营养状况自我评估表

幼儿营养评价表幼儿营养评价表是用于评估幼儿膳食营养状况的一种工具，它可以帮助家长、教师和营养师了解幼儿的营养摄入是否均衡，以及是否满足其生长发育的需要。

以下是一个详细的幼儿营养评价表。

1. 膳食基本情况：幼儿的姓名、年龄、性别和体重，一周内的膳食食谱，包括早餐、午餐、晚餐和点心，膳食的制备方式，如自制、外卖或食堂供应。

2. 营养素摄入量：蛋白质、脂肪、碳水化合物、膳食纤维、维生素和矿物质等营养素的摄入量，每餐食物中营养素的比例，如蛋白质、脂肪和碳水化合物的供能比，每日营养素摄入量的总和，以及与推荐摄入量的比较。

3. 膳食结构：食物种类和颜色，如谷类、蔬菜、水果、肉类、豆类、奶类等，食物的搭配和组合，如主食、蛋白质来源和蔬菜的搭配，食物的烹饪方式，如煮、炒、烤、蒸等。

4. 营养质量：食物的新鲜度和质量，如是否使用新鲜食材，食物的加工和烹饪过程，如是否过度加工或添加过多的调料，食物的营养价值，如是否富含营养素和抗氧化物质。

5. 摄入量与需求量比较：幼儿的年龄、性别、体重和活动水平等因素，确定其营养需求量，比较实际摄入量与推荐摄入量的差异，评估是否满足幼儿的营养需求。

6. 营养素比例：蛋白质、脂肪、碳水化合物等营养素的比例是否合理，是否存在营养素摄入不足或过多的情况，如蛋白质摄入不足或脂肪摄入过多。

7. 膳食评价：根据膳食基本情况、营养素摄入量、膳食结构、营养质量、摄入量与需求量比较和营养素比例等方面的评估结果，综合评价幼儿的膳食营养状况，提出针对幼儿膳食营养状况的改进建议，如增加蛋白质、减少糖分、增加蔬菜水果等。

8. 营养教育：对幼儿和家长进行营养教育，普及营养知识，提高他们对营养的重视程度，提供个性化的营养指导和建议，帮助幼儿建立良好的饮食习惯。

结束语：总之，通过以上幼儿营养评价表的内容，可以全面了解幼儿的膳食营养状况，并根据评估结果提出相应的改进建议，以促进幼儿的健康成长。

0~1项
2项
3项
－
17.每天烹调油摄入量
>25g
－
≤25g
－
18. 是否Байду номын сангаас天吃蔬菜水果500g及以上
否
－
是
－
19.小腿围
<31cm
－
≥31cm
－
20.腰围
男
>90cm
－
≤90cm
－
女
>80cm
－
≤80cm
－
小腿围（cm）
腰围（cm）
年龄超过70岁总分加1分，即年龄调整增加的分值：0分，年龄<70岁；1分，年龄≥70岁
老年人营养不良风险评估表
基本情况
姓名
年龄（岁）
性别
身高（m）
体重（Kg）
体质指数（BMI，Kg/m2）
联系电话
初筛
0分
1分
2分
3分
1.BMI
BMI＜19或BMI＞28
19≤BMI＜21或26 <BMI≤28< span> </BMI≤28<>
21≤BMI＜23或24 <BMI≤26< span> </BMI≤26<>
≥5h/d
－
11.户外独立活动时间
<1h/d
－
≥1h/d
－
12. 文化程度
小学及以下
－
中学及以上
－
13. 自我感觉经济状况
差
一般
良好
－
14. 进食能力
依靠别人
－
自行进食稍有困难
自行进食
15. 一天餐次

营养状况自我评估表据权威机构研究表明，有40%-50%的住院病人存在营养不良。

国外临床数据统计证实，营养不良的患者由于机体免疫力下降，容易感染，加速病情发展，并发症的发生率是营养正常患者的4倍，相应死亡率也明显提高。

营养不良还会造成住院时间延长、增加住院费用。

因此，住院病人的营养状况越来越不能忽视。

请把每题相应答案的分数填入文框内，最后累加得到营养评分总分。

以下是一个简单的住院病人微型营养评定(mimi nutritional assessment, MNA)。

●我每天要吃3种或3种以上不同的药0=是；1=否□●在过去3个月内，我曾生过一场大病或遭受过心灵重创0=是；1=否□●我有压痛或皮肤溃疡0=是；1=否□●我每天能吃到肉类、鱼类或禽类，每周至少两次吃到豆类或蛋类0=是；1=否□●我每天能吃到半斤水果或蔬菜0=是；1=否□●我每日喝4杯以上液体（水、荼、果汁或牛奶）0=是；1=否□●我在近3个月内因为消化系统或咀嚼吞咽问题，吃的东西减少，食欲情况0=明显没有欲；1=食欲较差；2=食欲尚好□●我每天能吃几顿饭（不包括点心）0=1顿；1=2顿；2=3顿或3顿以上□●我的进食情况0=完全需要他人帮助；1=自已进食，但有一定困难；2=可自行进食，无需帮助□●我的活动能力0=一直卧病在床；1=仅可下床活动；2=可以室外活动□●我的精神心理状态0=精神压力大，不堪重负；1=有一定精神压力，但可以承受；2=可自行进食，无需帮助□●近3个月我的体重下降情况0=大于3KG；1=不详；2=介于1和3KG之间；3=没有下降□●我的体质指数即体重/〔身高（m）2为多少0=小于19；1＝介于19和21之间；2=介于21和23之间；3=大于23 □●我在上臂中点（肱三头肌）处绕上臂一圈周长为多少0=小于22CM；1=大于22CM □●我在小腿肚中点（腓肠肌）处绕小腿一圈周长为多少0=小于31CM；1=大于31CM □●我觉得自己的营养状况0=存在营养不良；1=可能营养不良或不清楚；2=没有任何营养问题□●与同年龄人相比，我的健康状况0=没他们好；1=差不多；2=比他们更好□膳食习惯调查咨询表1、您认为自己合适的体重是多少？2、您曾经最重达到过多重？那时候您的年龄是？3、您最近有减重吗？如果有，减了多少？4、您最近有增重吗？如果有，增加了多少？5、您的父母超重吗？6、您认为目前自己的体重是超重、正常还是过低？7、您维持目前的体重有多久了？8、您目前的减重目标是？9、您是否感到过减重困难或者在减重之后维持体重困难？如果客户未超重，请直接进入第12题10、以下哪些是导致您目前超重的主要原因？●在您生气的时候您是否会以吃东西的方式来平息怒火●您是否经常外出进行应酬？一星期几次？●在您感觉无聊的时候您是否会以进食的方式来进行消遣●您是否经常进食油炸食品、糖果、碳酸饮料、餐后甜点等食品●在您感到消沉时您是否会大量进食用以抵消这种情绪●您是否经常在已经吃饱的情况下仍然吃有过量进食●当您感到精神紧张时您是否经常选择大量进食来缓解这种紧张情绪●您是否每周都能规律参加3次运动，而且每次运动至少持续30分钟●您是是否喜欢吃零食？您经常吃的零食是？●当您感到疲劳时，您是否会大量进食用以缓解疲劳11、您对自己现在的体重或体型感到满意吗？为什么您想要进行减重？12、您曾经使用过任类型的膳食计划吗？如果有请罗列出这些膳食计划名称？这些膳食中有起作用的吗？你减重之后维持了有多久？您觉得食谱最好的地方是什么？13、您平日会经常省略某一餐吗？如有，您经常省略的是哪一餐？14、您会整日不停的吃零食吗？如有，您经常吃的零食是？（适合非超重会员）15、您会频繁外出就餐吗？如有，一星期几次？（适合非超重会员）16、一般来讲您吃饭快、慢还是中等速度？17、您现在使用任何营养补剂、维生素或矿物质吗？18、通常情况下您平均每天喝多少水？19、通常您摄入什么种类的油？●猪油、牛油、羊油●花生油、菜子油、豆油●橄榄油20、您每周摄入多少次含糖的零食或者是餐后甜点？21、您是否有挑食或偏食的习惯，如有请列出您特别喜欢及特别厌倦的食物种类？22、您是否经常选择低脂肪的食物？23、您是否经常在吃饭过程中往食物中加盐？24、您在购买食品时是否经常阅读包装上的食品标签？。

老年人营养状况监测与评价表、饮食习惯及营养风险因素评估表附录A老年人营养状况监测与评价表营养状况自我评价1.身体不适影响本人进食的食物种类和数量。

2.我每天进食少于两餐。

3.我很少吃蔬菜、水果和乳制品。

4.我每天至少喝3罐啤酒，半杯烈酒，半瓶红酒。

5.我有牙齿或口腔问题使我进食困难。

6.我没有足够的钱购买必须吃的食物。

7.我经常一个人吃饭。

8.我每天必须服用3种以上的药物。

9.在过去6个月内体重下降/增加4.5kg以上。

10.我难以自己去购买、烹调及（或）选择吃入食物。

人体形态测量与力量测量11.身高。

12.体重。

13.六米步行时间。

14.小腿围。

15.握力（利手）。

16.近三个月体重变化。

得分：1.每条自我评价问题得2分。

2.每条测量问题得2分。

附录B饮食惯及营养风险因素评估表1.牙齿缺损情况（多选）：无缺损。

牙体缺损（如龋齿、楔状缺损）。

牙列缺损：○非对位牙缺失○单侧对位牙缺失○双侧对位牙缺失。

牙列缺失：○上颌牙缺失○下颌牙缺失○全口牙缺失。

2.义齿佩戴情况（多选）。

3.口腔疾病情况（多选）：无义齿。

固定义齿。

可摘局部义齿。

可摘全/半口义齿。

牙体牙髓病（如龋齿）。

口腔粘膜病（如口腔溃疡）。

牙周病（如牙周炎、牙龈炎）。

干燥综合征。

无口腔疾病。

4.唾液分泌情况：无口腔干燥或偶尔口腔干燥，但不影响进食。

常口腔干燥，进食干燥食物困难。

持续口腔干燥并伴有异物感、烧灼感，进食固体食物困难。

5.吞咽功能情况：没有吞咽障碍，无口腔食物残留，无呛咳。

轻度吞咽障碍，存在咀嚼不充分但口腔内残留食物少，偶呛咳（≤3次/日）。

中度吞咽障碍，进食时间延长，口腔内残留食物增多，常呛咳（＞3次/日）。

严重吞咽障碍或无吞咽能力，须管饲。

6.进食途径。

7.膳食类型。

8.每日吃几餐完整餐食。

9.各类食物摄入情况：奶及奶制品。

鱼/肉/禽/蛋类食物。

蔬菜和水果。

10.每日饮水量。

11.每日就餐时间是否固定。

12.进食能力。

13.活动能力。