放射源安全许可证延续申请表

第一篇、辐射安全许可证申请表 - 填写样本辐射安全许可证申请报告附件一:辐射安全许可证申请表申请文号申请单位六安阳光医院（盖章）申请日期 2014-6-24国家环境保护总局制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。

二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。

所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。

三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。

（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。

（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。

（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。

建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。

四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。

五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。

辐射工作单位基本情况辐射安全许可内容申请（一）射线装置（本表按规划设计规模量填写）— 4 —辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表— 5 —第二篇、辐射安全许可延续申请报告辐射安全许可证申请报告辐射安全许可延续申请报告xxx环保局XXXXXXXXX位于XXXXXXXX大街，法人XXXX，医院诊疗科目有预防保健科、内科、外科、妇产科、麻醉科、医学检验科、医学影像科，医院现有一台Ⅲ类X射线装置（XG501，380KV,500mA）用于临床放射诊疗工作开展。

自业务开展以来，我院十分重视辐射安全的各项管理工作，每年由XXXXX来院检测辐射防护情况，认真做好监测数据，人员培训，健康档案管理等工作，成立了放射卫生及防护管理小组形成放射事件应急处理预案、深入落实了放射防护管理制度以及职业病防护工作等。

核技术利用单位《辐射安全许可证》核发、变更、延续、注销告知单窗口单位：XX市环境保护局项目名称：核技术利用单位《辐射安全许可证》核发、变更、延续、注销（限生产、销售、使用Ⅲ类射线装置和销售、使用Ⅳ、Ⅴ类放射源的项目）设立依据：《中华人民共和国放射性污染防治法》第二十八条；《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》第五条、第七条、第八条、第九条、第十一条、第十二条、第十三条、第十四条；《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第二条；《广西壮族自治区放射性同位素与射线装置安全许可管理规定（试行）》第三条。

申报材料：（一）《辐射安全许可证》核发1.办理《辐射安全许可证》的申请报告（单位文件）。

2.《辐射安全许可证》申请表一式三份。

须按《辐射安全许可证》“填表说明”要求认真填写，不得涂改。

《辐射安全许可证》申请表可从“******/—网上办事—办事指南”中下载。

3.下列附件材料一式三份，加盖单位公章：（1）企业法人营业执照、事业单位法人证正、副本或医疗机构执业许可证，以及法定代表人身份证原件及其复印件；（2）经审批的辐射项目环境影响评价文件；（3）单位现存的和拟新增加的Ⅲ类射线装置明细表（应含以下内容：射线装置明细：装置名称、规格型号、射线种类、用途、来源等）；（4）专职负责辐射安全与环境保护管理工作的专业技术人员学历证书及身份证复印件；（5）单位辐射安全负责人、工作场所负责人、直接从事辐射工作的人员，经环保部门组织的辐射安全防护专业知识及相关法律法规培训后取得的《辐射安全培训考核合格证》复印件；（6）企业制定并正式颁布实施的，包含以下内容的辐射防护和安全管理规章：①安全操作规程；②辐射工作岗位职责；③辐射防护和安全保卫制度；④人员培训计划；⑤辐射事故应急措施或预案；⑥辐射环境及个人剂量监测方案；（7）申请表附件材料应按以上顺序排列，使用明显标志区分，编写页码并装订成册；（8）申请表应加盖申请单位骑缝章，附件材料每页均应加盖单位公章。

辐射安全许可证申请表申请文号:申请单位申请日期中华人民共和国环境保护部制附表（盖章）填表说明、申请表封面右上角框内内容由环境保护部门填写。

二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。

所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。

、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。

（二）申请活动范围分为I类放射源、n类放射源、m类放射源、W类放射源、V类放射源、I类射线装置、n类射线装置、m类射线装置。

（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产I类放射源和n类放射源，使用I类射线装置。

（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、密圭寸放射性物质工作场所或丙级非密圭寸放射性物质工作场所。

确定。

五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。

乙级非建造I类射线装置的，填写销售（含建造）I类射线装置。

四、日等效最大操作量”、年最大用量”、工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》(GB18871-2002)辐射工作单位基本情况□1企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；□2经审批的环境影响评价文件；□3满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十三条至第十六条相应规定的证明材料;□4环境保护主管部门要求提供的其他资料：所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。

法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。

本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。

法定代表人签字: 日期:、放射源序号核素类另y 总活度（贝可）/ 活度（贝克）X枚数活动种类口、非密封放射性物质三、射线装置台帐明细登记、放射源非密封放射性物质、射线装置监测仪器、报警仪器和辐射防护用品登记表辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表辐射工作人员登记表河南省辐射安全许可证变更申请表填表说明：1本表一式4份，格式与内容不得擅自更改。

辐射安全许可证变更申请报告1. 申请人信息•申请人名称：XXX公司•地址：XXX市XXX区XXX街XXX号•联系电话：XXX-XXXXXXX2. 申请理由XXX公司在持有的辐射安全许可证信息发生了变更，根据我国相关法律法规的规定，需要向辐射安全管理机构提交变更申请。

本报告旨在申请辐射安全许可证的变更。

3. 变更内容3.1 辐射源信息•原辐射源信息：–辐射源类型：XXX–辐射源活度：XXX Ci–辐射源存放地点：XXX市XXX区XXX街XXX号–辐射源使用场所：XXX市XXX区XXX街XXX号•变更后辐射源信息：–辐射源类型：XXX–辐射源活度：XXX Ci–辐射源存放地点：XXX市XXX区XXX街XXX号–辐射源使用场所：XXX市XXX区XXX街XXX号3.2 使用场所信息•原使用场所信息：–地址：XXX市XXX区XXX街XXX号–使用场地平面图：见附件1•变更后使用场所信息：–地址：XXX市XXX区XXX街XXX号–使用场地平面图：见附件24. 变更原因说明XXX公司原使用场所已经不再满足辐射安全管理的要求和业务发展的需要，因此需要将辐射源转移到新的使用场所。

新的使用场所已经满足辐射安全管理的要求，并且通过了相关部门的审核和验收。

5. 变更计划及措施5.1 变更计划XXX公司将按照下述步骤进行变更：1.停止原使用场所的辐射源使用，并采取合适的方法对辐射源进行封存和封装；2.运输辐射源至新使用场所并重新安装；3.在新使用场所建立合适的辐射源存放设施，并按照要求进行标识；4.经过辐射安全管理机构的验收并办理相应手续。

5.2 变更措施为保证辐射源变更过程中的安全性和规范性，XXX公司将采取以下措施：•对辐射源进行合理封存和封装，确保不发生辐射泄漏；•在运输过程中，采取合适的包装和保护措施，防止辐射源意外事故发生；•在新的使用场所建立辐射源存放设施，确保辐射源在存放期间的安全性；•严格按照辐射安全管理机构的要求进行操作和防护措施，保障使用场所的辐射安全。