肝外型右肝管变异与医源性胆管损伤

( D epa rtm en t of Hepa tobilia ry S u rgery, Hunan P rovincia l People ′s Hospita l Changsha 4 1 0 0 0 5 , Ch ina )
Abstract: O bjective To investigate the risk factors and methods for p revention and treatment of iatrogenic
p rocedure.
[ Ch inese Journa l of Genera l Surgery, 2 0 0 7 , 1 6 ( 2 ) : 1 5 4 - 1 5 7 ]
Key words: B ile Ducts / inj; B ile Ducts, Extrahepatic / abnorm ; Iatrogenic D isease; Cholecystectomy / adv eff
bile duct injury caused by cholecystectomy in patients w ith extrahepatic aberrance of right hepatic duct. M ethods The clinical data of 2 5 patients w ith extrahepatic aberrance of right hepatic duct and iatrogenic
医源性胆管损伤者的临床资 料 。结 果 损 伤 原 因 主 要 是 将 右 肝 后 叶 胆 管 误 认 为 是 胆 囊 管 而 一 并 切
除 , 损 伤 部 位 以 II类 多 见 。结 论 提 高 对 肝 外 型 右 肝 管 变 异 的 胆 管 异 常 解 剖 结 构 的 认 识 及 胆 囊 切 除
收稿日期 : 2006 - 06 - 26; 修订日期 : 2006 - 12 - 26。 作者简介 :陈梅福 ,男 ,湖南安仁人 ,湖南省人民医院肝胆外科 主任医师 ,主要从事肝胆胰外科基础与临床方面的研究 。 通讯作者 :陈梅福 E2mail: 97240_cw@163. com
2 结 果
2. 1 手 术 后 并 发 症 本组 无 手 术 死 亡 。术 后 出 现 少 量 胆 漏 的
3例 ,未发生胆汁性腹膜炎 ,经保持引流管通畅等 治疗 ,分别于术后 8 ～15d 胆漏自行消失 ; 1 例有 肝下间隙的膈下感染 ,术后第 3 天从腹腔引流管 内流出脓性分泌液 ,有 5 例术后出现大量腹水 , 均经保守治疗而痊愈 ; 3 例出现切口脂肪液化 , 其中 1例作了二期缝合 , 2例非手术治疗治愈 。 2. 2 随 访
我院将合并有肝外型右肝管变异时的医源性胆管 损伤分为 4类 (表 1 ) (图 1) 。
本组 Ⅰ类 2 例 , Ⅱ类 15 例 , Ⅲ类 4 例 , Ⅳ类 4 例
(表 1) 。Ⅰ, Ⅱ类损伤多为术者在术中将副肝总管 [2 ]误 认为是肝总管 ,“放心 ”切除胆囊而损伤右后叶胆管 ,或 将右后叶胆管误认为胆囊管一并切除 。 Ⅲ, Ⅳ类损伤 多为术者在术中未辨清肝总管与右肝后叶胆管 ,而将 副肝总管右后叶胆管和胆囊管一并切除 。
时 遵 循“辨 - 切 - 辨 ”三 字 原 则 , 是 预 防 医 源 性 胆 管 损 伤 的 关 键 。损 伤 后 的 诊 断 时 间 与 损 伤 类 型 及 手
术方式的正确选择是提高治疗效果的重要因素 。
[中国普通外科杂志 , 2007, 16 ( 2) : 154 - 157 ]
关 键 词 : 胆 管 /损 伤 ; 胆 管 , 肝 外 /畸 形 ; 医 源 性 疾 病 ; 胆 囊 切 除 术 /副 作 用
陈梅福 , 吴金术 , 成伟 , 李灼日
(湖南省人民医院 肝胆外科 ,湖南 长沙 410005)
摘 要 : 目 的 探 讨 合 并 有 肝 外 型 右 肝 管 变 异 者 行 胆 囊 切 除 时 易 致 医 源 性 胆 管 损 伤 的 危 险 因 素 及
防 治 方 法 。方 法 回 顾 性 分 析 1 5 年 来 收 治 的 2 5 例 合 并 有 肝 外 型 右 肝 管 变 异 、行 胆 囊 切 除 时 所 致 的
表 1 损伤的分类 ( n. % )
分型
例次 ( % )
Ⅰ类 :右肝后叶胆管穿孔 、撕裂
2 ( 8. 0)
Ⅱ类 :右肝后叶胆管部分被切除
15 ( 60. 0)
Ⅲ类 :肝总管和胆总管部分被切除
4 ( 16. 0)
Ⅳ类 :肝总管 、胆总管
及右肝后叶胆管部分被切除
4 ( 16. 0)
Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类 图 1 4类肝外型右肝管变异时医源性胆管损伤示意图
bile duct injury during cholecystectomy treated in our hosp ital from M atch , 1 9 9 0 to June , 2 0 0 5 were retrospectively analyzed. Results The bile duct of right posterior lobe was erroneously regarded as the cystic duct and resection was the major reason for its injury. The major injury type was class Ⅱ. Conclusion s A
第 16卷第 2期 2007年 2月
中国普inese Journal of General Surgery
Feb. 2007
文章编号 : 1005 - 6947 (2007) 02 - 0154 - 04
·临床研究 ·
肝外型右肝管变异与医源性胆管损伤
全组病 例 均 带 T 管 出 院 , 拔 管 时 间 在 术 后 9～13个月 。2 3 例 获 得 随 访 , 随 访 率 9 2. 0 % , 平 均 随 访时 间 3. 6 年 ( 6 个 月 至 8 年 ) 。按 我 科 制 定 的分级标准 (优为患者黄疸消退 ,肝功能恢复 , 无 自觉症状 ;良为患者黄疸消退 ,肝功能恢复 ,但间 常有轻微腹痛和畏寒发热等反流性胆管炎表现 者 ;差为术后症状无改善 ,肝功能继续恶化者 ) , 本 组总 效 果 优 良 率 为 : 9 5. 6 5 % ( 2 2 / 2 3 ) 。其 中 19 例 术 后 2 年 以 上 的 患 者 , 效 果 优 良 率 为
肝 外 型 右 肝 管 变 异 的 有 2 5 例 , 占 全 组 的 1 3. 4 4 % 。本 文 回 顾 性 分 析 其 发 生 原 因 和 损 伤 类 型 , 并就其防治方法进行探讨 。
1 临床资料
1. 1 一般资料 全组男 10 例 , 女 15 例 ; 平均年龄 48. 6 ( 28 - 65 )
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中国普通外科杂志
第 16卷
94. 74% ( 18 /19) , 仅 1 例 医 源 性 胆 管 损 伤 后 出 现 毛 细 胆 管 炎 , 胆 汁 性 肝 硬 化 、门 静 脉 高 压 症 患 者 , 已 行 胆 肠 Roux2en 2Y 吻 合 , 术 后 第 2 年 又 出 现 黄 疸 、反 复 胆 管 炎 , 再 次 手 术 证 实 为 吻 合 口 狭 窄 , 行肝胆管盆式内引流术 ,再随访 5年 ,效果满意 。
1. 3 再 次 手 术 的 术 中 发 现 及 手 术 方 式 全 组 病 例 均 经 手 术 治 疗 。 Ⅰ类 损 伤 2 例 , 其
中 1例术中及时发现 ,仅以普通圆针细线修补局 部 ;另 1例术后第 3 天因胆汁性腹膜炎 ,再次入 腹 , 以 5 20 无 损 伤 血 管 缝 线 修 补 , 1 2 号 T 管 置 入 作 支 撑 引 流 。 Ⅱ类 损 伤 1 5 例 , 其 中 已 接 受 过 手 术治疗的 6例 ,包括因胆汁性腹膜炎已行右后叶 胆管置管引流的 1 例 , 要求再次手术入院 ; 3 例 已行胆管端端吻合加 T管支撑引流 , 2 例已行胆 肠内引 流 术 , 该 5 例 均 于 术 后 2 ～5 个 月 拔 除 T管 , 拔 T 管 后 1 ～ 3 个 月 又 出 现 梗 阻 性 黄 疸 。 Ⅱ类 损 伤 的 1 5 例 中 , 9 例 行 右 后 叶 胆 管 - 副 肝 总 管 端 端 吻 合 、T 管 支 撑 引 流 (其 中 有 2 例 加 用 了肝圆韧带修复胆管 ) ; 2 例将原狭窄的吻合口 切开成形加肝圆韧带修复及 T管支撑引流 ; 4 例 行 肝 胆 管 盆 式 Roux 2en 2Y 内 引 流 、T 管 支 撑 引 流 。 Ⅲ , Ⅳ类 损 伤 8 例 (有 1 例 已 行 胆 肠 内 引 流 术 ) , 均 因 术 后 出 现 梗 阻 性 黄 疸 , 经 MRCP 或 PTC 确 诊 。这 8 例 均 行 肝 胆 管 盆 式 Roux2en 2Y 内 引 流 术 加 T管支撑引流术 。
岁 。原发疾 病 : 结 石 性 胆 囊 炎 23 例 , 胆 囊 息 肉 样 变 2例 。行腹腔镜下胆囊切除 (LC) 21 例 ,开腹胆囊切除 (OC) 4例 。14 例在术中及时发现医源性胆管损伤 ,
第 2期
陈梅福 ,等 :肝外型右肝管变异与医源性胆管损伤
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3例因胆汁性腹膜炎行再次剖腹探查时确诊 , 8 例是术 后 1～6个月因黄疸 、腹胀 、B 超发现异常行 MRCP 或 PTC确诊 。医源性胆管损伤后已行再次手术的次数 (不包括胆囊切除术 ) : 1 次者 6 例 , 2 次者 1 例 。既往 手术方式 :行穿孔处单纯修补的 1 例次 ,右肝后叶胆管 内单 纯 置 管 引 流 1 例 次 , 右 肝 后 叶 胆 管 、副 肝 总 管 端 - 端吻合 、T管支撑引流 3例次 (术后 T管均在 2～5 个月拔除 ) ,胆肠内引流 3例次 。所有病例均于术中证 实为右肝管缺如 、右后叶胆管肝外汇入肝总管 。 1. 2 损伤分类