疫情预检分诊相关表格门诊部版本

预检分诊单
姓名：性别：单位：
身份证号码：联系电话：
本人是前往医院（诊所）就诊人员，我已充分了解新冠肺炎疫情防控要求，现呈报并承诺以下事项：
一、本人接受并如实回答以下流行病学调查，所填报内容真实准确。

1、就诊前14天内，是否接触过有发热或呼吸道症状患者？
是（），否（）
2、就诊前14天内，是否有以下症状？如有请在（）内划√。

发热（），乏力（），咳嗽（），鼻塞（），流涕（），打喷嚏（），咽痛（），腹泻（），呕吐（），黄疸（），皮疹（），结膜充血（），呼吸困难（），腹痛（），其他症状（）。

二、本人充分理解并遵守本次就诊期间各项防疫安全要求，就诊期间将自行做好防护工作，自觉配合体温测量。

在就诊期间如出现咳嗽、发热等身体不适情况，将主动报告，并自觉接受流行病学调查，配合落实相关疫情防控措施。

三、本人在就诊期间自觉遵守国家有关法律、法规和活动期间传染病防控各项规定。

本人保证以上声明信息真实、准确、完整，如有承诺不实、隐瞒病史和接触史、故意压制症状、瞒报漏报健康情况、逃避防疫措施的，愿承担相应法律责任。

签名：承诺日期：年月日。

门诊病人预检分诊登记表实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）涟水县妇幼保健所门诊病人预检分诊登记表医院门诊病人满意度调查表患者姓名联系方式就诊日期患者朋友：您好！欢迎您来我院就医。

为进一步加强门、急诊服务工作,提高医疗水平，特向您征求意见和建议.恳请您配合我们填写问卷调查表，感谢您对我们工作的支持。

谢谢合作！1、您对门诊大厅导医的服务态度□满意□一般□不满意2、您对我院提供的方便患者就医的服务设施(侯诊椅、轮椅、开水等）是否满意□满意□一般□不满意3、您在挂号、交费时排队等候时间□5分钟以下□5-9分钟□10-19分钟□20—29分钟□30分钟以上4、你认为我院挂号、交费排队的秩序□有序□一般□无序5、您对挂号、收费工作人员的服务态度感觉□满意□一般□不满意6、你就诊等待时间□10分钟以下□10—29分钟□30-59分钟□1小时以上7、您就医时医生问诊是否能详细耐心□能□一般□不能8、你对医生的诊疗技术感觉□满意□一般□不满意9、您在医技科室检查时的等候时间□10分钟以下□10-29分钟□30-59分钟□1小时以上10、您对医技科室工作人员的服务态度□满意□一般□不满意11、你的取药等待时间□5分钟以下□5-10分钟□10—19分钟□30分钟以上12、您在取药时排队的秩序□有序□一般□无序13、您对药房工作人员的服务态度感觉□满意□一般□不满意14、药房工作人员是否有发错药的现象□有□没有□不清楚15、工作人员能否按次序叫号□能□一般□不能16、您在就医过程中有无遇到医务人员试收现金现象□有□没有17、您认为在我院门（急)诊就医时存在哪些问题？18、您对加强和改进门（急)诊医疗服务的建议？门诊病人登记制度一、门诊登记一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容应清晰、完整,并与处方记载相一致.二、门诊登记范围应包括每日工作量,新病例登记、初复诊登记、疾病分类、转诊转院、初步诊断、治疗原则和处理方案，并与处方记载相一致。

预检分诊流行病学调查表
个人信息：
姓名：性别：身份号：
联系电话：现住址：
体温℃
请如实填写以下信息：
1、14天内是否有以下新疆喀什、上海市**区、天津市**区、云南省**市**县、武川县二份子乡、安徽省**市、境外等中高风险
地区出入、或是接触过以上地区的人？
□是□否
2、当前健康状况
□没有出现症状□感冒样症状：乏力、咳嗽、发烧、肌肉痛、头痛
□喘憋、呼吸急促□恶心呕吐、腹泻□心慌、胸闷
□结膜炎（红眼病样表现：眼睛涩、红、分泌物）□其他症状3、近10天是否进入过草原？
□是□否
4、10天内是否扒、食和携带过野生动物？
□是□否
5、10天内是否被跳蚤叮咬过？
□是□否
6、近10天内是否接触过高热病人（体温39℃以上）
□是□否
7、当前健康状况
□无异常□腋下、腹股沟（大腿根）淋巴结肿痛
□干咳、喘憋□寒战□便血
以上所有信息如有隐瞒事实，本人愿意依法承担相关责任。

本人签字：
2020年月日。

（完整）预检分诊登记本
（完整）预检分诊登记本
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沿河县人民医院
预检分诊登记表
日期：部门。