自发性脑出血诊疗指南2015

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美国2015脑出血指南

ICH后的其他并发症包括肾损伤、低钠血症、消化道出血、尿路感染和卒中后抑郁等，由于相关资料有限，应被视为未来研究方向
2021/8中/5 华神经科杂志，2010，43（2）146-152
21
内科并发症管理-推荐意见
内科并发症管理
内科并发症管理
所有患者在开始经口进食前都应该进行正式的吞咽困难筛查程序以降低肺炎风险(I， B) （新推荐）
存在有症状的DVT或PE的ICH患者很可能有必要进行全身抗凝治疗或置入IVC滤器（II a级推荐， C级证据）。具体治疗方法的选择应该考虑多种因素，包括发病时间、血肿稳定性、出血原因以及患者总体情况（II a级推荐，C级证据）
12
推荐意见
1
2
3
严重凝血因子缺乏症或严重血小板减少症患者，应分别接受适当的凝血因子替代治疗或血小板替
9
二、ICH的内科治疗
1、止血和凝血功能障碍、抗血小板药以及深静脉血
栓形成的预防 VKA相关性ICH 新型抗凝药相关性ICH 抗血小板相关性ICH ICH患者的血栓预防
2、血压与ICH的转归早期强化降压的安全性早期强化降压的疗效
2021/8/5
10
止血和凝血功能障碍、抗血小板药
深静脉血栓形成的预防
(II b，B)。
13
推荐意见
4
5
6
凝血功能正常的 ICH患者，尽管 rFⅦa能限制血肿扩大，但同时也会增高血栓栓塞风险，在未经筛查的患者中无明确的临床获益。因此，不推荐应用rFⅦa(Ⅲ级推荐，A级证据)
2021/8/5
ICH患者在住院后应立即开始使用间歇性充气加压装置来预防静脉血栓栓塞(I， B)。加压弹力袜对减少 DVT或改善预后无益（Ⅲ，A）

脑出血

2015年美国AHA/ASA自发性脑出血诊疗指南I类推荐意见
ICH 患者自住院开始即应给予间歇充气加压治疗以预防深静脉血栓形成。（I类；A级证
据；修订）。
ICH外科治疗
快速清除血肿，缓解颅高压，挽救生命，降低致残率脑实质出血：开颅血肿清除术、微创手术（MIS）、去骨瓣减压
术
脑室出血：大多数为继发性，且与累及基底节和丘脑的高血压
CT值：75-80Hu
血肿量=0.5 × 最大面积长轴×最大面积短轴 ×层面数（cm），不规则血肿欠准
确
增强CT扫描发现造影剂外溢到血肿内是提示患者血肿扩大高风险的重要证据。
头MRI在慢性出血及发现血管畸形方面优于CT，急期性诊断应用上有局限性。
表现主要取决于血肿所含血红蛋白量的变化。
脑叶---大脑前、中、后动脉的皮层穿支动脉 B 基底节--大脑中动脉豆纹动脉 C 丘脑----大脑后动脉的丘脑膝状体动脉 D 脑桥----基底动脉旁正中支 E 小脑----小脑前下、后下、上动脉
A
分型
病因分型原发性脑出血：主要是低信号（早期）
影像学检查
脑血管检查： DSA：清晰显示脑血管各级分支及动脉瘤的位置、大小、形态及分布，
畸形血管的供血动脉及引流静脉，了解血流动力学改变，为血管内栓塞治疗或外科手术治疗提供可靠的病因病理解剖，为血管病变检查金标准。
CTA、MRA：快速，无创，筛查可能存在的脑血管畸形或动脉瘤；
ICH内科治疗
脱水降颅压，减轻脑水肿
水肿高峰：脑出血后3-5天
高渗脱水药为主：减轻脑水肿、降低颅内压（ICP）、防
止脑疝形成。甘露醇：125-250ml，快速静脉滴注，每6-8小时1次，5-7天。呋噻米：20-40mg静脉注射 20% 人血白蛋白：50-100ml，静脉滴注，日一次甘油果糖：250ml，每日1-2次，适用于肾功能不全者

2015AHAASA自发性脑出血最新诊疗指南

2015AHAASA自发性脑出血最新诊疗指南2015年美国心脏病协会 / 美国卒中协会（AHA/ASA）发布了最新 ICH 治疗指南。

【Stroke. 2015 Jul;46(7):2032-60 Epub 2015 May 28 Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American HeartAssociation/American Stroke Association.】指南包括14 个方面的推荐意见，其中新增和有变更的项目用红色标出一、急诊诊断和评估：1. 基线严重程度评估应该作为ICH 患者初次评估的一部分（I 类推荐，B 级证据；新增推荐内容）；2. 采取快速影像学检查（CT 或MRI）来鉴别缺血性卒中和ICH （I 类推荐，A 级证据；同上一版指南）；3. 行CT 血管造影和增强CT 以筛选具有血肿扩大风险的患者（Ⅱb 类推荐，B 级证据）；如果临床表现和影像学检查可疑，CT 血管造影、静脉造影、增强 CT、增强 MRI、MR 血管造影、静脉造影对发现潜在器质性病变（包括血管畸形、肿瘤）具有一定价值（Ⅱa 类推荐，B 级证据；同上一版指南）。

二、止血和凝血障碍 / 抗血小板药物 / 预防深静脉血栓形成：1. 合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减少的患者应该适当补充凝血因子或血小板（Ⅰ类推荐，C 级证据；同上一版指南）；2. 由于服用 VKA（维生素 K 拮抗剂）而导致 INR 升高的 ICH 患者，应停用 VKA，补充维生素 K 依赖的凝血因子，纠正 INR 值，并静脉应用维生素 K（Ⅰ类推荐，C 级证据）；使用 PCCs（凝血酶原复合物）比使用FFP（冰冻新鲜血浆）并发症更少，纠正INR 更为迅速，作为首选考虑（Ⅱb 类推荐，B 级证据）。

自发性脑出血指南课件

手术目的：清除血肿，减轻脑水肿，降低颅内压
手术时机：根据病情和患者情况，选择合适的手术时机
手术方式：开颅手术、微创手术、立体定向手术等
术后护理：注意观察患者病情变化，预防并发症，促进康复
康复治疗
康复目标：恢复患者
01 日常生活能力，提高
生活质量
康复时间：根据患者
03 病情和康复进展，持
续进行
低盐饮食：减少钠的摄入，降低血压
低脂饮食：减少脂肪的摄入，降低血脂
高纤维饮食：增加纤维的摄入，降低胆固醇
控制糖分摄入：减少糖分的摄入，降低血糖
定期检查
1. 定期进行血压、血糖、血脂等指标的检测
2. 定期进行脑部CT或MRI检查，了解脑部血管状况
3. 定期进行心脏检查，了解心脏功能
4. 定期进行健康体检，了解全身健康状况
康复方法：物理治疗、
02 作业治疗、言语治疗、
心理治疗等
康复效果：改善患者
04 功能障碍，提高生活
质量，降低复发风险
3
预防措施
生活习惯
01
保持健康的饮食习惯，避免高盐、高
糖、高脂肪食物
02
03
保持良好的心理状态，避免过度紧张
和焦虑
04
保持良好的作息习惯，避免熬夜
保持适量的运动，增强体质
饮食控制
5. 保持良好的生活习惯，如戒烟限酒、合理饮食、适量运动等
4
案例分析
典型病例
01 患者基本信息：年龄、性别、职业等
02 发病原因：高血压、动脉硬化等
03 症状表现：头痛、呕吐、意识障碍等
04 诊断方法：CT、 MRI等
05 治疗方案：药物治疗、手术治疗等

自发性脑出血诊断治疗

• 2．急诊处理：到达急诊科，应立即进行初诊。需再次确认患者的生命体征，力争保持生命体征平稳。急诊抢救过程中应高度强调气道管理的重要性，始终保持呼吸道通畅。对于呼吸障碍或气道不通畅的患者，必须立即进行气道插管，插管有困难的可紧急气管切开，推荐环甲膜穿刺、经皮气管切开或气管正位切开。根据患者意识障碍的程度、肢体活动障碍及语言障碍情况进行格拉斯哥昏迷评分(Glasgowcomascale， GCS)。在生命体征平稳的前提下，快速行头颅CT检查(有条件的重危患者可行床旁移动CT检查)，判断是否有脑出血以及明确血肿大小，以便后续分诊。对于脑疝患者，急救过程更应争分夺秒。
• （2）手术术式和方法:①骨瓣开颅血肿清除术：骨瓣开颅虽然对头皮颅骨创伤稍大，但可在直视下彻底清除血肿，止血可靠，减压迅速，还可根据患者的病情及术中颅内压变化决定是否行去骨瓣减压术，是较为常用和经典的手术入路。一般行病变侧颞瓣或额颞瓣开颅，经颞中回或侧裂入路。经颞中回入路时在无血管或少血管区域用脑针穿刺，到达血肿腔，证实有陈旧性血液后，将颞中回或岛叶皮质切开约0.5~1.0cm，用脑压板分离进入血肿腔；经侧裂入路时，尽可能多打开侧裂蛛网膜，充分释放脑脊液，轻柔牵开额叶或颞叶，即可进入血肿腔。
二、诊断
• 本共识主要针对原发性脑出血，诊断标准如下。 1．有明确的高血压病史(高血压脑出血患者)。 2．影像学检查提示典型的出血部位，如基底节区、丘脑、脑室、小脑、脑干(高血压脑出血患者)、脑叶(CAA患者)。 3．排除凝血功能障碍和血液性疾病。 4．CTA／MRA／MRV／DSA检查排除其他脑血管病变(选择1～2种检查)。 5．超早期(72h内)或晚期增强MRI检查排除颅内肿瘤。
• 3. 分诊至神经内/外科或神经重症加强医疗病房（NICU）： • ①颅内中小量血肿、无明显颅高压的患者，可暂时保守治疗，在发病72h内严密观察，动态复查头颅 CT； • ②颅内大量血肿（幕上出血量＞30ml，幕下出血量＞10ml，中线移位超过5mm，环池及侧裂池消失）、或伴梗阻性脑积水、严重颅高压甚至脑疝的患者，立即分诊至神经外科行手术治疗。 • 有条件的医院可将脑出血重症患者收住专门的卒中单元或NICU[2-5]

2015年美国自发性脑出血诊疗指南解读

首席作者J. Claude Hemphill博士指出，为了收录两项
重要的脑出血3期临床试验，有意将指南的更新比预期的3年审查周期推迟了一年。这份30页的文件呈现了有关急性ICH患者护理的全面循证指南，包括诊断、凝血障碍的治疗、血压管理、预防和治疗继发性脑损伤、颅内压控制、手术、预后的预测、康复、二级预防和未来思考等。颅内出血仍为需要早期积极治疗的严重疾病，本指南为此类患者提供了目标指向性治疗框架。指南全文5月28日在线发表于《卒中》（Stroke）杂志。指南整合了新的Ⅲ期临床试验结果。
急诊诊断和评估
• 进行基线严重程度评分，作为ICH患者初始评估的
一部分（I类；B级证据；新推荐）。 • 快速CT或MRI神经影像学检查，以鉴别缺血性卒中与ICH（I类；A级证据；无更新）。
止血和凝血，抗血小板药物，预防深静脉血栓形成
• 具有严重凝血因子缺陷或严重血小板减少症的患
者应分别接受适当的凝血因子替代治疗或血小板输注（I类；C级证据，无更新）。 • 因应用维生素K拮抗剂（VKAs）导致国际标准化比值（INR）升高的ICH患者，应停止使用VKA，接受维生素K依赖因子替代治疗及静脉注射维生素K，调整INR（I类，C级证据，无更新）。 • ICH 患者自住院开始即应给予间歇充气加压治疗以预防深静脉血栓形成。（I类；A级证据；修订）。
康复和恢复
• 由于潜在的严重性、残疾进展的复杂模式和有效
性证据的增加，推荐所有脑出血患者接受综合康复治疗（I类；A级证据；修订）。
血压
• 对于收缩压在150-220பைடு நூலகம்mHg之间、无急性降压治
疗禁忌的ICH患者，将收缩压紧急降至140mmHg是安全的（I类，A级证据），并有利于改善功能预后（IIa类；B级证据；修订）。

2015年中国自发性脑出血诊疗多学科专家共识

概述
自发性脑出血是指非外伤引起的成人颅内大、小动脉、静脉和毛细血管自发性破裂所致的脑实质内出血。（根据发病原因分为原发性和继发性脑出血）原发性脑出血在脑出血中约占80％～85％，主要包括高血压脑出血(约占50％-70％)、淀粉样血管病脑出血(CAA，约占20％-30％)和原因不明脑出血(约占10％)。继发性脑出血主要包括动静脉畸形、动脉瘤、海绵状血管畸形、动静脉瘘、Moyamoya病(烟雾病)、血液病或凝血功能障碍、颅内肿瘤、血管炎、出血性脑梗死、静脉窦血栓及药物不良反应等原因导致的脑出血。为规范临床诊疗行为，提高脑出血的诊治水平，中华医学会神经外科学分会、中国医师协会急诊医师分会、国家卫生和计划生育委员会脑卒中筛查与防治工程委员会组织国内外多学科专家，共同制定了《中国自发性脑出血诊断治疗专家共识》。
3．分诊至神经内／外科或神经重症加强医疗病房(NICU)
(1)颅内中小量血肿、无明显颅高压的患者，可暂时保守治疗，在发病72h内严密观察，动态复查头颅CT； (2)颅内大量血肿(幕上出血量>30ml，幕下出血量>10ml，中线移位超过5mm，环池及侧裂池消失)、或伴梗阻性脑积水、严重颅高压甚至脑疝的患者，立即分诊至神经外科行手术治疗。有条件的医院可将脑出血重症患者收住专门的卒中单元或NICU。
• (2)收缩压>220mmHg的脑出血患者，连续静脉用药强化降低血压和频繁血压监测是合理的(Ⅱb类，c级证据)。但在临床实践中应根据患者高血压病史的长短、基础血压值、颅内压情况及入院时的血压情况个体化决定降压目标。
• (3)为了防止过度降压导致脑灌注压不足，可在人院时高血压基础上每日降压15％～20％，这种分布阶梯式的降压方法可供参考。

CSC2015]中国脑出血

• 全脑血管造影（DSA）：
• 能清晰显示脑血管各级分支，可以明确有无动脉瘤、AVM 及其他脑血管病变，并可清楚显示病变位置、大小、形态及分布，目前仍是血管病变检査的重要方法和金标准。
• 3. 实验室检查 • 对疑似 ICH 患者都应进行常规的实验室检査排除相关系统疾病，协助査找病因。最好同时完成各项手术前检査，为一旦需要的紧急手术作好准备工作，包括血常规、血生化、凝血常规、血型及输血前全套检査、心电图及胸部 X 线等检査，部分患者还可选择毒理学筛査、动脉血气分析等检査。
五、治疗
• （一）内科治疗
• ICH 患者在发病的最初数天内病情往往不稳定，应常规持续生命体征监测（包括血压监测、心电监测、氧饱和度监测）和定时神经系统评估，密切观察病情及血肿变化，定时复査头部 CT，尤其是发病 3 小时内行首次头部 CT 患者，应于发病后 8 小时、最迟 24 小时内再次复査头部 CT。 • ICH 治疗的首要原则是保持安静，稳定血压，防止继续出血，根据情况，适当降低颅内压，防治脑水肿，维持水电解质、血糖、体温平衡；同时加强呼吸道管理及护理，预防及防止各种颅内及全身并发症。
• 4、止血药：出血 8 小时内可以适当应用止血药预防血肿扩大，使用一般不超过 48 小时。对于凝血功能正常的患者，一般不建议常规使用止血药。 • • 5、抗血管痉挛治疗：对于合并蛛网膜下腔出血的患者，可以使用钙离子通道拮抗剂（尼莫地平 )。
• 6、激素治疗：尚有争议。高血压脑出血患者激素治疗无明显益处，而出现并发症的风险增加（如感染、消化道出血和高血糖等）。如果影像学表现有明显水肿亦可考虑短期激素治疗，可选用甲强龙、地塞米松或氢化可的松。
三、辅助检查

自发性脑出血患者的急诊管理指南

自发性脑出血患者的急诊管理（2022AHA/ASA指南）在所有卒中类型中，自发性脑出血（ICH）的死亡率和致残率最高。

早期诊断和积极救治有助于改善ICH患者的临床转归，而急诊科通常是患者管理的第一站，需更多地关注ICH的早期处理。

随着临床研究证据的积累，ICH治疗策略和措施的推荐需要进行更新。

5月17日，美国心脏协会（AHA）和美国卒中协会（ASA）发布新版自发性脑出血管理指南，对2015版指南进行了重要且全面的更新和改进。

急性期血压管理轻度至中度脑出血后急性期血压管理，应降低血压变异性，实现平稳、持续的血压控制，目的是降低血肿扩大风险，改善功能结局。

1. 对于需要紧急降压的自发性ICH患者，需仔细调整药物剂量以确保持续平稳地控制血压，避免收缩压峰值和剧烈波动，以改善功能结局（2a，B-NR）。

2. 对于考虑紧急降压的自发性ICH患者，在发病2小时内开始治疗并在1小时内达到目标可能有利于降低血肿扩大风险并改善功能结局（2a，C-LD）。

3. 对于收缩压150-220 mmHg的轻中度自发性ICH患者，将收缩压紧急降低至140 mmHg的并维持在130-150 mmHg的目标值是安全的，对于改善功能结局可能是合理的（2b，B-R）。

4. 对于大面积或严重自发性ICH患者，或者需要手术减压的患者，强化降压的安全性和有效性尚未确定（2b，C-LD）。

5. 对于收缩压>150 mmHg的轻、中度自发性ICH患者，将血压紧急将至<130 mmHg可能是有害的（3: Harm，B-R）。

抗凝药物相关性出血的处理抗凝治疗期间发生的ICH死亡率较高。

关于ICH后紧急逆转抗凝作用，指南强调使用凝血酶原复合物浓缩物（逆转维生素K拮抗剂，如华法林）、依达赛珠单抗（逆转直接凝血酶抑制剂达比加群）或andexanet alfa（逆转Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班）。

1. 对于抗凝药物相关的自发性脑出血患者，应立即停止抗凝治疗，并在诊断为自发性脑出血后尽快快速逆转抗凝，以提高生存率（1，C-LD）。

自发性脑出血管理指南

• 当临床检查或影像学证据怀疑相关疾病时，可借助CTA、 CT静脉造影（CTV）、对比增强CT、对比增强MRI、磁共振血管造影（MRA）、MRI静脉造影（MRV）、导管造影（catheter angiography）等，评估潜在的结构损伤，包括血管畸形、肿瘤等。（2a、B）
止血和凝血障碍、抗血小板药、深静脉血栓的预防
• ③ 对于正在接受达比加群、利伐沙班或阿哌沙班治疗的ICH患者，是否给予或给予哪种治疗[包括VIII因子旁路活性抑制剂（FEIBA）、其他PCC类或rFVIIa]需要根据患者情况而定，进行个体化管理。当患者接受达比加群、利伐沙班或阿哌沙班治疗2 h内时，可考虑给予活性炭（activated charcoal）。接受达比加群治疗的患者，可考虑进行血液透析治疗。（2b、C、新）
• ① 对于合并重度凝血因子缺乏或重度血小板减少的患者，应分别给予适当的代替治疗或补充血小板。（1、C）
• ② 对于服用维生素K拮抗剂（VKA）的ICH患者，若国际标准化比值（INR）升高，此时应停用VKA、接受维生素K依赖性凝血因子（vitamin K–dependent factors），纠正IRN，并静脉给予维生素K。（1、C、修改）
• 与新鲜冰冻血浆（FFP）相比，凝血酶原复合物（PCC）具有并发症少、纠正INR速度更快的优点，可考虑使用PCC。（2b、B、修改）
• 重组凝血因子FVIIa（rFVIIa）尽管可以降低INR，但并不能代替所有的凝血因子发挥作用，因此不能使所有的凝血异常均恢复正常，不推荐其用于ICH患者。（3、C、修改）
自发性脑出血管理指南
在全世界范围内，自发性、非创伤性脑出
血（ICH）一直是人群高并发症发病率和高
死亡率的重要原因之一。基于人群的研究显示，良好的临床管理可有效降低ICH相关的并发症发病率和死亡率。AHA/ASA联合发布的2015年最新指南，旨在对2010年指南进行更新，提供ICH临床管理的最新证据和推荐，同时提醒临床医师重视ICH的治疗。在该指南中，推荐强度从高到低依次为：1 （利>>>弊）、2a（利>>弊）、2b（利≥ 弊）、3级（无益或有害），证据质量等级从高到低依次为：A、B、C。

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进行积极降压治疗是合理的（IIb 类推荐，C 级证据；新增推荐内容）。
四、一般监测和护理
• ICH 患者的初始监测和管理应该在重症监护病房或配置完善的卒中单元进行，并配备具有神经重症专业知识的医护人员（Ⅰ类推荐， B 级证据；较上一版指南有修订）。
五、血糖管理
• 应监测血糖，且避免血糖过高或过低（Ⅰ类推荐， C 级证据；较上一版指南有修订）。
南有修订）； • 2. 所有 ICH 患者均应控制血压（Ⅰ类推荐， A 级证据；较上一版指南有修订）。ICH 发生后应立即给予控制血压的措施（Ⅰ类推荐， A 级证据；新增推荐内容）。长期血压控制目标为
130/80 mmHg 是合理的（IIa 类推荐，B 级证据；新增推荐内容）；
•
3. 生活方式的改变，包括避免每天超过 2 次的饮酒，避免吸烟和药物滥用，以及治疗阻塞性睡眠呼吸暂停等可能对预防 ICH 复发是有益的（Ⅱb 类推荐， B 级证据；较上一版指南有修订）；
六、体温管理
• 治疗 ICH 患者的发热症状是合理的（IIb 类推荐，C 级证据；新增推荐内容）。
七、癫痫和抗癫痫药物
• • • 1. 临床出现抽搐的患者应使用抗癫痫药物（Ⅰ类推荐， A 级证据；同上一版指南）； 2. 精神状态改变且 EEG 显示痫样放电的患者可应用抗癫痫药物（Ⅰ类推荐， C 级证据；同上一版指南）； 3. 持续 EEG 监测可被用于神志受抑制程度超过脑损伤程度的 ICH 患者（Ⅱa 类推荐，B 级证据；较上一版指南有修订）；
九、ICP（颅内压）监测和治疗
• 1. 对脑积水患者进行脑室引流是合理的，尤其是伴意识水平下降的患者（Ⅱa 类推荐，B 级证据；较上一版指南有修订）； • 2. 出现以下情况应考虑 ICP 监测和给予相应处理：ICH 患者 GCS 评分小于或等于 8分、出现小脑幕疝的临床表现、严重脑室内出血、脑积水。根据脑血流自动调节的情况保持脑灌注压在 50-70 mmHg 之间
类推荐，B 级证据；同上一版指南）； • 9. 对于症状性 DVT 或 PE（肺栓塞）的 ICH 患者，或可考虑全身性给予抗凝药物或 IVC（下腔静脉）滤器放置（IIa 类推荐，C 级证据）；到底选择哪一种方法进行治疗需考虑很多因素，包括发病时间、血肿稳定性、出血的原因以及患者总体状况（IIa 类推荐，C 级证据；新增推荐内容）。
三、ICH 血压管理
• 1. 对于收缩压 150-220 mmHg 的住院患者，在没有急性降压禁忌证的情况下，快速降压至 140 mmHg 可能是安全的（I 类推荐，A 级证据），并可改善患者的功能预后（IIa 类推荐，B 级证据；较上一版指南有修订）； • 2. 对于收缩压 >220 mmHg 的 ICH 患者，在持续性静脉输注和密切监测血压的情况下，
•
3. 当患者恶化时早期进行血肿清除术并没有显著的优势（IIb 类推荐，A 级证据；新增推荐内
容）；
•
4. 进行性恶化的患者可考虑幕上血肿清除术，以挽救生命（IIb 类推荐，C 级证据；新
增推荐内容）；
• 5. 对于伴有以下情况的幕上 ICH 患者可采用去骨瓣减压术联合或不联合血肿清除术治疗以减少死亡率：昏迷、显著中线移位的大面积血肿、ICP 升高且药物治疗无效（IIb 类推荐，C 级证据；新增推荐内容）； • 6. 使用立体定向设备进行微创血肿清除术，单用内镜或与溶栓药物联用，这些方式的疗效尚不明确（Ⅱb 类推荐， B 级证据；较上一版指南有修订）。
十二、预后预测及放弃技术支持
• 早期积极治疗，并推迟不抢救措施，至少等到患者入院第二天才可能放弃抢救（Ⅱa 类推荐， B 级证据）。之前就已同意不抢救的患者不在此列。目前关于 ICH 早期预后的预测可能存在偏倚，因为没有考虑到早期放弃技术支持和抢救的影响。即使对于放弃抢救的患者，也应给予恰当的内科和外科治疗，除非有明确的禁忌证（较上一版指南有修订）。
（Ⅱb 类推荐， C 级证据；同上一版指南）；
• 3. ICP 升高的 ICH 患者不应该给予类固醇激素治疗（III 类推荐，B 级证据；新增推荐内容）。
十、IVH（脑室内出血）
• 1. 尽管脑室内注射 r-tPA 的并发症发生率相对较低，但是这种治疗方法的有效性和安全性仍不清楚（Ⅱb 类推荐， B 级证据；较上一版指南有修订）； • 2. IVH 内镜治疗的有效性尚不清楚（Ⅱb 类推荐， B 级证据；新增推荐内容）。
（IIb 类推荐，C 级证据；新增推荐内容）；
8. 没有足够证据表明 ICH 患者中应限制他汀类药物的使用（IIb 类推荐，C 级证据；同上一版指南）。
十四、康复和恢复
• 1. 考虑到发生残疾的严重性和复杂性，以及越来越多有关康复治疗有效性的研究，所有 ICH 患者都应接受多学科康复训练（I 类推荐，A 级证据；较上一版指南有修订）； • 2. 如果可能的话，康复应该尽早开始并于出院后在社区继续进行，形成良好协作的项目以实现早期出院和以家庭为基础的康复来促进恢复（Ⅱa 类推荐， B 级证据；同上一
AHA/ASA
自发性脑出血诊疗指南2015
Stroke. 2015 May 28
一、急诊诊断和评估
• 1. 基线严重程度评估应该作为 ICH 患者初次评估的一部分（I 类推荐，B 级证据；新增推荐内容）； • 2. 采取快速影像学检查（CT 或 MRI）来鉴别缺血性卒中和 ICH（I 类推荐，A 级证据；同上一版指南）； • 3. 行 CT 血管造影和增强 CT 以筛选具有血肿扩大风险的患者（Ⅱb 类推荐，B 级证据）；
•
6. 抗凝药物相关性 ICH 患者重新开始口服抗凝药物的最佳时间尚不明确。在非机械性瓣膜患者中，
至少在 4 周内避免口服抗凝药物（IIb 类推荐，B 级证据；新增推荐内容）。如果有使用指征，ICH
发生后数天可开始阿司匹林单药治疗，尽管其最佳使用时间尚不清楚（IIa 类推荐，B 级证据；新增推荐内容）； • • 7. 在伴有房颤的脑出血患者中使用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班减少复发风险的有效性尚不清楚
十三、ICH 复发的预防
• 1. 对患者 ICH 复发风险分层评估将影响治疗策略，ICH 复发风险应考虑以下因素：（1）初发 ICH 的出血部位；（2）高龄；（3）MRI GRE 序列显示微出血病灶及其数量；（4）正在口服
抗凝药物；（5）载脂蛋白 Eε2 或ε4 等位基因的携带者（Ⅱa 类推荐， B 级证据；较上一版指
•
7. ICH 患者在住院的前几天内应行间歇性充气加压治疗以预防深静脉血栓形成（Ⅰ类推荐，B 级证据）；加压性弹力袜对减少 DVT 或改善预后无益（III 类推荐，A 级证据；较上一版指南有修订）；
•
8. 症状发生 1-4 天内活动较少的患者，在有证据提示出血停止的条件下，
可应用小剂量低分子量肝素或普通肝素皮下注射以预防静脉血栓形成（Ⅱb
•
• • •
4. 对于服用肝素的急性 ICH 患者可考虑采用鱼精蛋白治疗（IIb 类推荐，C 级证据；新增推荐内容）； 5. 曾经应用抗血小板药物治疗的 ICH 患者，血小板输注的有效性并不确定（Ⅱb 类推荐， B 级证据；较上一版指南有修订）； 6. 尽管对于凝血机制正常的 ICH 患者，rFVIIa 可以限制血肿扩大，但是证据表明对未经筛选的患者，应用 rFVIIa 会增加血栓形成风险，且缺乏临床获益证据，因此，不推荐应用 rFVIIa（Ⅲ类推荐，A 级证据；同上一版指南）；
• •
4. 非瓣膜性房颤患者建议避免长期服用抗凝药物以防增加自发性脑叶 ICH 患者复发风险（Ⅱa 类推荐，B 级证据；同上一版指南）； 5. 非脑叶性 ICH 患者可以应用抗凝药物，所有 ICH 患者都可应用抗血小板药物，尤其是有应用这些药物的明显指征时（Ⅱb 类推荐， B 级证据；较上一版指南有修订）；
版指南）。
•
4. 不建议预防性应用抗癫痫药物（Ⅲ 类推荐， B 级证据；同上一版指南）。
八、内科并发症的管理
• 1.
所有患者均需行吞咽困难的筛查，以减少肺炎风险（I 类推荐，B
级证据；新增推荐内容）； • 2. 在 ICH 之后采用心电图或心肌酶检查来筛查心肌缺血或梗死是合
理的（IIa 类推荐，C 级证据；新增推荐内容）。
十一、ICH 的外科治疗方法
• 1. 小脑出血伴神经功能恶化、脑干受压和 / 或脑室梗阻致脑积水者应尽快手术清除血肿（Ⅰ
类推荐， B 级证据）；不推荐以脑室引流作为这些患者的初始治疗（Ⅲ类推荐， C 级证据；
同上一版指南）； • 2. 对于大多数幕上 ICH 患者而言，手术的有效性尚不明确（Ⅱb 类推荐， A 级证据；较上一版指南有修订），以下 3-6 条列出了例外以及可能可以考虑手术的亚组患者；
如果临床表现和影像学检查可疑，CT 血管造影、静脉造影、增强 CT、增强 MRI、MR 血管
造影、静脉造影对发现潜在器质性病变（包括血管畸形、肿瘤）具有一定价值（Ⅱa 类推荐， B 级证据；同上一版指南）。
二、止血和凝血障碍 / 抗血小板药物 / 预防深静脉血栓形成
• • 1. 合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减少的患者应该适当补充凝血因子或血小板（Ⅰ类推荐，C 级证据；同上一版指南）； 2. 由于服用 VKA（维生素 K 拮抗剂）而导致 INR 升高的 ICH 患者，应停用 VKA，补充维生素 K 依赖的凝血因子，纠正 INR 值，并静脉应用维生素 K（Ⅰ类推荐，C 级证据）；使用 PCCs（凝血酶原复合物）比使用 FFP（冰冻新鲜血浆）并发症更少，纠正 INR 更为迅速，作为首选考虑（Ⅱb 类推荐， B 级证据）。rFVIIa 并不能纠正全部凝血异常，尽管可降低 INR，从而不能完全恢复正常血栓形成机制。因此，不推荐常规应用 rFVIIa（Ⅲ类推荐， C 级证据；较上一版指南有修订）； 3. 对于服用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班的 ICH 患者，可给予患者个体化考虑采用 FEIBA（FVIII 抑制物旁路活性）、其他 PCCs 或者 rFVIIa 治疗。如果患者在发病前 2 小时内服用过达比加群、利伐沙班或阿哌沙班，可考虑使用活性炭。服用达比加群的患者可考虑血液透析（IIb 类推荐，C 级证据；新增推荐内容）；