下载文档原格式
医疗保险支付方式的选择与比较随着医疗费用的不断上涨，医疗保险成为了人们重要的经济保障手段之一。
在选择医疗保险时，支付方式是一个重要的考虑因素。
不同的支付方式有不同的优缺点，本文将对医疗保险支付方式进行选择与比较。
一、自费支付自费支付是指个人在就医时直接支付医疗费用，不通过医疗保险进行报销。
这种支付方式的优点是灵活性高，可以自由选择医院和医生，不受保险公司的限制。
同时，自费支付也可以避免一些保险公司对特定疾病或治疗方式的限制，更加自主。
然而，自费支付也存在一些缺点。
首先，医疗费用较高，个人负担较重。
其次，自费支付无法享受医疗保险的报销，一旦发生大额医疗费用，可能会给个人经济带来较大压力。
此外，自费支付也无法享受医疗保险的其他福利，如住院津贴、门诊费用报销等。
二、社会医疗保险支付社会医疗保险是指由国家或地方政府设立的医疗保险制度，通过个人和单位的缴费来实现医疗费用的支付。
社会医疗保险的优点是覆盖范围广，可以享受到医疗保险的各项福利，如住院津贴、门诊费用报销等。
同时，社会医疗保险的费用由个人和单位共同承担，减轻了个人的经济负担。
然而，社会医疗保险也存在一些缺点。
首先，社会医疗保险的报销比例有限，个人仍需承担一部分医疗费用。
其次，社会医疗保险的报销范围有限，对于一些特殊疾病或治疗方式可能无法报销。
此外，社会医疗保险的待遇标准和报销政策可能会随着政策的调整而发生变化，个人的实际报销金额可能会有所不同。
三、商业医疗保险支付商业医疗保险是指由保险公司提供的医疗保险产品，个人通过购买保险来实现医疗费用的支付。
商业医疗保险的优点是灵活性高，可以根据个人需求选择不同的保险产品和保险金额。
同时，商业医疗保险的报销比例较高，个人负担较轻。
然而，商业医疗保险也存在一些缺点。
首先，商业医疗保险的费用较高，个人需要支付一定的保险费用。
其次，商业医疗保险的报销范围和待遇标准可能会有所限制，个人需要仔细阅读保险合同，了解保险条款和免赔额等细节。
医疗保险费用支付方式随着医疗费用不断攀升，人们对医疗保险的需求越来越高。
医疗保险作为一种重要的社会保障制度，为个人提供了支付医疗费用的保障。
然而，医疗保险费用的支付方式却存在着多样化的选择。
本文将介绍医疗保险费用的常见支付方式，并分析其优劣势，以帮助人们更好地选择适合自己的支付方式。
一、个人现金支付个人现金支付是最常见的支付方式之一。
在该方式下，个人在使用医疗服务时，直接用自己的现金支付医疗费用。
这种方式简单直接，不涉及任何第三方机构，个人也能够更好地掌握自己的医疗费用支出情况。
同时，个人现金支付避免了由于第三方机构可能存在的支付延误或不准确的情况。
然而，个人现金支付也存在一些不足之处。
首先，对于较高费用的医疗服务，个人支付能力可能会面临压力。
其次，如果个人未及时储备应对突发疾病或意外医疗支出的现金，可能会造成经济负担。
二、医保报销医保报销是指通过医疗保险进行费用支付的方式。
在医疗保险制度下，个人需要在缴纳医保费用后，通过医保机构进行费用报销。
医保报销相对于个人现金支付，能够分担部分医疗费用，减轻个人的经济压力。
然而，医保报销也存在一些问题。
首先，医保报销通常只覆盖部分费用，个人仍需要支付一定比例的费用。
其次，医保政策对于特殊疾病或特殊治疗项目的报销范围可能存在限制。
此外，有些医院或医生可能存在虚报费用的情况，导致报销的费用与实际费用不符。
三、商业保险商业保险是个人自主选择的保险方式。
通过购买商业保险，个人可以获得更全面的医疗保障。
商业保险通常具有更高的保额和更灵活的报销方式，能够覆盖更多类型的医疗费用，同时还可享受更多的优质服务，包括特需医疗、海外就医等。
然而，商业保险也存在一些限制。
首先，商业保险通常需要额外支付保险费用，增加了个人的经济负担。
其次，商业保险的报销方式和范围可能各不相同，需要个人进行精细的选择和比较。
此外，商业保险通常对于预先存在的疾病或年龄较大的个人可能存在限制。
综上所述，医疗保险费用支付方式包括个人现金支付、医保报销和商业保险。
一、医疗保险支付方式有五种类型1。
按服务项目付费按服务项目付费是最简捷的医保费用支付方式，也是运用较早、较广泛的支付方式，是医疗保险经办机构协议定向医院按服务项目支付费用的结算方式，属于后付制。
优点：能调动医生积极性，服务质量好缺点：容易刺激医生诱导需求，提供过度服务2。
按服务单元付费（按住院床日、按门诊诊次）医保机构按预先确定的住院床日费用标准支付住院病人每日的费用，按预算规定的每次费用标准支付门诊病人费用。
同一医院所有病人的每日住院或每次门诊费用支付都是相同、固定的，与每个病人每日或每次治疗的实际花费无关。
优点：能激励医生控制床日和单次费用缺点：可能刺激医生延长住院天数、分解就诊人次3。
按病种收费（单病种付费、按病种组付费-DRGs）又称为按疾病诊断分类定额预付制，是根据国际疾病分类标准将住院病人的疾病按诊断分为若干组，分别对不同级别定价，按这种价格向医院一次性支付。
按病种付费（DRGs）是一种能够平衡医保方风险与服务提供方风险、兼顾费用控制与服务质量保证的支付方式。
优点：激励医生主动控制成本和费用，能促进医疗服务规范化和提高服务质量缺点：确定疾病分类、制定支付标准比较复杂，技术要求高，难度大4。
按人头付费又称为平均定额付费，首先由医疗保险机构制定每一门诊人次或者每一住院人次的费用偿付标准，然后医疗保险机构根据医院实际提供的服务人次(门诊与住院人次)向医院支付医疗费用。
这种付费方式也是属于预付制的一种，医院的收入随着病人数的增加而增加。
优点：方法简单，易于操作，能减轻医保机构的管理负担，也能建立医生控制成本、甚至主动开展健康管理缺点：可能促使医生减少服务、降低服务质量，推诿病人5。
总额预付制由医保机构与定点医疗机构协商后确定某一定点医疗机构一年的总额预算(也可以是一季度的总预算)，医保机构在支付该定点医疗机构医疗费用时，不论实际医疗费用支出多少，都以这个预算数作为支付的最高限度，来强制性控制支付，而定点医疗机构对保险范围中的所有参保人员必须提供规定的医疗服务。
关于医保支付方式改革的调研报告关于医保支付方式改革的调研报告医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。
随着医改不断向整体推进，建立分级诊疗体系、推进公立医院改革、开展家庭医生签约服务、控制医疗费用过快增长等各项改革重点任务也对医保支付方式改革提出新的要求。
一、现行各类支付方式及其利弊（一）总额预付。
目前在全国广泛采用了一种医保支付方式：总额预付。
实践证明，该付费方式的优点是操作简单，而且能最有效控制医保基金超支；然而最明显的缺点是，由于将医保基金控制指标分解到各家医院，而医院又不得不将控制指标分解到各科室，科室则进一步将分到的额度下放给医生。
医生在工作中，一方面要完成“利润”目标，另一方面要完成“控费”目标。
因此，医疗机构医疗保险的使用往往是在一个年度中，前期花得快，到了年底就开始推诿医疗保险患者或者诱导他们自费治疗。
在这一过程中，如果某个医生没有完成“控费”任务，则会影响整个科室的绩效，也会造成同科室医生的不满。
在这种环境下，医生会选择挣钱多、花费少的患者，这样会对病情严重、经济能力差的患者不利。
（二）按项目付费。
优点是操作简单，缺点是费用无法控制。
（三）按病种付费。
无论按单病种付费还是按疾病诊断相关分组付费，在国外已有多年历史，在国内多年前就有不少地方进行试点。
实践证明，该付费方式的优点是能有效控制医疗资源浪费，如果能结合临床路径管理能提高医疗服务质量和效率；而缺点是，操作复杂，运行成本较高。
（四）按人头付费。
在国外广泛应用；在国内，近年来，深圳、安徽和福建等地的医共体在应用。
该付费方式的优点是能最有效遏制医保基金的浪费和流失，操作也很简单，不会出现推诿病人现象。
缺点是对医疗服务提供方的要求很高，必须是既有大医院，又有社区网点的紧密型综合性医疗集团；而其它普通综合医院和专科医院不适合用该方式，因而该方式的应用范围受到一定限制。
（五）按床日付费。
五种医疗保险支付方式方式利弊研究医疗保险是一种通过支付机构/公司，为个人或团体提供支付医疗费用的保险形式。
在医疗保险中，不同的支付方式对个人和机构有不同的利弊。
1.自费支付自费支付是指个人直接使用个人储蓄或支票支付医疗费用。
在这种方式下，个人对医疗费用全权负责。
利处是个人可以根据实际需要选择医疗服务，不受限于保险合同范围。
然而，这也意味着个人可能需要承担高昂的费用，而且没有风险保障。
2.保险理赔支付保险理赔支付是指个人在发生医疗费用时向保险公司申请赔付。
个人需要购买医疗保险，支付保险费用，并按照保险合同的条款和条件享受医疗服务。
利处是个人在发生医疗费用时可以得到保险公司的赔付，减轻负担。
然而，个人需要购买适当的保险，并考虑到保险合同条款的细节，如免赔额、限制、豁免等，并且有时可能面临保险公司的赔付拖延或拒赔的情况。
3.医疗保险公共支付医疗保险公共支付是指由政府或公共机构代表个人支付医疗费用。
这种支付方式通常适用于全民医疗保健计划，由税收或其他公共收入资助。
个人可以享受医疗保险的福利，包括住院费用、手术费用、药品费用等。
利处是个人可以享受基本的医疗保健服务，并通过政府的资助减轻负担。
然而，公共系统可能会存在资源短缺、排队等问题，并且不同国家或地区的公共医疗保健系统质量和范围有很大差异。
4.商业保险支付商业保险支付是由商业保险公司/机构代表个人支付医疗费用。
这通常是由雇主或个人直接购买的私人医疗保险计划。
个人可以根据自己的需求选择医疗保险套餐，并享受各种医疗服务的报销。
利处是个人可以根据自己的需求和经济实力选择保险计划，并且可以享受更广泛的医疗服务。
然而，商业保险支付也可能存在高额保险费用、保险合同的限制和排除、理赔细则等问题。
5.自费支付和保险支付结合综上所述，医疗保险支付方式各有利弊。
个人应根据自身需求和经济状况，合理选择医疗保险支付方式，并了解保险合同的条款和条件，以便在需要时得到适当的保障和赔付。
ACCOUNTING LEARNING155现阶段医保基金主要支付方式及其利弊分析岳卫萍 滨州市人民医院摘要：随着全民医保时代的到来，人民对健康的需求逐步提高，住院患者绝大多数都享有基本医疗保险待遇，医保基金的增长比例远远达不到医疗费用的增长速度，医保基金的支付压力逐步加大。
医保主管部门为保障广大参保患者利益，维护医保基金安全，进行了全方位多角度的改革，医保基金支付方式的改革就是其中的一方面。
通过制定复合型医保基金支付方式，适应各类医保患者的需要，确保患者利益最大化和医院公益性的保障。
关键词：医保；支付方式；利弊引言医保支付方式改革是深化医疗保障制度改革的关键步骤。
基本医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分，是有一种涉及政府制定并参与、由用人单位和参保人员共同参加的社会保险制度。
基本医疗保险制度中的基本医疗保障水平是根据财政、用人单位和参保人员的承受能力来确定的，它具有广泛性、共济性、强制性的特点。
随着我国经济发展水平的不断提高及政府和相关研究领域的日渐重视，以及为实现基本医疗保险而建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标。
国务院决定自2007年起，城镇居民基本医疗保险开展试点工作，探索性实施和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，在日后逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度[1]。
城镇居民基本医疗保险自2007年开始试点工作，在2010年从全国铺展开。
自工作开展以来取得了显著的效果，基本医疗保险制度的覆盖面不断扩大，参保人数也逐年稳步增长。
国家医保局数据显示，到目前为止，受全国基本医疗保险保障的人数已经达到13.5亿人，占全国总人数的97%。
已经有2.8万家定点医疗机构可以办理跨省异地就医直接结算，其中包括85%以上的三级定点医院、50%以上的二级定点医院和10%以上的基层定点医院。
在全国已经有424.6万人采用直接结算的跨省异地就医，其中有599.7亿元的相关费用由医保基金承担。
在贫困人口中，农村建档立卡人群的报销比例已经达到80%，因病致贫、返贫人口由2014年的2850万人减少到100多万人。
医疗保险几种付费方式的利弊分析YKK standardization office【 YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18】医疗保险几种付费方式的利弊分析发布2012-03-26 13:05:48 来源：北京大学人民医院浏览次数：1106 关键词：任何一种医疗形式(社会医疗保险或商业医疗保险)一经出现，便形成了第三方付费的局面，随之则形成第三方付费者(保险人)、被保险人和医疗服务提供方三者之间的利益关系。
保险人希望医院为投保人提供既经济又实惠的服务，从而持续地获得经济利益；被保险人希望得到最大满足的医疗服务，从而使自己缴费受益最大化；而医疗服务提供方——医院或诊所则希望将服务转化为最大的经济效益。
三者之间，被保险人和医院的利益容易统一起来。
因为，患者愿意得到充足的服务，而医院也愿意为患者提供它能提供的所有服务。
而保险人的风险最大，由于医疗服务的特殊性，提供什么样的服务和提供多少服务都是医院(医生)说了算。
因此，保险人、被保险人和医疗服务提供方之间的利益关系突出地表现为保险人和服务提供者之间的矛盾。
显而易见，保险人最大的风险来自于医院。
自从出现第三方付费这种形式，保险人和医疗服务提供者之间就从未停止过控制与反控制的争斗。
为了控制医疗费用过度上涨，保险人不断改变对医院的付费方式。
概括地说，目前国际上保险人对医院的付费方式有五种，分别是：按服务项目付费、按总支出额付费、按人头付费、按服务单元付费和按病种付费。
下面分别分析他们的利弊。
一、按服务项目付费(Fee for Service)这是一种运用最早而又最常用的一种付费方式。
其通常做法是：保险人根据患者在医院接受服务所花费的费用按收费单据报销。
美国蓝十字蓝盾医疗保险方案和我国商业性医疗保险均采用这种付费方式。
1.优点：患者方便，容易操作；保险人、被保险人和医疗服务提供者关系简单。
2.缺陷：医疗服务价格定价困难；无法约束医院的医疗行为，容易造成服务过度；医院缺乏成本控制意识；刺激医院引入尖端诊疗设备和推销高价格药物；逆选择的风险增大，医疗费用难以控制；保险人审查工作量大，管理成本较高。
3.保险人的主要风险控制措施：针对这种付费方式，保险人一般采取的费用控制措施为：一是服务项目和药物、材料按照价格分类供给；二是为投保人设置费用报销免赔额；三是为投保人设置一定的自负比例；四是设定报销的最高限额。
不难看出。
以上几项措施都是针对投保人的，而对医院则没有直接的控制措施，这是医疗费用持续上涨的根本原因。
二、总额付费或总额包干(Scale Payment)这是预付制最容易想到的方法。
具体做法：以前期医院总支出为依据，在剔除不合理支出后按年度拨付医院费用总额。
我国在进行医院体制改革前，国家对多数公有制医院实行这种付费方法。
现在一些地方社保机构也采用这种方法。
1.优点：不需要复杂的测算，医院非常容易接受；管理成本低；医疗费用容易得到控制。
2.缺陷：医院会主动减少医疗服务的供给，盲目节约成本，为患者提供的服务容易被打折扣；确定预算总额有一定的难度，因为合理支出的概念难以界定；弱化市场作用，影响医疗机构的运行效率，医务人员缺乏工作积极性。
3.保险人的主要管理工作：收集确定费用总额的相关数据；界定“合理支出”的界线，显然这项工作必须依赖专业医学权威机构才能完成；协调患者与医院之间的纠纷。
三、按人头付费(Capitation)这是在没有完整、高效的管理系统前，常被社会保险采用的一种方法。
按照既往数据，测算出每一住院人次的花费，再考虑地域费用水平和医疗费用上涨等因素确定付费标准。
1.优点：方法简便易行，保险人和医院均易操作；医疗费用控制有效；管理相对简单，管理成本不高。
2.缺陷：诱导医院选择性接收病人，如接收症状较轻、住院时间相对较短者，推诿重病患者；分解患者住院次数，以获取更多的“人头”；医院缺乏竞争意识，医务人员没有提高医疗技能的积极性，致使医疗服务质量下降。
3.保险人的主要管理工作：准确获取既往资料，时间越长越好，至少要3年；考虑更多的影响因素，除地域、费用上涨等因素外，还应当考虑医疗技术因素，定点医院费用的平衡等问题。
采用这种付费方法，使医患成为矛盾的焦点，因医院希望减少服务量或降低服务档次以获得更大的效益，而处于被动地位的患者可能成为牺牲品。
保险人在很大程度上要协调医患之间的关系，往往通过设定医院准入制度和协议来限制医院的医疗行为。
四、按服务单元付费(Service Unit)与按人头付费方式相比，按单元付费更进一步，它把患者每次住院分解成每天或其他单元来付费，相对科学一些。
1.优点：方法比较简便，利于人操作，医院易于接受；有利于鼓励医院提高工作效率；费用控制效果比较明显；管理成本可以接受。
2.缺陷：与按人头付费方式一样，同样有诱导医院选择性收治患者的可能，医院乐于延长患者的住院日，也可能出现分解患者住院次数的行为，从而达到增加住院日总数或单元数的目的；医院可能不太关心服务质量，竞争意识减弱。
3.保险人的主要管理工作：确定单元付费标准，其方法与前一种付费方式一致，只不过把获取每一住院病人既往数据换算成每一住院日，既往数据时间至少要3年，这样可能观察到每一单元费用变化趋势；排除住院日数因素，可以较准确地获得药费、诊疗费、材料费等因素对费用增长影响的信息；保险人管理的焦点集中到患者的投诉、监测医疗服务质量和分析病种分布变化等工作上，通过准入制度和协议等方式调整医院的医疗行为；由于按住院日付费的标准已经事先确定，医院的主要目标是在保证医疗服务质量的前提下，努力降低患者的住院日，从而达到减少费用开支，增加经济效益的目的。
因此，一旦采用此种付费方法，患者平均住院日一般都会不同程度降低。
五、按病种付费(Diseases Related to Groups)即按疾病诊断付费方案。
这一概念是由耶鲁大学研究者于20世纪70年代提出来的。
它的出发点是基于这样一个概念，即患者所接受的治疗与患者的病情有关而与医院的特性无关，如病床规模，是否是专科医院等。
治疗每个患者都要消耗一定的资源，而每个患者因其年龄、性别、主要和次要诊断以及人院时的状况等因素的不同而消耗不同的资源。
疾病诊断付费方案正是基于这个出发点用大量的临床数据，采用量化的办法，核算每种条件下资源消耗的正常值(或平均消耗量)建立起来的。
医院被看成是一个生产多种产品的企业，它可以医治多种类型和不同状态下的疾病。
显然，按照补偿的价格和医院可能消耗的资源，医院总是承担着一定的经济风险。
按疾病诊断付费方案是一个庞大而复杂的系统，它首先将疾病分成23种主要的诊断类型，进而将它们分成470个独立的组，然后再按美国不同地区工资指数制定不同的支付比例。
预付标准从疾病的主要诊断、是否需要手术、患者年龄及有无合并症四个方面综合平衡，确定每种疾病的住院日和费用，用预付方式支付给医疗服务提供者。
必须指出的是，DRG方式因涉及到医疗机构之间利益的公平性、标准评判和医疗责任界定等问题，为可能出现的法律诉讼，DRG是通过法案的方式推行下去的。
这在动辄就打官司的美国比较容易实行，在其他国家则困难重重。
1.优点：支付标准相对更科学，极大地遏制了医疗费用上涨的趋势，患者的利益可以得到较好的保障；医院为在标准内提供服务，迫使其提高服务效率，增进了医疗技术进步。
2.缺陷：按疾病诊断付费这种预付制形式的目的是减少过度利用服务，最终达到费用控制的目标。
但是实际操作中又出现了下列问题：一是医院为减少病人的实际住院日，增加了门诊服务，随之导致门诊费用上涨，医疗服务的总费用并未得到有效控制；二是医院不愿收治危重病人；三是部分医院因收入减少，被迫取消了某些开销大、社会又确实需要的临床服务项目；四是管理成本极高；五是审查工作量大。
3.保险人的主要管理工作：几种付费方式中，按疾病付费可能是最复杂的一种方式，目前只有美国使用最全面，诊断分类多达近500种，其他国家研究的多，采用的少。
主要管理工作首先是要建立一套科学的、合理的诊疗规范，在规范的基础上核定各项服务价格，据此为按病种支付费用奠定依据，然后根据每年的经验数据调整支付标准，平衡各医疗单位的利益关系。
审查有特殊理由超标准的案例。
以上五种费用支付方式可以归结为后付制和预付制。
按服务项目付费是典型的后付制形式，其他四种都为预付制。
简便易行的方法，科学性较差，费用控制效果有限，要么损害患者利益，要么调动不了医疗服务提供者的积极性。
当按疾病诊断付费方案出台后，立即受到世界各国卫生经济学专家的追捧。
它的出发点和科学性是不容质疑的，但要建立起这套体系的难度也是很大的，调整和完善这套体系更是一项长期的工作，而且成本极高。
此外，推行这种付费方式还必须得到法律层面的支持，否则，支付标准将成为保险人和医疗服务提供方永远争论不休的问题。
几种付费方式不能简单地判定谁优谁劣，应根据自身管理能力和市场环境选择，看似简单的方法运用得当，同样能收到预期效果。
纯粹地使用一种方式的情形也是极少数，如美国推行的按疾病诊断付费方案也仅仅包括了大约80%的病种，其他20%的病种还必须通过其他方式，如按服务项目付费来解决。
现实情况是，把两种甚至三种付费方式综合起来使用，避免了很多困难和问题。
总的来说，预付制方法正逐渐成为付费方式的主流，相比较后付制而言，预付制更能调动医疗服务提供方参与风险管理的积极性，同时又容易达到控制费用增长的目的。
商业保险要引入预付制付费方式还有很长的路要走。
首先，监管机构要研究、比较各种支付方式在实践中应用的情形，引入既有利于提高医疗服务水平又能有效控制医疗费用支出的方法；其次，要改革保险公司案件理赔财务结算方式，允许既可以按服务项目报销，同时也允许保险公司与医院签定协议，选择性的采取预付制的形式支付因病住院的投保人的医疗花费，使保险公司对医疗费用支出的控制更为主动；最后，要在保险公司内部实行真正意义上的专业化管理，培养大批专业人才，使预付制这种制度得以顺利贯彻执行。
