呼吸机使用方法下有创
呼吸机
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呼吸机使用方法(下）—有创呼吸机
随着现代医学的进展，呼吸机越来越多的应用于急危重抢救、麻醉、术后恢复、呼吸治疗和呼吸维持，在医疗设备中占有重要地位。据美国呼吸病学会统计，由于呼吸机的普遍使用，使临床抢救的成功率大约提高了55 %.但由于长时间使用呼吸机，使患者发生院内感染的机率增加，对于使用呼吸机的患者，护理人员应从身心两方面给予患者细致护理，尽可能减轻应用呼吸机带来的不适与痛苦，减少并发症发生率。
（一）呼吸机的临床应用
1.呼吸机治疗的目的主要为：
（1）维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要。改善气体交换功能，维持有效的气体交换。（2）减少呼吸肌的作功。（3）肺内雾化吸入治疗。（4）预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。
2.呼吸机治疗的指征
成人的呼吸生理指标达到下列标准的任何一项时，即应开始机械通气治疗：
（1）自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1/3者。（2）自主潮气量小于正常1/3者。（3）生理无效腔/潮气量>60%者。（4）肺活量50mmHg （慢性阻塞性肺疾患除外）且有继续升高趋势，或出现精神症状者。
3.呼吸机治疗的适应症
当患者出现呼吸困难或呼吸衰竭症状，应及时使用呼吸机进行机械通气，以防止因低氧或缺氧而引起的器官功能衰竭。在临床实践中，心肺复苏后、中枢神经系统疾病引起肺泡低
通气量、成人呼吸窘迫综合征、重症肺炎、严重肺挫伤引起的低氧血症、部分COPD患者、ARDS、呼吸衰竭等病人宜使用。
（1）呼吸突然停止或即将停止。（2）在吸入100%氧气的情况下，动脉血氧分压仍达不到50~60mmHg.（3）严重缺氧和二氧化碳储留而引起意识和循环功能障碍。
4.呼吸机与病人的连接方式
（1）经口气管插管。适用于神志不清的病人，应用时间不超过48-72小时。（2）经鼻腔气管插管。（3）气管切开插管。需较长期作加压人工呼吸治疗的病人，应作气管切开，放置气管套管。
5.重症监护室的呼吸机的使用方法
（1）间歇正压通气（IPPV）
IPPV也称机械控制通气（CMV）。此方式时，不管病人自主呼吸的情况如何，均按预调的通气参数为病人间歇正压通气。主要用于无自主呼吸的病人
（2）同步间歇指令通气（SIMV）
指呼吸机在每分钟内，按事先设置的呼吸参数（频率流速、流量、容量、吸：呼等），给予病人指令性呼吸。其优点为：可保证病人的有效通气；临床上根据SIMV已成为撤离呼吸机前的必用手段；在缺乏血气监测的情况下，当PaO2过高或过低时，病人可以通过自主呼吸加以调整，这样减少了发生通气不足或过度的机会。
（3）压力支持通气（PSV）
是一种辅助通气方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增强病人的吸气深度和吸入气量。
（4）持续气道正压（CPAP）
病人通过按需在持续正压气流系统下进行自主呼吸，使吸气期和呼气期气道压均高于大气压。维持气道压基本恒定在预调的CPAP水平，波动较小。此中模式患者自觉舒适，但对会对循环系统有所影响。
6.使用呼吸机的基本步骤
（1）确定是否有机械通气的指征。（2）判断是否有机械通气的相对禁忌症，进行必要的处理。（3）确定控制呼吸或辅助呼吸。（4）确定机械通气方式（IPPV、IMV、CPAP、PSV、PEEP 、 ASV）
7.呼吸机的基本工作流程
（1）提供输送气体的动力，替换人体呼吸肌的收缩与扩张。（2）提供包括呼吸频率和吸呼比，以代替人体呼吸中枢神经支配呼吸的功能。（3）能提供合适的潮气量（V T）或分钟通气量（M V），以满足呼吸功能和代谢功能的需要。（4）供给患者的气体需要经过加温和湿化，代替人体鼻腔功能，并能供给高于大气中所含的氧气量，以提高吸入氧气浓度，改善氧合。
8.呼吸器的调节
（1）每分通气量：（每分钟出入呼吸道的气体量）=潮气量×呼吸频率。（2）肺泡通气量=（潮气量-死腔）×呼吸频率：为每次通气量的2/3.（3）死腔量=存在于呼吸道内不
起气体交换作用的气量，为每次通气量的1/3.（4）正负压调节：一般常用压力为
+12~+24cmH2o,一般不使用负压，但在肺泡过度膨胀及呼吸频率太快时适当运用-2~-
4cmH2o负压。（5）呼吸频率与呼吸时间比：呼吸频率成人一般为10-12次/分，小儿为25-30次/分，呼吸时间比为1:1.5~3.
9.呼吸器与自主呼吸的协调
呼吸器与病人自主呼吸的节律合拍协调，这是治疗成功必须注意的关键问题之一。
（1）对神志清醒的病人，在使用之前要解释，争取病人的合作。（2）呼吸急促、躁动不安的，不能合作的，可先使用简易呼吸器，作过渡慢慢适应。（3）少数患者用简易呼吸器仍不能合拍者，可先用药物抑制自主呼吸，然后使用呼吸器，常用药物：安定。10.使用呼吸机的注意事项
（1）密切监护：使用呼吸机病人应由专人看护，随时观察及记录生命体征、血氧饱和度。应随时注意：呼吸机螺纹管是否有积水、外换管是否有漏气脱落、病人是否有积痰，并根据不同情况进行相关处理。如果出现螺纹管积水，应给予清倒；管道脱落的，应立即更换及连接；有积痰要给立即吸出；贮水槽内水应与水位线齐平，如在水位线下应加入无菌蒸馏水至水位线（不可高于水位线）这样才能保证呼吸机正常功能的发挥；低气道压（LOWPRESSURE）报警时，应该检查呼吸机管道的连接。
（2）定期消毒：对气管切开病人，每日应更换切开处敷料，口腔护理每日2次，口鼻用湿纱布敷盖。气管切开、气管插管的气囊每4小时放气一次，每次放气5~10分钟，放气时应预防管道脱落。呼吸机接头每日消毒一次。病室每天用1%~2%过氧乙酸消毒或紫外线灯照射1~2次。呼吸机外部管道、雾化装置等每2~3天更换消毒一次。
（3）及时清痰：对使用机械通气的病人，应随时注意是否有痰液淤积，如出现以下任何一种情况应给予吸痰：病人咳嗽出现呼吸窘迫征；听诊胸部有痰鸣音；呼吸机高气道压（HIGHPRESSURE）报警时；当氧饱和度氧分压突然降低时。准备吸痰前5min应给100%氧浓度吸入，待血氧饱和度达到97%以上后，在呼吸机接头处断开接于模肺上，用适当的吸痰管由内向外快速抽吸。吸痰时密切观察氧饱和度，低于87%应接上呼吸机接头，待氧饱和度升至97%以上再进行下一次的抽吸。吸痰最多连续抽吸3次，每次时间不超过15秒。吸痰完毕后在给予病人吸纯氧，将氧浓度调至80%,2min后氧浓度调至吸痰前浓度。吸痰用物每日更换，吸痰过程中应严格无菌操作，戴无菌手套，以预防肺部感染。
（4）加强湿化雾化：使用呼吸机的病人要加强呼吸道湿化，常用气管内持续缓慢灭菌注射用水以微量泵以1-2ml/h泵人。每日雾化2~3次。按医嘱配制雾化液，倒入呼吸机雾化槽内，把呼吸模式改为辅/控（A/C）模式，按雾化（NEBULIZER）键，看见白色气雾进入呼吸机管道后开始计时，15~20分钟后关闭，呼吸模式调至雾化前模式。雾化后如有积痰或痰液咳出，应及时给予抽吸。
11.常见并发症的预防及处理
（1）呼吸机相关性肺炎（VAP）检查并保持呼吸机管道及接水瓶清洁无菌。
（2）吸入性肺炎
系吸入酸性物质，如食物、胃内容物以及其他刺激性液体和发挥性的碳氢化合物后，引起的化学性肺炎，严重者可发生呼吸衰竭或呼吸窘迫综合征。尤其患者神志不清时如全身麻醉、脑血管意外、酒精中毒、麻醉过量或使用镇静剂后，由于喉保护性反射和吞咽的协同作用减弱或消失，异物即可吸入气管，致使1-2小时后突然发生呼吸困难，迅速出现紫绀和低血压，因此，插管病人应：①抬高床头30度
②清醒状态下不强制性插胃管及吸痰③吸痰管不宜插入过深④尽早安置胃管，行胃肠减压⑤做好口腔护理
（3）气胸及皮下气肿
这种症状发生于刚刚使用呼吸机的患者，护理时应注意对最初使用的患者呼吸机压力从低到高如出现患者剧烈咳嗽，注意观察，及时建议医生使用镇咳药。痰过于粘稠的患者要注意气道湿化，鼓励咯痰，加强巡视，注意患者颈部胸部等容易发生气肿的部位，如发现皮下气肿及时报告值班医生。
（4）低氧血症
该症状出现在吸痰时或吸痰后。高浓度氧吸入后可缓解，但预防更关键，吸痰前后要用100%氧通气，并熟练准确的吸痰。现临床上多使用密闭式吸痰，尽量减少通气的中断。（5）肺萎陷
肺黏膜出血水肿，常由吸痰管口径不合适，吸痰时间过长，吸力过大，吸痰动作过粗暴，吸痰过于频繁引起。应注意预防，选择合适吸痰管，调节吸痰负压，熟练并改进吸痰技术。
12.气管插管、气管切开并发症
（1）插管初期的并发症
①损伤②循环系统扰乱
（2）导管存留期间的并发症
①导管阻塞②导管误入一侧总支气管③导管脱出④呛咳⑤气管粘膜溃疡⑥皮下、纵隔气肿
13.机械呼吸直接引起的并发症
（1）通气不足（2）通气过度或呼吸性碱中毒（3）气压伤（4）低血压、休克、心输出量减少（5）心律不齐（6）胃肠充气膨胀（7）肺不张（8）深部静脉血栓形成（9）上消化道出血（10）水潴留
14.撤离呼吸机的指征
（1）病人一般情况好转和稳定，神志清楚，感染控制，循环平稳，能自主摄入一定的热量，营养状态和肌力良好。（2）呼吸功能明显改善：自主呼吸增强，常与呼吸机对抗；咳嗽有力；吸痰等暂时断开呼吸机时病人无明显的呼吸困难，无缺氧和CO2潴留表现；血压、心率稳定。降低机械通气量，病人能自主代偿。
15.气管插管拔管的指征
（1）撤离呼吸机成功，观察1-2天。在FiO2
（2）病人咳嗽反射、吞咽反射恢复。
（3）咳嗽力量较大，能自行排痰。
（4）自主潮气量>5ml/kg;呼吸频率：成人
（5）检查无喉头水肿，上呼吸道通畅。下颌活动良好，以便拔管后出现呼吸障碍再度插管。
（6）胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸。
（二）上呼吸机病人的护理体会
1、一般护理：病室安静整洁，每日定时通风
2、做好病情监测
（1）目的：了解机械通气的效果，预防并及时发现处理可能的并发症
（2）监测内容：
①呼吸：有无自主呼吸，与呼吸机是否同步，呼吸频率、节律、幅度、类型、两侧呼吸运动的对称性、呼吸音性质、有无啰音②观察舌苔、脉象、神志、面色、瞳孔、尿量、粪便外观、皮肤及周围循环状况等情况，遵医嘱记录24小时出入量③体温：感染、中枢性高热④检查腹部胀气及肠鸣音情况：气管插管气囊漏气可引起腹胀，肠鸣音减弱应警惕低钾血症⑤动脉血气分析：评价机械通气治疗效果最直接最正确指标。可了解缺氧和二氧化碳潴留程度、酸碱代谢情况。
（3）做好气道护理
①加强呼吸道湿化，气管内直接滴注盐水或蒸馏水，每次不超过3-5毫升，每日湿化量400-500毫升，以患者分泌物稀薄痰液易吸出为目标。（观察证明：使用生理盐水不仅不能稀释痰液，而且还会造成细支气管阻塞和感染。）②湿化温度为气道口气体温度30-37°C,湿化器内水温应50°左右。③按需吸痰或定时吸痰：严格无菌操作，每次吸痰时间不超过15S,每次抽吸间隔时间在三分钟以上。吸痰管外径小于气管内导管内径1/2,压
力0.03-0.053MPA,不大于6.6Kpa（50mmHg）。严重缺氧者在吸痰前应适当增加FiO2和通气量，注意痰液外观，及时做痰培养药敏实验 .
（4）预防感染及受伤
①妥善固定，防止人工气道移位、脱出、阻塞。病人烦躁时，要适当的进行肢体约束。
②气管套囊充气适当，气囊压力不超过2.0kpa（15mmHg），为求精确可用气囊压力测量仪进行测量，因为成人气管粘膜毛细血管V端压力2.4kpa,压力过高，可阻断血流，引起缺血，溃疡，甚至导致日后的气道狭窄。
③防止胃管脱出，防止胃内容物返流引起窒息或吸入性肺炎。
④做好口腔护理，及时发现并处理真菌等感染。
⑤保护昏迷病人眼睛，防止角膜干燥、溃疡。
⑥定时翻身和胸部叩击，防止压疮，促进痰液引流，保持呼吸道通畅，预防肺部感染 .
⑦保持尿道通畅，做好会阴擦洗，预防并观察尿路感染
⑧有条件的每天更换呼吸管道，湿化器等物品，最长不宜超过3天
⑨限制探视人数，医护人员接触病人前后要认真洗手以避免交叉感染。
⑩做好病室的空气和地面消毒。气管切开患者居室内勿放置花草，禁止铺设地毯。
（5）维持水电解质平衡、改善营养状况。
应准确记录出入量，按时完成补液计划，注意尿比重和电解质的变化。可以进食者应留置胃管，给予高热量、高蛋白、高维生素、宜消化的清淡流质食物，少量多餐，一般一日三次，一次约200ml,遵医嘱严格控制出入量，伴有浮肿者限制水和钠的摄入。忌食辛辣、刺激、生冷、油腻之品。便秘者给予润肠通便之物，多食含纤维素的食物，必要时给予中药热敷或灌肠。
（6）情志护理
解除思想顾虑，消除紧张心理。满足患者心理需求，积极配合治疗与护理，应鼓励患者建立正常的生物钟，注意四时气候变化，防寒保暖，劝慰患者稳定情绪，注意静养，保持良好情绪，防止七情内伤，不在患者面前谈论病情，清醒者应指导患者掌握自我排解不良情绪的方法，如转移法、音乐疗法等。
（三）机械通气临床常见故障的原因及处理方法
在呼吸机的临床应用中，由于病人或机械的原因，常常听到或看到声或光的报警，这些信号是提醒在场的人员必需对病人或机器进行检查和处理，如果处理不当，可导致病人的呼吸困难加重，病情恶化，甚至病人死亡。因此，正确处理好呼吸机报警，是呼吸机使用中不可缺少的环节。在呼吸机的使用中，首先要明确的是，在呼吸机应用时必须有医务人员在场监护，应有必要的监测设备，如X线机、血气分析、测压表、测氧仪等，并应使所有的在场人员明确，报警对病人都有一定的危险性，出现报警时，不仅仅是单纯消除报警信号，更重要的是正确处理报警原因。常见的呼吸机报警原因有通气量、压力、动力、氧浓度和窒息报警等。其处理的步骤简单介绍如下：
一、通气量报警
1.患者原因触发了通气量低限报警
（1）病人自主呼吸能力差，在使用IMV、SIMV、PSV、CPAP等方式时，由于病人呼吸频率慢、节律不齐、潮气量小等原因，造成病人呼吸不充足，使每分通气量减少而触发报警。此时，应在原通气方式的基础上适当增加控制性通气的次数或压力或潮气量，部分病人如自主呼吸太弱，应改为控制性通气。
（2）病人气道不通畅 ,特别是定压通气时表现明显。应及时解除梗阻，吸出分泌物：如为粘稠痰液堵塞，应给予充分湿化，定期排背吸痰，以保证呼吸道通畅；如为气管痉挛所至，可由定压改为定容，并给予积极的药物治疗，解除气管痉挛，也可在原定容基础上增加适当的通气压力，以保证足够通气量。
2.呼吸机或导管设施触发通气量低限报警
（1）给予的通气量少：如设置的TV小或压力不足或频率慢；在定时限压持续气流的呼吸机中气流量小、呼吸时间短等均可致每分通气量（MV）少，而触发报警。应重新核查通气的条件，增加TV、压力或频率、流量或吸气时间等。
（2）低限报警设备太高、通气量表显示不准确：此时病人通气情况良好，无通气不足表现。应重新设置报警界限，或用潮气量表重新校正MV.
（3）死腔过大：在机械通气条件未变化情况下，额外增加了呼吸机管道，或湿化瓶内液体过少等。应尽量减少额外死腔，去除鼻腔外过长的气管导管（小婴儿宜保留
2~3cm ），使用呼吸机本身固定的管道，去除延长管，经常检查湿化瓶的液面。
（4）漏气：包括气管导管或套管过细而发生的漏气，呼吸机各联接管道间松动、连接管破裂，湿化瓶封闭不严和呼吸机内部的漏气。应将管道连接紧密，有破裂或不严密时应
更换管道；如插管或套管稍细自插管处漏气，可适当增大潮气量和吸气压力；如太细，应更换插管或套管；在应用CPAP或PEEP时即使较少的漏气也应更换管道。
（5）脱管：是机械通气的常见及严重并发症，根据脱管位置可分三种：一是移位于咽下部：表现为在送气时能听到漏气声，可用喉镜直接看到脱出的位置。另一是移位于食道内：其症状是腹胀、胃部听到呼吸音，在呼气时插管内无气雾形成。第三是脱出口腔外。已经确立脱管，应立刻重新气管插管。此外，气源压力低，机械工作压力不足，也可引起通气量低限报警。应更换气源，调整工作压力。
3.病人触发了通气量高限报警：多见于自主呼吸强的病人，在使用 IMV、 PSV、 SIMV、CPAP 等方式时，由于自主呼吸频率增加，呼吸深度增大，使病人的自主通气量增大，触发通气量报警，如高热，疼痛，烦躁或有其他刺激时，病人可呼吸增快。此时主要给予对症处理，如必要的降温，止痛，镇静等。
4.呼吸机设置不当，触发高限报警
（1）通气量报警的上限设置太低；此时病人无不适现象，应重新进行报警上限的设置。（2）TV或MV设置过大，应重新核查通气条件。（3）触发敏感设置不当，重新设置。（4）在使用Sigh时出现的短暂的报警，可不必处理。（6） MV测量表显示出错，此时应使用通气量表进行校正。
二、压力报警
1.病人的原因触发压力高限报警
（1）病人咳嗽、疼痛、缺氧、分泌物阻塞或吸入气体温度过高等刺激引起不适，躁动不安时，自主呼吸与机械呼吸对抗，可激发高压报警。上述情况应对因治疗，给予镇静，必要时可使用肌松剂，“打断”病人的自主呼吸。
（2）肺部出现并发症：当出现气胸、肺不张、肺部炎症加重、肺水肿和支气管痉挛等并发症时，肺的顺应性降低，气道阻力增加，行容量控制等通气方式时，可发生压力报警。前两者与呼吸机的使用与调节、气管插管等有关，是较严重且常见的并发症。X-线可发现。在新生儿病例，气胸可通过透光试验及早发现，以便行胸腔闭式引流。肺不张常由粘液栓堵管或气管套管插入过深等引起的，也是常见的通气并发症，因此，为防止肺不张的发生，在机械通气时应加强呼吸道的管理，充分湿化，及时补充液体，拍背吸痰，经常变换患者体位，胸部理疗等，以利于分泌物的排出，同时应调整好气管套管的位置。当肺部炎症加重、肺气肿、肺水肿、支气管痉挛等并发症时，由于肺的顺应性的降低，也可出现压力报警现象，此时，主要是处理原发病，支气管痉挛时，可气管内或静脉应用解痉剂。
2.呼吸机或导管等设施触发高压报警
（1）插管过深，而进入一侧主支气管（以进入右侧常见，应根据胸片提示的深度，重新调整插管；
（2）导管中积水或分泌物阻塞：导管中积水不反流至病人呼吸道，可无症状。进入呼吸道可引起“水淹”.使呼吸道阻力增大，触发高压报警。应及时清理。并观察有无气道痉挛，必要时镇静；
（3）呼吸机管道和气管插管本身的堵塞如扭结、打折等，常同时有通气量的报警出现。应立刻脱离呼吸机，气囊给氧；解除扭结和打折或更换导管；
（4）高压报警设置太低：病人常无症状，需重新设置报警限值；
（5）呼吸机或导管设置触发低压报警：主要有插管型号不合适、导管破裂或连接处松动致漏气，约占气管并发症 1/3.其处理同该原因致通气量低限报警相同。
3.氧浓度报警
（1）低限报警 :当氧气供应不足、氧电池耗尽或插入不合适、新更换氧电池未能与充足的氧气接触（一般在24小时内）或低限报警设置值太高时，可出现氧浓度低限报警。其处理即给予充足的氧供；及时更换氧电池；在新氧电池使用前，可先接触空气24小时或接触100% 纯氧 1小时；合理设置低限报警。
（2）高限报警：当压缩空气的压力不足、空气和/或氧气压力不符合呼吸机的工作压力时，或氧浓度高限报警的设置值太低时，可触发该报警系统，此时应调整空气、氧气的压力和比例，重新设置氧浓度的高限报警值。
4.动力报警：
（1）电源动力报警：由电源中断（如保险丝融断、电源线脱落、停电等）引起，呼吸机以外的电源故障容易发现，可得到及时处理，如为呼吸机内部的电路故障，则应有专门的维修人员进行修理，但此时应注意，当发生上述故障时，均应先使病人脱离呼吸机，然后再行机械的维修。
（2）气源报警：表现为呼吸机的工作压力不足，分为：①空气压力不足，如空压泵故障，使空气压力达不到工作压等。②氧源不足，氧压力达不到驱动压，如氧气耗尽，工作压力预入过低等，均应及时调整压力或更换气源。
5.窒息报警：常见于呼吸节律不整、自主呼吸差的病人，在辅助机械通气时易于见到，其治疗方法是积极处理原发病，并行控制性机械通气。
总之，在上述诸多报警原因中，机械事故约占 50%以上，而源自病人的因素是最多且最重要的。对报警状态的处理原则是：当发生呼吸机报警时，如果不能立刻明确报警的原因或虽已明确报警的原因却难于一时排除时，均应立刻使病人脱离呼吸机，进行气囊给氧，然后再进行报警原因的检查及进一步的处理。
无创呼吸机的临床应用 什么是无创通气 无创通气是指无需建立人工气道而进行机械通气的呼吸支持模式。传统呼吸支持需要进行气管内插管或气管切开以建立人工气道。无创通气通过鼻罩或面罩将病人与呼吸机连接, 用于急性呼吸衰竭的救治, 使病人免受气管内插管或气管切开之苦, 减少与气管插管及其呼吸机治疗相关的合并症, 例如呼吸机相关性肺炎、长时问呼吸机治疗后的脱机困难、住院时间延长等。无创通气简便易行, 医疗与护理更为方便。 （一）无创通气的优点 1、操作简便, 避免气管内插管及其气管切开操作。气管内插管及气管切开不仅给病人造成创伤, 而且操作过程具有一定风险。一部分危重病人病情不稳定暂时无法行气管内插管可以先行无创通气。由于气管内插管和气管 切开操作复杂, 需要特殊人员完成, 在准备过程中如果情况紧急也可先行无创通气。 2、保护气道防御功能 降低呼吸机相关性肺部感染发生率。调查显示,气管内插管超过3天肺部感染的发生率可高达20% 以上。 3、防止长时间呼吸机支持引起的脱机困难, 减少病人的住院时间,降低 医疗费用。 （二）无创通气的生理作用与作用机制 1、改变病人的呼吸方式 急性呼吸衰竭病人的呼吸方式可以发生明显变化, 并引发低氧血症和呼
吸性酸中毒。无创通气可以使COPD病人的浅快呼吸方式转变为正常呼吸, 从而增加病人的肺泡通气量, 而不需要病人增加呼吸功。增加潮气量及降低病人的呼吸频率是检验无创通气效果的一项基本方法。 2、改善病人动脉血气 缺氧型呼吸衰竭的病人应用无创通气可以改善氧和。绝大多数COPD 采用无创通气可以维持动脉氧饱和度90% 以上。其原因可能是吸入氧浓度升高所致, 通过 呼气终末正压增加病人的功能性残气量、减少肺内分流一可能也起一定作用。对于各种急性缺氧型呼吸衰竭的病人, 无创通气都取得了比较好的效果。事实上, 无创通气用于COPD病人治疗的最初设想正是来自以往缺 氧型呼吸衰竭治疗的经验,其效果也在COPD 治疗中得到了验证。病人以二氧化碳蓄积及低氧血症为其血气特征。常规吸氧可以使病人的二氧化碳蓄积加重。采用无创通气的病人在改善氧和的同时可以使病人的动脉二氧化碳分压恢复正常。 3、降低病人的呼吸功 急性呼吸衰竭病人多数表现有呼吸窘迫症状。病人用力呼吸使之加深加快, 最终导致呼吸肌疲劳。人的肺部病理表现类似于成人呼吸窘迫综合症) ! 呼吸窘迫是其明显的临床症状。采用无创通气可以降低病人吸气时胸内负压、降低吸气力量, 从而改善病人的呼吸窘迫临床症状。无创通气的这种作用对COPD 病人无论从生理还是心理上都显示了良好的作用。 无创通气的临床指征 急性呼吸功能衰竭不伴有其他器官功能不全、无中枢神经系统异常、
一、机械通气的历史 从1926年开始，Drinker发明了铁肺。1958年，正压通气应用于临床。在以后的50年里，逐渐开始了各种通气模式的研究。1992年，Zapol提出了“容积损伤”,提出了呼吸机相关的肺损伤称为“气压容积伤”，从而提出小潮气量通气的模式。上个世纪90年代以来，由于智能化和电子制造技术的发展，很多新的通气模式开始应用于临床。 二、机械通气的概念 左边的两个图是有创通气的模式，右边的一个图是无创通气的模式。有创通气不管是使用经口的气管插管或者经鼻的气管插管，以及气管切开的模型，对病人都是有创伤的。而无创通气是指不经气管插管或气管切开而增加肺泡通气量的一系列辅助通气方法的总称，它包括经面/ 鼻罩进行的无创正压通气、负压通气及高频通气等技术。
左边一幅图是铁肺，患者躺在机器里，使肺内压低于外界大气压，从而使得气体进入肺内，通过负压使患者胸廓抬起来，最开始用来治疗小儿脊髓灰质炎的病人。后来出现胸甲肺（中图）、负压呼吸机（右图），都是通过负压，使胸廓抬起来，打开肺的容积。这些方法都是无创通气的方法，也是比较符合人体正常 生理的一些方法。 三、无创机械通气的分类 机械通气可以分为有创通气和无创通 气。无创通气可以分为高频通气、正压通 气和负压通气。其中，正压通气就是现在 所说的无创呼吸机的BaPAP、CPAP。正 压通气可以分为双水平和单水平，BaPAP属于双水平的，在呼气时给予一个压力，在吸气时给予一个给高的压 力，使气体容易进入肺内。单水平，包括 CPAP（持续气道正压通气）和APAP（自 动气道正压通气）。铁肺是一个负压通气 的模式。
无创通气的目的是通过呼吸支持纠正致命的低氧和/ 或高碳酸血症，为病因治疗争取时间。由于该技术在辅助通气过程中能够保持上气道的完整，有效减少或避免气管插管或切开相关的并发症，特别是呼吸机相关肺炎的发生，近年来广泛应用于高二氧化碳及低氧性急性呼吸衰竭的救治。 使用无创通气的治疗目标是为了让患者的上气道打开。从这四幅图可以看出，左上图是一个正常人，他的上气道是打开的，气体能通过鼻腔进入他的气道管。而右上图的患者因为舌后缀，舌根和气道之间形成了一个阻塞，气体无法通过鼻腔进入气道。我们通过使用鼻面罩，给予一个压力，气体在压力的帮助下使舌根向前移动，气道打开，气体能够顺利地进入气道。 通过三维重建的方式使用持续性正压通气之后气道大小的变化。左图是没有使用正压通气时，气道是比较小的。而右图在使用15厘米水柱的持续正压通气之后，气道打开了。 四、无创通气治疗的原理 （一）原理 1. 减轻呼吸负荷 2. 对抗内源性PEEP 3. 增加通气量 4. 为抗感染争取时间 5. 去除上气道阻塞
无创通气技术 【适应证】 1．急性呼吸衰竭的早期应用，作为气管插管前的补救措施。 2．作为重症患者脱机的过渡手段。 3．上气道病变为主，如合并喉软骨软化或上气道狭窄的小婴儿，拔管后早期常并发严重的声门下水肿，通气障碍。 4．急性重度哮喘或哮喘持续状态。 5．成人呼吸窘迫综合征（ARDS）。 6．急性呼吸衰竭或急性呼吸功能不全。 7．慢性呼吸衰竭。 8．重症肌无力和神经性呼吸障碍。 9．急性肺水肿。 10．慢性阻塞性肺病合并急性呼吸衰竭。 11．慢性阻塞性肺病合并急性左心衰。 12．慢性限制性肺病。 13．慢性阻塞性肺病合并肺性脑病。 14．外科手术后合并呼吸功能不全。 15．肺减容术后。 16．睡眠呼吸暂停综合征。 17．肥胖低通气综合征。 【禁忌证】 1．患者无自主呼吸。 2．患者完全不配合。 3．患者伴有气胸或纵膈气胸时，需严密观察病人。有肺大泡的病人科作为相对禁忌症。 4．病人咳嗽无力，无法自行清除起到分泌物。 5．鼻衄 6．严重呼吸衰竭，必须立即插管者， 7．正压通气导致低血压。 8．急性鼻窦炎及中耳炎。 9．以肺部渗出为主并伴有大量血痰的顽固性低氧血症。 10．呼吸心脏骤停或血流动力学不稳定者。 11．非CO2潴留引起的神志改变及明显的精神症状，呼吸道分泌物多，顽固性气道痉挛等。 12．严重腹胀患者。 【操作方法及程序】 1．尽早发现病人潜在的辅助通气需求，早期使用无创通气。 2．使用BiPAP前应进行全面体检，获取必要的临床、生理参数。 （1）采集病史及体格检查（至少应包括以下几项）： a.血压、脉搏、呼吸频率、体温； b. 皮肤颜色，末梢灌注情况 c. 有无胸腹反常运 动 d. 胸部听诊 （2）实验室数据（至少包括以下几项） a. 动脉血气 b. 胸部X线检查 c. 血氧饱和度检查（SpO2）
购置有创呼吸机可行性报告 一、概况 1、石家庄市中医院急诊重症监护病房预购置有创高档呼吸机1 台，价格约20万左右。有创呼吸机是重症医学科必备的呼吸 功能支持设备之一，临床上主要用于合并呼吸衰竭的危重患 者进行呼吸功能支持及治疗。 2、ICU现有呼吸机5台。Horus4法国1台2006年7月购置（急 诊科）、拉菲尔呼吸机2台2008年购置（脑外科调入）、Drager 德国2003年购置（外院调入）。Monnal T75法国转运呼吸机 2013年购置。 3、我院于2011年建立重症监护病房，床位6张，随着医院的快 速发展，危重症病人增多及开展高危人群手术增加，ICU常 加床至8张，现有呼吸机5台中1台已使用年限超10年，1 台时常维修，已不能满足科室发展及临床病人需要，且存在 安全隐患。按照卫生部ICU建设指南的要求每床单位应配备 1台有创呼吸机。ICU应备有6台有创呼吸机。 二、资金筹措： 自筹资金，约20万人民币左右。 三、收入分析。 1、呼吸机收入及工作量：呼吸功能支持每小时每人收费为14元（1台呼吸机满负荷运转每年的收入：14元*24小时*360天=120960
元）。ICU每月周转病人约8人次每人平均住院14天。每月每人收费14天﹡14元﹡24小时=4704元。危重患者在呼吸机呼吸支持同时进行多参数心电血氧监测，附加收入每小时10元（10*24*360=86400元）。购置有创呼吸机价位在20万元左右3年收回成本。 四、总成本 1、综合呼吸机在使用过程中的房屋、设备折旧、水电、维修、工资、卫生耗材每月总成本4000元人民币 五、社会效益 有创呼吸机在危重症救治中已成为不可缺少的抢救设备。1.以呼吸衰竭为主的内科重症，如：重症肺炎、急性脑血管病、电解质紊乱、休克、MODS等。2.围手术期患者的呼吸功能支持。特别是高龄高危人群手术，有利于麻醉恢复，安全渡过围手术期。为医院开展高危人群手术保驾护航。因此呼吸机的应用所带来的新技术新手术开展及危症病人的康复，提高抢救成功率保证患者医疗安全是无形的社会效益。 综上分析，目前ICU应购置该医疗设备是可行的有较好的经济效益和社会效益。 急诊科ICU 2014/03/12
有创呼吸机 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
有创呼吸机各参数意义 一、呼吸机模式： 1、A/C：即“辅助/控制模式”。由“C”控制呼吸(controlled mechanical ventilation CMV ) ，和“A”辅助呼吸(assist mechanical ventilation AMV)组成。 （1）“C”：呼吸频率和潮气量均由机器决定;用于病人没有自主呼吸或自主呼吸频率不好时。 （2）“A”：病人呼吸触发机器, 机器提供预定的潮气量, 即呼吸频率由病人决定, 潮气量由机器决定;用于自主呼吸好但潮气量不够的病人。 2、SIMV+PPS：同步间断指令呼吸+正压支持。 机器按每分钟指令的次数和预定的潮气量给病人呼吸, 不足的部分由病人自己的呼吸频率和潮气量补充。 指令部分潮气量和频率由机器决定, 即相当于上述的辅助模式；非指令部分潮气量和频率由病人决定，辅以PPS协助病人自主呼吸。 允许病人在两次指令呼吸间自由呼吸，PPS提供一定的压力辅助病人的自主呼吸。 适合在逐渐脱呼吸机时用。 3、CAPAP：持续气道内正压。 呼吸频率和潮气量均由病人决定, 机器仅在一定的吸入氧浓度和压力下送气。 适合在脱机前使用。
如表： 不同呼吸模式特点 潮气量频率 C 机器机器 A 机器病人 SIMV 指令机器机器 非指令病人病人 CPAP 病人病人 二、各参数意义及正常值： 1、Vt（tidal volum）潮气量：静息状态每次吸入或呼出的气量。成人400-50 毫 升。按 6 －12 ml/Kg 设置。 2、RR呼吸频率 (或叫 frequency f )，按 12 - 18/min 设置。 3、O2 吸入氧浓度( fracture of inspiratory oxgen FiO2 ) 长期使用呼吸机吸入氧浓度应在40% 以下, 以免发生氧中毒， 在急救中如果需要在 40% 以上时, 持续时间尽可能不要超过24小时。 4、PEEP呼气末气道正压 ( positive expiratory end pressure PEEP )
无创呼吸机使用流程 无创呼吸机治疗是指不需建立气管插管或气管切开，而通过鼻罩、面罩或喉罩等方式将呼吸机与患者相连接，由呼吸机提供正压支持而完成通气辅助的人工通气方式。无创呼吸机的尽早干预治疗，不仅帮助非常多的患者改善了病情，节省了费用，也避免了气管插管的痛苦，以及减少了呼吸机相关性肺炎等多种并发症。 但在临床实践中，仍然有很多人并没有掌握无创呼吸机的正确使用流程，犯了一些常见的错误而不自知，不仅影响了治疗效果，甚至还可能导致治疗失败。 为了加深大家对无创呼吸机治疗的认识，提高患者的舒适度和治疗的成功率，笔者特意根据自己的临床经验，并结合相关文献总结了一套使用流程。 无创呼吸机的使用流程 第1步：评估 使用无创呼吸机前，首先需要对患者的病情进行评估，了解是否具有使用无创呼吸机的适应症和禁忌证。 对于急性发作或急性加重的患者，需要从患者的意识、呼吸、心率、血压、血气分析（血氧、二氧化碳），以及有无禁忌证等内容进行评估。 应用无创呼吸机治疗的患者通常还需具备如下条件： o 清醒合作；
o o 血流动力稳定； o o 无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利等情况； o o 无影响使用口/鼻面罩的面部创伤； o o 能够耐受口/鼻面罩。 o 一般来说，如果需要通气支持的患者，不具备上述条件时即为无创呼吸机的禁忌证，应该考虑进行有创通气，但需要补充说明的是，慢阻肺合并二氧化碳潴留的昏迷患者，一开始也是可以尝试进行无创呼吸机治疗，笔者就曾成功治疗过多例这样的患者，但治疗过程中要注意观察患者的生命体征，同时注意复查血气分析（如分别在半个小时、1小时、2小时复查血气分析），倘若观察期间或超过2小时无改善迹象，应予建立人工气道进行有创呼吸机治疗。 另外，肺大泡和气胸也并不是无创呼吸机治疗的绝对禁忌证，但治疗期间需密切注意观察病情。 第2步：查对 备齐用物携至床旁，查对患者信息，根据患者的面部情况，选择合适面罩。 合适的面罩有助于减少漏气量和增加患者的舒适度，是非常重要的一环，而在临床上却常常被人忽略，很多单位都是只有统一的单一型号面罩，这是非常值得注意的地方。 第3步：解释
无创呼吸机操作流程 无创呼吸机适用于：COPD；ARDS;一型呼吸衰竭；二型呼吸衰竭;手术后呼吸衰竭和慢支肺气肿。 一、评估 1、查看医嘱：患者床号、姓名、辅助呼吸类型等 2、评估患者生命体征及身体状况：年龄、意识、活动是否受限、自理程度及生命体征值变化情况、患者面部皮肤情况、鼻腔有无破损、鼻中隔有无歪曲 3、向患者解释使用呼吸机的目的、方法、注意事项、配合要点，取得患者的合作 二、准备 1、护士洗手、戴口罩 2、物品准备：（1）无创840呼吸机一台、无创呼吸机管路一套、无创呼吸机面罩一个、吸氧装置一套、吸氧管一根、500ml灭菌注射用水一瓶、简易呼吸机一套、注射泵、输液泵、一套衣服、交班单
（2）手术篮：床头卡、导管固定夹数个、吸痰管、导管贴签（如：胸腔引流管 、动脉插管、气管插管、中心静脉导管、临时起搏器）、5个电极片、20ml针筒和5ml针头， 床头小卡：特级护理、禁食、导管警示、血型卡 针筒贴签：肾上腺素、去甲肾上腺素、硝酸甘油、钾镁合计 导管贴签：肾上腺素、去甲肾上腺素、硝酸甘油 吸痰盘：500ml生理盐水一瓶、数个5ml针筒、呼吸回路、数个一次性换药碗、体温计、模拟肺一个 3、环境符合操作要求 三、操作 1、护士携用物至病人床旁，再次核对解释，，如病情允许协助患者取半坐卧位，嘱病人勿用嘴吸气 2、护士连接呼吸机管道，将灭菌注射用水加至湿化器中，连接电源，备用。 3、连接吸氧装置，连接吸氧管，调节好氧流量，配合病人戴氧气管
4、正确佩戴面罩，松紧适宜，以1-2指为宜，面罩与患者面部紧密贴合 5、打开呼吸机开关，调节模式、呼吸频率、吸气压力（吸气相压力从4-8cmH2O开始）、呼气压力（吸气相压力从2-4cmH2O开始）、吸呼比、湿化温度，打开压力接通按钮，按下湿化器按钮，呼吸机开始运作，观察呼吸机运作情况，如运行良好，接患者面罩。 6、嘱病人配合呼吸机进行呼吸，观察患者生命体征有无变化、血氧、面色及患者自我感受有无改善 7、半小时后测血气分析，根据结果调节呼吸机参数 8、护士洗手、记录 9、患者临床症状改善，病情稳定，遵医嘱撤离呼吸机。注意观察有无不良反应：胃肠胀气、误吸、罩压迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、不耐受、恐惧、气压伤等 10、整理用物、终末处理，洗手记录
无创呼吸支持是治疗早期慢性呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的有效方法［1］，我院呼吸科2004年4月~2006年5月对10例轻型呼吸衰竭患者和14例COPD患者使用了无创呼吸机治疗，在治疗和护理密切配合下，取得了满意疗效，护理体会如下。 1对护理人员的要求 要求参与护理人员熟练掌握无创呼吸机的操作技能，请专家为护理人员讲课、培训，掌握BiPAP Vison无创呼吸机性能、使用方法及检测标准，提高操作熟练程度，学习参数调节及故障排除技能，使每位护理人员能沉着冷静应对出现的情况，消除患者疑惑心理，增强患者信心。 2心理护理 医务人员向患者及家属介绍病情，让其认识到目前是使用无创呼吸机的最佳时期以及使用的必要性，同时向患者及家属讲述无创通气的原理和作用，消除患者对无创呼吸机的陌生感和恐惧感。需耐心解释，安慰患者，尤其对老年人应有更多的关心，对固执、违拗、逆反心理者，应多加解释说明，使其处于最佳心理状态，积极配合治疗。患者因交流方式的改变，护士应仔细分析其眼神、表情及手势所表达的信息，及时了解患者的需求，增加其安全感，若发现异常及时通知医生，采取相应有效处理。 3一般护理 3.1上机前准备 3.1.1 选择合适的鼻面罩一般危重患者呼吸较弱，多用嘴呼吸，故应选用面罩；面部小、颧骨突出较瘦的患者则用鼻罩。在使用前选择合适的鼻面罩，让患者试戴。鼻面罩与面部吻合良好，四头带或固定带松紧适宜，以鼻面罩不漏气为准。可根据患者面部大小和自主呼吸方式来选用鼻面罩。不可让患者有过强的压迫感，在易摩擦部位用凡士林薄涂保护皮肤，避免压伤和擦伤面部皮肤。 3.1.2保持呼吸道通畅使用无创呼吸机前应鼓励患者主动咳痰，尽量采取有效排痰措施，如：让患者用力咳嗽、咳痰，或给予拍背、雾化吸入等，促进排痰。对于痰液黏稠者，指导其多饮水，加以氧启动雾化吸入以稀释痰液，有利于痰液咳出。也可予以药物治疗，帮助痰液排出，保持呼吸道通畅。 3.1.3无创呼吸机检测护理人员在上机前，必须严格测试呼吸机的功能是否完好，检查各管道是否消毒完毕，有无漏气，是否通畅；过滤膜、细菌过滤网是否已经更换；湿化器水位是否正常，湿化器中的水是否需要加温，有无备用蒸馏水；电源是否稳定。另外，应改善急救设备，创造具有紧急插管的条件，当患者病情发展为危及生命的呼吸衰竭时，应积极改为有创通气，故必须准备好急救用物。
呼吸机基本知识 模式 1、A/C模式：是辅助通气（AV）和控制通气（CV）两种模式的结合，当患 者自主呼吸频率低于预置频率或患者吸气努力不能触发呼吸机送气时，呼吸机即以预置的潮气量及通气频率进行正压通气，即CV；当患者的吸气能触发呼吸机时，以高于预置频率进行通气，即AV。 例：患者调A/C模式时，如果患者没有自主呼吸，那就全部由机器送气即控制模式（PB840呼吸机上会显示C），如果患者有自主呼吸，且自主呼吸频率大于机器设定值时呼吸机即按患者自主的呼吸频率送气即辅助模式（此时送气量也是由事先调整好的参数送气。）（PB840呼吸机上会显示A） 使用A/C模式（定容型）时应调整以下参数：潮气量、呼吸频率、氧流量、触发敏感度，（必要时调peep）。 2、SIMV模式同步间歇指令通气：是指呼吸机以预设指令频率向患者输送常规通气，在两次机械呼吸之间允许患者自主呼吸。（其实就是指呼吸机在每分钟内按预设的呼吸参数（呼吸频率、潮气量、呼吸比值等）给予患者指令通气，在触发窗内出现自主呼吸，便协助患者完成自主呼吸，如触发窗内无自主呼吸，则在触发窗结束时给予间歇正压通气。 特点：通气设定IMV的频率和潮气量确保最低分钟量； ●SIMV能与患者的自主呼吸同步，减少患者与呼吸机的对抗，减低正压通气的血 流动力学影响； ●通过调整预设的IMV的频率改变呼吸支持的水平，即从完全支持到部分支持，， 减轻呼吸肌萎缩； ●用于长期带机的患者的撤机；但不适当的参数设置（如流速及VT设定不当）可 增加呼吸功，导致呼吸肌疲劳或过度通气。 参数设置：潮气量、流速/吸气时间、控制频率、触发灵敏度，当压力控制SIMV时需设置压力水平及吸气时间。 3、Spont自主呼吸模式：是指呼吸机的工作都由病人自主呼吸来控制的呼吸模式，即病人控制呼吸机，呼吸机仅提供吸入氧浓度，压力支持通气和病人的呼吸末继续抬高，增加气体交换面积（frc）。 参数调整：氧浓度 特点：适用予张立性气胸的患者。 4、压力支持通气（PSV）：是一种辅助通气方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸气时患者都能接受一定水平的压力支持，以辅助和增强病人的吸气深度和吸入气量。 特点： ●适用于有完整的呼吸驱动能力的患者，当设定水平适当时，则少有人-机对抗，减轻呼 吸功； ●PSV是自主呼吸模式，支持适当可减轻呼吸肌的废用性萎缩； ●对血流动力学的影响较小，包括心脏外科手术后患者;
呼吸机使用方法(下）—有创呼吸机 随着现代医学的进展，呼吸机越来越多的应用于急危重抢救、麻醉、术后恢复、呼吸治疗和呼吸维持，在医疗设备中占有重要地位。据美国呼吸病学会统计，由于呼吸机的普遍使用，使临床抢救的成功率大约提高了55 %.但由于长时间使用呼吸机，使患者发生院感染的机率增加，对于使用呼吸机的患者，护理人员应从身心两方面给予患者细致护理，尽可能减轻应用呼吸机带来的不适与痛苦，减少并发症发生率。 （一）呼吸机的临床应用 1.呼吸机治疗的目的主要为： （1）维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要。改善气体交换功能，维持有效的气体交换。（2）减少呼吸肌的作功。（3）肺雾化吸入治疗。（4）预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。 2.呼吸机治疗的指征 成人的呼吸生理指标达到下列标准的任何一项时，即应开始机械通气治疗： （1）自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1/3者。（2）自主潮气量小于正常1/3者。（3）生理无效腔/潮气量>60%者。（4）
肺活量50mmHg （慢性阻塞性肺疾患除外）且有继续升高趋势，或出现精神症状者。 3.呼吸机治疗的适应症 当患者出现呼吸困难或呼吸衰竭症状，应及时使用呼吸机进行机械通气，以防止因低氧或缺氧而引起的器官功能衰竭。在临床实践中，心肺复后、中枢神经系统疾病引起肺泡低通气量、成人呼吸窘迫综合征、重症肺炎、严重肺挫伤引起的低氧血症、部分COPD患者、ARDS、呼吸衰竭等病人宜使用。 （1）呼吸突然停止或即将停止。（2）在吸入100%氧气的情况下，动脉血氧分压仍达不到50~60mmHg.（3）严重缺氧和二氧化碳储留而引起意识和循环功能障碍。 4.呼吸机与病人的连接方式 （1）经口气管插管。适用于神志不清的病人，应用时间不超过48-72小时。（2）经鼻腔气管插管。（3）气管切开插管。需较长期作加压人工呼吸治疗的病人，应作气管切开，放置气管套管。 5.重症监护室的呼吸机的使用方法 （1）间歇正压通气（IPPV） IPPV也称机械控制通气（CMV）。此方式时，不管病人自主呼吸的情况如何，均按预调的通气参数为病人间歇正压通气。主要用于无自主呼吸的病人
呼吸机的使用方法及流程 按照护理流程对216例使用呼吸机的病人实施急救护理：病人呼吸通畅，减少了并发症，血气恢复正常。科学合理地使用呼吸机，为病人赢得了抢救时机，提高了创伤救治的整体水平。无创呼吸机的使用流程 第1步：评估 使用无创呼吸机前，首先需要对患者的病情进行评估，了解是否具有使用无创呼吸机的适应症和禁忌症。 对于急性发作或急性加重的患者，需要从患者的意识、呼吸、心率、血压、血气分析（血氧、二氧化碳），以及有无禁忌症等内容进行评估。第2步：查对 备齐用物携至床旁，查对患者信息，根据患者的面部情况，选择合适面罩。 合适的面罩有助于减少漏气量和增加患者的舒适度，是非常重要的一环，而在临床上却常常被人忽略，很多单位都是只有统一的单一型号面罩，这是非常值得注意的地方。 第3步：解释 向患者解释进行无创呼吸机治疗的目的和重要性，治疗过程中可能出现的不适和需要患者配合的内容等，安抚患者紧张焦虑的心理，以取得理解和合作，这是成功应用无创呼吸机和提高疗效的基础。
第4步：清除 口腔残渣、口腔和鼻腔分泌物会增加阻力或死腔，甚至有可能被吹入下呼吸道而继发感染；呼吸道痰液较多或因痰栓引起肺不张时，会影响呼吸道的通畅性，增加阻力，肺通气换气效率会下降，影响治疗效果，甚至有发生窒息的风险。 第5步：摆体位 我们都知道，做心肺复苏时特别强调呼吸道的通畅性，其实，应用无创呼吸机治疗时，呼吸道的通畅性也是非常重要，不恰当的体位不仅可影响肺的活动度、通气量，还可增加阻力等。 第6步：安置湿化罐 安装湿化罐并往盒内注入湿化液，通常用无菌蒸馏水。 第7步：安装呼吸机管道 安置好湿化罐，接着安装呼吸机管道。 第8步：连接氧源 医院用的无创呼吸机接中心供氧，而家用型无创呼吸机则外接制氧机或氧气罐。 需要注意的是，家用型无创呼吸机和医院用的无创呼吸机不同，氧源往往是需要另外配备制氧机提供。因为面罩具有CO2“贮存效应”，且面罩内的压力较大，一般当小于5 L/min的氧流量时，氧气不能很好的进入面罩内，自然也就无法进到气道和肺内，同时也不能将呼气的CO2冲出至面罩外。
呼吸机基础知识 一、呼吸系统的正常解剖和结构 1、呼吸道以环状软骨下缘为界分为上下呼吸道。 上呼吸道是气体进入肺脏的门户，为生理性死腔，上呼吸道占一半，呼吸道的阻力约45%来自鼻与喉。 下呼吸道包括气管、支气管、细支气管和终末细支气管。气管切开一般在第2-4软骨环进行。 2、胸廓由12块胸椎、1块胸骨、12对肋骨、肋间肌和膈肌等组成。在神经的支配下胸廓可随意而有规律的进行呼吸运动。 3、呼吸是机体与外界之间的气体交换过程，由三个环节组成，外呼吸、气体的运输、内呼吸。 外呼吸是肺毛细血管血液与外界环境之间的气体交换过程，包括肺通气和肺换气过程。肺通气是肺与外界环境之间的气体交换过程。 肺换气是肺泡与肺毛细血管血液之间的气体交换过程。 影响肺换气的因素： （1）呼吸膜的厚度，呼吸膜由含肺表面活性物质的液体层、肺泡上皮细胞、上皮基底膜、肺泡间隙和毛细血管膜之间的间隙、毛细血管基膜和毛细血管内皮细胞层。 （2）呼吸膜的面积，气体扩散速率与扩散面积成正比，肺扩散总面积大70平方米。 （3）通气/血流比值约为0.84。 气体运输是由循环血液O2从肺运输到组织之间的气体交换。
内呼吸是组织毛细血管血液与组织、细胞之间的气体交换过程。 4、呼吸运动是呼吸肌的收缩和舒张引起的胸廓节律性扩大和缩小。胸廓扩大称为吸气运动，主要吸气肌是膈肌和肋间外肌，胸廓缩小称为呼气运动。 吸气肌是是胸廓扩大而产生吸气动作的呼吸肌，主要指膈肌和肋间外肌。呼气肌是指是胸廓缩小的呼吸肌，主要指肋间内肌和腹壁肌肉。 辅助呼吸肌指斜角肌、胸锁乳突肌、胸背部肌肉。 吸气过程是主动过程，膈肌下降扩大胸廓上下径，肋间外肌收缩，增大胸廓前后径和左右径，使胸腔容积增大，压力下降，空气进入肺内。 呼气过程是被动过程，肺脏的弹性回缩力和肺泡表面张力构成肺的弹性回缩力，膈肌和肋间外肌舒张，胸腔缩小，压力增大，呼气。 二、胸内压和肺内压变化。 1、胸膜腔是脏层胸膜与壁层胸膜之间的腔隙，内有少量液体，彼此紧贴，中间浆液起润滑作用，减少摩擦阻力；浆液分子之间的内聚力使两层胸膜紧贴在一起。 2、胸膜腔内的压力称为胸内压，随呼吸周期性变化。平静吸气末负压为-10--5厘米水柱，安静时呼气末为-5--3厘米水柱，用力时变化更大。在临床上即用食道内压力代表胸内压。 胸内负压的生理意义是使肺维持扩张状态，不致由于回缩力而完全萎缩；促进和利于静脉尤其是腔静脉回流。 胸内压=肺内压+（-肺回缩压），在呼气末或吸气末时胸膜腔内压=大气压-(-肺回缩)=-肺回缩压
无创呼吸机 操作步骤 1．物品准备与治疗场所选择物品需准备多个不同类型连接器（鼻罩或口鼻面罩），无创呼吸机，多功能监护仪（可测脉氧饱和及可行电除颤），抢救药品，抢救设备（气管插管等）。地点可选ICU，急诊科或普通病房。 2．患者评估患者的一般情况，生命体征，全身状况，相关的体格检查（胸部双肺、口、鼻等），注意适应证和禁忌证。 3．患者教育内容包括：讲述治疗的作用和目的（缓解症状、帮助康复）；连接和拆除的方法；讲解在治疗过程中可能会出现的各种感觉，帮助患者正确区分和客观评价所出现的症状；NPPV治疗过程中可能出现的问题及相应措施，如鼻/面罩可能使面部有不适感，使用鼻罩时要闭口呼吸，注意咳痰和减少漏气等；指导患者有规律地放松呼吸，以便与呼吸机协调；鼓励主动排痰并指导吐痰的方法；嘱咐患者（或家人）出现不适及时通知医务人员等。 4．体位：常用半卧位（30～45度）。 5．选择和试佩戴合适的连接器连接方法有鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻囊管及接口器等。由于不同患者的脸型和对连接方法的偏好不一样，应提供不同大小和形状的连接器供患者试用。通常轻症患者可先试用鼻罩、鼻囊管或接口器；比较严重的呼吸衰竭患者多需用口鼻面罩；老年或无牙齿的患者口腔支撑能力较差，主张用口鼻面罩。佩戴的过程本身对患者的舒适性和耐受性有影响，建议在吸氧状态下将罩或接口器连接（此时不连接呼吸机或给予CPAP4～5cmH2O），摆好位置并调节好头带松紧度后，再连接呼吸机管道，避免在较高的吸气压力状态下佩戴面（鼻）罩，增加患者的不适。 6．选择呼吸机：根据呼吸机的性能和要求选用。 7．参数选择：开动呼吸机、参数的初始化和连接患者，逐渐增加辅助通气的压力和潮气量（适应过程）。具体方法：调整IPAP10 cmH2O，EPAP 0 cmH2O经1～2小时患者适应后固定面罩。或CPAP 4～5cmH2O或低压力水平吸气压：6～8cmH2O、呼气压： 4cmH2O开始，经过2～20min逐渐增加到合适的治疗水平。根据患者病情变化随时调整通气参数，最终以达到缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气量和改善动脉血气为目标。
有创呼吸机与无创呼吸机的区别 呼吸机的发展历史中，先有有创的呼吸机，就是我们经常在电视里见到的那种，大大的个头，吸气和呼气一下，一下的。可能您没有太注意，呼吸机和病人是怎么连接在一起的。在颈部把气管切开，插一根管进去，把呼吸机接到这根管上为病人提供通气支持。这种方法是有创伤的，有创二字的来历就在这里。 无创呼吸机指不需要对身体进行创伤的呼吸机，使用一个面罩，经鼻进行通气，对患者起到的是一个呼吸辅助作用。 正压机械通气包括无创正压机械通气和有创正压机械通气。无创正压通气是指不需建立人工气道进行的正压机械通气方式，临床多应用口鼻面罩或鼻罩进行正压通气，另外也有采用全面罩、鼻塞等方式进行NPPV治疗。有创正压通气是指通过建立人工气道（经鼻或经口气管插管、气管切开）进行的正压机械通气方式。无创呼吸机和有创呼吸机是分别用于无创正压机械通气和有创正压机械通气的装置。
无创通气与有创通气比较，具有设置简便、患者易于接受、不容易继发肺损伤和肺部感染等特点，但是也有人机同步性较差、潮气量不稳定、不利于气道分泌物引流等缺点。具体来说，利用无创呼吸机进行通气的优点有： 1）可间歇通气； 2）无需插管； 3)可应用不同通气方法； 4）能正常吞咽饮食和湿化； 5）容易脱机； 6）生理性加温和湿化气体。 有创呼吸机虽然在建立人工气道方面会给患者造成极大的痛苦，但是也有其可取之处。例如它的管路密闭性能好，人机配合较好，有空氧混合气、可以准确设置吸入氧浓度，气道管理容易保证通气参数和报警设置完善，能够保证精确通气，并及时发现问题。所以百济药师建议患者选择呼吸机治疗疾病时可以根据患者病情结合使用无创呼吸机和有创呼吸机。例如：AECOPD（慢性阻塞性肺疾病急性加重）患者早期可以应用NPPV治疗，如果病情进一步加重可以进行IMV 治疗，病情一旦得到缓解可以提前拔管继续NPPV治疗以避免有创机械通气的并发症。医疗器械是为消除患者痛苦而设计的，如果各种器械结合使用，扬长避短能发挥更好的疗效，新时代的医生要学会不拘泥于常规治疗，一切为患者的利益着想。
一、机械通气得历史 从1９2６年开始，Drinker发明了铁肺。1958年，正压通气应用于临床.在以后得50年里，逐渐开始了各种通气模式得研究。199２年,Zapol提出了“容积损伤”，提出了呼吸机相关得肺损伤称为“气压容积伤”，从而提出小潮气量通气得模式。上个世纪90年代以来,由于智能化与电子制造技术得发展,很多新得通气模式开始应用于临床. 二、机械通气得概念 左边得两个图就是有创通气得模式，右边得一个图就是无创通气得模式。有创通气不管就是使用经口得气管插管或者经鼻得气管插管，以及气管切开得模型,对病人都就是有创伤得.而无创通气就是指不经气管插管或气管切开而增加肺泡通气量得一系列辅助通气方法得总称,它包括经面／鼻罩进行得无创正压通气、负压通气及高频通气等技术。
左边一幅图就是铁肺,患者躺在机器里,使肺内压低于外界大气压,从而使得气体进入肺内,通过负压使患者胸廓抬起来，最开始用来治疗小儿脊髓灰质炎得病人。后来出现胸甲肺（中图）、负压呼吸机（右图），都就是通过负压,使胸廓抬起来,打开肺得容积。这些方法都就是无创通气得方法,也就是比较符合 人体正常生理得一些方法。 三、无创机械通气得分类 机械通气可以分为有创通气与无创通 气。无创通气可以分为高频通气、正压通 气与负压通气.其中,正压通气就就是现在 所说得无创呼吸机得ＢaＰAP、CPAP。正压 通气可以分为双水平与单水平,ＢａＰAＰ属于双水平得,在呼气时给予一个压力,在吸气时给予一个给高得压 力，使气体容易进入肺内.单水平,包括Ｃ PAP(持续气道正压通气）与APAP(自动气 道正压通气).铁肺就是一个负压通气得模 式。 无创通气得目得就是通过呼吸支持纠
呼吸机使用方法下有创 呼吸机 HUA system office room 【HUA16H-TTMS2A-HUAS8Q8-HUAH1688】
呼吸机使用方法(下）—有创呼吸机 随着现代医学的进展，呼吸机越来越多的应用于急危重抢救、麻醉、术后恢复、呼吸治疗和呼吸维持，在医疗设备中占有重要地位。据美国呼吸病学会统计，由于呼吸机的普遍使用，使临床抢救的成功率大约提高了55 %.但由于长时间使用呼吸机，使患者发生院内感染的机率增加，对于使用呼吸机的患者，护理人员应从身心两方面给予患者细致护理，尽可能减轻应用呼吸机带来的不适与痛苦，减少并发症发生率。 （一）呼吸机的临床应用 1.呼吸机治疗的目的主要为： （1）维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要。改善气体交换功能，维持有效的气体交换。（2）减少呼吸肌的作功。（3）肺内雾化吸入治疗。（4）预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。 2.呼吸机治疗的指征 成人的呼吸生理指标达到下列标准的任何一项时，即应开始机械通气治疗： （1）自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1/3者。（2）自主潮气量小于正常1/3者。（3）生理无效腔/潮气量>60%者。（4）肺活量50mmHg （慢性阻塞性肺疾患除外）且有继续升高趋势，或出现精神症状者。 3.呼吸机治疗的适应症 当患者出现呼吸困难或呼吸衰竭症状，应及时使用呼吸机进行机械通气，以防止因低氧或缺氧而引起的器官功能衰竭。在临床实践中，心肺复苏后、中枢神经系统疾病引起肺泡低
通气量、成人呼吸窘迫综合征、重症肺炎、严重肺挫伤引起的低氧血症、部分COPD患者、ARDS、呼吸衰竭等病人宜使用。 （1）呼吸突然停止或即将停止。（2）在吸入100%氧气的情况下，动脉血氧分压仍达不到50~60mmHg.（3）严重缺氧和二氧化碳储留而引起意识和循环功能障碍。 4.呼吸机与病人的连接方式 （1）经口气管插管。适用于神志不清的病人，应用时间不超过48-72小时。（2）经鼻腔气管插管。（3）气管切开插管。需较长期作加压人工呼吸治疗的病人，应作气管切开，放置气管套管。 5.重症监护室的呼吸机的使用方法 （1）间歇正压通气（IPPV） IPPV也称机械控制通气（CMV）。此方式时，不管病人自主呼吸的情况如何，均按预调的通气参数为病人间歇正压通气。主要用于无自主呼吸的病人 （2）同步间歇指令通气（SIMV） 指呼吸机在每分钟内，按事先设置的呼吸参数（频率流速、流量、容量、吸：呼等），给予病人指令性呼吸。其优点为：可保证病人的有效通气；临床上根据SIMV已成为撤离呼吸机前的必用手段；在缺乏血气监测的情况下，当PaO2过高或过低时，病人可以通过自主呼吸加以调整，这样减少了发生通气不足或过度的机会。 （3）压力支持通气（PSV）
创作编号： GB8878185555334563BT9125XW 创作者：凤呜大王* 无创呼吸机的应用 【目的】 无创呼吸机（NPPV）适合于轻、中度呼吸衰竭。没有紧急插管指征、生命体征相对稳定和没有NPPV禁忌证的患者，用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机。 【适应症】 一、NPPV的总体应用指征 主要适合于轻、中度急性呼吸衰竭中，其应用指征如下。 1．疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。 2．有需要辅助通气的指标：（1）中、重度呼吸困难，表现为呼吸急促（COPD患者呼吸频率＞24次/min，充血性心力衰竭＞30次/min）；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；（2）血气异常［pH值＜7.35，PaCO2＞45mmHg，或氧合指数＜200mmHg（氧合指数：动脉血氧分压/吸入氧浓度）]。 3．排除有应用NPPV的禁忌证。 NPPV主要应用于呼吸衰竭的早期干预，避免发展为危及生命的呼吸衰竭；也可以用于辅助早期撤机。但对于有明确有创通气指征者，除非是拒绝插管，否则不宜常规应用NPVV替代气管插管。 二、NPPV在不同疾病中的应用 临床上应用比较常见的基础疾病有：AECOPD、稳定期COPD、心源性肺水肿、免疫功能受损合并呼吸衰竭、支气管哮喘急性严重发作、NPPV辅助撤机、辅助纤维支气管镜检查、手术后呼吸衰竭、ALI/ARDS、肺炎、胸壁畸形或神经肌肉疾病、胸部创伤、拒绝气管插管的呼吸衰竭、其他疾病（NPPV也可用于多种疾病导致的呼吸衰竭，包括肺囊性纤维化、支气管扩张症、气管插管前改善氧合、辅助纤维支气管镜检查及辅助麻醉手术等）。 三、在临床实践中动态决策NPPV的使用 多采用“试验治疗-观察反应”的策略（动态决策），如果没有NPPV禁忌证的呼吸衰竭患者，先试用NPPV观察1～2h，根据治疗后的反应决定是否继续应用NPPV或改为有创通气。 在动态决策实施过程中，关键的问题是如何判断NPPV治疗有效与失败。如果出现下列指征，应该及时气管插管，以免延误救治时机：①意识恶化或烦燥不安；②不能清除分泌物；③无法耐受连接方法；④血流动力学指标不稳定；⑤氧合功能恶化； ⑥CO2潴留加重；⑦治疗1～4h后如无改善［PaCO2无改善或加重，出现严重的呼吸性酸中毒（pH值＜7.20）或严重的低氧血症（FiO2≥0.5，PaO2≤8kPa或氧合指数＜120mmHg）］。
实用文档之"正确使用无创呼吸机的步骤：" 正确使用无创呼吸机的步骤 操作步骤要点与原则 1 评估病人状况病人意识、呼吸、发绀、氧饱和度、血气分析 2 备齐用物携至病人床旁,核对严格查对制度,杜绝发生差错
病人 3 解释安置BiPAP呼吸机的目 的、注意事项 消除顾虑,取得合作4 协助病人取舒适的体位，必要 时协助排痰 保持呼吸道的通畅 5 连接氧源 6 呼吸机湿化罐内注湿化液，安 置湿化罐 湿化液为无菌蒸馏水 7 将鼻罩/面罩,头带及呼吸机管路与呼吸机连接备用根据病人的面部情况，选择合适的鼻罩/面罩，呼吸机管道连接正确,无漏气现象 8 连接呼吸机电源，启动呼吸机 并调节温度 9 调整呼吸机各工作参数根据病情选择合适的通气模式、IPAP、EPAP、压 力上升时间以及呼吸频率、吸气时间 10 按呼吸机暂停送气避免在呼吸机送气过程中给病人带面罩/鼻罩 11 固定面罩/鼻罩，指导病人有 效的呼吸技巧 头带固定松紧度合适 12 观察病情，调整参数根据病人病情和氧合情况逐渐调整呼吸机参数， 保证病人舒适，提高病人依从性 13 整理床单位，收拾用物协助病人卧位舒适，冬天注意保暖. 14 洗手后,再次查对并做好签字 与记录 简要步骤: 评估→查对→解释→取体位→连接氧源→安置湿化罐→连接管道→连接电源、开机→调整参数→按暂停送气键→固定面罩→观察调整→整理用物→查对→签字记录。 监测内容病人的意识、生命体征、血氧饱和度、血气分析以及人机协调性、潮气量、呼吸机的工作情况、不良反应等。 BiPAP呼吸机临床使用过程中常见问题的原因及解决方法 常见问题可能的原因解决办法
漏气 ①鼻面罩型号不适合。 ②固定带过松。 ③管道接头脱落、集液瓶未拧紧。 ①更换鼻面罩，有假牙者带上假牙。 ②调整固定带。 ③检查各连接。 鼻面部 压伤 ①鼻面罩固定带过紧。 ②长时间受压。 ①以能放一横指为宜。 ②垫鼻梁垫，间断放松鼻面罩，使用 硅胶或气垫面罩。 ③ 鼻面部贴水胶体敷贴以预防破皮。 口鼻咽 干燥 ①湿化不良。 ②使用鼻罩又有经口漏气时。 间断喝水，调节湿化器，避免张口呼吸。 胃肠胀气 ①气道压力高（＞500pxH 2O 时 有可能超过食道贲门的压力）。 ②张口呼吸，反复咽气。 ①适当减小吸气压。 ②使用鼻罩，闭嘴呼吸，必要 时行胃肠减压。 人机对抗 ①患者紧张。 ②模式不适合或参数设置不合理。 ③漏气过大。 ④机器故障。 ①有效的心理护理。 ②选择合理通气模式，正确设 置参数。 ③处理漏气。 ④ 维修呼吸机。 呼吸困难不改善或加重 ①精神紧张恐惧。 ②EPAP 过高，影响血流动力学 或支持压力不足；氧浓度过低。 ③可能存在未发现的禁忌症。 ④连接错误。 ①辅导训练呼吸技巧，过度焦虑的病人，少量使用镇静剂。 ②调节参数和氧浓度。 ③排除禁忌征，如未经引流的气胸。 ④检查所有连接 潮气量 过小 ①自主呼吸努力不够，IPAP 与EPAP 的压差（PS ）不够。 ①增加PS 值：>6 cmH 2O ～8 cmH 2O 。
. 无创呼吸机操作步骤 物品需准备多个不同类型连接器（鼻罩或口鼻面罩），1．物品准备与治疗场所选择无创呼吸机，多功能监护仪（可测脉氧饱和及可行电除颤），抢救药品，抢救设备（气管插ICU，急诊科或普通病房。管等）。地点可选 患者的一般情况，生命体征，全身状况，相关的体格检查（胸部双肺、2．患者评估 口、鼻等），注意适应证和禁忌证。 内容包括：讲述治疗的作用和目的（缓解症状、帮助康复）；连接和拆3．患者教育 帮助患者正确区分和客观评价所出现讲解在治疗过程中可能会出现的各种感觉，除的方法；面罩可能使面部有不适感，/的症状；NPPV治疗过程中可能出现的问题及相应措施，如鼻以便与呼吸指导患者有规律地放松呼吸，使用鼻罩时要闭口呼吸，注意咳痰和减少漏气等；机协调；鼓励主动排痰并指导吐痰的方法；嘱咐患者（或家人）出现不适及时通知医务人员等。 度）。～454．体位：常用半卧位（30 连接方法有鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻囊管及接口．选择和试佩戴合适的连接器5应提供不同大小和形状的连接器供器等。由于不同患者的脸型和对连接方法的偏好不一样，比较严重的呼吸衰竭患者多需用通常轻症患者可先试用鼻罩、鼻囊管或接口器；患者试用。佩戴的过程本身对患老年或无牙齿的患者口腔支撑能力较差，主张用口鼻面罩。口鼻面罩；（此时不连接呼吸机或给者的舒适性和耐受性有影响，建议在吸氧状态下将罩或接口器连接），摆好位置并调节好头带松紧度后，再连接呼吸机管道，避免在较5cmH2O予CPAP4～高的吸气压力状态下佩戴面（鼻）罩，增加患者的不适。 ．选择呼吸机：根据呼吸机的性能和要求选用。6 ．参数选择：开动呼吸机、参数的初始化和连接患者，逐渐增加辅助通气的压力和潮7 小时患者2～EPAP 0 cmH2O经1，气量（适应过程）。具体方法：调整IPAP10 cmH2O、呼气压：～8cmH2O6CPAP 4适应后固定面罩。或～5cmH2O或低压力水平吸气压：根据患者病情变化随时调整通20min逐渐增加到合适的治疗水平。～经过4cmH2O开始，2气参数，最终以达到缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气量和改善动脉血气为目标。 . . 常规监测包括临床监测、通气参数监测和生理学指．密切的监护（漏气、咳痰等）8标的监测。基本监测应该包括：生命体征、气促程度、呼吸频率、呼吸音、血氧饱和度、心NPPV所有患者在通气频率、吸气压力和呼气压力以及定期的动脉血气检测。电图、潮气量、后应对临床病情及血气分析再次进行评估，后续的监测频率取决于病情的变化～2h治疗1情况。 ）临床表现：气促改善、辅助呼吸肌起始治疗评估判断标准如下：（19．疗效判断 ）血气标准：（2运动减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加及心率改善等；PaO2改善。最终评估指标通常用气管插管率和病死率。、pH值和PaCO2 的治疗时间每次AECOPD 与基础疾病的性质和严重程度有关。．10治疗时间和疗程急性的