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【编号】1.12.3【手术名称】急性坏死性胰腺炎的手术【英文名称】operations of acute necrotizing pancreatitis【别名】【ICD编码】52.2201【相关解剖】胰腺相关解剖1.胰腺的发育 人胚发育至第4周时，形成原始肠管，即前肠、中肠和后肠。
在前肠尾端腹侧靠近卵黄囊管处，内胚层增厚，称肝憩室，即肝和胆道的原基。
同时，前肠尾侧端内胚层增厚，形成胰的原基。
胰原基有背胰及腹胰两个，背胰在前肠尾端的背侧，略高于肝憩室；腹胰则出现于前肠尾端腹侧壁，稍低于肝憩室。
在胚胎发育过程中，胃及十二指肠旋转，腹胰随着胆总管旋转至十二指肠背侧；胚胎第7周时，腹胰与背胰接合，胰腺体尾部来自背胰，胰头来自腹胰。
腹胰与背胰管连接成主胰管，与胆总管汇合，开口于十二指肠降部，背胰管的近侧部分常残留成为副胰管，开口于十二指肠的小乳头(图1.12.3-0-1A～C)。
由于胰腺在发生过程中的一些失常，临床上可以遇到胰腺及胰管在解剖学上的变异，例如可以遇到异位胰腺组织、环状胰腺、胰管与胆管和胰管间的汇合变异等(图1.12.3-0-1C、D)。
2.胰腺与比邻结构的解剖关系 胰腺为腹膜后脏器，呈长条形，横位于后腹壁上部，长约12．5～15cm，宽3～4cm，厚1．5～2.5cm，重60～100g；老年时，胰腺的体积有缩小，重量减轻(图 1.12.3-0-2～1.12.3-0-4)。
胰腺分头、颈、体、尾和钩状突5部分，通常颈部较薄，常是外科手术切断胰腺的选择部位(图1.12.3-0-5)。
体尾部互相连续，边界不确定，故临床上常将体尾部作为一个单位，头部和钩突部亦然。
在胰腺表面有一薄层结缔组织形成的胰囊，胰囊结缔组织伸入胰实质，将胰腺分成为许多小叶。
胰头位于十二指肠环内，三面为十二指肠包绕，相当于第2、3腰椎平面。
胰头部与十二指肠降部有结缔组织紧密相连，并有十二指肠前、后动脉弓供血给胰头及十二指肠，胰头与十二指肠实际上不可分开，故临床外科将胰头及十二指肠作为一个整体对待。
重症急性胰腺炎的手术治疗进展院系：医学院临床医学系学科：外科学姓名：***学号：T**********重症急性胰腺炎的手术治疗进展急性胰腺炎(acutepancreatitis，AP)是外科常见急腹症之一，是指多种病因引起胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。
多数患者属于轻型，病程呈自限性，多在一周内缓解，病死率低于l％。
但有20％～30％患者临床经过凶险，常合并严重的并发症，治疗棘手，严重威胁生命，称之为重症急性胰腺炎(Se．vere acutepancreatitis，SAP)，其病死率与胰腺是否感染、感染程度有密切关系，有报道指出达10％～30％¨。
近年来，随着对SAP发病机制和自然病程认识的深入．以及综合治疗水平和影像学诊断技术的发展，SAP的治愈率有所提高，但仍朱能取得令人满意的疗效。
早期重症监护治疗是SAP的主要治疗手段，这是全球共识。
但手术治疗仍是SAP治疗中不可替代的一部分。
值得注意的是微创手术逐步发展、成熟，使传统的开腹手术受到挑战，有逐渐取代传统开腹手术的趋势。
近年来，国内外学者对SAP的外科手术干预进行了一系列深的研究，主要集中于3个问题：“该不该行手术干预?什么时候进行手术干预?进行怎样的手术干预?”。
即手术指征、手术时机及手术方式的问题。
本文重点就SAP手术治疗的现状及其展望予以综述。
l关于SAP手术治疗的争论自从1889年F11Zp’提出早期手术对SAP有较好治疗效果的观点以来，在接下来的一个多世纪的时间里面，对于SAP治疗方案的探索和争论就从未停止过。
每一次对SAP的发病机制、病理变化、自然痛程及转归的新认识，都会不断改进、完善SAP的治疗方案。
Fitz提出早期手术清除胰腺及胰周坏死组织，可预防致死性感染的发生，降低病死率。
然而随着临床实践的不断深入，人们发现SAP的治愈率并未因早期手术而获得明显提高，甚至反而降低，因为早期手术不能阻断SAP的病理生理过程。
急性出血坏死性胰腺炎胰腺占急性胰腺炎的10%—20%，胰腺肿大变硬，腺泡及脂肪坏死，血管出血坏死，脂肪坏死可累及周围组织如肠系膜和后腹膜。
表现为突发的上腹部剧烈疼痛，恶心，呕吐及中毒症状，有明显的腹膜刺激症状，血性腹水，麻痹性肠梗阻，脐周或两侧腰部有蓝色瘀斑，早期常出现重要脏器功能衰竭、休克、少尿、呼吸困难、精神错乱。
后期可出现消化道出血、腹腔出血、重症感染及弥漫性血管内凝血（DIC）等，CT可确定胰腺坏死及坏死范围。
病情严重，凶险，发展迅速，并发症多，目前病死率国内报告为30 .2%—39 .3%，国外报告为20%—60%，少数病例可发生猝死。
1.腹痛、腰背部，肩胛部放射痛，或腰部呈束带样疼痛。
发病前有无暴饮暴食(特别是酒和油腻食物)、外伤、情绪激动，恶心、呕吐蛔虫或便血史。
2.体检注意巩膜、皮肤有黄染，休克、脐或腰背部皮肤颜色青紫、水肿和压痛。
腹部压痛及反跳痛的部位，肌紧张的程度和范围，腹部包块、腹水，肠鸣音减弱或消失，腮腺及睾丸肿痛。
1.病史详询腹痛的部位和性质，有无腰背部，肩胛部放射痛，或腰部呈束带样疼痛。
发病前有无暴饮暴食(特别是酒和油腻食物)、外伤、情绪激动，有无恶心、呕吐蛔虫或便血史。
既往有无类似发病史，如何治疗，有无黄疸、胆石症、胆道蛔虫和高血脂病史，3周内有无与腮腺炎患者接触史或病前是否患过急性腮腺炎。
2.体检注意巩膜、皮肤是否有黄染，有无休克、脐或腰背部皮肤颜色青紫、水肿和压痛。
注意腹部压痛及反跳痛的部位，肌紧张的程度和范围，有无腹部包块、腹水，肠鸣音减弱或消失，腮腺及睾丸有无肿痛。
3.检验作血常规、尿常规、红细胞比容、血糖、血钙、血磷、肝和肾功能、血生化、血和尿淀粉酶以及动脉血血气分析检查。
有条件时，应测定变性血红蛋白、脂肪酶、弹力蛋白酶、载脂蛋白A2(Apo-A2)、C反应蛋白，有助于胰腺坏死的诊断。
4.腹腔穿刺有腹水者行腹腔穿刺，注意抽出液是否为血性，并行淀粉酶和血清脂肪酶活力的测定。
急性重症胰腺炎手术切口的选择及坏死组织清除术的技巧发表时间：2016-02-01T16:25:51.607Z 来源：《健康世界》2015年11期供稿作者：赵青武[导读] 云南省临沧市永德县人民医院普外科分析急性重症胰腺炎的手术切口选择，探讨急性重症胰腺炎坏死组织清除术的实施技巧云南省临沧市永德县人民医院普外科 677600摘要：目的：分析急性重症胰腺炎的手术切口选择，探讨急性重症胰腺炎坏死组织清除术的实施技巧。
方法：抽取2010年2月至2014年2月本院收治的242例急性重症胰腺炎患者，对其手术切口选择进行总结分析，研究坏死组织清除术的操作技巧。
结果：外科手术清除术以及微创手术在急性重症胰腺炎临床治疗中的应用均比较广泛，均能发挥一定疗效。
结论：针对急性重症胰腺炎，建议将微创手术应用于病情危重无法接受标准手术治疗的特殊患者，外科手术清除术仍然是治疗急性重症胰腺炎，清除胰腺坏死组织的最主要方法。
关键字：急性重症胰腺炎；手术切口；坏死组织清除术；技巧急性重症胰腺炎的临床治疗经历了非手术治疗、手术治疗到个体化治疗三个阶段，现阶段针对该疾病的治疗正处于多学科综合治疗阶段。
本文对近几年本院收治的242例急性重症胰腺炎患者的手术切口选择及坏死组织清除术的技巧进行了探讨，现将详细情况总结如下。
1.资料与方法1.1一般资料抽取2010年2月至2014年2月本院收治的242例急性重症胰腺炎患者作为本次研究的对象，对其手术切口选择进行总结分析，研究坏死组织清除术的操作技巧。
本次研究对象中男性患者140例，女性患者102例，所有患者的年龄均在27岁至65岁之间。
所有患者均被诊断为急性重症胰腺炎，所有患者均接受手术治疗。
1.2方法1.2.1手术切口选择综合分析病灶的分布特点，总结其分布规律，利用CT技术以及MR技术对患者进行影响检查，根据各个病变位置以及病变范围进行手术切口选择。
针对全胰患者以及胰周存在严重坏死现象或者发生感染的患者，建议在手术过程中将坏死组织尽量清除，以便保证手术切口能够完全暴露胰腺以及胰周位置，针对患者上腹位置行一横向切口或者正中切口，满足手术切口要求，通常可选择在患者肋弓下2厘米位置行上腹弧形切口，从患者右侧锁骨中线位置通过其腹部正中线到左腋前线行手术切口，切口应与患者剑突部位保持不少于3厘米的距离，该切口可以实现对患者胰腺及胰周的完全暴露，但是会带来较多横断腹壁肌肉，引发较严重创伤。
急性出血性坏死性胰腺炎围手术期处理【摘要】急性出血性坏死性胰腺炎，是外科急腹症中最严重的疾病之一，死亡率高达50%～90%。
临床上要做到诊断及时准确，术前、术后处理得当。
【关键词】急性出血性坏死性胰腺炎；围手术期；处理急性出血性坏死性胰腺炎（acute hemorrhagic necrotizing pancreapitis，AHNP）是外科急腹症中最严重的疾病之一。
具有起病急骤、发展迅猛，病情凶险、死亡率高的特点。
在急性腹部外科疾病中占有重要位置。
死亡率高达50%～90%。
诊断和治疗延误都会导致严重后果。
做到诊断及时准确，作者根据自己的临床经验，主张尽早做部分或大部分坏死胰腺切除，辅以腹腔关注及深部引流，取得较好效果。
使死亡率明显下降。
1 术前处理1. 1 诊断及时准确1. 1. 1 迅速对病情做出判断患者骤然起病，上腹部剧烈疼痛，持续性阵法加重，可向肩背部放射，腹胀明显，可呈麻痹性肠梗阻表现，上腹压痛、肠鸣音减弱或消失，白细胞及中性粒细胞升高，病情进一步发展，出现烦躁不安，皮肤苍白，四肢湿冷，呼吸苦难，血压下降，发绀，随之可有呕血，便血，咯血，尿血，皮下出血，少尿或无尿，神志不清，谵妄等多器官衰竭表现。
腹部检查可由以上腹部为主的压痛、反跳痛、肌紧张征象。
同时后腰背部水肿和压痛。
部分患者可见脐周皮下出血、青紫，提示病情发展迅猛极其严重程度。
早期出现休克是本病的重要征象。
1. 1. 2 充分了解血、尿及腹水、胸水、淀粉酶值血清淀粉酶大于500 U；尿淀粉酶大于250 U，即可诊断。
对拟诊为出血坏死型胰腺炎的患者行腹腔穿刺，抽出血性腹水做淀粉酶测定，可高达800～7000 U；胸水也可高达400～1600 U，两项结果均有绝对诊断意义。
一般认为胸、腹水淀粉酶超过300 U即有诊断价值。
1. 1. 3 对胰腺坏死部位、范围及胰腺周围病变做出准确判断B超和CT检查，可显示胰腺肿大、胰周脂肪间隙模糊，小网膜积液及胰腺脓肿。
胰腺切开引流术因急性胰腺炎常并发急性弥漫性腹膜炎，造成全身水、电解质平衡失调，术前应按照病情输液、输血，防治感染性或失血性休克。
另外，要注意利用抗生素、钙剂和止痛药物。
[术前预备]因急性胰腺炎常并发急性弥漫性腹膜炎，造成全身水、电解质平衡失调，术前应按照病情输液、输血，防治感染性或失血性休克。
另外，要注意利用抗生素、钙剂和止痛药物。
[适应证]1.急性出血、坏死性胰腺炎归并弥漫性腹膜炎，腹腔渗液多，经非手术疗法不好转者。
2.原归并有胆道疾病，经医治不好转，有必要以手术去除病因者。
3.并发脓肿或假性囊肿者。
[麻醉]局部麻醉较为安全；无休克征象时可用硬膜外麻醉；有休克征象时宜选用全麻。
[手术步骤]1.切口一般采用右上经腹直肌切口或上腹正中切口，此种切口既可顺利进入小网膜腔内，又可在归并胆道疾病时探查胆道。
2.探查进入腹腔后，第一进行探查。
急性出血性、坏死性胰腺炎常有大量血性腹水，大网膜和含脂肪较多的组织常有淡黄色皂状坏死病变，这些均有助于诊断。
为了探查胰腺，应切开大网膜进入小网膜腔，将胃向上拉开，横结肠向下拉开，即可显露胰腺。
胰腺炎症转变时，常弥漫肿胀，包膜水肿，并有散在灶状或大片的坏死。
病程较长者还可出现脓肿或假性囊肿。
图1急性胰腺炎腹腔引流术3.切开引流急性出血、坏死性胰腺炎的胰腺包膜肿胀、坏死严峻，应将包膜切开减压，使血运改善，减少坏死，避免病变恶化，但切开不宜过深。
当切开包膜后，即可用手指或止血钳沿包膜下钝性分离，以避免伤及胰管，引发胰瘘[图1]。
一般情形下需置会师胶管对口引流，引流管宜从另戳的上、下或左、右两个切口引出固定，以保证腹部切口愈合。
有人主张沿胰腺长轴进行普遍而足够深的切开。
对明显灶性坏死区予以刮除，以清除坏死胰腺组织，并在胰腺周围及胰床区放置多条引流。
必要时放置深坑引流，术后行腹腔灌洗，可提高生存率。
4.探查胆道半数以上病人原来有胆道疾病，所以需认真探查胆道，并按照发觉，考虑行胆总管切开引流术或胆囊造瘘术。
