2017中医师技能考试：体格检查之腹部叩诊

检体诊断第一单元基本检查法一、触诊二、叩诊1.叩诊的方法：间接叩诊法、直接叩诊法。

2.常见叩诊音生理情况病理状态清音正常肺部的叩诊音浊音肺的边缘所覆盖的心脏或肝脏部分肺组织含气量减少（如肺炎）鼓音胃泡区及腹部肺空洞、气胸或气腹过清音肺气肿实音心脏、肝脏大量胸腔积液或肺实变三、听诊1.听诊注意事项：①环境安静，温度适宜。

②患者坐位或卧位，必要时可变换体位。

③充分暴露，切忌隔衣听诊。

四、嗅诊1.呼吸气味：如大蒜臭味（有机磷农药中毒）、烂苹果味（糖尿病酮症酸中毒）、腥臭味（肝昏迷）。

2.呕吐物气味：腐臭味（幽门梗阻）、粪臭味（肠梗阻）。

3.痰液气味：血腥味（大咯血）、恶臭味（厌氧菌感染）。

4.粪便气味：肝腥味（阿米巴痢疾）、腥臭味（细菌性痢疾）。

5.尿液气味：氨味（尿毒症）。

第二单元一般检查一、全身状态检查1.体温：①腋窝测温法：放置10min；正常值为36℃～37℃。

②肛温、口温测量5min。

③口温正常值为36.3℃～37.2℃。

肛温为36.5℃～37.7℃。

④口温对婴幼儿及意识障碍者则不宜使用。

⑤肛温适用于小儿及神志不清的患者。

2.脉搏：正常值60～100次／分钟，3个手指触诊桡动脉。

3.血压①高血压绝大多数见于高血压病（亦称原发性高血压）；继发性高血压可见于肾脏病、肾上腺皮质或髓质肿瘤、肢端肥大症、甲亢、妊娠高血压综合征等。

②低血压常见于休克、急性心肌梗死、心力衰竭、心包填塞、肾上腺皮质功能减退等。

③脉压＞40mmHg称为脉压增大，见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进症、严重贫血、高热、动脉导管未闭等。

脉压＜30mmHg 称为脉压减小，见于主动脉瓣狭窄、休克、心力衰竭、心包积液、缩窄性心包炎等。

④上下肢血压差异常。

4.发育与体形5.营养状态：可根据皮肤、皮下脂肪、肌肉发育、毛发等情况综合进行判断。

①良好：皮肤红润、弹性良好、皮下脂肪丰满、肌肉结实、毛发湿润。

②不良：皮肤萎黄、干燥、弹性减低、肌肉松弛、皮下脂肪菲薄、毛发枯燥。

第四节叩诊腹部叩诊有直接叩诊和间接叩诊，一般多采用间接叩诊法，因其较为可靠，检查震水音及叩击痛时，也用直接叩诊法，腹部叩诊内容：（一）腹部叩诊音：正常腹部叩诊除肝、脾区呈浊音或实音外，其余部位均为鼓音。

鼓音的程度与胃肠道的气体有直接关系，与液体和固体含量多少有一定影响。

胃肠高度胀气、人工气腹和胃肠穿孔时，腹部呈高度鼓音。

实质脏器极度肿大、腹腔内肿物或大量腹水时，病变部可出现浊音或实音，鼓音范围缩小，借叩诊可协助鉴别腹部病变的性质。

（二）肝脏叩诊：肝脏是不含气体的实质性脏器，叩诊呈实音。

叩诊肝脏上、下界时，一般沿右侧锁骨中线自上而下，叩指用力要适当，勿过轻或过重，当由清音转为浊音时，即为肝上界，相当于肺遮盖的肝顶部，故又称为肝脏相对浊音界；继续向下叩诊由浊音转为实音处，即为肝脏绝对浊音界，相当肺下缘的位置，继续向下叩，由实音转变鼓音处，即为肝下界。

定肝下界时，也可由腹部鼓音区沿锁骨中线向上叩诊。

由鼓音转为浊音处即是，肝下界因与胃、结肠等重叠，很难叩准，故多用触诊确定。

一般叩得的肝下界比触得的肝下缘约高2～3cm；若肝缘明显增厚，则叩诊与触诊结果较为接近。

正常肝上界在右锁骨中线上第5肋间（肝绝对浊音界比相对浊音界位置低一肋骨），下界位于右肋缘下，肝上至肝下界之间称肝浊音区，正常成人在9～11cm。

瘦长体型者肝上、下界均可低一个肋间，矮胖体型者则可高一个肋间。

肝浊音界扩大见于肝脓肿、肝癌、肝包虫、肝瘀血等；肝浊音界缩小见于暴发性肝炎、肝硬化及胃肠胀气等；肝浊音界消失代之以鼓音，主要见于急性胃肠穿孔。

人工气腹；肝浊音界向上移位，见于右肺纤维化、右肺不张、腹水、鼓肠等；肝浊音界向下移位，见于慢性肺气肿，右侧张力性气胸等。

膈下脓肿时，由于肝脏下移和膈升高，所以肝浊音区也扩大，但肝脏本身并无增大。

（三）移动性浊音：是检查腹腔主要体征。

腹腔内有游离液体超过1000ml 以上时，当病人仰卧位因重力关系液体积于腹部两侧，故该处叩诊呈浊音，腹部中间因肠管内有气体而浮在液面上，故叩诊呈鼓音。

腹部体表标志及四区分法（应边指点边口述）（6分）（一）考生站位正确，告知被检者体位、姿势正确（1分）被检者取仰卧位，考生站在被检者右侧。

（二）体表标志（分）肋弓下缘：由第8~10肋软骨连接形成的肋缘和第11、12浮肋构成（分）。

腹上角：是两侧肋弓至剑突根部的交角（分）。

腹中线：是胸骨中线的延续（分）。

腹直肌外缘：相当于锁骨中线的延续（分）。

髂前上棘：是髂嵴前方突出点（分）。

腹股沟韧带：是腹部体表的下界（分）。

脐：位于腹部中心（分）。

（三）腹部四区分法（分）。

通过脐划一条水平线与一垂直线（分），将腹部分为四区（分），即：左上腹、右上腹、左下腹、右下腹（分）。

请指出肋脊角、胸骨旁线、肩胛线、后正中线、锁骨上窝体表位置（须边指出边口述检查内容）（4分）（一）考生站位正确，告知被检者体位、姿势正确（1分）被检者取坐位，充分暴露前胸和胸背部，考生站在被检者右侧。

（二）视诊检查时指点正确（须口述检查内容）（3分）1．肋脊角（左右）：为第12肋骨与脊柱构成的夹角（分）。

2．胸骨旁线（左右）：通过胸骨线和锁骨中线中间的垂直线（分）。

3．肩胛线（左右）：被检者直立双臂自然下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线（分）。

4．后正中线：为通过椎骨棘突，或沿脊柱正中下行的垂直线（分）。

5．锁骨上窝（左右）：锁骨上方的凹陷部（1分）。

辨别腹壁曲张静脉的血流方向（以被检者手背为检查部位，考生边做边口述）（4分）（一）考生站位正确，告知被检者体位、姿势正确（1分）被检者取仰卧位，考生站在被检者右侧。

（二）检查手法正确，动作规范（3分）考生将示指和中指并拢放在曲张的腹壁静脉上，一只手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内的血液，至一定距离（约2~3cm）放松该手指，另一手指紧压不动，看静脉是否充盈，如迅速充盈，则血流方向是从放松的一端流向紧压手指的一端（分），再用同法放松另一手指，观察静脉充盈速度，若无明显充盈，则确定上述血流方向判断（分）。

临床技能大赛标准操作腹部查体（腹部查体
检查床头卡，(先生/女士您好，请告诉我您的名字，我是您的主治医师，根据您的病情现在需要给您做一个腹部的检查，您已经排尿了吧,让我看一下您的腕带，室温适宜光线充足，我帮您整理下衣服，配合我摆下体位，取头低仰卧位，两手自然置于身体两侧，充分暴露全腹)。

视诊:腹部皮肤无黄染，无出血点，无皮疹，腹部平坦(全腹/局部膨隆/凹陷)未见胃肠型蠕动波及腹壁静脉曲张。

听诊:1、选择右下腹听肠鸣音，每分钟4-5次。

2、依次听腹主动脉，对侧肾动脉，己侧肾动脉，对侧髂动脉，己侧髂动脉有无血管杂音。

触诊:(请您双腿屈曲稍分开，作张口缓慢腹式呼吸)
1、进行全腹触诊，看有无触痛、肌紧张及包块
2、按压右下腹看有无压痛反跳痛
、检查墨菲征是否阳性 3
4、脏器触诊，检查肝脏的大小、质地、边缘、压痛及肝震颤。

然后检查脾脏的大小、质地，检查手法为呼气时手掌随腹部一起下降，呼气时较腹部上移慢。

检查肾脏压痛点，分别为季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点，左右依次检查。

最后检查膀胱有无包块。

5、检查液波震颤，以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁。

6、检查振水音，以一耳凑近上腹部，同时以冲击触诊法振动胃部。

叩诊:1、先从左下腹开始逆时针至右下腹部，再至脐部，扣出腹部总体的叩诊音即鼓音。

2、扣移动性浊音
3、扣出膀胱大小
4、叩击肋脊角，左手掌面平放在患者肋脊角处即肾区，右手握拳由轻到中等力量叩击左手手背。

先生/女士您好，已经为您做完了腹部的检查，您的腹部查体基本正常，我帮您整理好衣服，谢谢您的配合。

腹部查体考试题及答案一、选择题1. 腹部查体时，以下哪项不是触诊的注意事项？A. 检查者应站在患者右侧B. 检查者应使用手掌进行触诊C. 检查者应避免突然用力D. 检查者应先从健康部位开始触诊答案：B2. 腹部叩诊时，以下哪项是错误的？A. 叩诊应从脐部开始B. 叩诊应沿肋缘向下进行C. 叩诊应沿腹直肌方向进行D. 叩诊应使用中指指端进行答案：D3. 腹部听诊时，以下哪项不是正常肠鸣音的特点？A. 频率约为每分钟4-5次B. 声音呈“咕噜咕噜”样C. 声音持续时间较长D. 声音强度较均匀答案：C二、填空题4. 腹部查体时，患者应采取______位，以放松腹肌，便于检查。

答案：仰卧屈膝5. 腹部触诊时，检查者应使用______指指腹进行，以避免对患者造成不适。

答案：食指和中指6. 腹部叩诊时，若发现移动性浊音阳性，提示患者可能存在______。

答案：腹水7. 腹部听诊时，若听到高调的金属音调，提示患者可能存在______。

答案：肠梗阻三、简答题8. 简述腹部查体时，如何进行肝脏的触诊。

答案：进行肝脏触诊时，检查者应站在患者右侧，使用单手或双手进行触诊。

单手触诊时，检查者应将手掌放于患者右下腹部，以手指末端轻轻向上推，同时询问患者是否有不适感。

双手触诊时，检查者一手掌置于患者右胸下部，另一手掌置于右下腹部，两手相对推压，以估测肝脏大小和边缘。

9. 描述腹部叩诊时，如何判断肝浊音界。

答案：判断肝浊音界时，检查者应从腹部右侧开始，沿肋缘向下叩诊，直至浊音变为清音。

然后，检查者应标记清音变为浊音的肋缘位置，再沿此位置水平叩诊，直至再次出现清音。

肝浊音界的上界即为肝脏的上界。

四、论述题10. 论述腹部查体中，如何通过触诊判断脾脏是否肿大。

答案：判断脾脏是否肿大时，检查者应站在患者左侧，使用深压触诊法。

检查者将左手放于患者左腰部第9-11肋处，向后推挤脾脏，右手平放于腹部，与肋缘垂直方向进行深压。

若能触及脾脏边缘，则提示脾脏肿大。

中医执业医师实践技能操作考试：体格检查一、体格检查1、血压（间接测量法）被测者安静休息5分钟。

正常血压数值：收缩压90-140mmHg，舒张压60-90 mmHg.（1）先检查水银柱是否在"0"点。

（2）肘部置于心脏同一水平（3）气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，其下缘在肘窝以上约2～3cm，肱动脉表面（4）胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下）。

（5）向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20～30mmHg 后，缓慢放气，双眼观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出血压值。

2、眼（眼球运动、对光反射）（1）眼球运动检查方法；检查者置目标物，如棉签或手指尖，于受检查者眼前30～40cm，嘱病人头部不动，眼球随目标物方向移动，一般按左、左上、左下，右、右上、右下6个方向的顺序进行。

（2）对光反射（间接、直接）检查方法对光反射（间接、直接）：瞳孔反应迟钝或消失见于昏迷病人。

①直接对光反射是将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化（1分）。

②间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。

间接对光反射检查时，应以一手挡住光线，以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射（1分）。

（3）眼球震颤检查方法。

嘱被检查者头部不动，眼球随医师手指所示方向垂直、水平运动数次，观察眼球是否出现一系列有规律的快速往返运动。

3、浅表淋巴结（1）颈部淋巴结检查检查时，嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊。

医师手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊，一般顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角。

（2）腋窝淋巴结检查检：查腋窝时面对被检查者，检查者应一手将被检查者前臂稍外展，以右手触诊被检查者左侧腋窝，左手检查右侧腋窝，检查腋窝两侧由浅及深至腋窝顶部。

（3）锁骨上淋巴结检查：被检查者取坐位或仰卧位，头部稍向前屈，检查者用左手触病人右侧，右手触病人左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。

临床执业医师-实践技能-体格检查-1.腹部[问答题]1.体格检查考试项目：膀胱检查。

正确答案：<1>.体格检查(1)考生站位正确，告知被检者体位、姿势正确被检（江南博哥）者取仰卧位，双腿屈曲，腹部放松，考生站在被检者右侧。

(2)检查方法正确，动作规范①视诊耻骨联合上方腹部有无膨隆。

②以右手自脐部向耻骨联合方向触诊下腹部有无饱满感或包块。

③叩诊自脐部开始，沿腹中线向下叩诊，板指与腹中线垂直，逐渐向耻骨联合方向移动（边叩边移），直至叩诊音由鼓音变为浊音，即可能为充盈膀胱之上界。

下腹左右两侧同法叩诊，叩出凸面向上的半圆形浊音区。

<2>、提问①如何区分尿潴留和巨大卵巢囊肿所致的耻骨上浊音区？答：排尿后再作叩诊检查，如浊音区转为鼓音则肯定为尿潴留所致膀胱增大。

②气管右侧偏移有何临床意义？答：气管右偏可见于左侧胸腔大量积液、积气，左侧甲状腺肿大或右侧肺不张、肺硬化、右侧胸膜粘连。

<3>、职业素质①体检前能向被检者告知。

与被检者沟通时态度和蔼，体检中动作轻柔，能体现爱护被检者的意识。

体检结束后能告知，有体现关爱被检者的动作。

②着装（工作服）整洁，仪表举止大方，语言文明，体检认真细致，表现出良好的职业素质。

[问答题]2.请演示移动性浊音叩诊的检查方法。

正确答案：【评分要点】(1)考生站位正确、告知被检者体位、姿势正确（1分）被检者仰卧，双腿屈曲，腹部放松，考生站在被检者右侧。

(2)检查手法正确，动作规范（5分）自被检者腹中部脐平面开始向患者左侧叩诊，发现浊音时，板指固定不动（1分），嘱被检者右侧卧（1分），再度叩诊，原为浊音处改为鼓音，表明浊音移动（1分）。

同样方法向右侧叩诊，叩出浊音后嘱患者左侧卧（1分），以再次证实浊音是否移动（1分）。

[问答题]3.腹部压痛和反跳痛检查正确答案：<1>.检查者站位和被检者体位被检查者仰卧，双腿屈曲，腹部放松，检查者站在被检查者右侧。

【星恒教育】临床实践技能考试：体格检查二十六、腹部叩诊【如何给分】腹部叩诊（7分）（1）叩诊手法、动作、力量、正确（1分）；间接叩诊、直接叩诊均可，一般常用简接叩诊。

（2）移动性浊音叩诊方法正确（2分）；让被检查者仰卧，自腹中部开始，向两侧腹部叩诊，出现浊音时，板指手不离开腹壁，令被检查者右侧卧，使板指在腹的最高点，再叩诊，呈鼓音，当叩诊向腹下侧时，叩音又为浊音，再令被检查者左侧卧，同样方法叩击，这种因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。

（3）膀胱叩诊方法正确（1分）；叩诊在耻骨联合上方进行，当膀胱充盈时，自脐向下叩，当鼓音变为浊音时即为膀胱浊音界，排尿后可转为鼓音。

（4）脊肋角叩击痛检查方法正确（1分）；检查时，被检查者采取坐位或侧卧位，检查者用左手掌平放在患者脊肋角处，右手握拳用轻到中等的力量叩击左手背。

（5）肝浊音界上界叩诊方法正确（1分）。

沿右锁骨中线，由肺区向下叩至腹部。

当由清音转为浊音时即为肝上界。

（6）胆囊区叩击法正确（1分）被检者平卧，检查者立于其右侧，左手掌平放于胆囊区，紧贴皮肤，右手握空心拳，以其尺侧叩击左手背部（力量适中），观察有否疼痛感。

【考官常见提问】1、胃泡鼓音区（Traube区）消失说明什么问题？答：胃泡鼓音区上界为隔肌及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾脏，右界为肝左缘，长径为5～13cm，横径为2.7～10cm，若鼓音区明显缩小提示重度脾脏增大，胸腔积液，肝左叶增大，急性胃扩张或溺水患者等。

2、什么叫移动性浊音？代表什么？答：因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。

有腹水。

3、一侧肋脊角叩击痛考虑什么？双侧肋脊角叩击痛考虑什么？答：考虑有肾炎、肾结石、肾结核等。

原文地址：/sjjn/25458.html。

体格检查-腹部检查：叩诊体格检查-腹部检查：叩诊重点难点掌握肝上界叩诊方法；移动性浊音叩诊方法和临床意义；腹水与巨大卵巢囊肿叩诊的鉴别；膀胱叩诊的方法。

熟悉正常叩诊音的分布位置；胆囊叩击痛意义。

了解肝下界位置；肝浊音界扩大和缩小的意义；胃泡鼓音区的范围和意义；脾脏叩诊的意义；肋脊角叩痛的临床意义。

一、腹部叩诊音1.正常情况大部分区域为鼓音，实质器官所在的部位为浊音2.病理情况（1）肝、脾或其他脏器极度肿大，腹腔内肿瘤或大量腹水时，鼓音范围缩小，病变部位可出现浊音或实音（2）胃肠高度胀气或胃肠穿孔致气腹时，鼓音范围明显增大或出现于不应有鼓音的部位二、肝脏及胆囊叩诊（一）肝脏叩诊1.肝上界的叩诊方法沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区向下叩向腹部当清音转为浊音——肝上界（肝相对浊音界）再向下叩1～2肋间，当浊音变为实音——肝绝对浊音界（肺下界）2.肝下界的叩诊方法由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩，由鼓音转为浊音处。

缺点：由于难以叩准，故多需触诊法确定。

肝上下界位置（匀称体型者）注：矮胖体型者肝上下界均可高一个肋间，瘦长体型者则可低一个肋间3. 临床意义（1）肝浊音界扩大：肝癌、肝脓肿、病毒性肝炎、肝淤血和多囊肝（2）肝浊音界缩小：急性重型病毒性肝炎、肝硬化和胃肠胀气（3）肝浊音界消失代之以鼓音：急性胃肠穿孔、腹部大手术后数日内、间位结肠、全内脏转位（4）肝浊音界上移：右肺纤维化、右下肺不张、气腹、鼓肠（5）肝浊音界下移：肺气肿、右侧张力性气胸（6）肝区叩击痛：病毒性肝炎、肝脓肿或肝癌二、肝脏及胆囊叩诊（二）胆囊叩诊胆囊位置深在，且被肝脏覆盖，临床上不能用叩诊检查其大小，仅能检查胆囊区有无叩击痛，胆囊区叩击痛为胆囊炎的重要体征三、胃泡鼓音区及脾脏叩诊（一）胃泡鼓音区1.位置胃泡鼓音区（Traubespace）位于左前胸下部肋缘以上2.边界上界——横膈及肺下缘下界——肋弓左界——脾右界——肝左缘3.临床意义明显缩小或消失：见于脾肿大，左侧胸腔积液、心包积液、肝左叶肿大、急性胃扩张或溺水病人三、胃泡鼓音区及脾脏叩诊（二）脾脏叩诊1.当触诊不满意或在左肋下触到很小的脾缘时，宜进行脾脏叩诊以进一步检查脾脏大小。