残根拔除病历模板
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残根残冠病历书写范文# 残根残冠病历。
一、基本信息。
1. 患者姓名:[患者姓名]2. 性别:[男/女]3. 年龄:[X]岁。
4. 职业:[患者职业,如教师、工人等]5. 联系电话:[电话号码]6. 就诊日期:[具体日期]二、主诉。
“大夫啊,我这牙可糟心了,就剩下那么一点根儿或者冠儿了,还老是疼,吃东西都不得劲儿,您快给我瞅瞅。
”三、现病史。
这患者一进门就开始大倒苦水。
他说啊,这颗牙之前就有点小毛病,刚开始就是有点小黑点,也没太当回事儿。
后来啊,这牙就慢慢开始疼,疼得他吃冰棍儿都觉得牙疼比冰棍儿凉。
自己呢,也尝试着吃了点消炎药,还真就好了那么一阵儿。
可没过多久,这牙就又开始作妖了,而且越来越严重。
现在呢,就剩下那一点点牙根或者牙冠了,感觉像个破破烂烂的小碉堡似的。
咬东西的时候,就像在使一个破工具,使不上劲儿不说,还疼得他直咧嘴。
每次吃饭都得小心翼翼的,像在走钢丝,就怕碰到那颗倒霉牙。
四、既往史。
患者身体还算可以,没什么大毛病。
就是以前小时候得过几次感冒,吃点药就好了。
再就是前几年因为工作忙,经常熬夜,感觉身体有点虚,不过这和牙好像也没太大关系。
没有高血压、糖尿病这些慢性病,也没有药物过敏史。
就是偶尔会吃点止痛片来对付这颗牙的疼痛,但是他也知道这不是长久之计。
五、口腔检查。
1. 视诊。
一打开患者的嘴巴,就看到了那颗残根(残冠),像个战败的士兵,孤零零地站在那儿。
如果是残根的话,就剩下那么一小截牙根,周围还有点红红的,像是在发炎。
要是残冠呢,牙冠也是残缺不全的,就像被小怪兽咬了一口,边缘不整齐,还有些黑色的龋坏物质,看着就不太健康。
周围的牙龈也不太好,有点红肿,就像受了委屈的小丫鬟,低眉顺眼地缩在那儿,轻轻一碰,患者就喊疼。
2. 探诊。
拿探针轻轻一探残根(残冠),患者就像被踩了尾巴的猫一样,“嘶”的一声。
探到残根(残冠)周围的牙周袋时,发现牙周袋有点深,深度大概在[X]毫米,里面还有点软软的、臭臭的东西,这肯定是脏东西在里面捣乱。
残根拔牙
主诉:左侧下颌后牙烂牙根一月。
现病史:一个月前,左侧下颌后牙因龋坏牙冠全部缺失,现影响功能。
既往史:无药物及牙用材料过敏史,无全身疾病病史。
检查:见三个牙根断面,断面与牙龈平齐,叩(-),松动(-),牙龈正常。
术前BP:110/70mmHg Lidocaine AST(-)。
治疗方案:告知病情,建议拔除术。
告知整个手术过程、所需时间、方法、术中术后及局部麻醉并发症、预后、相关费用。
处理:经患者知情同意和要求:0.5%聚维酮碘溶液消毒注射区粘膜和术区,1%地卡因凝胶涂布注射区行表面麻醉,起效后,4%阿替卡因肾上腺素注射液于颊侧和舌侧牙根处注射0.4毫升浸润麻醉,起效后,拔除患牙,处理拔牙创,置消毒纱布棉卷横架于两侧牙槽嵴咬紧,医嘱。
如有不适随时复诊。
残根病历书写范文# 残根病历。
一、患者基本信息。
患者姓名:[患者姓名]性别:[男/女]年龄:[X]岁。
职业:[具体职业]联系电话:[电话号码]初诊日期:[具体日期]二、主诉。
“大夫啊,我嘴里有颗牙就剩个牙根儿了,可别扭了,有时候还疼呢。
”三、现病史。
患者自述口腔内右/左下(具体牙位,比如左下后牙区)有一残根,这颗牙之前就有问题,[大概多久之前]因为蛀牙(龋齿),牙齿慢慢就烂得只剩下牙根了。
一开始没太在意,觉得不影响吃饭就行,可最近[具体时间段],这个残根老是找麻烦,吃点稍微硬点的东西碰到它就疼得厉害,像上次啃个苹果,那疼得直咧嘴。
而且有时候莫名其妙地也会隐痛,隐隐约约的疼虽然能忍受,但是总感觉嘴里有个“定时炸弹”似的。
自己对着镜子看,能看到就那么一点牙根,黑乎乎的,可吓人了。
四、既往史。
患者身体还算健康,没有啥大病。
就是[多少年之前]得过一次感冒,发了几天烧,吃了点药就好了。
平常偶尔会有点小毛病,像个小头疼脑热的,吃点感冒药也就没事了。
没有什么特殊的药物过敏史,也没有高血压、心脏病、糖尿病这些慢性病。
不过呢,患者说自己抽烟比较厉害,一天得[X]根烟,喝酒倒是不多,偶尔朋友聚会的时候才喝点啤酒。
五、口腔检查。
1. 视诊。
患者开口度正常,口腔卫生状况一般。
在[具体牙位]可见一残根,残根断面位于龈上/龈下(具体位置)约[X]毫米。
残根颜色发暗,周围牙龈轻度红肿,无明显的脓性分泌物。
邻牙情况:邻牙[具体邻牙]表面有少量色素沉着,无明显龋坏,探诊及叩诊无异常反应。
2. 探诊。
用探针轻轻探查残根断面,患者有明显疼痛反应。
探及残根根管口,感觉根管口较为宽大,初步判断根管内可能有感染物质。
3. 叩诊。
用镊子轻叩残根,患者诉疼痛,疼痛程度为[轻度/中度/重度,根据患者反应描述],提示根尖周组织可能存在炎症。
4. 牙髓活力测试(如果有条件做的话)对残根及邻牙进行牙髓活力测试,残根无反应,邻牙牙髓活力正常,这也进一步证实残根牙髓已坏死。
残根残冠病历书写范文# 残根残冠病历。
一、基本信息。
1. 姓名:[患者姓名]2. 性别:[男/女]3. 年龄:[X]岁。
4. 职业:[具体职业]5. 联系电话:[电话号码]6. 就诊日期:[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊,我这牙可太难受了,有几颗牙就剩下那么一点点,要么就烂得不像样了,吃饭都不得劲,还老是疼。
”三、现病史。
患者自述口腔内多颗牙齿存在问题,已经持续了一段时间。
具体几颗牙齿自己也不太清楚,就知道是左边后面和右边前面的牙。
左边后面的牙以前补过,但是补的材料不知道啥时候掉了,然后就慢慢烂得越来越小,现在就剩个小牙根在那杵着。
右边前面那颗牙呢,磕过一次,之后就开始变色,一块一块地掉,现在也是残缺不全的。
平时不碰的时候还好,一吃东西就疼,尤其是咬到硬东西的时候,那感觉就像被电了一下似的,疼得直咧嘴。
喝冷热水的时候也不舒服,有时候是那种刺痛感,有时候就是隐隐作痛,可折磨人了。
四、既往史。
患者既往身体健康状况一般。
小时候经常牙疼,但是那时候家里条件不好,就随便吃点止疼片对付对付。
有过龋齿治疗史,就是前面提到的左边后面的牙补过。
否认有高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病史。
无药物过敏史,不过对酒精过敏,说是喝了酒身上就起小红疙瘩,痒痒得难受。
五、口腔检查。
1. 口腔卫生状况较差,牙齿表面有较多软垢和牙石堆积。
2. 左侧下颌磨牙区可见残根,牙冠大部分缺失,仅余留龈下约2 3mm的牙根,牙龈轻度红肿,探诊(++),叩诊(+),松动度Ⅰ度。
3. 右侧上颌前牙区有一残冠,牙冠变色,剩余牙体组织不足原牙冠的1/3,牙髓腔暴露,探诊敏感,有明显疼痛,叩诊(++),松动度ⅠⅡ度。
冷热诊测试均引起剧烈疼痛,持续时间较长。
4. 全口牙齿咬合关系紊乱,由于残根残冠的存在,导致邻牙向缺隙侧倾斜移位,对颌牙伸长。
六、诊断。
1. 左侧下颌磨牙残根。
2. 右侧上颌前牙残冠。
3. 慢性牙髓炎(右侧上颌前牙残冠伴发)。
七、治疗计划。
乳牙残根拔除病历书写范文# 乳牙残根拔除病历。
一、患者基本信息。
姓名:[患者姓名]性别:[男/女]年龄:[X]岁。
联系电话:[电话号码]就诊日期:[具体年月日]二、主诉。
“医生啊,我这颗乳牙就剩个牙根在嘴里了,可别扭了,老是刮舌头,您快给我拔掉吧。
”(小患者或者家长的原话表述)三、现病史。
小患者(或者家长代述)这颗乳牙之前就坏得挺厉害的,牙冠慢慢地掉得差不多了,就剩下牙根还在牙龈里头杵着。
也不记得具体从什么时候开始坏的了,反正最近这段时间,这个牙根就老是捣乱,吃饭的时候不小心碰到就疼,而且还老是刮舌头,孩子(自己或者小患者)可难受了。
也没自己用过什么药,就想着来医院让医生给处理一下。
四、既往史。
全身健康状况良好,没有什么重大疾病史,像心脏病、糖尿病之类的都没有。
也没有药物过敏史,平时吃啥药都没出过啥岔子。
以前也没做过什么大手术,就是偶尔感冒发烧打个小针吃个药就好了。
五、口腔检查。
1. 视诊。
口腔卫生状况一般,牙齿上能看到一些软垢。
对应乳牙残根位于[具体牙位,比如下颌乳侧切牙]处,残根周围牙龈轻度红肿,牙龈黏膜无明显破溃。
残根仅露出牙龈约[X]毫米,颜色发暗,牙体组织大部分缺损,仅余留牙根形态,残根周围有少量食物残渣嵌塞。
2. 探诊。
用牙周探针轻轻探查残根周围,牙龈沟有少量出血,探诊深度约[X]毫米,残根与周围牙龈有一定粘连,探及残根断面粗糙。
3. 叩诊。
用口镜柄轻叩残根,有轻微疼痛反应。
六、诊断。
[具体牙位]乳牙残根。
七、治疗计划。
1. 向患者(或家长)详细解释病情,告知乳牙残根拔除的必要性、操作过程以及可能出现的术后反应,如轻微疼痛、少量出血等。
患者(或家长)表示理解并同意拔除。
2. 在局部麻醉下拔除乳牙残根。
3. 术后给予相应的口腔护理指导。
八、治疗过程。
1. 术前准备。
让患者(如果是儿童,需家长陪同安抚)坐在治疗椅上,调整好椅位和灯光,使口腔视野清晰。
向患者(或家长)再次确认身份和治疗方案,确保无误。
口腔拔残根病历书写范文病历号:2021001患者信息:姓名:张三性别:男年龄:45岁籍贯:江苏省苏州市职业:公司职员主诉:右下后牙疼痛不适,咬合无力1个月。
现病史:患者1个月前无明显诱因出现右下后牙疼痛不适,咬合无力,偶有自发痛,遇冷热刺激疼痛加剧。
曾于当地口腔诊所就诊,诊断为“牙髓炎”,给予牙髓治疗后疼痛缓解,但不久后疼痛再次发作。
为进一步治疗,前来我院就诊。
既往史:否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
否认药物过敏史。
检查:口腔黏膜色泽正常,牙龈无充血、肿胀。
右下后牙颊侧近中龋洞,洞深及牙本质中牙髓暴露,牙髓治疗史。
X线片显示右下后牙根尖周密度增高,边界模糊。
诊断:右下后牙残根炎症治疗计划:1. 完善相关检查,如血常规、凝血功能、心电图等。
2. 右下后牙拔除术,拔除残根。
3. 术后给予抗感染治疗,疼痛缓解后进行口腔卫生指导。
4. 定期复查,观察拔牙创愈合情况。
术前讨论:1. 向患者详细解释拔牙术的必要性、手术过程及可能出现的并发症,取得患者同意。
2. 术前准备:完善相关检查,确保患者身体状况适宜拔牙。
3. 术中注意事项:严格无菌操作,避免感染;充分麻醉,减轻患者痛苦;小心拔除残根,避免损伤周围组织。
4. 术后护理:告知患者拔牙后注意事项,如避免剧烈运动、保持口腔卫生等;给予抗感染治疗,观察拔牙创愈合情况。
手术经过:2021年8月10日,患者在全麻下进行右下后牙拔除术。
术中顺利,拔除残根,清理牙槽骨。
术后给予抗感染治疗,疼痛缓解。
术后复查:2021年8月20日,患者复查,拔牙创愈合良好,无感染、出血等并发症。
口腔卫生状况改善,患者自觉咬合功能恢复。
随访:患者术后定期复查,拔牙创愈合良好。
口腔卫生保持良好,无再次发作。
总结:本病例为一例右下后牙残根炎症患者,通过拔除残根治疗,患者疼痛缓解,咬合功能恢复。
在治疗过程中,注重术前讨论、术中注意事项及术后护理,避免了并发症的发生。
患者对治疗效果满意。
残根残冠病历书写范文一、患者基本信息。
1. 姓名:[患者姓名]2. 性别:[男/女]3. 年龄:[X]岁。
4. 职业:[具体职业]5. 联系电话:[电话号码]二、主诉。
“大夫啊,我嘴里有几颗牙都烂得不像样儿了,吃饭都不得劲儿,您快给看看。
”患者指着口腔右侧后牙的位置说道。
三、现病史。
患者自述,右侧后牙区(具体牙位患者不太清楚)的牙齿之前就有龋坏,开始的时候只是偶尔有点疼,也没太当回事儿。
后来疼痛逐渐加重,而且牙齿一块一块地掉,现在就剩下些残根残冠在嘴里了。
这几颗牙坏了之后,吃饭的时候老是塞东西,嚼东西也不敢用力,严重影响了日常生活。
大概从最开始发现龋坏到现在有个两三年的时间了,期间自己也吃过一些止疼药,但都是治标不治本。
四、既往史。
1. 否认高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病史。
2. 无药物过敏史。
3. 小时候补过几颗牙,但具体情况记不太清了。
五、口腔检查。
1. 口腔卫生状况较差,牙石指数为[具体指数],牙龈有轻度红肿,尤其是残根残冠周围的牙龈,探诊易出血。
2. 右上后牙区可见[具体牙位]牙为残冠,牙冠大部分缺损,仅剩余近中颊侧部分牙体组织,边缘锐利,牙髓腔暴露,探诊(+++)疼痛,叩诊(±),松动度Ⅰ度。
冷诊无反应,热诊剧痛,持续时间较长。
3. 右下后牙区[具体牙位]为残根,牙根暴露于口腔内,断面位于龈下约[X]mm,牙根表面有大量软垢附着,探诊无法探及根管口,叩诊(+),松动度Ⅱ度。
4. 全口牙齿咬合关系基本正常,但由于右侧后牙的残根残冠存在,患者右侧咀嚼功能明显受限。
六、诊断。
1. 右上[具体牙位]牙体严重缺损(残冠)伴慢性牙髓炎。
2. 右下[具体牙位]牙体严重缺损(残根)伴慢性根尖周炎。
七、治疗计划。
1. 针对右上[具体牙位]残冠。
首先进行完善的根管治疗。
在局部麻醉下,开髓、拔髓,测量根管长度,使用[根管器械型号]根管锉进行根管预备,期间用[根管冲洗液名称]反复冲洗根管,然后封入[根管消毒药物名称]消毒根管。
26口腔拔残根病历书写范文一、初诊记录。
日期:[具体年月日]患者姓名:[姓名]性别:[性别]年龄:[X]岁。
职业:[具体职业]联系电话:[电话号码]主诉:“大夫,我嘴里有个残根,老不得劲儿了,想拔掉。
”既往史:否认系统性疾病史,如高血压、心脏病、糖尿病等(此处若有相关疾病需详细注明患病情况、用药情况等)。
无药物过敏史,小时候拔过乳牙,除此之外没有其他特殊的口腔治疗经历。
检查:1. 口腔卫生一般,牙石I度。
2. 开口度正常,张口型无偏斜。
3. 左下[具体牙位]可见残根,残根断端位于龈下约[X]mm,牙龈轻度红肿,探诊残根周围有少量出血,触诊残根无明显松动。
4. 对颌牙无伸长,邻牙无明显龋坏及松动。
诊断:左下[具体牙位]残根。
治疗计划:1. 向患者详细解释病情及拔牙的必要性、可能的风险(如出血、感染、损伤邻牙等),患者表示理解并签署拔牙同意书。
2. 在局部麻醉下拔除左下[具体牙位]残根。
3. 拔牙后咬棉球压迫止血,观察30分钟,无异常后离院。
4. 告知患者拔牙后注意事项,如拔牙后24小时内不要漱口、刷牙,避免食用过热、过硬食物,若有出血、疼痛加剧等情况及时复诊。
处理:1. 用2%利多卡因(含1:100000肾上腺素)进行左下牙槽神经阻滞麻醉及局部浸润麻醉,注射过程顺利,患者仅有轻微胀痛感,患者自述“就像被小蚂蚁轻轻咬了一下”。
2. 麻醉显效后,使用牙挺挺松残根,然后用牙钳顺利拔除残根。
残根完整,牙根长度约[X]mm。
拔牙窝内可见少量血液溢出,清理拔牙窝,刮除肉芽组织,使拔牙窝内充满新鲜血液。
3. 拔牙创放置明胶海绵止血,然后让患者咬紧棉球压迫止血,告知患者咬紧棉球,不要说话、不要吐口水,保持30分钟。
4. 检查拔牙创周围牙龈,无撕裂。
医嘱:1. 拔牙后24小时内不要漱口、刷牙,口水尽量咽下,避免破坏拔牙窝内的血凝块导致出血。
2. 拔牙后2小时可进食温凉、软食,如米粥、面条等,避免食用过热、过硬食物,防止拔牙窝再次出血。
残冠拔除病历书写范文英文回答:Removing a broken crown and writing medical records.When a patient presents with a broken or decayed dental crown, it is important to carefully remove the damaged crown and document the procedure in the patient's medical records. This process involves several steps to ensure that the patient receives proper care and that the treatment is accurately recorded for future reference.First, the dentist will need to assess the condition of the broken crown and determine the best approach for removal. This may involve taking x-rays to evaluate the extent of the damage and to plan the extraction process. Once the treatment plan is established, the dentist will proceed with removing the broken crown.During the crown removal procedure, the dentist willuse dental instruments to carefully detach the crown from the underlying tooth structure. This process must be done with precision to avoid causing further damage to the tooth or surrounding tissues. Any decay or debris beneath the crown will also need to be cleaned and treated before a new restoration can be placed.After the broken crown has been successfully removed, the dentist will need to document the procedure in the patient's medical records. This documentation should include details about the condition of the crown, the method of removal, any complications encountered during the procedure, and the post-removal treatment plan. Accurate and thorough record-keeping is essential for providing continuity of care and for legal and insurance purposes.In summary, removing a broken dental crown requires careful assessment, precise extraction, and thorough documentation in the patient's medical records. Byfollowing these steps, the dentist can ensure that the patient receives appropriate care and that the treatment is well-documented for future reference.中文回答:残冠拔除病历书写范文。
26口腔拔残根病历书写范文# 口腔门诊病历。
一、初诊日期。
[具体日期]二、患者基本信息。
1. 姓名:[患者姓名]2. 性别:[男/女]3. 年龄:26岁。
4. 职业:[患者职业]5. 联系电话:[电话号码]三、主诉。
“大夫,我嘴里有个残根,老不得劲儿了,时不时还疼一下,您快帮我瞅瞅。
”四、现病史。
患者自述数月前口腔内某牙因为龋坏严重(具体哪颗牙患者记不清了,大概是右下后牙的位置),没有及时治疗,后来牙冠一点点掉没了,就剩下个牙根在嘴里。
刚开始没太在意,可最近这牙根附近老是隐隐作痛,吃饭的时候要是不小心碰到,那疼得更是“酸爽”。
而且这残根在嘴里还感觉怪怪的,就像嘴里扎了个小刺一样,说话有时候都觉得不利索,所以今天就来咱们这儿想把这残根拔掉。
五、既往史。
患者表示身体还算健康,没有啥严重的疾病。
平时也不咋吃药,就是偶尔感冒的时候吃点感冒药。
没有药物过敏史,之前也没有做过啥大手术,不过拔过一次智齿,过程还算顺利,就是有点小紧张。
六、口腔检查。
1. 口腔卫生状况一般,牙石(+),牙龈轻度红肿。
2. 右下第一磨牙可见残根,残根暴露于龈上约2 3mm,残根周围牙龈轻度充血,探诊残根周围牙龈有少量出血。
叩诊残根(+),轻度疼痛,松动度Ⅰ度。
3. 对颌牙及邻牙未见明显龋坏及松动,咬合关系基本正常。
七、诊断。
右下第一磨牙残根。
八、治疗计划。
1. 向患者详细解释病情及治疗方案,告知拔牙可能出现的风险,如出血、感染、肿胀等,患者表示理解并同意拔牙。
2. 签署拔牙知情同意书。
3. 在局部麻醉下拔除右下第一磨牙残根。
4. 拔牙后咬棉球压迫止血30分钟,观察无活动性出血后,交代拔牙后注意事项。
九、治疗过程。
1. 患者坐上牙椅后,先调整好椅位,让患者处于舒适的体位。
然后进行局部消毒,用碘伏棉球在右下磨牙区域的口腔黏膜上仔细地擦拭了两遍,一边擦一边跟患者打趣:“咱先给这周围消消毒,就像给小战场来个大扫除,这样一会儿手术的时候细菌就不敢捣乱啦。
残根拔除病历模板
男,28岁,两周前因“右下后牙龈肿痛一周后”就诊,诊断右下后牙智齿冠周炎,经抗菌等治疗后无肿疼,今来要求拔除智齿。
诊断:中位阻生;Winter分类:近中阻生,紧贴下颌神经管
拔牙阻力分析和拔牙策略
1.软组织阻力:牙龈切开翻瓣,远中偏颊侧延
2.牙冠牙根阻力:
3.牙根阻力:
反角手机从颊向进入,将牙冠横向磨开
牙挺进入磨出的沟内进入旋转牙挺,将牙冠牙根分成两膀。
挺松远中膀牙齿,stoma牙钳夹持拔除
向远中挺松近中膀牙齿并取出
拔除牙齿,缝合创口。