中国脑出血诊疗指导规范 ppt课件

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【精选文档】中国脑出血诊疗指导规范PPT

（降1低）颅有内确压切，要的控高制血静脑压水病脉肿史；应用镇静剂。镇静剂应逐渐加量，尽可能减少疼痛或躁动引起颅内压升髙。脑出血早期以及血肿清除术后应立即使用药物迅速控制血压，但也要避免长期严重高血压患者血压下降过快、过低可能产生的脑血流
量下降。
2.3 药物治疗：若患者具有颅内压增髙的临床或（5）排除各种凝血功能障碍性疾病。
四、诊断
根据突然发病、剧烈头痛、呕吐、出现神经功能障碍等临床症状体征，结合 CT 等影像学检査，ICH—般不难诊断。但原发性脑出血、特别是高血压脑出血的诊断并无金标准，一定要排除各种继发性脑出血疾病，避免误诊，作出最后诊断需达到以下全部标准：
（1）有确切的高血压病史；（2）典型的出血部位：（包括基底节区、脑室、丘脑、脑
（3）DSA/CTA/MRA 排除继发性脑血管病；
静脉回流，降低领内压。脑出血早期可使用质子泵抑制剂预防应激性溃疡。
但原发性脑出血、特别是高血压脑出血的诊断并无金标准，一定要排除各种继发性脑出血疾病，避免误诊，作出最后诊断需达到以下
2.2 对需要气管插管或其他类似操作的患者，需全部标准：
ICH 患者发生深静脉血栓形成和肺栓塞的风险较高，应鼓励患者尽早活动、腿抬髙；
1. 控制血压
研究显示将收缩压控制在 140mm Hg 以下可以降低血肿扩大的发生率而不增加不良反应事件，但对 3 个月的病死率和致残率没有明显改善。脑出血早期以及血肿清除术后应立即使用药物迅速控制血压，但也要避免长期严重高血压患者血压下降过快、过低可能产生的脑血流量下降。
1.1 常用静脉降压药物：尼卡地平，乌拉地尔，硝酸甘油等；
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1.3 MRI 扫描：ICH 在 MRI 上的表现较复杂，根据血肿的时间长短而有所不同。 MRI 耗时较长、费用较髙、一般不作为 ICH 的首选影像学检査。

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定期复查
定期进行相关检查，评估恢复情况，及时调整治疗方案。
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04 脑出血的手术治疗
手术指征与时机
手术指征
对于脑出血量较大、颅内压升高、脑疝形成的患者，应优先考虑手术治疗。
手术时机
在脑出血发生后，越早进行手术治疗效果越好，但需要在患者生命体征稳定的情况下进行。
手术方法与技巧
开颅手术
手术技巧
对于大量脑出血或脑疝形成的患者，开颅手术是首选方法，可以迅速清除血肿、降低颅内压。
在手术过程中，医生需要熟练掌握手术技巧，如正确的手术入路、避免损伤重要血管和神经等，以提高手术成功率。
微创手术
对于少量脑出血的患者，可以考虑采用微创手术，如立体定向血肿抽吸术、内镜下血肿清除术等，创伤小、恢复快。
手术后护理与康复
护理
手术后需要对患者进行密切的监护和护理，包括监测生命体征、观察病情变化、预防并发症等。
05
03
观察病情变化
密切观察患者的意识状态、瞳孔、生命体征等变化，及时发现并处理并发症。
04
控制颅内压
对于颅内压增高的患者，应适当控制液体摄入量，使用脱水剂降低颅内压，包括肢体功能训练、语言康复等。
预后评估
根据患者的具体情况进行预后评估，制定相应的康复计划和生活指导。
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目录
• 脑出血概述 • 脑出血的诊疗流程 • 脑出血的药物治疗 • 脑出血的手术治疗 • 脑出血的预防与护理
01 脑出血概述
定义与分类
定义
脑出血是指非外伤性脑实质内出血，占全部脑卒中的20%-30%。
分类
根据出血部位可分为基底节区出血、脑叶出血、脑干出血和脊髓出血等。

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内科治疗
（二）血糖管理
推荐意见：血糖值可控制在7.7—10.0 mmol/L的范围内。应加强血糖监测并相应处理：
（1）血糖超过10 mmol/L时可给予胰岛素治疗；（2）血糖低于3.3 mmol/L时，可给予10％一20％葡萄糖
口服或注射治疗。目标是达到正常血糖水平。
内科治疗
（三）药物治疗推荐意见：由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚
不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用（I级推荐，A级证据）。神经保护剂、中药制剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（Ⅱ级推荐，C级证据）。
内科治疗
（四）病因治疗
推荐意见：（1）使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药（I级推荐，B级证据）。（2）对口服抗凝药物（华法林）相关脑出血，静脉应用维生素K（I级
（6）可应用GCS或NIHSS量表等评估病情严重程度（Ⅱ级推荐，C 级证据）
三、脑出血的治疗
脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗，大多数患者均以内科治疗为主，如果病情危重或发现有继发原因，且有手术适应证者，则应该进行外科治疗。
内科治疗
保持安静、稳定血压、防止继续出血、适当降低颅内压、防治脑水肿、维持水电解质、血糖、体温平衡、加强呼吸道管理、预防及防止各种颅内及全身并发症
（5）对溶栓药物相关脑出血，可选择输注凝血因子和血小板治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。目前尚无有效药物治疗抗血小板相关的脑出血。
（6）对于使用抗栓药物发生脑出血的患者，何时、如何恢复抗栓治疗需要进行评估，权衡利弊，结合患者具体情况决定（Ⅱ级推荐，C级证据）。
内科治疗
（五）其他
推荐意见：针刺治疗的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（Ⅲ级推荐，C级证据）。

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7. 呼吸道管理
若意识障碍程度重，排痰不良或肺部感染者可考虑气管插管或尽早气管切开，排痰防治肺部感染，怀疑肺部感染患者，应早期作痰培养及药敏实验，选用有效抗生素治疗。
应常规持续生命体征监测和定时神经系统评估，定时复査头部 CT，密切观察病情及血肿变化。 ICH 治疗的首要原则是保持安静，稳定血压，防止继续出血，根据情况，适当降低颅内压，防治脑水肿，维持水电解质、血糖、体温平衡；同时加强呼吸道管理及护理，预防及防止各种颅内及全身并发症。
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1. 控制血压
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四、诊断
根据突然发病、剧烈头痛、呕吐、出现神经功能障碍等临床症状体征，结合 CT 等影像学检査，ICH—般不难诊断。但原发性脑出血、特别是高血压脑出血的诊断并无金标准，一定要排除各种继发性脑出血疾病，避免误诊，作出最后诊断需达到以下全部标准：
（1）有确切的高血压病史；（2）典型的出血部位：（包括基底节区、脑室、丘脑、脑
包括：脑 CT、 MRI 和脑血管造影等。CT 及 MRI 能够反映出血的部位、出血量、波及范围及血肿周围脑组织情况。
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1.1 CT 扫描：使用广泛，ICH 在 CT 上表现为高密度影，是诊断脑卒中首选的影像学检査方法。
1.2 多模式 CT 扫描：包括 CT 脑灌注成像（CTP）和增强 CT。CTP 能够反映 ICH 后脑组织的血供变化，可了解血肿周边血流灌注情况。增强 CT 扫描发现造影剂外溢是提示患者血肿扩大风险高的重要证据。
2015中国脑出血诊疗指导规范
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一、概述
脑出血（Intracerebral Hemorrhage，ICH）是神经内外科最常见的难治性疾病之一，亚洲国家 ICH 占脑卒中患者的 25%-55%， ICH1 个月死亡率髙达 35%-52%， 6 个月末仍有 80% 左右的存活患者遗留残疾，是中国居民死亡和残疾的主要原因之一。规范 ICH 的诊断标准和治疗技术，有利于降低其死亡率和致残率。

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分型
根据出血部位和临床表现，脑出血可分为基底节区出血、丘脑出血、小脑出血、脑干出血等类型。
诊断标准与鉴别诊断
诊断标准
脑出血的诊断主要依据临床表现和影像学检查。患者常有高血压病史，突发剧烈头痛、呕吐、意识障碍等症状， CT或MRI检查可发现脑内高密度出血灶。
鉴别诊断
脑出血需要与脑梗死、蛛网膜下腔出血等疾病进行鉴别。脑梗死多表现为偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损症状， CT或MRI检查可发现低密度梗死灶；蛛网膜下腔出血多表现为剧烈头痛、脑膜刺激征等症状，CT检查可发现蛛网膜下腔高密度出血影。
通过专业量表和影像学检查，全面评估患者的运动、感觉、言语、认知等功能障碍程度。
设定康复目标
根据评估结果，制定个性化的康复目标，包括短期和长期目标，以及相应的康复计划。
定期评估与调整
在康复过程中，定期对患者进行评估，根据恢复情况及时调整康复目标和计划。
运动功能恢复训练方法
被动运动训练
针对患者不能主动运动的情况，进行被动关节活动度训练、肌肉牵伸等，预防关节挛缩和肌肉萎
根据患者症状、体征及辅助检查结果，准确诊断并发症类型及严重程度。
处理方法及注意事项
合理治疗
根据患者病情及并发症类型，制定个性化治疗方案，确保治疗效果及患者安全。
加强护理
在治疗过程中，加强患者护理工作，提高患者生活质量及预后效果。
04
脑出血患者康复期管理策略
康复期评估与目标设定
评估患者神经功能缺损程度
指导家属掌握正确的喂食、清洁、翻身等日常护理技能，确保患者
得到良好的照顾。
心理支持
家属应给予患者足够的关心和支持，帮助患者建立积极的心态，
增强康复信心。

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四、诊断
根据突然发病、剧烈头痛、呕吐、出现神经功能障碍等临床症状体征，结合 CT 等影像学检査，ICH—般不难诊断。但原发性脑出血、特别是高血压脑出血的诊断并无金标准，一定要排除各种继发性脑出血疾病，避免误诊，作出最后诊断需达到以下全部标准：
（1）有确切的高血压病史；（2）典型的出血部位：（包括基底节区、脑室、丘脑、脑
干、小脑半球）；（3）DSA/CTA/MRA 排除继发性脑血管病；（4）早期（72 小时内）或晚期（血肿消失 3 周后）增强
MRI检査排除脑肿瘤或海绵状血管畸形（CM）等疾病；（5）排除各种凝血功能障碍性疾病。
五、治疗
（一）内科治疗 ICH 患者在发病的最初数天内病情往往不稳
定，应常规持续生命体征监测和定时神经系统评估，定时复査头部 CT，尤其是发病 3 小时内行首次头部 CT 患者，应于发病后 8 小时、最迟 24 小时内再次复査头部 CT。密切观察病情及血肿变化。 ICH 治疗的首要原则是保持安静，稳定血压，防止继续出血，根据情况，适当降低颅内压，防治脑水肿，维持水电解质、血糖、体温平衡；同时加强呼吸道管理及护理，预防及防止各种颅内及全身并发症。
二、脑出血的分类
脑出血的危险因素及病因：以高血压、脑血管淀粉样变性（Cerebral Amyloid Angiopathy，CAA）、脑动静脉畸形、脑动脉瘤、肿瘤卒中、凝血功能障碍等多见。
欧洲将 ICH 分为原发性脑出血、继发性脑出血和原因不明性脑出血；
美国有学者将 ICH 命名为非动脉瘤性、非 AVM 性、非肿瘤性自发性脑出血。
2.1 CTA、MRA、CTV、MRV：可用于筛査可能存在的脑血管畸形、动脉瘤、动静脉瘘等继发性脑出血，但阴性结果不能完全排除继发病变的存在。
2.2 全脑血管造影（DSA）：能清晰显示脑血管各级分支，可以明确有无动脉瘤、AVM 及其他脑血管病变，并可清楚显示病变位置、大小、形态及分布，目前仍是血管病变检的重要方法和金标准。
1.4多模式 MRI 扫描：包括弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）、梯度回波序列（GRE）和磁敏感加权成像（SWI）等，它们能够对 ICH 提供更多附加信息。
2. 脑血管检查
脑血管检査有助于了解 ICH 病因和排除继发性脑出血，指导制定治疗方案。常用检査包括 CTA、 MRA、CTV、DSA 等。
原发性脑出血与继发性脑出血的分类，目前得到较多认可。
本指导规范仅限于原发性脑出血的诊断及治疗。
二、脑出血的分类
继发性脑出血一般指有明确病因的脑出血，多由脑动静脉畸形、脑动脉瘤、使用抗凝药物、溶栓治疗、抗血小板治疗、凝血功能障碍、脑肿瘤、脑血管炎、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病、静脉窦血检形成等引起，占 ICH 的 15%-20%。
1.2 常用口服降压药物：长效钙通道阻滞剂，血管紧张素 II 受体阻滞剂，β1 肾上腺素能受体阻滞剂等；
2. 降低颅内压，控制脑水肿
2.1 抬高床头约 30°，头位于中线上，以增加颈静脉回流，降低颅内压。
1.2 多模式 CT 扫描：包括 CT 脑灌注成像（CTP）和增强 CT。CTP 能够反映 ICH 后脑组织的血供变化，可了解血肿周边血流灌注情况。增强 CT 扫描发现造影剂外溢是提示患者血肿扩大风险高的重要证据。
1.3 MRI 扫描：ICH 在 MRI 上的表现较复杂，根据血肿的时间长短而有所不同。 MRI 耗时较长、费用较髙、一般不作为 ICH 的首选影像学检査。
三、辅助检查
1. 影像学检查影像学检査是诊断 ICH 的重要方法，
主要包括：脑 CT、 MRI 和脑血管造影等。CT 及 MRI 能够反映出血的部位、出血量、波及范围及血肿周围脑组织情况。
三、辅助检查
1.1 CT 扫描：使用广泛，ICH 在 CT 上表现为高密度影，是诊断脑卒中首选的影像学检査方法。可根据多田公式粗略计算血肿体积：血肿体积 T（ml）=π/6*L*S*Slice ，式中 L 为血肿的长轴，S 为短轴，Slice 为所含血肿层面的厚度（cm），目前有相关软件可根据 CT 图像精确计算血肿体积。
3. 实验室检查
对疑似 ICH 患者都应进行常规的实验室检査排除相关系统疾病，协助査找病因。最好同时完成各项手术前检査，为一旦需要的紧急手术作好准备工作，包括血常规、血生化、凝血常规、血型及输血前全套检査、心电图及胸部 X 线等检査，部分患者还可选择毒理学筛査、动脉血气分析等检査。
二、脑出血的分类
原发性脑出血指无明确病因的脑出血，多数合并有髙血压。在我国，虽未进行大样本流行病学调査，但就现有文献资料分析，原发性脑出血合并高血压者可高达 70%-80%，所以我国一直沿用“高血压脑出血”命名。而在国外医学文献中，多将该病统称为脑出血或自发性脑出血，约占所有 ICH 的 80%-85%。
中国脑出血诊疗指导规范
2015-05-08
制定：国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会脑卒中防治系列规范指导编审委员会
一、概述
脑出血（Intracerebral Hemorrhage，ICH）是神经内外科最常见的难治性疾病之一，亚洲国家 ICH 占脑卒中患者的 25%-55%， ICH1 个月死亡率髙达 35%-52%， 6 个月末仍有 80% 左右的存活患者遗留残疾，是中国居民死亡和残疾的主要原因之一。规范 ICH 的诊断标准和治疗技术，有利于降低其死亡率和致残率。
1. 控制血压
研究显示将收缩压控制在 140mm Hg 以下可以降低血肿扩大的发生率而不增加不良反应事件，但对 3 个月的病死率和致残率没有明显改善。脑出血早期以及血肿清除术后应立即使用药物迅速控制血压，但也要避免长期严重高血压患者血压下降过快、过低可能产生的脑血流量下降。
1.1 常用静脉降压药物：尼卡地平，乌拉地尔，硝酸甘油等；