探析老年结核性胸膜炎的临床特点

２０１０年１１月中　Ｏｅｔｏｂｅｒ　２０１０　第２卷第３２期　ＶＯ１．２　Ｎｏ．３２　中国中医药咨讯　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｈｉｎａ　Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ　・１６７・　

结核性胸膜炎的诊断与治疗　

刘正娟王蕾　

（山东省胶州市第三人民医院呼吸内科，山东胶州，２６６３００）　

【关键词】结核性胸膜炎；诊断；治疗　结核性胸膜炎为常见病，虽然非肺部病变，但是在临床上与　

结核病关系密切，在肺外结核中排第二，仅次于淋巴结核，结核　性胸膜炎与肺结核在结核病防治工作中有许多共同点，应该同　

样实行治疗管理，在此，我总结我科５年来对结核性胸膜炎的临　床诊断，目的是推行结核性胸膜炎的综合治疗方法，提高疗效，　

改善预后。　

１临床特点　结核性胸膜炎是呼吸系统的常见病多发病，是结核菌及其　

代谢产物进入正处于高度过敏状态的机体胸膜腔中所一起的胸　膜炎症反应，大多数呈急性发作，其症状主要表现为结核全身中　毒症状和胸腔积液所致的局部症状。结核中毒症状主要表现为：　

午后发热、畏寒、夜间盗汗、乏力、食欲不振、体重下降、消瘦等。　局部症状主要有患侧胸痛、咳嗽、胸闷、憋气甚至呼吸困难。胸痛　

多位于患侧腋前线或腋后线下方，以深吸气或咳嗽时加重，尖　

锐。单纯胸腔积液咳嗽多与体位变动有关，坐位变卧位时加重。　结核性胸膜炎多见于年轻人，有资料报道发病年龄平均为２８　

岁。典型的结核性胸膜炎在发病一到两周内出现中量胸腔积液，　

大量胸腔积液少见，积液为单侧多见。　２诊断　结核性胸膜炎的确诊需要在患者的痰液、胸水或者胸膜活　检中找到结核分枝杆菌。常用的检查方法有：　

２．１影像学检查结核性胸膜炎患者的胸片通常显示少量到中　量的胸腔积液，积液量少于２００毫升时，立位前后位ｘ线检查很　难发现，只有肺ＣＴ才能检出，待积液量达到３００毫升时显示肋　

膈角变钝或者变平，积液在透视时可以随着呼吸以及体位变动　

而移动＿１＿。中等量积液时（积液量大于５００毫升），由于液体重力　作用、胸腔负压和胸水表面张力作用而聚集于胸腔下部肺的四　

结核性胸膜炎的临床诊断与治疗

结核性胸膜炎是最常见的一种胸膜炎。多发生于儿童和40岁以下的青壮年。多为单侧，若由血行播散性结核引起，多为双侧。按病理可分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎两大类，渗出性胸膜炎是干性胸膜炎的进一步发展，积液少量或中等量多见。结核杆菌引起胸膜炎的途径有：从原发综合征的肺门淋巴结核病灶经淋巴管逆流至胸膜；胸膜附近的肺结核，胸椎结核、肋骨结核病灶破溃使结核杆菌或结核感染产物直接进入胸膜腔；通过血行播散性结核引起胸膜炎；机体对结核杆菌处于变态反应状态，胸膜对结核毒素出现高度反应引起渗出。结核性干性胸膜炎往往由肺结核蔓延至胸膜所致，可发生于胸膜腔的任何部分，最多发生在肺尖后部，其次为胸下部的胸膜。有时因胸痛进一步检查而发现肺部结核病灶。

诊断依据

1.临床表现 症状轻重不一，有些很少或完全没有症状，可以自愈。典型渗出性胸膜炎起病多较急，有中度或高度发热、乏力、盗汗，畏寒、虚弱、全身不适等结核中毒症状，持续数日至数周。干性胸膜炎的主要症状是局限性针刺样胸痛。胸痛系因壁层和脏层胸膜互相贴近摩擦所致，故胸痛多位于胸廓呼吸运动幅度最大的腋前线或腋后线下方，深呼吸和咳嗽时胸痛加重。浅吸气、平卧或卧于患侧，胸痛可减轻。如病变发生于肺尖胸膜，胸痛可沿臂丛放射，使手疼痛和知觉障碍，如在膈肌中心部，疼痛可放射到同侧肩部；病变在膈肌周边部，疼痛可放射至上腹部和心窝部。随胸液出现和增多，胸痛反而减轻或消失。但出现不同程度的气短，心悸和呼吸困难。积液愈多愈快，症状也愈剧。急性大量积液渗出时，可有端坐呼吸，并有发绀。如胸液逐渐形成，气急可不显著，仅感胸闷。由于胸痛病人多不敢深吸气，故呼吸急促而表浅，发病初多有刺激性咳嗽，痰量通常较少，转移体位因胸液刺激胸膜可引起反射性干咳。体征随胸液多少而异，积液少或位于叶间可无明显体征、早期呼吸运动受限，局部有压痛，呼吸音减低，触到或听到胸膜摩擦音。胸水增多后，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸活动度、语颤减弱，气管和心脏向健侧移位，液平面以下叩诊浊音，呼吸音减弱或消失，液平面上方可有支气管肺泡呼吸音，偶有小水泡音。右侧胸腔积液时肝浊音界消失、积液吸收后，往往遗留胸膜粘连或增厚。局部胸廓下陷，呼吸运动受限叩诊浊音，呼吸音减弱。

结核性胸膜炎

结核性胸膜炎是机体对结核菌蛋白成分处于高度过敏状态时，结

核分枝杆菌侵犯胸膜而引起的胸膜炎症。结核性胸膜炎是最常见的感

染性胸膜疾病，好发于青壮年，可发生于任何年龄，男性多于女性。

结核性胸膜炎分为干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和结核性脓胸三种类型。

患者早期主要为轻中度发热、刺激性咳嗽和胸痛，疼痛于深呼吸

或咳嗽时加重。浅吸气、平卧或向患侧卧位，胸痛可减轻。随着病情

进一步发展，胸痛减轻，但胸闷、气急进行性加重，严重者呈端坐呼

吸。

诊断

1.临床表现急性、深呼吸时加重、剧烈尖锐的针刺样疼痛是结

核性胸膜炎的主要症状。疼痛产生的机制与下列因素有关：结核分枝

杆菌及其自溶产物、代谢产物进入超敏感机体的胸膜腔，胸膜表面充

血、少量纤维素渗出，使表面变得粗糙，深呼吸或咳嗽时脏层胸膜和

壁层胸膜摩擦产生疼痛，待胸腔积液增多，脏层胸膜和壁层胸膜不能摩擦在一起时，疼痛逐渐减轻，胸闷逐渐加重。

(1)急性起病、慢性经过：多数为急性起病，常是促使患者就诊

检查发现胸膜炎的重要线索，但随着病情的继续发展，疼痛会逐渐减

轻，呈慢性过程。

(2)规律性：与呼吸有关，于深呼吸或咳嗽加重时，暂停呼吸可

减轻，患者被迫浅呼吸以减轻疼痛。

(3)疼痛的部位：多发生于胸廓扩张度最大的部位，如腋侧胸下部及季肋部。累及膈胸膜时，可放射至颈、肩或上腹部。

(4)疼痛的性质与程度：疼痛的程度不一，其性质视患者的痛阈

和个体差异而定。疼痛性质多为剧烈尖锐的针刺样疼痛，于深呼吸时

加重。浅吸气、平卧或向患侧卧位，胸廓的扩张度减低，胸痛可减轻。

待渗液增多时，胸痛即减轻。

2.辅助检查

(1)实验室检查：胸腔积液为渗出液，多为草黄色或初期微带血

性，以淋巴细胞为主，或初期为中性粒细胞，以后淋巴细胞逐渐增多。

胸腔积液涂片或集菌较难找到结核分枝杆菌，结核分枝杆菌培养阳性

率不高(8%~25%)。测定胸腔积液糖、乳酸脱氢酶(LDH)、腺苷脱氨

酶(ADA)增高也有一定价值。

(2)X线检查：

1)干性胸膜炎常无异常X线征，若有广泛纤维蛋白渗出时，则可

第２２卷第１期　

２００２年３月　赣南医学院学报　Ｖｏ！．２２　ＮＯ．１　

ＪＯＵＲＮＡＬ　ＯＦ　ＧＡＮＮＡＮ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＣＯＬＬＥＧＥ　ＭＡＲ．２００２　

结核性胸膜炎胸膜肥厚成因探析　

王丽霞　，刘柏辉　

（１．赣州市人民医院；２．赣州市结核病防治所，江西赣州３４１０００）　

摘要：目的：探讨结核性胸膜炎并发胸膜肥厚的原因。方法：对２２８例结核性胸膜炎患者的临床　

资料进行回顾性分析。结果：胸膜肥厚的发生与患者就诊时间、用药规则、胸穿抽液、胸液细胞数　

与蛋白含量关系密切，与胸水量无关。结论：及时、积极合理的应用抗结核药物治疗及胸腔穿刺抽　

液，是降低结核性胸膜炎并发胸膜肥厚的有效措施。　

关键词：结核，胸膜；胸膜增厚　

中图分类号：Ｒ５２１．７　文献标识码：Ａ　文章编号：１００１—５７７９（２００２）０１—０ｏ４８—０２　

结核性胸膜炎在我国仍属常见病、多发　

病。许多病人经治疗胸液吸收后遗留不同程　

度胸膜增厚，严重者导致肺功能减损和肺膨　

胀不全、支气管扩张等不可逆改变。为探明　

其原因，采取有效措施，减少或减轻胸膜肥厚　

的发生，我们对２２８例结核性胸膜炎患者的　

临床资料进行回顾性总结分析，现报告如下。　

１　临床资料　

１．１一般情况２２８例中，男性１４６例，女　

性８２例，年龄最大６９岁，最小１５岁，平均年　

龄３６．５岁（１５～６８岁）。结核性胸膜炎诊断　

依据：（１）有发热、乏力、纳差等结核中毒症状　

和咳嗽、胸痛等呼吸系统症状，并有胸腔积液　

体征；（２）胸片有胸腔积液影像，并经Ｂ超检　

查证实有液性暗区；（３）抽液化验符合渗出液　

标准；（４）经抗结核药物治疗，症状改善，胸液　

明显减少或吸收。　

１．２结果本组２２８例结核性胸膜炎中。　

经抗结核药物化疗、胸腔穿刺抽液等综合治　

疗，胸液吸收后，正侧位胸片显示，患侧肋膈　

角完全闭锁，膈肌平直上抬或呈片状胸膜增　

厚者１０２例，占本组病例的４４．７％。　

本组胸膜肥厚特点如下：①各年龄组比