2014年(1-2月分)医技科室医疗质量与安全管理考核统计表

科主任科室管理通用考核表(100分) 科室：日期：得分：
考核部门：
考核人签名：
门诊医疗质量考核表(100分)
科室：日期：得分：
考核部门：考核人签名：
住院部临床非手术科室医疗质量考核表(100分)科室：日期：得分：
核部门：
考核人签名：
住院部临床手术科室医疗质量考核表(100分)科室：日期：得分：
考核部门：考核人签名：
麻醉科医疗质量考核表(100分)
科室：日期：得分：
考核部门：
考核人签名：
检验科工作质量考核表(100分)
科室：日期：得分：
考核科室：
考核人签名：
药剂科工作质量考核表(100分)
科室：日期：得分：
考核部门：
考核人签名：放射科（CT DR MR）工作质量考核表(100分)科室：日期：得分：
考核部门：
考核人签名：
超声科、心电图室工作质量考核表(100分)科室：日期：得分：
考核部门：考核人签名：
手术室质量考核标准(100分)
科室：日期：得分：
考核部门：
考核人签名：
急诊科质量考核标准(100分)
科室：日期：得分：
考核部门：考核人签名：。

2014年医疗质量考核表（药事管理组）（100分）考核时间：年月科室考核项目扣分标准考核结果实际评分考核分内一科①科室抗菌药物培训、学习记录②成立抗菌药物合理应用评价小组，建立临床使用情况分析记录登记本，记录内容包括抗菌药物使用、Ⅰ类切口抗菌药物使用、细菌培养送检、违规使用抗菌药物③严格控制抗菌药物临床应用相关指标，使用率，抗菌药物使用强度控制在40DDD以下，Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物比例不超过30%。

④门诊处方合格率100%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊抗菌药物处方比例不超过40%。

⑤使用抗菌药物的患者，接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。

每⑥不良反应上报⑦合理用药①无学习培训、记录扣，每项扣2分②无评价小组、无分析记录，每项扣3分③使用率每超过1%，扣5分，使用强度每超过1ＤＤＤ扣１分，Ⅰ类切口每超过１％，扣２分④送检率每低１％，扣０．５分⑤处方合格率每低１％，扣１分，抗菌药物处方比例每超１％，扣１分⑥无不良反应上报扣５分⑦处方、医嘱抽查每发现一份不合理扣2分内二科妇产科外科急诊科①处方合格率100%，②抗菌药物门诊以单用为主，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊抗菌药物处方比例不超过40%。

①处方合格率每低１％，扣１分，抗菌药物处方比例每超１％，扣１分②处方抽查每发现一份不合理用药扣2分。

___科室质量与安全管理指标统计分析表完整以下是___科室质量与安全管理指标统计分析表，旨在分析和监测科室的运行情况，以便进行整改和提高医疗质量。

1.科室运行出院人数：本月出院人数为XXX人，与去年同期相比XXX人。

总收入：本月总收入为XXX元，与去年同期相比XXX 元。

科室支出：本月科室支出为XXX元，与去年同期相比XXX元。

药占比：本月药占比为XX%，科室考核线为XX%。

需要注意的是，与去年同期相比，药占比出现了明显的变化趋势。

实际床位数：本月实际床位数为XXX个，床位使用率为XX%，低于目标值85-93%。

出院患者平均住院日：本月出院患者平均住院日为XXX 天，与去年同期相比XXX天。

2.医疗质量与安全危重患者抢救成功率：本月危重患者抢救成功率为XX%，目标值为≥85%。

入、出院诊断符合率：本月入、出院诊断符合率为XX%，目标值为≥95％。

住院时间超30天患者例数：本月住院时间超30天患者例数为XXX例。

自ICU转出患者总数：本月自ICU转出患者总数为XXX 人。

3.病案质量病案总数：本月病案总数为XXX份，甲级病案率为XX%，低于目标值≥90％。

出院病历2个工作日归档率：本月出院病历2个工作日归档率为XX%，低于目标值≥95％。

4.合理用药监测指标住院患者抗菌药物使用率%：本月住院患者抗菌药物使用率为XX%，高于科室考核线。

抗菌药物使用强度DDD：本月抗菌药物使用强度为XXX，高于科室考核线。

微生物检验样本送检率%：本月微生物检验样本送检率为XX%，达到目标值≥30％。

5.医院感染控制质量监测指标呼吸机相关肺炎发病率%：本月呼吸机相关肺炎发病率为XX%。

留置导尿管相关泌外系感染发病率%：本月留置导尿管相关泌外系感染发病率为XX%。

血管导管相关血流感染率%：本月血管导管相关血流感染率为XX%。

手卫生洗手依从性：本月手卫生洗手依从性为XX%，达到目标值≥95％。

手卫生洗手正确性：本月手卫生洗手正确性为XX%，达到目标值≥95％。

月、季度医疗质量与安全检查考核评分表（医技）考核人员：科室：一级指标二级指标考核办法存在问题扣分名称分值名称分值检查项目80分依法执业8分1、检查科室医生晋升职称专业与实际从事专业是否相符（检查前医务科和人事科核查，不符合全扣）2、检查专业技术人员大型设备上岗证全扣，缺一人，全扣3、实习医生或未取得执业证医生书写医疗文书，无执业医师审签，一次扣2分4、抽查一人岗位职责，回答不全，扣2分。

核心制度落实情况20分1、抽查一名医生回答一项核心制度内容，回答不全扣5分2、值班、交接班制度：派班本不规范，扣2分；交接班缺记录，缺一天扣5分3、疑难病例讨论制度：检查科室疑难病例讨论记录本，发现缺一个月，扣5分；4、查对制度落实情况：检查标本登记本等，核实查对制度落实情况，未落实扣5分；5、报告单双签名制度：随机抽查5份报告单，检查双签名落实情况，一份未落实扣5分。

其他台账落实情况5分1、查科室科主任例会记录、科务会记录，缺一次扣1分；2、科室与临床科室联系登记本情况，填写不全扣2分；3、核查科室学习培训记录，缺项扣2分。

患者安全目标落实情况10分1、抽查科室危急值登记本，登记不完整1处扣5分；2、检查不良事件登记及报告情况，漏报或漏登一次，扣5分；3、检查投诉及纠纷登记，科室讨论分析及整改措施记录情况，缺一次扣5分。

科室质量与安全管理及持续改进情况5分1、检查科室质量与安全管理手册，未成立质量与安全管理小组，不得分；有小组无职责，扣2分；2、检查科室质量与安全分析及持续改进会议记录，缺一次扣2分；3、缺科室质量与安全计划，扣2分；计划缺质量与安全指标扣1分。

下乡支农落实2分检查派下乡人员到位情况。

重点检查排班、交接班本及病历。

一人未落实，不得分。

专业管理与持续改进30 按照《三级综合医院评审标准考评办法（2013版）》医疗质量安全管理与持续改进中标准检查，一处未落实扣5分。

一周内复查改进情况20分检查结束后一周内，复查存在问题是否改进到位，全部改进到位得20分，一项未改进扣5分。

医务部月份外科质量管理与持续改进考核标准（总分值：60分）得分
医务部月份妇科质量管理与持续改进考核标准（总分值：60分）得分
医务部月份内科质量管理与持续改进考核标准（总分值：60分）得分
检查日期：科室责任人签名：
医务部月份检验科质量管理与持续改进考核标准（总分值：60分）得分
检查日期：科室责任人签名：
检查日期：科室责任人签名：
检查日期：科室责任人签名：
医务部月份影像科质量管理与持续改进考核标准（总分值：68分）得分
检查日期：科室责任人签名：
医务部月份超声科质量管理与持续改进考核标准（总分值：68分）得分
检查日期：科室责任人签名：。

科质量与安全指标统计表（2014年度）项目内容1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月汇总工作负荷1、住院患者入院例数2、住院患者出院例数3、出院患者实际占用总床日4、月住院手术例数5、月门诊手术例数治疗质量1、住院患者死亡例数2、住院危重抢救例数3、抢救成功率工作效率1、出院患者平均住院日2、平均每张床位工作日3、床位使用率（%）4、床位周转次数患者负担（元）1、每住院人次费用2、每住院药费住院患者医住院重点疾1、总例数2、死亡例数3、15日与31日内再住院例数4、平均住院日疗质量与安全监测指标病5、平均住院费用1、总例数2、死亡例数3、15日与31日内再住院例数4、平均住院日5、平均住院费用1、总例数2、死亡例数3、15日与31日内再住院例数4、平均住院日5、平均住院费用合理用药监测指标1、门诊患者抗菌药物使用率（%）2、住院患者抗菌药物使用率（%）3、DDD值（%）4、基药金额比患者安全相关指标住院超30天上报例数医疗（安全）不良事件报告例数医疗风险预警事件上报例数住院重点手术例数总例数死亡例数非计划再手术例数平均住院日平均住院费用手术并发症择期手术后并发症发生率手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡手术后伤口裂开手术后肺栓塞或深静脉血栓手术后出血或血肿手术过程中异物遗留发生率医源性气胸发生率医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。

科室医疗质量与安全管理检查评论表（2014 上半年）检查科室：检查时间：年月日检查者：评论能否切合要求检查项目检查重点与检查方法( 不切合记录存在问题)1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。

（查资料）2.有科室质量与安全管理工作计划、目标、质量与安全指标并组织实施。

每个月组织 1 次以上自查和议论活动，每季度全面自查一遍，每季度剖析质量与安全指标变化趋向。

（查资料，查实行记录）3.有完美的科室质量与安全管理规章制度，并有明确的中心制度，并一、科室落实落实。

（查资料，抽问 1-2 名医生对岗位职责、有关规章制度了解与具质量与安全体实行状况）管理及连续4.有科室质量与安全管理的各项工作记录，科室有自查活动记录，对改良自查存在问题有落实改良举措与成效评论，对管理职能部门反应的存在问题整顿通知有落实改良举措与成效评论。

（实地查察科室质量安全管理与连续改良工作记录本、不良事件记录本等，咨询医护人员存在问题改良状况）二、中心制度履行状况5.有科室质量与安全培训计划并组织实行。

（查资料，查实行记录，抽考 1-2 名医护人员培训内容）6.首诊负责制度（实地查察、查病历记录）7.三级医师查房制度（实地查察、跟查房、查病历记录）8.疑难病例议论制度（实地查察、查病历记录、查疑难病例议论记录本）9.会诊制度及急诊会诊制度（实地查察、查病历记录、查会诊记录本）10.危重患者急救制度（实地查察、查病历记录、查危大病人急救记录本）11.手术（麻醉）分级管理制度（实地查察、查病历记录）12.术前议论制度（实地查察、查病历记录、查术前议论记录本）13.死亡病例议论制度（实地查察、查病历记录、查死亡病例议论记录本）14．核对制度（实地查察、查有关记录）15.医生交接班制度（实地查察、跟换班、查医师交接班记录本）16.新技术准入制度（实地查察、查记录）17.病历管理制度（实地查察、查记录）18.分级护理制度（实地查察、查记录）评论能否切合要求检查项目检查重点与检查方法( 不切合记录存在问题)三、临床技术19.有本专业临床技术操作规范和临床诊断指南。

医疗质量考核表(较完整)临床医疗各科室医疗质量通用考核表（200分）科室：日期：得分：考核内容：依法执业考核方法与评分标准：抽查的病历中，发现有不具备独立执业的人员或超范围执业，报院办公会讨论处罚。

一票否决。

存在的问题：无考核内容：行为规范考核方法与评分标准：以病员投诉核实为准，态度不好一次扣2分，吵架扣5分并另行处理。

查实扣5分，情节严重报院办公会讨论处罚。

存在的问题：无考核内容：合理用药考核方法与评分标准：重点查抗菌药、营养药、激素，凡无指征使用每项扣1分；抗菌素不合理联合使用扣1分；选用抗菌药物不当扣1分。

药品比例超标按医院相关文件执行。

存在的问题：无考核内容：合理检查考核方法与评分标准：查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征的检查项目，每项扣1分；特殊检查未征得病员及家属同意扣1分；查当月CT、X光片，阳性率＜70%分别扣1分。

存在的问题：无考核内容：合理治疗考核方法与评分标准：查阅病历，无适宜治疗计划扣1分；特殊治疗未征得病员及家属同意扣1分；输血无明确指征扣1分。

存在的问题：无考核内容：查对制度考核方法与评分标准：每发现一次违规者扣5分。

存在的问题：无考核内容：单病种管理与临床路径考核方法与评分标准：未达到单病种控制指标，每项扣2分，无病种质量与费用分析报告扣2分，临床路径不按要求实施扣2分（此项可倒扣）。

存在的问题：无考核内容。

“三基三严”培训、考核考核方法与评分标准：“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%，1人以上不合格扣5分。

PDCA未做到扣5分（按三乙标准考核）。

存在的问题：无考核内容：医疗质量与持续改进考核方法与评分标准：内容不准确一次扣1分；不及时上报每次扣3分；未上报扣5分。

小差错一次扣2分；重大差错扣5分，医疗事故另行处理，无持续改进扣5分。

存在的问题：无考核内容：各科室各质控报表数据准确，上报医务部考核方法与评分标准：漏报一例扣5分。

存在的问题：无考核内容：不良事件与隐患上报考核方法与评分标准：无存在的问题：无考核内容：医疗安全与持续改进考核方法与评分标准：无存在的问题：无考核内容：五个敏感制度执行情况考核方法与评分标准：无存在的问题：无考核内容：入、出院诊断符合率≥95%考核方法与评分标准：无存在的问题：无总结：本次考核未发现存在的问题，得分200分。