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医保经办内部控制制度范本第一章总则第一条为了加强医疗保险经办机构内部管理与监督，防范和化解运行风险，确保医疗保险基金安全、合理、有效地使用，依据《社会保险法》、《医疗保险条例》等法律法规，制定本制度。
第二条本制度所称的内部控制，是指医疗保险经办机构对内部组织机构、业务流程、财务活动、信息系统等方面进行规范、监控、评价和纠正的方法、程序和措施。
第三条医疗保险经办机构应建立健全内部控制制度，明确内部控制的目标、原则、内容、方法和组织架构，确保医疗保险基金的安全、合规和有效运行。
第二章组织架构与职责分工第四条医疗保险经办机构应设立内部控制组织，负责制定、实施、监督和评价内部控制制度。
内部控制组织由法定代表人或者授权负责人、内部控制管理部门、业务部门、审计部门等组成。
第五条内部控制管理部门负责组织制定内部控制制度，指导、监督和检查各业务部门的内部控制工作，协调解决内部控制中的问题，对内部控制制度的执行情况进行评价和报告。
第六条业务部门应根据内部控制制度的要求，明确职责分工，制定具体的业务操作流程和内部控制措施，确保业务活动的合规、安全和有效。
第七条审计部门负责对医疗保险经办机构的内部控制制度执行情况进行内部审计，提出审计意见和改进建议。
第三章内部控制内容第八条组织机构控制：建立健全组织结构，明确各部门的职责和权限，确保组织运行的高效和合规。
第九条业务运行控制：对医疗保险业务的申请、审核、支付、结算等环节进行控制，确保业务操作的合规、准确和及时。
第十条基金财务控制：对医疗保险基金的筹集、使用、结算、存储等环节进行财务控制，确保基金的安全、合规和有效使用。
第十一条信息系统控制：建立健全信息系统管理制度，对信息系统的开发、运行、维护、安全等方面进行控制，确保信息系统的正常运行和数据安全。
第四章内部控制措施第十二条制定内部控制制度：根据法律法规和业务需求，制定内部控制制度，明确内部控制的目标、原则、内容、方法和组织架构。
一、总则为加强医院医保管理，确保医保基金安全、合理、有效使用，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，根据国家及地方相关政策法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、组织机构及职责1. 医院医保管理部门负责组织实施本制度，具体职责如下：（1）贯彻执行国家及地方医保政策法规，制定和完善医院医保管理制度。
（2）组织、协调、监督全院医保工作，确保医保政策得到有效落实。
（3）负责医保基金的审核、结算和监管工作。
（4）对医保工作进行定期检查、评估，确保医保工作质量。
2. 各临床科室、医技科室、药剂科等相关部门应积极配合医保管理部门开展工作，具体职责如下：（1）严格执行医保政策法规，规范医疗服务行为。
（2）加强医保病历管理，确保病历真实、完整、准确。
（3）按规定使用医保基金，合理收费。
（4）定期向医保管理部门报送医保相关资料。
三、医保基金使用管理1. 医保基金的使用必须符合国家及地方医保政策法规，严格按照医保目录进行。
2. 医保基金结算实行实名制，确保医保患者身份真实、准确。
3. 医保基金结算实行“先住院、后结算”，住院费用在出院时一次性结算。
4. 医保患者出院后，医院应及时将相关资料报送医保管理部门审核。
5. 医保管理部门对医保基金的使用情况进行定期检查、评估，发现问题及时纠正。
四、医保病历管理1. 医保病历应按照国家及地方相关规定进行管理，确保病历真实、完整、准确。
2. 医保病历的建立、保管、归档、查询等环节，应严格按照相关规定执行。
3. 医保病历的保存期限应符合国家及地方规定，确保病历资料安全。
4. 医保病历的查询和使用，应严格按照相关规定进行，确保患者隐私。
五、医保政策宣传与培训1. 医院应定期开展医保政策宣传活动，提高医务人员和患者的医保政策知晓率。
2. 医院应加强对医务人员的医保政策培训，确保医务人员熟悉医保政策，规范医疗服务行为。
3. 医院应定期对医保政策进行修订和更新，确保医保政策的适用性。
六、监督检查与责任追究1. 医院医保管理部门应定期对医保工作进行监督检查，发现问题及时纠正。
一、总则为了加强医院医疗保险管理，确保医疗保险基金的安全、合理使用，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国医疗保险法》及相关法律法规，结合医院实际情况，制定本制度。
二、制度目标1. 规范医疗保险业务流程，提高医疗保险服务质量。
2. 保障医疗保险基金的安全、合理使用。
3. 减少医疗保险基金损失，降低医疗保险风险。
4. 促进医院与医疗保险机构的和谐合作。
三、组织架构1. 成立医院医疗保险内控管理领导小组，负责医院医疗保险内控管理工作的统筹规划、组织实施和监督考核。
2. 设立医疗保险内控管理办公室，负责具体实施医疗保险内控管理工作。
四、内控管理制度1. 医疗保险政策宣传与培训（1）定期对医护人员进行医疗保险政策培训，提高其政策知晓率和执行能力。
（2）利用医院网站、微信公众号等平台，宣传医疗保险政策，提高患者对医疗保险政策的了解。
2. 医疗保险基金管理（1）严格执行医疗保险基金预算，确保基金收支平衡。
（2）定期对医疗保险基金进行审计，确保基金使用合规。
（3）加强对医疗保险基金的监督，确保基金安全。
3. 医疗保险业务流程管理（1）规范医疗保险业务流程，确保业务办理的规范性和高效性。
（2）加强医疗保险报销审核，确保报销行为的合规性。
（3）建立健全医疗保险业务档案，便于追溯和管理。
4. 医疗保险服务质量监控（1）定期对医疗保险服务质量进行评估，发现问题及时整改。
（2）设立医疗保险投诉渠道，及时处理患者投诉。
（3）加强与医疗保险机构的沟通，提高服务质量。
5. 医疗保险信息安全管理（1）加强医疗保险信息系统建设，确保信息系统安全、稳定运行。
（2）严格管理医疗保险信息，防止信息泄露。
（3）定期对医疗保险信息系统进行安全检查，及时消除安全隐患。
五、监督与考核1. 医院医疗保险内控管理领导小组定期对医疗保险内控管理工作进行检查，确保制度落实到位。
2. 对医疗保险内控管理工作中存在的问题，及时进行整改，并对相关责任人进行追责。
医院医保内部控制制度引言医保内部控制制度是医院为了提高医疗服务质量、防止医疗费用的滥用和浪费、保障医保基金的安全而采取的一系列制度和措施。
它是医院运营的重要保障和管理工具，可以有效地防范内部风险和规范医保操作。
本文将围绕医院医保内部控制制度展开阐述，包括其概念、重要性、建立与完善、执行与监督、存在的问题和应对策略等方面。
一、医保内部控制制度的概念医保内部控制制度是指医院为了规范医保业务流程和行为，保障医保基金的安全和有效使用，预防和控制医疗费用的滥用和浪费，防范内部风险和提高运营效率而实施的一系列管理措施和制度安排。
它包括内控环境、风险评估、控制活动、信息与沟通、监督与反馈等要素，为医院提供了一个科学合理的管理框架，具有重要的指导和推动作用。
二、医保内部控制制度的重要性（一）保障医保基金的安全和有效使用医保基金是保障人民群众基本医疗需求的重要资金来源，其安全和有效使用直接关系到广大人民群众的健康利益。
医院通过建立完善的内部控制制度，可以有效地防止医保基金的违规使用和滥用，减少医疗费用的浪费，保障医保基金的安全和可持续发展。
（二）规范医疗服务流程和行为医院是提供医疗服务的机构，其医疗服务流程和行为的规范性对于保障患者权益和提高医疗质量至关重要。
建立医保内部控制制度可以规范医院医保业务流程，限制医疗费用的过度增长，加强医疗质量管理，提高患者满意度。
（三）防范内部风险和腐败行为医院作为一个组织，存在着内部风险和腐败行为的可能性。
医保内部控制制度可以识别和评估内部风险，建立有效的控制措施，防止内部违规行为的发生，保护医院的利益和声誉。
三、医保内部控制制度的建立与完善（一）建立内控环境内控环境是医院医保内部控制制度的基础，包括明确的内部控制目标、完整的组织结构和职责分工、健全的岗位设置和权责清晰的制度规定、积极的内控文化和价值观等。
医院应加强内部控制意识教育，提高员工对内控制度的认同和重视程度，形成良好的内控环境。
一、引言为加强医院医保基金的管理和使用，防范和化解医保基金使用风险，确保医保基金的安全和有效使用，根据《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规，结合医院实际情况，制定本制度。
二、制度目标1. 保障医保基金的安全、合规使用，防止骗保、套保等违法行为。
2. 提高医保基金的使用效率，确保医保待遇的落实。
3. 规范医院医保业务流程，加强医保内部控制管理。
三、组织架构1. 成立医院医保内控风险管理工作小组，负责制定、实施和监督本制度的执行。
2. 医院医保部门负责医保业务的日常管理，落实医保政策，加强医保基金使用监督。
3. 各科室、部门积极配合医保部门开展医保内控工作。
四、制度内容1. 医保基金使用管理（1）严格执行医保政策，确保医保基金使用的合规性。
（2）建立医保基金使用台账，详细记录医保基金使用情况。
（3）定期对医保基金使用情况进行审核，确保基金使用的真实性和准确性。
2. 医保业务流程管理（1）规范医保报销流程，提高报销效率。
（2）加强对医保报销材料的审核，确保报销材料的真实性和完整性。
（3）建立健全医保信息系统，实现医保业务电子化管理。
3. 医保风险防控（1）定期开展医保政策培训，提高医护人员对医保政策的理解和执行能力。
（2）加强对医保基金使用风险的监测，及时发现和纠正违规行为。
（3）建立健全医保风险预警机制，对潜在的医保风险进行预防和控制。
4. 内部控制监督（1）设立医保内控监督员，负责对医保内控工作的监督和检查。
（2）定期对医保内控工作进行评估，确保制度的有效执行。
（3）对违反医保内控制度的行为，依法依规进行处理。
五、附则1. 本制度自发布之日起施行，原有规定与本制度不一致的，以本制度为准。
2. 本制度的解释权归医院医保内控风险管理工作小组。
通过实施本制度，医院将进一步加强医保基金的管理和使用，提高医保待遇的落实，确保医保基金的安全和有效使用。
第一章总则第一条为加强医院医保基金管理，确保医保基金安全、合规、高效使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我院所有涉及医保基金使用的部门和个人。
第三条医院医保基金管理遵循以下原则：（一）依法管理：严格按照国家法律法规和政策规定，确保医保基金使用合法合规。
（二）安全第一：确保医保基金安全，防止基金流失、冒领、骗取等违法行为。
（三）公开透明：公开医保基金使用情况，接受社会监督。
（四）高效便捷：简化医保基金使用流程，提高工作效率。
第二章组织机构及职责第四条医院成立医保基金管理委员会，负责统筹规划、监督指导医保基金管理工作。
第五条医保基金管理委员会下设医保基金管理办公室，负责具体实施医保基金管理工作。
第六条医保基金管理办公室职责：（一）负责医保基金使用计划的编制、执行和监督。
（二）负责医保基金使用的审核、拨付和结算。
（三）负责医保基金使用情况的统计、分析和报告。
（四）负责医保基金使用的风险防控和内部控制。
（五）负责医保政策宣传和培训。
第三章医保基金使用管理第七条医保基金使用范围：（一）参保人员住院医疗费用。
（二）参保人员门诊特殊病种费用。
（三）参保人员门诊统筹费用。
（四）其他经医保管理部门批准的费用。
第八条医保基金使用流程：（一）参保人员就医后，医疗机构应及时将相关费用信息上传医保信息系统。
（二）医保基金管理办公室对上传信息进行审核，确认费用合规性。
（三）医保基金管理办公室将审核通过的医保费用拨付给医疗机构。
（四）医疗机构收到医保费用后，应及时结算给参保人员。
第九条医保基金使用监管：（一）医保基金管理办公室定期对医保基金使用情况进行检查，确保基金使用合规。
（二）对涉嫌违规使用医保基金的行为，及时进行调查处理。
（三）加强医保政策宣传和培训，提高医务人员医保基金使用意识。
第四章内部控制与风险防范第十条医院建立健全医保基金内部控制制度，确保医保基金安全。
医保内控的管理制度医疗保险内控管理制度是医疗机构为了确保医疗保险基金的合理使用、提高医疗服务质量、防范医疗保险欺诈行为而制定的一系列规章制度。
一、总则1.1 目的与意义本制度旨在规范医疗保险基金的使用和管理，保障参保人员合法权益，提高医疗服务质量，防范医疗保险欺诈行为，促进医疗保险制度的健康发展。
1.2 适用范围本制度适用于我国各级医疗机构、医疗保险经办机构、参保人员以及其他与医疗保险基金管理相关的单位和个人。
1.3 基本原则（1）合法性原则：医疗保险基金的使用和管理应遵循国家法律法规和政策规定。
（2）合理性原则：医疗保险基金的使用应合理、合规，确保医疗服务的质量和效率。
（3）公开透明原则：医疗保险基金的使用和管理应公开透明，接受社会监督。
（4）风险管理原则：医疗机构应加强医疗保险基金的风险管理，防范欺诈行为。
二、组织机构与职责2.1 医疗保险内控组织机构医疗机构应设立医疗保险内控组织机构，负责医疗保险基金的使用和管理。
2.2 职责划分（1）医疗保险内控组织机构的职责：1）制定医疗保险内控管理制度和操作规程；2）组织实施医疗保险基金的使用和管理；3）监督、检查医疗保险基金的使用和管理情况；4）对医疗保险基金使用和管理中的问题提出整改意见；5）向上级医疗保险经办机构报告医疗保险基金的使用和管理情况。
（2）医疗机构其他相关部门的职责：1）财务部门：负责医疗保险基金的核算、支付和监督；2）医务部门：负责医疗服务的质量控制；3）审计部门：负责医疗保险基金的审计监督；4）信息部门：负责医疗保险基金管理信息系统的建设和维护。
三、医疗保险基金使用管理3.1 医疗保险基金支付范围医疗保险基金支付范围包括：基本医疗保险、大病保险、医疗救助等。
3.2 医疗保险基金支付标准医疗保险基金支付标准按照国家、省、市相关规定执行。
3.3 医疗保险基金支付程序（1）参保人员就医时，应出示医疗保险凭证；（2）医疗机构应根据医疗保险政策，合理开具处方和收费；（3）医疗机构应将医疗保险基金支付范围内的费用，及时上传至医疗保险基金管理信息系统；（4）医疗保险经办机构对上传的费用进行审核，符合支付条件的，将医疗保险基金支付给医疗机构。
医疗保险内部控制制度范本第一章总则第一条为了加强医疗保险基金管理，确保基金安全、有效使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保险基金管理暂行办法》等法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于医疗保险基金的管理、使用和监督等各个环节，包括医疗保险费征缴、医疗保险待遇支付、医疗保险基金投资运营等。
第三条医疗保险内部控制应当遵循合法、合规、公开、透明、安全、高效的原则，确保医疗保险基金的安全、完整和有效使用。
第四条医疗保险基金的管理、使用和监督等各个环节，应当建立健全内部控制机制，明确内部控制职责，制定内部控制措施，确保医疗保险基金的安全、完整和有效使用。
第二章内部控制组织结构第五条医疗保险经办机构应当设立内部控制管理部门，负责医疗保险内部控制的统筹协调、监督评价等工作。
第六条医疗保险经办机构各部门、各分支机构应当按照各自职责，建立健全内部控制制度，明确内部控制职责，制定内部控制措施，确保医疗保险基金的安全、完整和有效使用。
第七条医疗保险经办机构应当设立内部审计部门，负责医疗保险内部控制的审计评价等工作。
第三章内部控制措施第八条医疗保险经办机构应当建立健全医疗保险基金的征缴管理制度，确保医疗保险费的合法、合规、准确、及时征缴。
第九条医疗保险经办机构应当建立健全医疗保险基金的支付管理制度，确保医疗保险待遇的合法、合规、准确、及时支付。
第十条医疗保险经办机构应当建立健全医疗保险基金的投资运营管理制度，确保医疗保险基金的安全、有效投资运营。
第十一条医疗保险经办机构应当建立健全医疗保险基金的监督制度，确保医疗保险基金的合法、合规、透明、安全使用。
第四章内部控制制度执行与监督第十二条医疗保险经办机构应当组织实施内部控制制度，确保内部控制制度的有效执行。
第十三条医疗保险经办机构应当定期对内部控制制度进行监督评价，对内部控制制度的执行情况进行检查，发现问题及时纠正。
第十四条医疗保险经办机构应当建立健全内部控制制度的问责机制，对违反内部控制制度的行为进行责任追究。
第一章总则第一条为加强医院医保科内部管理，规范医保工作流程，确保医保基金的安全、合理使用，提高医保服务质量，根据《中华人民共和国社会保险法》及相关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我院医保科全体工作人员，以及其他与医保工作相关的人员。
第三条医保科内控管理制度应遵循以下原则：（一）依法依规原则：医保工作必须严格按照国家法律法规和医保政策执行。
（二）公开透明原则：医保工作流程、政策、标准等应向患者公开，接受社会监督。
（三）权责明确原则：明确医保科各岗位职责，确保责任到人。
（四）风险防范原则：建立健全风险防控机制，确保医保基金安全。
第二章组织机构及职责第四条医院成立医保工作领导小组，负责医保工作的统筹规划、组织协调和监督管理。
第五条医保科设置以下岗位：（一）医保科主任：负责医保科的全面工作，组织实施医保政策，协调各部门关系。
（二）医保科副主任：协助主任工作，负责医保科的日常管理工作。
（三）医保专员：负责医保业务的办理、审核、报销等工作。
（四）医保信息员：负责医保信息的收集、整理、统计和上报。
第三章工作流程第六条医保业务办理流程：（一）患者就医：患者持医保卡就诊，医生根据病情开具处方。
（二）医保审核：医保专员对患者的医保信息进行审核，确保信息准确无误。
（三）费用结算：医保专员根据医保政策计算患者应报销费用，与患者进行结算。
（四）费用报销：医保专员将患者报销材料提交医保部门审核，办理报销手续。
第七条医保信息管理：（一）医保信息员负责收集、整理、统计医保信息，确保信息真实、准确、完整。
（二）医保信息员定期向上级医保部门报送医保工作报表。
第四章内部控制措施第八条建立健全医保基金安全制度：（一）严格执行医保基金收支两条线管理，确保基金安全。
（二）加强医保基金使用监督，防止违规使用。
第九条建立健全医保业务流程控制制度：（一）严格执行医保政策，确保医保业务办理规范。
（二）加强医保业务审核，防止虚假报销、冒名报销等现象。
医院医保内控制度范本第一章总则第一条为了加强医院医保管理，规范医院医保行为，保障医保资金的安全和合理使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于中华人民共和国境内各级各类独立核算的公立医院（以下简称医院），包括综合医院、中医院、专科医院、门诊部（所）、疗养院等。
第三条医院应当建立健全医保内控制度，明确责任，加强监督，确保医保资金的安全、合规和有效使用。
第四条医院应当严格执行国家有关医保法律法规和政策，坚持公正、公开、公平的原则，维护医保患者的合法权益。
第五条医院应当加强医保工作人员的培训和管理，提高医保服务质量和服务水平，提升患者满意度。
第二章组织机构与职责第六条医院应当设立医保管理部门，负责医保内控制度的组织实施和监督考核。
第七条医保管理部门的主要职责包括：（一）制定和完善医保内控制度，组织实施医保政策；（二）负责医保患者的就诊、结算和报销等工作；（三）监督医保资金的使用情况，防止和纠正违规行为；（四）定期对医保内控制度进行评价和修订；（五）协调处理医保相关的其他事项。
第八条医院其他相关部门和工作人员也应当履行医保内控职责，协同医保管理部门做好医保管理工作。
第三章医保资金管理第九条医院应当严格执行国家医保政策，合理使用医保资金，确保医保资金的安全和合理使用。
第十条医院应当建立健全医保资金管理制度，明确医保资金的收付流程和责任，确保医保资金的合规使用。
第十一条医院应当加强医保药品、诊疗项目和医疗服务设施的管理，严格执行医保目录，合理使用医保资金。
第十二条医院应当建立健全医保患者就诊和结算制度，规范医保患者的就诊和结算行为，防止和纠正违规行为。
第四章医保服务质量管理第十三条医院应当提供优质、高效的医保服务，满足医保患者的就医需求。
第十四条医院应当加强医保工作人员的培训，提高医保服务质量和服务水平。
第十五条医院应当建立健全医保服务质量管理制度，定期对医保服务质量进行评价和改进。
医院医保内部控制制度医保内部控制制度第一章总则根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险内部控制管理规定。
第二章医保科工作制度医保科应当建立科学的工作制度，规范工作流程，确保医保工作的顺利进行。
第三章医保科工作职责医保科主要负责医疗保险的管理和服务工作，包括参保管理、医疗费用审核、医疗费用结算等。
第四章基本医疗保险管理规定医院应当认真核对病人身份，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为。
对于不能确认外伤性质、原因的病人不得使用医疗保险卡直接办理住院登记。
门急诊医生应当如实记录病史，严禁弄虚作假。
第五章基本医疗保险就医管理规定住院病人应当在规定时间内提供医疗卡和相关证件。
医院应当严格执行《广西基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗。
对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施，须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认。
第六章计算机系统管理员职责计算机系统管理员应当严格遵守相关规定，确保医疗保险信息系统的安全和稳定运行。
第七章门诊医保结算工作人员职责门诊医保结算工作人员应当认真核对病人身份，确保医保结算工作的准确、及时。
第八章医保病历管理制度医院应当建立医保病历管理制度，确保病历的真实、完整、准确。
第九章医保处方管理制度医院应当严格按照《处方管理办法》有关规定执行，确保处方的合理、规范。
第十章医保特殊病门诊就医管理规定医院应当建立医保特殊病门诊就医管理规定，确保特殊病人的就医管理工作的顺利进行。
第十一章医保病人身份核对制度医院应当建立医保病人身份核对制度，确保病人身份的真实、准确。
第十二章医保管理联席工作制度医保管理联席应当建立科学的工作制度，规范工作流程，确保医保管理工作的顺利进行。
第十三章医疗保险病历、处方审核制度医院应当建立医疗保险病历、处方审核制度，确保病历和处方的真实、准确。
第十四章医疗保险结算制度医院应当建立医疗保险结算制度，确保医疗保险结算工作的准确、及时。
第十五章医疗保险政策宣传及培训制度医院应当建立医疗保险政策宣传及培训制度，确保医院员工了解医疗保险政策和相关规定。
第十六章住院患者医疗保险管理制度医院应当建立住院患者医疗保险管理制度，确保住院患者的医疗保险管理工作的顺利进行。
第十七章财务管理制度医院应当建立科学的财务管理制度，规范财务管理流程，确保财务管理工作的顺利进行。
第六章：病历书写规范化为了记录参保病人的门诊和住院病历，以及各种意外伤病人的情况，我们必须确保病历书写规范、客观、真实、准确、及时、完整。
对于意外伤害的情况，必须如实记录发生的时间、地点和原因。
第七章：合理用药和检查我们必须维护参保病人的利益，因此必须合理用药和检查。
医院医保目录内药品备药率必须达到80%的西药和60%的中成药，并控制自费药的使用。
对于需要重复检查的住院病人，必须进行原因分析记录。
第八章：严格掌握入、出院标准我们必须严格掌握医疗保险病人的入、出院标准，禁止分解门诊处方开药、人为分解住院人次。
我们也禁止将门诊治疗、检查的病人作为住院处理。
住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况，会引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。
第九章：合理收费我们必须按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。
各科主任、护士长必须高度重视，及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费。
各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。
由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。
第十章：了解医疗保险政策全体医生必须通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策。
医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织研究。
第十一章：维护终端软件我们必须妥善维护管理中心提供的终端软件，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
对于违反以上制度规定者，将按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。
第二章：医保科工作制度我们必须认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工及城乡居民医疗保险各项配套政策和管理办法，不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
第三章：医保科工作职责我们必须认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。
在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。
我们也必须严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责，并坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
我们还要准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。
2、为了提高业务素质，我们需要努力研究和宣传医保政策规定。
同时，积极支持、配合和协调医保部门的各项工作，并根据实际运行情况提出意见和建议。
3、作为全院医保管理工作的负责人，我们需要协调好医保管理中心、参保职工和医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。
4、我们要严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保障和优质的医疗服务，遵循有关医保文件精神。
5、为了保证医疗安全和工作顺利运行，我们需要规范医疗行为。
同时，我们也要设立专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。
6、在基本医疗保险管理方面，我们需要确保就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。
同时，我们也要严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，不得随意降低标准或弄虚作假。
7、为了保证医疗质量和数据准确性，我们需要认真做好医保目录通用名的维护工作，并严格执行医疗质量终结检查制度。
同时，我们也要按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用。
8、在医保网络系统方面，我们需要保证系统运行正常，数据安全。
9、在基本医疗保险就医管理方面，我们需要对前来就医的患者进行询问，核对持卡人和就医者是否为同一人，并严格拒绝持他人的医疗卡就医。
同时，我们也要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药，坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，杜绝违规行为。
1、建立病历借阅登记制度，借阅人应出示有效证件并签署借阅协议。
2、病历借阅应严格控制，仅限于医疗、教学、科研等合法需要，借阅期限不得超过7天。
3、借阅人应妥善保管病历，不得私自复制、泄露病人隐私信息。
4、病历归还后应及时核对，确保病历完整无缺。
7、病历电子化管理应符合相关规定，确保数据安全可靠，同时应建立备份和恢复机制。
1、未经医务人员及医教部相关人员的允许，任何机构和个人都不得私自查阅病人住院病历。
2、本院正式医务人员（包括有处方权的研究生）一次最多借阅20份病历，合同医生和进修生需要得到上级医生的同意，每次最多借阅2份病历。
借阅者应该尽快归还病历，借阅时间不得超过5天。
3、借阅者必须亲自前往病案室借阅，并且不得代他人借阅或转借。
4、借阅者应该爱护病历，确保病历的完整性。
如果病历遗失，将会受到经济和行政处罚。
5、本院医师调离、转业或离开本院，必须归还所借病历后方能办理离院手续。
八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）：1、病人本人或其代理人、死亡病人的近亲属或其代理人、保险机构可以申请复印或复制病历资料。
2、申请人必须提供相关证明材料，如身份证明、代理关系的法定证明材料等。
3、公安、司法机关因办理案件需要查阅、复印或复制病历资料，必须提供采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明，并得到医教部的协助。
4、可以复印或复制的病历资料包括住院病历的各种记录和单据。
九、在医疗问题争议时，XXX医疗科专职助理员会在病人或其有关人员在场的情况下封存病历。
封存的病历由病案室保管，可以是复印件。
第九章、医保处方管理制度：1、处方必须用钢笔书写，项目填写完整、字迹清晰，并由医师签名。
如需更改，医师必须在更改处签名。
2、药剂人员有权拒绝不符合规定或有配伍禁忌的处方。
3、每张处方最多开三日量，且不能超过五种药品。
对于慢性病患者，可开七日量，并实行处方限额管理。
4、毒、麻、限剧药品处方必须使用专用处方笺，并且用量不得超过规定的常用量。
5、处方当日有效，若超过期限需经医师重开处方方可调配。
6、处方应每天装订成册并统计张数、金额等，按月装箱保存。
一般处方保存一年备查，麻醉药品处方保存三年备查，毒性及精神药品处方保存二年备查。
14第十章、医保特殊病门诊就医管理规定1、持有《基本医疗保险特殊疾病医疗证》和处方的患者，其医疗费用方可纳入特殊病管理。
2、医保特殊疾病按规定疾病进行管理。
3、特殊病患者必须到指定科室就诊。
4、特殊病患者只能使用与疾病相关的医保范围内的药物，并且处方量严格控制在30天以内的药物剂量。
5、违反规定造成费用纠纷者，将追究当事人的责任。
15第十一章、医保病人身份核对制度1、临床科室收治参保患者必须核对患者身份，以防止冒名顶替。
2、核对被保险人的资料后，将患者的IC卡及身份证明文件的复印件附在病历中。
3、被保险人出院后，其IC卡及身份证明文件的复印件应附在病历中归档。
4、长时间住院的参保患者阶段性结算后重新入院，其IC卡及身份证明文件的复印件可重新复印附在运行病历中。
16第十二章、医保管理联席工作制度1、病案室、统计室工作制度。
1）做好病历保存工作，不得丢失。
2）为每位医疗保险者建立病历，并在病历首页上加盖“医疗保险”专用章，以便与普通病人加以区分，便于管理。
3）对检查医疗保险病历提供借阅支持。
4）提供相应统计数据。
2、门诊部工作制度。
1）登记每位医疗保险的门诊、住院患者就医信息。
2）出诊医师必须按照《处方管理办法》进行诊疗，在门诊病历上如实记录医疗保险、患者每次就诊的诊疗项目，要求门诊病历与处方相符合。
3）门诊医师严格执行医疗保险的各项规章制度，不得出现作假情况。
4）做好医疗保险的宣传及解释工作。
3、结算人员工作制度。
1）临床各个科室结算人员必须对患者的住院费用与医嘱进行认真核对，在患者出院当日进行准确结算。
2）医保办及住院处相关结算人员审核无误后方可与患者结算住院费用。
3）住院处指定相关结算人员定期向上级医保部门报送结算信息及纸介，并负责查找未结算人员名单，使上级医保中心及时划拨已发生的住院费用。
4、药械科工作制度1.按照《处方管理办法》进行管理。
2.认真核对医疗保险处方，并分别保存。
3.药品单价费用超过百元或每张处方超过500元的需要到医保办审核，盖章批准方可领药。
