安全表格实用
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在建项目危险源与不利环境因素识别与评价汇总表
GDAQ1108□
工程名称：
识别与评
价表编号
危险源名称、场所
风险等级
控制措施要点
制表人（签名）：部门负责人（签名）：制表日期：
在建项目危险源与不利环境因素识别与评价表
GDAQ1109□
工程名称：
危险类型
识别方法
参与
识别
和评
价的
部门、
人员
危险源出现
的场所与部位
基础混凝土强度（附实验报告）
基础周围有无排水设施
基础地下有无暗沟、孔洞（附钎探资料）
混凝土基础尺寸（预埋尺寸）、规格是
否符合图纸及说明书要求
混凝土基础表面平整情况（允许偏差10mm）
钢筋、预埋件隐蔽验收记录
桩验收记录
验收结论：
验收日期：年月日
验
收
人
签
名
总承包单位
基础施工单位
监理单位
专项方案编制人（签名）：
（公章）
监理单位
专业技术人员
（签名）：
项目技术负责人
（签名）：
项目负责人
（签名）：
（公章）
专业技术人员
（签名）：
项目技术负责人
（签名）：
项目负责人
（签名）：
（公章）
专项方案编制人
（签名）：
项目技术负责人
（签名）：
项目负责人
（签名）：
（公章）
负责人（签名）：
（公章）
专业监理工程师（签名）：
总监理工程师
（签名）：
起重机械
名称
型号
规格
备案
编号
工地
自编号
检验
评定
检验报告编号
报告签发
日期
序号
验收
项目
检查内容与要求
现场和资料是否符合要求
1
安全运行条件
⑴此机与周边建构筑物、输电线路的安全距离；
⑵周边杂物以及机体上堆积杂物和悬挂物的清理；
⑶专用配电箱、电缆的安置位置是否恰当；
⑷塔机水平吊运作业路线的规定；
⑸施工作业人员的安全通道；
⑵特种作业操作人员的上岗资格证；
⑶作业操作人员的安全技术交底记录；
⑷各项起重机械安全管理制度（含应急预案及
加节、装附墙装置的验收等制度）。
4
其他
资料
（1）安装单位安装自检表；
（2）安装检验报告；
（3）检验报告中不合格项的整改情况。
验收结论：
验收日期：年月日
参加验收
人员
签
名
总承包单位
使用单位
安装单位
设备产权（或出租）单位
项目技术负责人（签名）：
项目负责人（签名）：
（公章）
专项方案编制人（签名）：
项目技术负责人（签名）：
项目负责人（签名）：
（公章）
专业监理工程师（签名）：
总监理工程师（签名）：
（公章）
建筑起重机械安装验收表
GDAQ2090105□
工程名称
工程地址
施工总承包单位
项目负责人
基础施工单位
项目负责人
Байду номын сангаас安装单位
项目负责人
涉及危险源的
施工方法、
作业活动范围
可能导致事故
的危害程度
风险等级
制表人（签名）：部门负责人（签名）：制表日期：
建筑起重机械基础验收表
GDAQ2090104□
工程名称
起重机械名称
型号
规格
备案
编号
工地
自编号
总承包单位
项目负责人
基础施工单位
分包负责人
验收项目
检查结果
验收结论
地基的承载能力（不小于kN/m2）
⑹此机基础部位的防水、排水设施；
⑺作业环境危险部位的安全警示标识。
2
落实安全管理责任
⑴明确起重机械的安全管理部门和管理员，及其安全管理责任；
⑵此机的管理责任人及其责任；
⑶此机的定期维护保养单位、顶升加节施工单位及施工合同；
⑷此机的安全操作规程；
⑸在机身上张挂设备管理标牌；
3
安全管理资料
⑴一机一档的安全技术档案；
GDAQ1108□
工程名称：
识别与评
价表编号
危险源名称、场所
风险等级
控制措施要点
制表人（签名）：部门负责人（签名）：制表日期：
在建项目危险源与不利环境因素识别与评价表
GDAQ1109□
工程名称：
危险类型
识别方法
参与
识别
和评
价的
部门、
人员
危险源出现
的场所与部位
基础混凝土强度（附实验报告）
基础周围有无排水设施
基础地下有无暗沟、孔洞（附钎探资料）
混凝土基础尺寸（预埋尺寸）、规格是
否符合图纸及说明书要求
混凝土基础表面平整情况（允许偏差10mm）
钢筋、预埋件隐蔽验收记录
桩验收记录
验收结论：
验收日期：年月日
验
收
人
签
名
总承包单位
基础施工单位
监理单位
专项方案编制人（签名）：
（公章）
监理单位
专业技术人员
（签名）：
项目技术负责人
（签名）：
项目负责人
（签名）：
（公章）
专业技术人员
（签名）：
项目技术负责人
（签名）：
项目负责人
（签名）：
（公章）
专项方案编制人
（签名）：
项目技术负责人
（签名）：
项目负责人
（签名）：
（公章）
负责人（签名）：
（公章）
专业监理工程师（签名）：
总监理工程师
（签名）：
起重机械
名称
型号
规格
备案
编号
工地
自编号
检验
评定
检验报告编号
报告签发
日期
序号
验收
项目
检查内容与要求
现场和资料是否符合要求
1
安全运行条件
⑴此机与周边建构筑物、输电线路的安全距离；
⑵周边杂物以及机体上堆积杂物和悬挂物的清理；
⑶专用配电箱、电缆的安置位置是否恰当；
⑷塔机水平吊运作业路线的规定；
⑸施工作业人员的安全通道；
⑵特种作业操作人员的上岗资格证；
⑶作业操作人员的安全技术交底记录；
⑷各项起重机械安全管理制度（含应急预案及
加节、装附墙装置的验收等制度）。
4
其他
资料
（1）安装单位安装自检表；
（2）安装检验报告；
（3）检验报告中不合格项的整改情况。
验收结论：
验收日期：年月日
参加验收
人员
签
名
总承包单位
使用单位
安装单位
设备产权（或出租）单位
项目技术负责人（签名）：
项目负责人（签名）：
（公章）
专项方案编制人（签名）：
项目技术负责人（签名）：
项目负责人（签名）：
（公章）
专业监理工程师（签名）：
总监理工程师（签名）：
（公章）
建筑起重机械安装验收表
GDAQ2090105□
工程名称
工程地址
施工总承包单位
项目负责人
基础施工单位
项目负责人
Байду номын сангаас安装单位
项目负责人
涉及危险源的
施工方法、
作业活动范围
可能导致事故
的危害程度
风险等级
制表人（签名）：部门负责人（签名）：制表日期：
建筑起重机械基础验收表
GDAQ2090104□
工程名称
起重机械名称
型号
规格
备案
编号
工地
自编号
总承包单位
项目负责人
基础施工单位
分包负责人
验收项目
检查结果
验收结论
地基的承载能力（不小于kN/m2）
⑹此机基础部位的防水、排水设施；
⑺作业环境危险部位的安全警示标识。
2
落实安全管理责任
⑴明确起重机械的安全管理部门和管理员，及其安全管理责任；
⑵此机的管理责任人及其责任；
⑶此机的定期维护保养单位、顶升加节施工单位及施工合同；
⑷此机的安全操作规程；
⑸在机身上张挂设备管理标牌；
3
安全管理资料
⑴一机一档的安全技术档案；
