耳鼻喉科手术记录(精简版)

耳鼻喉门诊病历书写范例咽异物目的：掌握咽异物的种类和常见位置。

掌握咽异物的取出方法。

要求：能够熟练诊治咽异物患者。

能够掌握取咽异物的常见方法。

实习重点：掌握咽异物的常见位置和间接喉镜下寻找咽异物的方法。

掌握间接喉镜下和纤维喉镜下取异物的方法。

实习难点：实习同学通常对间接喉镜检查法的掌握不够熟练。

诊治要点：一般有明确的异物食入史。

吞咽疼痛。

治疗要点：取出异物。

进入咽旁或咽后间隙时可手术取出。

门诊病历：咽异物xx年xx月xx日食鱼后咽部异物感3小时患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。

异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。

PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。

咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。

Imp:咽异物R：取出异物签名：xxx食道异物目的：掌握咽异物的种类和常见位置。

掌握咽异物的取出方法。

要求：能够熟练诊治食道异物患者。

了解取食道异物的常见方法。

能够正确进行宣教。

实习重点：了解食道异物停留的常见位置。

了解食道异物的临床表现和钡餐检查法。

了解食道异物的并发症。

实习难点：无诊治要点：一般有明确的异物食入史。

吞咽疼痛。

吞咽困难。

X线平片或钡餐检查可有透光或不透光影。

治疗要点：食道镜取出异物。

手术取异物。

门诊病历：食道异物xx年xx月xx日食枣后胸骨后痛3小时患者3小时前食枣时不慎将枣核咽下，当时即觉胸骨后疼痛。

患者试图大口进食馒头，但觉不能咽下，大量喝水后方将馒头咽下。

患者胸骨后疼痛持续存在而急诊来院。

PE：扁桃体无红肿，间接喉镜下下咽未见异物。

声门所见无异常。

急诊食道钡餐：食道光滑无梗阻，中段可见钡剂中有1厘米大小透光影。

Imp:食道异物R：内镜下异物取出术留观，注意有无胸痛禁食禁饮一天抗生素静脉补液签名：xxx急性会厌炎XX年XX月XX日XX时XX分咽痛5小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。

2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。

ENT手术记录◆手术名称：FESS麻醉方式：表局麻手术经过：1．患者取仰卧位，头抬高25°，常规消毒后铺巾。

2．1%丁卡因加1‰肾上腺素棉片作双鼻腔黏膜表面麻醉，1%利多卡因加少许肾上腺素作双侧鼻腔息肉基底部、鼻丘、钩突前缘、中鼻甲前端局部浸润麻醉，及作双侧蝶腭神经阻滞麻醉。

3．在鼻内镜下，以吸切器切除左侧鼻腔内的息肉，见左侧中鼻甲已不存在，常规切除左侧钩突，咬除残余筛房，见筛窦内息肉样物、脓性物及病变的黏膜，清除之，扩大左侧上颌窦开口及额隐窝，从窦内吸取出大量的脓性物。

4．同上法处理右侧鼻腔。

5．以高分子材料及凡士林纱条对称填塞双侧鼻腔。

6．查无出血，术毕。

病理标本肉眼所见：荔枝肉样物。

◆手术名称：鼻中隔偏曲矫正术麻醉方式：表局麻手术经过：1．患者取端坐位，常规消毒后铺巾。

2．1%丁卡因10ml加1‰肾上腺素2ml棉片作双鼻腔黏膜表面麻醉，1%利多卡因2ml加少许肾上腺素作鼻中隔左侧皮肤黏膜交界处局部浸润麻醉。

3．常规鼻中隔左侧切口，切至黏软骨膜下，并分离该侧黏软骨膜及黏骨膜，切开鼻中隔软骨，分离对侧黏软骨膜及黏骨膜，切除偏曲的鼻中隔软骨、犁骨、筛骨垂直板，凿去偏曲的上颌骨鼻嵴，清理后以1号丝线间断缝合切口。

4．以息肉咬钳作双侧下鼻甲骨折外移，以下鼻甲剪切除双下鼻甲肥厚部分黏膜，不超过其1/3。

5．以凡士林纱条对称填塞双侧鼻腔。

6．查无出血，术毕。

◆手术名称：鼻中隔偏曲矫正术（省中医）++双下鼻甲骨折术麻醉方式：气管内插管全麻手术经过：1.取平卧位，气管插管全麻后，常规消毒铺巾；2.0.9%盐水40ml+1‰肾上腺素3ml棉片放入双侧鼻腔收缩鼻腔粘膜；鼻内镜下见鼻中隔偏曲向左，高位偏曲向右，鼻腔粘膜充血，双侧下鼻甲肥大，鼻腔未见明显新生物，鼻炎充血光滑对称。

3.0.9生理盐水20ml+1‰肾上腺素6滴配成注射用水，在鼻中隔双侧鼻阈处向后约1毫米处四周粘膜下注入；4.在鼻中隔左侧鼻阈水平后约1毫米处做弧形切口，达软骨表面。

耳鼻喉科入院病历范文一、一般项目。

姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[例如教师、工人等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]二、主诉。

大夫啊，我这耳朵、鼻子和喉咙啊，就像被小恶魔给缠上了一样。

耳朵嗡嗡响得像有一群小蜜蜂在飞，鼻子呢，堵得就跟被水泥糊住了似的，喘气都费劲，喉咙也疼得要命，感觉像被砂纸磨过，尤其是咽口水的时候，那简直就是一种酷刑啊。

这种情况都持续了[X]天了，实在是受不了才来的医院。

三、现病史。

您知道吗，大夫？刚开始的时候，就是耳朵有点轻微的响，我还以为是没休息好呢，就没太在意。

结果过了几天，这响声越来越大，就像耳朵里开了个工厂似的。

而且啊，鼻子也跟着捣乱，开始有点不通气，我就自己弄了点滴鼻液滴了滴，可是根本不管用啊。

再后来，喉咙也来凑热闹了。

刚开始是有点干痒，我就多喝了点水，可谁知道这喉咙越来越疼，现在连说话声音都变了，就像个破喇叭一样。

这几天啊，我整个人都没精神，吃也吃不好，睡也睡不香，感觉身体被掏空了一样。

这期间呢，我也没受过什么外伤，也没有接触过什么特别的东西，就是正常生活，突然就变成这样了，您说奇怪不奇怪？四、既往史。

以前身体还算可以，就是有点小毛病。

小时候得过肺炎，不过早就治好了。

还有啊，我这过敏性鼻炎也有好些年了，一到春天和秋天就发作，那鼻涕就像断了线的珠子一样，止都止不住。

我没有什么高血压、糖尿病这些慢性病，也没有做过什么大手术。

就是平时偶尔会感冒，吃点药就好了。

对了，我对青霉素有点过敏，上次打青霉素的时候，身上起了好多小红点，可吓人了。

五、个人史。

我这人不抽烟，但是偶尔会喝点小酒，不过都是很适量的那种，不会喝得酩酊大醉。

我在[工作单位名称]上班，工作环境还可以，没有什么特别的粉尘或者噪音污染。

我平时也比较爱运动，像跑步啊、打羽毛球之类的，不过最近因为身体不舒服，都好久没运动了。

分泌性中耳炎主诉：双耳耳闷，听力减退半月余。

现病史：患者于半月前发现双耳耳闷，双耳听力下降，无明显耳痛，无脓性分泌物。

既往史：一月前开始出现经常“鼻塞、流涕”，未予重视。

专科检查：双侧耳廓对称，无畸形，无牵拉痛，双侧外耳道皮肤无红肿，未见脓性分泌物流出，鼓膜浑浊，标志不清，内陷，光锥反射消失，活动度差。

乳突区无明显压痛。

辅助检查：电测听示：双耳中重度传导性聋。

声阻抗示：双耳鼓室曲线呈B型。

初步诊断：双耳分泌性中耳炎处理:（1）药物保守治疗（2）必要时鼓膜切开。

慢性鼻窦炎主诉：鼻塞，脓涕伴头痛一年余。

现病史：一年余前患者感冒后出现双侧鼻腔阻塞，呈间断性，交替性，每于受凉、感冒后加重，无咳，咯痰，无发热，盗汗，并渐出现双侧鼻腔较多脓涕，为黄绿色，常不易擤出，伴前额胀痛。

既往史：既往体健。

专科检查：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无疖肿、无皲裂，鼻腔粘膜充血，双侧下鼻甲充血肿大，双侧中鼻甲苍白水肿息肉样变，中、总鼻道少许脓性分泌物。

鼻中隔轻度不规则偏曲，各鼻窦体表投影区无压痛。

辅助检查：鼻窦CT：双侧上颌窦、蝶窦及筛窦炎。

初步诊断：慢性鼻窦炎处理:（1）药物保守治疗（2）择期手术。

急性化脓性扁桃体主诉：咽痛，发热二天。

仅供个人学习参考现病史：患者于二天前受凉后出现咽痛，伴发热，体温最高39.5度。

无呼吸困难，无心悸、胸闷。

既往史：既往体健。

专科检查：咽部充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II度肿大，表面不光滑，隐窝见脓性分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。

间接喉镜下见：会厌不充血，抬举好，梨状窝无积液，双声带不充血，活动度良好，声门闭合佳。

辅助检查：血常规：WBC15.0*109初步诊断：急性化脓性扁桃体处理:抗炎及对症治疗。

慢性喉炎主诉：声音嘶哑三年，加重一月。

现病史：患者于三年前用声过度后出现声音嘶哑，时轻时重，且在感冒或劳累后症状加重，近一月自觉声嘶症状加重。

既往史：既往体健。

专科检查：间接喉镜下见：会厌不充血，抬举可，梨状窝无积液，双声带充血，双侧声带前中部见广基息肉样新生物，约2mm×3mm×2mm。

手术记录：鼻息肉摘除术
术前及术后诊断：
患者XX，男，XX岁，因长期鼻塞、流涕、头晕头痛等症状就诊。

经过耳鼻喉科医生诊断，患者患有鼻息肉，需进行鼻息肉摘除术。

手术方式：
手术采用全身麻醉，通过鼻内窥镜在可视条件下，使用显微器械进行息肉摘除。

医生会根据患者的情况选择合适的方法进行鼻息肉摘除术。

麻醉方式：
本次手术采用全身麻醉，患者入手术室后，麻醉师会进行麻醉诱导，并使用呼吸机辅助呼吸。

同时，患者需接受心电监测、血压监测等措施。

手术经过：
1.医生会用含有血管收缩剂的生理盐水对患者鼻腔进行充分的收缩和清洗，以便于鼻
息肉的暴露和摘除。

2.在确认鼻腔内无出血和息肉位置后，医生会用显微器械将息肉轻轻夹起，然后使用
吸管将息肉吸出。

3.摘除息肉后，医生会用生理盐水对鼻腔进行清洗，以清除残留的息肉和血块。

4.最后，医生会将取出的鼻息肉进行病理检查，以确定其性质和治疗方案。

术后注意事项：
1.术后患者需住院观察并进行抗感染治疗，以预防感染和出血。

2.患者出院后需定期回医院复查，以便于及时发现并处理可能出现的并发症。

3.患者在术后应避免用力擤鼻涕或挖鼻孔等动作，以免引起出血和感染。

4.患者在术后应保持鼻腔干燥，避免进食辛辣、刺激性食物。

同时，应注意保持充足
的休息和睡眠时间，以利于身体恢复。

5.患者在术后应尽量避免剧烈运动和泡热水澡等行为，以免引起鼻腔出血。

6.若患者术后出现鼻腔出血、头痛等症状应及时就医，以免延误治疗。

改良乳突根治术手术记录（胆脂瘤型中耳炎）手术所见：见鼓窦入口扩大，鼓窦、上鼓室、乳突腔有胆脂瘤样上皮，见鼓膜穿孔，仅余少许残边，鼓室内有大量胆脂瘤及肉芽组织，见镫骨、锤骨、砧骨缺损，乙状窦及硬脑膜未见暴露。

手术步骤：患者仰卧位，头偏向健侧，常规消毒铺巾。

以1%普鲁卡因（于外耳道四壁、耳轮脚前及耳沟后方）行术耳阻滞（耳大神经、枕小神经、耳颞神经及迷走神经耳支）及浸润麻醉，待麻醉成功后，行耳内切口，切开皮肤及皮下组织，直达骨膜，分离骨膜，暴露外耳道后上棘、筛区、颞线及鼓乳缝，上乳突牵张器，于外耳道后上棘后方、筛区用切削钻开始磨除骨皮质，进入鼓窦后扩大窦腔，探针探查磨除乳突气房，探查见鼓窦入口扩大，（见病变，清理）磨薄磨低骨性外耳道后壁，向内推进逐步磨去上鼓室外侧壁，最后形成一条细窄的骨桥，用抛光钻断桥，磨平前、后拱柱，在显微镜下仔细清理病灶。

在外耳道后壁皮瓣上缘剪开皮瓣，见鼓膜、鼓室情况…，用PVP-I冲洗术腔，将外耳道皮瓣覆盖在面神经嵴上，填塞碘仿纱条，缝合切口，绷带加压包扎。

术中出血ml，摘除组织送病检，术毕安返病房。

鼻内镜手术记录手术所见：术中见鼻中隔？，双侧中鼻甲、中鼻道？手术开放上颌窦及前、中组筛窦，可从窦腔内吸引出较多脓性液。

手术步骤：患者取仰卧位，常规消毒铺巾。

鼻内镜下，以丁卡因150mg+肾上腺素3mg+N-S20ml混合液棉片作双侧鼻腔收缩和表面麻醉3次，以1％普鲁卡因20ml＋6滴肾上腺素行左侧钩突、鼻丘、中鼻甲处局部浸润麻醉。

钩突刀切开钩突，用直钳咬除钩突，开放筛泡，清理前中组筛房直至筛顶，清除前组筛房病变组织；开放鼻丘后，咬除其后上壁开放额窦底部，清理额隐窝周围气房。

打开中鼻甲基板，咬除后组筛房及病变组织，用弯头吸引管探寻上颌窦自然开口，向后下扩大窦口，见窦内有少许粘性分泌物，用弯头吸引器吸净分泌物，棉片充分止血，填塞吸血海绵段，按同法行右侧手术，填塞吸血海绵段。

术中出血 ml，摘除组织送病检，术毕安返病房。

耳鼻喉科病历书写范文一、基本信息。

姓名：张三。

性别：男。

年龄：35岁。

职业：快递员。

联系方式：138xxxxxxxx。

就诊日期：20xx年x月x日。

二、主诉。

“医生啊，我这耳朵嗡嗡响，鼻子还不通气，嗓子也疼得很，可难受了，都有好几天啦。

”三、现病史。

患者大概在5天前开始出现症状。

当时正在送快递呢，突然就觉得耳朵里像有小虫子在飞一样，“嗡嗡嗡”的响个不停。

一开始以为是累着了，没太在意。

可这耳朵响还没好呢，鼻子又开始捣乱了，就像被什么东西给堵住了似的，喘气都费劲，只能用嘴呼吸，这嘴干得呀，就像沙漠似的。

更要命的是，嗓子也跟着疼起来了，咽口水都像咽刀片似的，疼得我直咧嘴。

这几天也没什么胃口，吃啥都不香，觉也睡不好，整个人都没精神了。

这期间呢，自己吃了点感冒药，寻思着是不是感冒了，但是一点效果都没有。

也没受过啥外伤，没接触过啥特别的东西，就是正常的工作和生活。

四、既往史。

身体一直还算不错，很少生病。

就是小时候得过一次肺炎，不过早就好了。

也没有什么药物过敏史，什么青霉素啊、头孢啊，都用过，没有过敏的情况。

平时不抽烟，但是工作压力大的时候偶尔会喝点酒。

五、个人史。

在这个城市打工已经有5年了，做快递员也有3年了。

工作比较忙，每天要派送很多包裹，风里来雨里去的。

居住的地方有点小，和几个同事合租，卫生条件还可以。

饮食上比较随意，经常在外面吃快餐。

六、家族史。

家里人身体都挺健康的，没什么遗传病之类的。

父母都健在，在老家务农，哥哥姐姐也都没什么大病。

七、体格检查。

1. 耳部检查。

耳廓无畸形，外耳道未见明显红肿、耵聍栓塞。

牵拉耳廓及按压耳屏时，患者无明显疼痛加剧的情况。

鼓膜完整，稍充血，标志尚清晰，未见穿孔。

使用音叉检查，韦伯试验居中，林纳试验气导大于骨导，但缩短，提示轻度传导性听力减退。

2. 鼻部检查。

外鼻无畸形，鼻前庭皮肤稍红，有少量干痂。

鼻腔黏膜充血、肿胀，下鼻甲肿大，几乎堵塞整个鼻腔，鼻中隔未见明显偏曲。

3. 咽喉部检查。

耳鼻喉科入院病历
介绍：耳鼻喉科入院病历是指患者因耳鼻喉科疾病而入院治疗的病历记录，包括患者的基本情况、主要症状、病史、体格检查、辅助检查、诊断以及治疗计划等内容，是医生治疗患者的重要依据。

病历：
姓名：张三性别：男年龄：50岁就诊日期：
20XX年XX月XX日
主诉：鼻塞、流涕数月，加重3天伴有头痛，咳痰。

病史：患者自述鼻塞、流涕已有数月，并伴有阵发性打喷嚏和鼻痒等症状，未在当地医院就诊。

近3天来头痛明显，夜间咳出黄色痰块，出现轻度呼吸困难。

体格检查：患者清醒，神志清楚，颜面部无明显红肿、疼痛，听力正常，鼻咽部、喉部未见明显异常，双侧鼻腔黏膜水肿、分泌物增多，流涕，软颚水肿，无明显压痛，颈软，淋巴结未扪及肿大，肺底双侧粗音，呼吸音稍弱，心脏听诊无明显异常。

辅助检查：血常规：白细胞计数15×10^9/L，中性粒细胞比例85%。

C反应蛋白(CRP)：16.3mg/L。

喉镜检查：咽部未见明显病变，双侧扁桃体轻度肿胀，黏液分泌增多。

鼻窦CT检查：双侧上颌窦、筛窦内见分泌液、软组织水肿。

诊断：上呼吸道感染合并鼻窦炎。

治疗计划：对症治疗，给予抗生素治疗、鼻腔冲洗等措施，卧床休息，密切观察病情变化，加强营养支持，调整情绪。

（以上内容仅供参考，以具体病例为准）。

2023年耳鼻喉科常规手术记录耳鼻喉科常规手术记录姓名__________性别_____年龄_____病区________病床________住院号__________ 手术时间：术前诊断：鼻中隔偏曲肥厚性鼻炎术中诊断：鼻中隔偏曲肥厚性鼻炎手术方式：鼻中隔粘骨膜下矫正术双下鼻甲电凝术双下鼻甲粘骨膜下切除术双下鼻甲部分切除术双侧下鼻甲骨骨折术。

手术者：助手：麻醉方式：局部浸润麻醉+表面麻醉手术经过：1.体位：患者取半坐位于手术台上，面部常规消毒铺无菌孔巾。

2.麻醉方法：用1％的卡因麻黄素棉片（加少许0.1％肾上腺素）置于双鼻腔各璧，约5分钟后取出，共三次；在左侧鼻中隔皮肤与粘膜交界处粘骨膜下注射2％利多卡因（加0.1％肾上腺素1滴／5ml）约2-3ml，右侧鼻中隔前端粘骨膜下注射约1ml。

3.切口：用小圆头刀沿左侧鼻中隔皮肤与粘膜交界处切开粘骨膜，起于鼻顶，止于鼻底。

4．剥离鼻中隔面粘骨膜方法用粘膜刀沿切口从前向后，后上，后下剥离左侧鼻中隔面粘骨膜，越过偏曲部，止于偏曲部外约0.5-1厘米，棉片压迫止血；用粘膜刀切开中隔软骨前端（前端留取约2mm中隔面）分离对侧中隔面的粘骨膜，同理从前向后粘骨膜下分离，越过偏曲部，止于偏曲部外约0.5-1厘米，撑开双侧中隔面的粘骨膜；用下鼻剪平行于鼻顶从前向后剪断中隔软骨上部，筛骨垂直板，部分犁骨脊，用咬骨钳取出中隔软骨及筛骨垂直板。

用骨凿凿平犁骨脊使其与鼻底平，检查中隔居中，平直，无穿孔。

双下鼻骨性厚大，下鼻粘骨膜肥厚，中鼻甲与鼻中隔粘膜相贴。

5.双下鼻甲电凝术：用双极电凝钳烧灼双侧下鼻甲肥厚的游离边缘处的粘膜，使其鼻通气尚好。

6.双侧下鼻甲骨骨折术：分别将双侧下鼻甲骨向外侧骨折。

7.双下鼻甲粘骨膜下切除术：2％利多卡因（加0.1％肾上腺素1滴／5ml）约1-2ml，分别注射于双下鼻甲约0.5-1 ml，依次切开双侧下鼻甲游离处的粘骨膜，分别暴露下鼻甲骨，切除部分下鼻甲骨，检查鼻通气尚好，0#丝线缝双侧下鼻甲切口。

耳鼻喉科病历书写范文# 耳鼻喉科病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。

职业：[患者职业]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。

“大夫啊，我这耳朵啊，就像有小虫子在里面爬似的，嗡嗡响个不停，都好几天了，可把我折磨坏了。

而且啊，我这鼻子也不通气，就跟被什么东西堵住了一样，喘气都费劲，还老流鼻涕，跟淌水似的。

嗓子呢，也疼得厉害，就像被人掐着一样，咽口水都疼。

”三、现病史。

患者自诉耳朵嗡嗡响大概从[具体日期]开始，起初以为是没休息好，就没太在意。

但是这几天不但没好，反而越来越严重了。

那种嗡嗡声啊，白天还好，一到晚上安静的时候，就像有一群小蜜蜂在耳朵里开派对，吵得人根本没法好好睡觉。

鼻子不通气也有段时间了，好像是在一次受凉之后就开始了。

之前偶尔也会不通气，但是打个喷嚏或者过一会儿自己就好了。

这次不一样，塞得死死的，左边塞完右边塞，只能用嘴呼吸。

鼻涕也是不停地流，清鼻涕像水一样，止都止不住，一天得用掉好多纸巾。

嗓子疼是在耳朵响和鼻子不通气之后出现的。

刚开始只是有点轻微的刺痛，就像被小针扎了一下，还以为是吃了什么上火的东西。

可是到了第二天，疼痛就加剧了，现在咽口水都跟吞刀片似的，更别说吃东西了。

这几天吃饭都没什么胃口，只能喝点稀粥。

患者在患病期间自行服用过一些感冒药，但是症状并没有得到明显改善。

没有用过耳部和鼻部的药物，也没有进行过相关的检查。

四、既往史。

“大夫啊，我以前身体还不错呢。

就是有点小感冒啥的，吃点药就好了。

不过我有过敏性鼻炎，一到春天花粉多的时候就容易犯病，打喷嚏、流鼻涕的。

但是这次感觉和以前鼻炎犯的时候不太一样。

还有啊，我小时候得过中耳炎，不过早就治好了，没想到现在耳朵又出问题了。

”五、个人史。

患者平时不抽烟，偶尔会喝点酒。

饮食比较规律，喜欢吃辣的食物，无其他特殊饮食嗜好。

工作环境比较正常，没有接触过什么特别的噪音或者有害物质。

喜欢在睡前听音乐，但是音量都开得比较小。