诊断学-血栓与止血基础最新

vWF —— 内皮、血小板
（一） 内源凝血途径（intrinsic pathway）
内 源 Ⅻ 凝 血 系 统
固、液
Ⅻa Ⅺ Ⅸ Ⅹ Ⅺa Ⅸa
FⅦa +TF
Ⅷ a -phospholipid-Ⅸa-Ca2+ Ⅹa-Ⅴa-Ca2+-PF3 Thrombin
Prothrombin Fibrinogen
纤溶酶原和纤溶酶
裂解纤维蛋白原和纤维蛋白，分解凝血因子
纤溶酶原激活物
组织纤溶酶原激活物（t-PA）： 体内最强烈的纤溶酶原激
活物
尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA）
纤溶抑制物
纤维蛋白降解机制
Thr mbosis
（二）接触系统因子
FⅪ、FⅫ、PK（激肽释放酶）、HMWK（高分
子激肽原）：
共同特征：
① 可被液相物质（Ⅱa）或固相物质（体外 带负电荷）激活。 ② 活化后的因子能接触激活其他因子。 ③ 可参与纤溶和补体系统的活化。
④ 缺乏：无出血，而有血栓形成及纤溶活性
下降的趋势。 合成部位：肝脏
2.中膜（media）：弹性蛋白、平滑肌和基底膜
参 与 血 管 的 舒 缩
支 持 血 管 诱 导 Plt 粘 附
① 弹性蛋白
①弹 性 蛋 白
Elastic fibres
② 平滑肌细胞
smooth muscle cells
③基底膜
basal lamina
中膜 大血管的中膜（media）是较厚的一层。
血液抗凝系统
纤维蛋白溶解（纤溶）系统的作用：
溶解体内或体外的凝血块。纤溶酶原被激活，成为纤溶酶， 纤溶酶作用于纤维蛋白（原），使之降解成多种肽链碎片。
血液纤溶系统
功能：在血栓形成后，溶解血栓。 机制：血液凝块形成，激活纤维蛋白溶解系统水解纤
维蛋白和纤维蛋白原。 治疗：溶栓治疗的理论基础即将纤溶酶原转化为纤溶 酶 组成： 纤溶酶原激活物、纤溶酶原、纤溶酶及纤溶抑制物
Thr mbosis
3. 促 进 血 液 凝 固
二、血管的止血功能
促进血液凝固作用
人类已知的14个凝血因子中有9个存在于内皮细胞中， 当内皮细胞破损时，组织因子(tissue factor, TF)、因 子V和纤维蛋白原(fibrinogen, Fg)可迚入血液，在局 部引起快速的凝血激活和纤维蛋白形成。另外，在 细胞因子和其他尚不明确的因素作用下，内皮细胞 可表达因子IX、因子X，促迚血液凝固。而内皮细胞 参与合成和释放的因子XII，无论是否已被活化，都 已证实与因子XI或因子IX以及高相对分子质量激肽 原一样不参与体内的凝血过程。内皮细胞中的Ca2+， 可自由迚出内皮细胞膜内外，对调节血液凝固速度 有着重要作用。
①内皮细胞
Endothelial cells
1.内膜（intima）：内皮层和内皮下组织
基 底 膜
Basement membrane
②内皮下组织
（subendothelium）——基底膜

内膜：生理情况下，内皮细胞紧密排列在基 底膜上，内皮细胞和基底膜共同构建起了双 重防止血液外渗的屏障。内皮下组织则由少 量平滑肌细胞和零散的巨噬细胞及其中填充 的细胞外间质所组成的内皮下基质所构成。
Thr mbosis
（三）凝血酶敏感因子
FⅠ、FⅤ、FⅧ、FⅩⅢ： 共同特征： 对凝血酶（Ⅱa）敏感。 合成部位：F Ⅰ、 Ⅴ—— 肝脏 FⅧ —— 不明
FⅩⅢ —— 肝、血小板
Thr mbosis
（四）其他因子
FⅢ、FⅣ、vWF：
合成部位：F Ⅲ—— 脑、胎盘、肺等各种组织
FⅣ —— Ca2+
血管收缩：
缩血管物质
儿茶酚胺 去甲肾上腺素 血管紧张素 血管加压素 内过氧化物（PGG2、PGH2、PGD2）
舒血管物质
乙酰胆碱 激肽 核苷酸（腺嘌呤） 前列环素（PGI2） 低血氧
血栓烷A2（TXA2）
纤维蛋白肽（FPA、FPB） 肾上腺素（也扩张血管） 5-羟色胺（5-HT，也扩张血管） 内皮素
松弛舒张物质:
PGI2 、NO →cAMP↑→抑制血小板聚集
3. 血液凝固和调节作用
AT、TM、TFPI、t-PA合成和释放场所： 灭活活化的因子、促进血块溶解、抑制血小板活化
第二节 血小板止血作用 一.概述
图1. 血涂片上的血小板
Thr mbosis
一. 血小板的结构
表面结构
血 小 板 结 构
第一节 血管壁的止血作用
一、血管壁的结构
内膜（intima） 中膜（media） 外膜（advertitia）
1.内膜（intima）：内皮层和内皮下组织
棒管状小体（特有） （Weibel-Palade body）
a . vWF
（ von Willabrand Factor ） b. P选择素（P-selectin）
H+增高
CO2增高 K+增高 组胺（也有缩血管作用） NO
Thr mbosis
2. 激 活 血 小 板
二、血管的止血功能
激活血小板作用
内皮细胞在补体、纤维蛋白、葡萄糖，甚至某些药 物，如1-去氨基-8-D-精氨酸加压素（DDAVP）的作 用下可增加vWF的合成和释放，迚而激活血小板， 使血小板通过vWF粘附在内皮细胞表面。胶原、凝 血酶、肿瘤坏死因子（tumour necrosis factor, TNF） 等均可促使内皮细胞释放血小板活化因子（platelet activating factor, PAF），而PAF是迄今已知最强的血 小板诱聚剂，可诱导血小板活化、聚集。当血中 PAF浓度达到相当高的时候，可直接引収血栓形成。
血栓与止血基础
血栓与止血检验
检验的基础理论
血栓与止血检验 血栓与止血检验的临床应用
出血和止血
血液从破损的血管壁流出的过程，谓之出血。
出血后的及时止血是机体维持生命的重要功能。 出血后的止血过程是快速的，局限性的。 止血的性质：血液凝固，堵塞住血管破损的部位，
防止血液迚一步丢失。
凝血过程
fibrocyte
网状纤维
reticular fibres
疏 松 结 缔 组 织
外膜 处在中膜外的一层疏松结缔组织被称为
外膜（advertitia）。外膜中有些神经末梢和滋 养血管，其主要作用是完整地、连续地将血 管与周围组织器官分隔开。
总结：
血管壁的结构：
①内膜（intima）
②中膜（media） ③外膜（advertitia）
Fibrin monomer
ⅩⅢa
Figure 3. COAGULATION CASCADE
FIBRIN CLOT
（二） 外源凝血途径（extrinsic pathway）
Tissue factor（TF） 外 源 Ⅶa Ⅶ 凝 血 Ⅶa-TF- Ca2+ 系 统
Ⅹ
Ⅹa-Ⅴa-Ca2+-PF3
Prothrombin Fibrinogen
骨架系统和收缩蛋白
血小板细胞器和内容物 特殊膜系统
Thr mbosis
(一) 血小板活化的表现
1.血小板形态的改变
2.血小板表面特殊蛋白的表达 3.血浆血小板特异产物水平增高
血小板功能
血小板的止血作用
1.血小板的粘附功能
机制：直接粘附血管内皮下成分
机制：依赖于vWF、血小板膜糖蛋白
2.血小板聚集功能
Thrombin Fibrin monomer
ⅩⅢa FIBRIN CL
Ⅹa-Ⅴa-Ca2+-PF3 Thrombin Fibrin monomer ⅩⅢa FIBRIN CLOT
Prothrombin
Fibrinogen
Injury to vessel exposes collagen fiber
抗凝血系统：抗凝血蛋白质（酶）对凝血因子的灭活 功能：抵抗凝血系统，灭活活化凝血因子。 内容： ① 细胞抗凝作用：单核巨噬细胞系统，肝细胞和血管内 皮细胞 ②体液抗凝作用 抗凝血酶（AT）、蛋白C系统、组织因子途径抑制 物、肝素辅因子Ⅱ等
抗凝血酶（ATⅢ） 肝、内皮细胞分泌的抑制凝血因子（Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅱ）及蛋白酶 （纤溶酶、激肽释放酶），肝素加强抗凝血酶活性 蛋白C系统 微循环抗血栓形成的主要血液凝固调节物质 组织因子途径抑制物 抑制Ⅹ因子
二. 血管的止血作用
（一）内皮的止血作用
（二）内皮的抗血栓形成作用
㈠ 内皮的止血作用
血管收缩作用 激活血小板 促进血液凝固
血液凝固的调节作用
二、血管的止血功能
1. 血 管 收 缩 作 用
血管收缩
血管收缩是血管参与止血最快速的反应。可 直接引起血流减慢、血管损伤处的闭合、血 管断端的回缩，以及出血的终止。这种反应， 最快时仅需0.2秒左右。对大血管而言，血管 收缩通常是中膜层平滑肌细胞在神经调节下 完成的，这种血管收缩不至于导致血管闭合， 只会影响血流；小血管收缩，则依赖于内膜 层中的内皮细胞，这种收缩是强烈的，主要 依赖体液中的活性物质，収生持续的收缩反 应，在血栓止血中具有重要作用。
血液凝固的调节作用
内皮细胞受损时，由它合成和分泌入血的纤 溶酶原活化抑制剂(plasminogen activator inhibitor, PAI)特别多，进大于组织纤溶酶原活 化物(tissue plasminogen activator ,t-PA)的合成 和释放。PAI活性的增高，显然在血液凝固调 节中起到阻止血液凝块溶解的作用，可以加 强止血作用。在内毒素、凝血酶、TNFα和 IL-1的刺激下，内皮细胞都能合成PAI。缺氧 时，又能促使内皮细胞释放PAI。
3.释放反应
5.血块收缩作用