颈椎病

骨科讲义主讲：宋宝欣一颈椎病颈椎病：由于颈椎间盘的退变或损害而引起颈段其他组织的继发性损害，并由此引起的临床症状称为颈椎病。

颈椎病分狭义和广义狭义：退行性颈椎病因椎间盘退行性变导致共同组织的不同类型，不同部位，不同程度的伤害引发不同形式不同程度的临床表现。

退行性颈椎病是老年人常见病症。

广义：颈部所有组织上不同病因导致的组织伤害，并由此引起的临床表现。

如：创伤性颈椎病（急性，慢性）慢性创伤性颈椎病与退行性颈椎病表现相同，在病理上分外伤性，退行性，创伤等其他引起的。

如颈椎结核引起造成颈椎病。

二颈椎病分1.创伤型颈椎病2.外伤性颈椎病3.退行性颈椎病4.其他类型颈椎病。

如：颈部肿瘤结核，产伤（前斜角肌）。

创伤型颈椎病诊断标准：1颈椎间盘退变征象；1)影像学表现：在X片显示椎间盘狭窄；MRI显示椎间盘信号减低；CT显示椎间盘密度减低。

狭窄分类：比其高密度<30％内的叫退变期，高度<60%是狭窄期，高度>60％是固定期。

如：CT看到的有些全被真空占位时叫狭窄期；MRI看到信号减低；X片就是用测量来看。

2)关节突增粗变长，X线片示有双边影3）颈椎病的生理弧度发生异常4）锥体棘突发生不同程度的旋转以上1）是原发征象，2）3）4）为继发征象。

影像学是骨科中重要的辅助治疗。

影像学颈椎退变和临床的颈椎病是两个概念，影像学出现的颈椎退变不等于临床颈椎病，因为图像是死的，人是活的。

2流行病学；以往教材中是40岁以后人群随着生活和工作方式的改变，颈椎病也随着日趋年轻化。

一般城市是高发人群，可提前10至15年，农村和以前一致，甚至向后推。

3发病的病因和诱因病因：椎间隙退变，与职业、年龄和退变的程度有关；诱因：颈部劳累、受凉、轻微外力。

4症状：从头至背，前胸以及两上肢末端均是颈椎病，头皮发麻，手指尖麻木刺痛。

5体征：常见有①（查体时）颈段的生理弧度异常；②颈型颈椎病）外观发生异常，如：侧弯，颈不正，两肩不等高；③活动方向，活动度以及活动范围异常；④神经根性颈椎病）肌张力，肌力的异常以及皮肤感觉障碍；⑤（脊髓型颈椎病）反射的异常：病理反射出现，生理反射消失，腱反射活跃或消失；⑥步态异常(录像)一定要目光敏锐观察进门就诊病人的，荆、脑、腰、髋、踝、膝。

如：髋关节病步态，脊髓型颈椎病步态。

分型诊断：一颈型颈椎病诊断标准在退变性颈椎病基本标准的基础上有下列症状及体征的：1 以颈肩背或头疼为常见主诉，其性质为酸疼、困疼，表现方式以颈部劳累时症状出现或加重，适当休息或活动症状可以减轻或消失，严重的才出现持续性疼痛。

需注意的是，有些病人仅仅以肩部疼痛为主诉，酷似肩周炎的临床表现；有的病人仅仅有背部疼痛；还有的病人仅仅以偏头痛为主诉。

常被误认为肩周炎、偏头痛或胸椎疾病，此三种病要注意鉴别。

2 在颈段棘突末端常见压痛，压痛部位组织增粗，增厚，结节状，束状或条索状的组织异常是常见的体征。

3 按压反应：按压压痛点，原症状发生改变，即为阳性反应。

治疗原则：阻止颈椎间盘退变，延迟颈椎间盘退变的发展，促使被损害的组织修复，并积极镇痛治疗来缓解治疗是本病的治疗原则。

常见的治疗方法：⑴中药定向药透治疗，这个治疗对中度以下疼痛者（即累了疼，休息下缓解的），每日治疗一次；对中度以上疼痛者，每天加强治疗两次，连续6～8天后再改为每日一次。

药透治疗可以阻止椎间盘退变，可溶解组织间疤痕，改善增厚组织的血液循环，除去被损害部位的修复。

⑵针刺治疗：颈部肌张力增高或项韧带肌张力增高者应行针刺治疗，针刺部位是从C4棘突末端向C6棘突末端沿棘突末端连线走行与皮下（不针刺到韧带里针刺那里会疼），在颈韧带后方至皮下针刺很保险、不会出意外、病人无疼痛感可耐受，治疗效果最好。

⑶小刀针：对小于绿豆大小的结节或束状结构应选用小刀针分离治疗。

⑷小针刀：对大于绿豆大小的结节或束状或条索状的组织改变可选用小针刀治疗。

⑸手法正骨（正骨手法）：对锥体轻度旋转移位者且椎间隙高度不低于30％以上者在定向药透3～5天后可行手法正骨，帮助旋转移位的锥体复位。

此时需注意，不要强行复位，也不要一次复位成功，可间隔1～2天实施治疗（这是间接治疗方法。

对关节疼痛严重患者可行此法）。

注意的疾病：颈型肩痛与肩周炎，50岁的人发生肩周炎称为“五十肩”。

疼痛或活动障碍经过临床统计发现50岁肩痛大多由于颈性肩痛。

鉴别：1 肩周压痛，肩周炎多为肩前、肩峰或肩后位多有压痛，多为固定性，又叫真性痛，如果颈性肩痛压痛是个虚点，当压住颈椎棘突时，肩部原有压痛点消失或减轻。

肩周炎是活动受限，因疼痛受限，压住肩部的压痛点后肩关节的活动度并没有明显改善，这就是肩周炎真性活动改善，如果压住颈或颈部末端，肩部的活动度能够明显的改善，那就是颈型肩痛，肩部的组织神经来自于颈部，当颈部神经受到损害时，其支配肩部的功能就减弱了，同样的发病诱因（受凉、劳累）做为颈和肩部，使肩部组织出现一个无菌性反应而表现出肩部的疼痛，由于肩部感受器多，并且定位明确，反射性感觉到肩部疼痛，从而掩盖了颈部组织伤害的所表现的症状，这是由于颈部感受器少，定位不明确所引起的。

通过以上两种肩部压痛，颈部压痛以及按压，可以帮助鉴别肩部的疼痛究竟是属于肩周炎还是颈型肩痛。

颈肩综合征：早期肩周炎或颈型肩痛，临床主要以疼痛或活动障碍的疼性活动障碍，不恰当的肩部治疗（按摩）更容易造成肩部组织间的组织粘连，加上肩部组织损害的自然扩散，其组织损害范围，由点到面，由浅入深，逐渐形成肩峰下滑束炎，或粘连性滑束炎、肱二头肌长头腱鞘炎或缩窄性腱鞘炎以及肩袖伤害，此时就变成真正意义上的肩周炎，这时候治疗就是颈肩同治，属于复杂性的。

肩周炎有三个疾病分四期：即为：韧带疾病、滑束疾病、腱鞘疾病；无菌性炎症、组织增厚期、组织粘连期。

缩窄期。

①无菌性炎症期：活血化瘀消炎②组织增厚期：软坚消痰期③组织粘连期：分离治疗④缩窄期：分离治疗，减压治疗。

肩周炎有三个疾病分四期：即为：韧带疾病、滑束疾病、腱鞘疾病；无菌性炎症、组织增厚期、组织粘连期。

缩窄期。

临床诊断标准：1 流行病学：①该病多见于沿海、山区等局部区域，可能与饮用的水质有关。

如：日本、葫芦岛、广东的淡水、福州福安，北京为高发区。

②多见于颈椎后纵韧带骨化病人。

2 病因：该病无明显病因及明显诱因。

3 症状：早期症状：一过性的膝打软或两下肢的轻度无力。

Ⅰ期症状：双下肢沉重感，疲乏感或无力感。

Ⅱ期症状：在Ⅰ期基础上出现双足底的增厚感或踏棉感。

Ⅲ期症状：在Ⅰ期基础上出现，双下肢僵硬感，行走中的颤抖感。

Ⅳ期症状：双下肢不能支撑躯体的重量，需借助轮椅行走。

4 体征：在Ⅰ期、Ⅱ期时看到藿夫曼氏症、巴氏症阳性、腹壁反射减弱消失、膝腱反射减弱或消失、桡骨膜反射阳性（一敲手出现手动，正常手臂旋转）。

Ⅲ期病理反射阳性、腱反射活跃射阳性，严重者出现髌阵挛或踝阵挛。

Ⅳ期病理反射出现，生理反射消失。

5 肌张力（分期）：Ⅰ期:肌张力正常；Ⅱ期：肌张力增高；Ⅲ期：肌张力僵硬；Ⅳ期：肌张力减弱。

脊髓型颈椎病分型：1 周边型：临床表现以上4期表现。

2 中心型（中央型）按周边型分期，但病人主诉中的往往有胸部或腹部束带感。

3 混合型:即有周边型临床表现又有中央型临床表现。

周边型治疗相对较快，中央型见效非常慢（中心坏死）。

鉴别：小脑功能性损害，虽无脊髓型颈椎病临床四期的表现，但其临床表现的特征与脊髓型颈椎病的第三期有些相似，因此需要二者鉴别。

小脑损害临床表现特征是早期一侧下肢无力，病人常诉说行走中跑偏或行走不稳。

平衡木行走实验阳性（一字步实验）以上均是脊髓型颈椎病症状。

需注意：1 脊髓型颈椎病往往与小脑损害合并存在，临床须注意鉴别。

2 脊髓型颈椎病多有胸腰段脊髓损害，临床要注意检查，躯体前胸后背处痛、温、触觉、胸段（前胸、后背皮肤）是单一神经支配区域，定位准确，此项检查容易定位，胸段脊髓损害。

治疗原则与方法治疗原则：在发现，早治疗并让病人了解脊髓型颈椎病，不良结果结局是获得疗效的关键，促使脊髓中被损害神经的修复，调整人体的代偿能力，是治疗的基本原则。

治疗方法：1 定向药透治疗Ⅰ期和早期病例每天治疗一次，20天一疗程，停20天行下一疗程，停治疗标准是：病理反射消失，生理反射出现。

Ⅱ期、Ⅲ期病人治疗：每天两次，连续10天，然后改为隔天强化一次，强化十次后再改为每天治疗一次，甚至病人感到极度无力（渴的拿不动杯子，上厕所不想走），再停治疗，停到病人感到有劲时（15～20天）再行下一疗程治疗。

第二疗程：强化10天，隔天强化一次，共十次，出现明显无力感时再行治疗。

当病人肌张力恢复到略增高时，腱反射增强恢复到正常引出时（两侧对称状态）可停治疗。

方法二，针刺＋脉冲方法三，Ⅱ期、Ⅲ期药透治疗，血栓通，胞磷胆碱钠0.25×3支每月输10天，先做药透再输液。

要求：输液和药透同时治疗。

疗效规律：Ⅰ期：腿发软，治疗8天见好转。

Ⅱ期：脚踏棉感，治疗好转需要半年。

Ⅲ期：肌张力非常高，行走腿发颤，治疗好转按半年算。

胸腰段出现束带感，疗效出现无法算。

Ⅳ期：坐着轮椅转，疗效见效3％（刚坐轮椅的病人）。

颈胸段后凸形变症：由于姿势性工作造成颈和胸段的部位向后异常突起而引起的一组临床症候群，影响部位也多。

诊断学标准：1 流行病学：本病常见于老师、会计、文秘、电脑编程等长时间并连续伏案的职业人群，尤其是青年时期从事上述职业者。

2 病因与诱因：中年以后的颈部受累如连续的伏案工作或者颈部长时间固定于某一姿势。

3 症状：①即肌肉疲劳性症状。

如：表现特征为：两肩部酸困，枕部闷胀以及颈部酸疼。

②即椎动脉供血区域慢性缺血症状，早期眼睛干涩，视物中视力模糊，头昏和睡眠障碍；中期记忆力下降，思维和分析能力减低；晚期行走不稳，乏力以及脑干神经损害之症状（动眼神经麻痹、血压波动性升高）。

4 体征：①颈胸段不同形态之后凸变形、坡形、隆凸形、台阶形②推颈实验阳性。

5 影响学：照外观照 CR片、数码像、颈胸椎片、颈胸距、颈胸间距增大。

注意：原发型、继发型、混合型颈胸段的区分。

①原发型：颈椎无异常，只有颈胸段后凸②继发型：影响学可看到颈椎锥体压缩形变。

③混合型颈胸段：既有原发又有继发。

鉴别：①看后凸度数，颈胸间距的距值即可判定。

②推颈实验是阳性、阴性。

治疗原则：纠正颈胸段的后凸变形，恢复其原有生物力学线。

方法：唯一方法，药透治疗。

单纯性颈胸段后凸形变症，药透治疗每日一次，连续治疗28～35天。

轻者12天，重者40天，期间不停不休息，不分疗程。

继发性后凸：先治疗颈椎，连续治疗20天，可以停15天，再治第二疗程，治疗中不仅要观察颈椎、生物力线改变也要观察颈胸段后凸程度的改变。

混合型：颈段和颈胸段同时治疗，治疗10天后观察颈胸段后凸程度的变化；如果后凸之程度有改变，继续实施颈段和颈胸段的同时治疗；如果颈胸段后凸的程度无变化，停颈胸段治疗，继续实施颈椎治疗。