心理咨询表格

梧南中学心理咨询室档案资料目录1、学生心理档案。

2、心理咨询室台帐。

3、班级心理辅导记录。

4、团体心理辅导记录。

5、心理咨询记录（面询）。

6、心理咨询记录（电话）。

7、高危学生情况记录。

8、与家长沟通记录。

9、与教师沟通记录。

10、给学校领导的建议。

11、心理预警记录。

12、教师心理援助记录。

学生心理档案内容1、基本情况姓名班级性别出生年月民族籍贯学习情况健康情况家庭住址寄住住址兴趣与特长2、家庭情况称谓姓名年龄学历职业爱好与特长个性特点你对他（她）的喜爱程度喜爱较无不母继父母（或）养父母情况3、学习经历起止时间在何校学习担任职务对当时所处集体的喜爱程度喜欢较喜欢一般不太喜欢不喜欢4、成功与失败的经历成功经历序号时间事件123456失败经历1 2 3 4 5 65、自我评价很好较好一般较差很差人际关系学习习惯思想品德行为习惯身体状况自控能力6、困惑与烦恼学校心理咨询室台帐序号时间来访对象事由概述咨询员备注注：1、此表为咨询室工作台帐，只须简单记录来访情况即可，详细咨询过程应在咨询记录中写清。

2、如发现来访者需要特别关注或紧急干预可在备注栏中注明。

班级心理辅导记录辅导地点：辅导时间：班主任：学生姓名班级性别年龄备注辅导缘由：初步分析：辅导过程：辅导效果：辅导感悟：团体心理咨询记录年月日自时分始，时分结束。

成员列表姓名性别班级团体简介咨询次数第次备注咨询缘由：咨询过程：咨询效果：咨询感悟：咨询员：心理咨询记录（面询）年月日自时分始，时分结束。

学生姓名班级性别年龄咨询次数第次备注咨询缘由：学生自述初步分析：咨询过程：咨询效果：预约下次咨询时间：年月日自时分始，时分结束。

咨询感悟：咨询员：心理咨询记录（电话）年月日自时分始，时分结束。

来电者姓名性别与学生关系职业学生姓名班级性别年龄备注：来电者自述初步分析：通话过程：（可用“X”代表来电者，用“S”代表咨询员。

）咨询效果：预约下次咨询时间：年月日自时分始，时分结束。

心理咨询记录表摘要：一、心理咨询记录表的定义与作用二、心理咨询记录表的内容与格式三、心理咨询记录表的填写规范与注意事项四、心理咨询记录表在心理咨询过程中的重要性五、总结正文：心理咨询记录表是心理咨询过程中必不可少的工具，主要用于记录咨询过程中的信息，以便于咨询师和求助者进行回顾和分析。

它对于心理咨询的开展、咨询效果的评估以及咨询经验的积累都具有重要的意义。

一、心理咨询记录表的定义与作用心理咨询记录表，顾名思义，是心理咨询过程中用来记录相关信息的表格。

心理咨询涉及到许多敏感且私人的信息，记录表可以帮助咨询师对咨询过程进行有迹可循的追踪，同时也有助于保护求助者的隐私。

此外，记录表还能帮助咨询师评估咨询效果，为之后的咨询提供参考。

二、心理咨询记录表的内容与格式心理咨询记录表的内容主要包括：基本信息、咨询过程、咨询结果、下次咨询时间等。

不同的心理咨询机构或个人可能会有不同的格式和内容设置，但大体上都会包含这些信息。

在填写记录表时，咨询师需要详细、准确地记录咨询过程中的关键信息，如求助者的问题、情绪变化、咨询师的建议等。

三、心理咨询记录表的填写规范与注意事项在填写心理咨询记录表时，咨询师需要遵循以下几点规范：首先，应确保信息的真实性，避免对咨询过程进行主观臆断或曲解；其次，要注意保护求助者的隐私，避免泄露敏感信息；最后，要定期整理和归档记录表，以便于日后查阅和总结经验。

四、心理咨询记录表在心理咨询过程中的重要性心理咨询记录表在心理咨询过程中具有举足轻重的地位。

首先，它有助于咨询师对咨询过程进行回顾和分析，发现问题和改进方法；其次，记录表可以为咨询师提供丰富的案例和经验，提高咨询水平；最后，记录表还可以作为评估咨询效果的依据，对咨询成果进行量化分析。

总之，心理咨询记录表是心理咨询过程中不可或缺的一部分。

学校学生心理咨询记录表
1. 介绍
学校学生心理咨询记录表是指用于记录学校中学生心理咨询服
务的工具。

过去几十年来，随着社会变化和学校对该领域日益重视，心理咨询服务越来越受到重视。

学校心理咨询服务部门应该使用该
记录表格来记录每个咨询者的信息和咨询情况。

2. 记录表格中应包含的内容
（1）学生信息：姓名、性别、学号、联系方式等。

（2）咨询信息：咨询日期、咨询方式、主题、问题描述等。

（3）咨询师信息：姓名、职称、联系方式等。

（4）咨询过程中的观察和建议。

3. 数据保护
学校应该严格保护学生的隐私，保证学生的个人信息和咨询内
容不被泄露。

只有有关部门或咨询顾问可以查看记录表格，查看时
必须遵守保密协议。

4. 总结
学校学生心理咨询记录表是一项非常重要的工具，用于记录学生的心理咨询服务。

学校心理咨询服务部门应该制定相应的流程和规章制度，确保记录表格的使用合规，并严格保护学生的隐私。

这样可以确保心理咨询服务的高效性和可信度，促进学生心理健康的发展和成长。

心理咨询来访者登记表(详细清单)请填写以下信息，以便我们能够更好地为您提供心理咨询服务。

所有填写的信息将被保密。

个人信息- 姓名：___________________________- 性别：___________________________- 年龄：___________________________- 出生日期：________________________- 身份证号码：______________________- 地址：___________________________- 联系_______________________教育背景- 最高学历：______________________- 所在学校/单位：__________________- 专业/职务：______________________心理健康资料- 是否曾接受过心理咨询？（是/否）：_______- 如果是，请提供相关咨询师姓名和咨询机构名称：_____________________- 是否有特殊心理或心理健康问题？（是/否）：_______- 如果是，请简要描述具体问题：_____________________来访原因和期望- 请简要叙述您来访的原因和期望：_____________________ 其他补充信息- 是否有其他需要我们了解的信息？（是/否）：_______- 如果是，请提供相关补充信息：_____________________免责声明本登记表仅用于提供心理咨询服务，并遵守保密原则。

我们将妥善处理您的个人信息，除非您同意，否则不会与他人分享。

请您注意，心理咨询不代替医疗治疗，如果您有任何身体健康问题，请尽快咨询医生。

请在填写完以上信息后提交本登记表。

感谢您信任我们的心理咨询服务。

2015—2016学年前西岗中心小学
学生心理辅导记录表
2015—2016学年前西岗中心小学学生心理辅导记录表
2015—2016学年前西岗中心小学
学生心理辅导记录表
2015—2016学年前西岗中心小学学生心理辅导记录表
2015——2016学年前西岗中心小学学生心理辅导记录表
2015——2016学年前西岗中心小学学生心理辅导记录表
2015——2016学年前西岗中心小学学生心理辅导记录表
2015——2016学年前西岗中心小学学生心理辅导记录表
2015——2016学年前西岗中心小学学生心理辅导记录表
2015——2016学年前西岗中心小学学生心理辅导记录表
2015——2016学年前西岗中心小学学生心理辅导记录表
2015——2016学年前西岗中心小学学生心理辅导记录表
2015——2016学年前西岗中心小学学生心理辅导记录表
学生心理辅导记录表
2015——2016学年前西岗中心小学学生心理辅导记录表
2015——2016学年前西岗中心小学学生心理辅导记录表
2015——2016学年前西岗中心小学学生心理辅导记录表
2015—2016学年前西岗中心小学学生心理辅导记录表。

心理咨询学生家长知情同意表格
介绍
为了确保学生心理咨询的顺利进行，我们需要得到学生家长的知情同意。

本文档为心理咨询学生家长知情同意表格，旨在明确双方的权益和责任，并保护学生的隐私。

学生信息
- 学生姓名：
- 学生年级：
- 学生学号：
家长信息
- 家长姓名：
- 与学生的关系：
- 联系
- 电子邮件：
心理咨询内容和目的
请简要描述学生心理咨询的内容和目的，包括但不限于以下方面：
- 学生面临的问题或困扰
- 咨询的目标和期望结果
- 咨询师的角色和职责
家长同意
我，作为学生的家长，已经阅读并理解上述学生心理咨询内容和目的。

我同意以下事项：
1. 授权学校或指定的心理咨询机构为我的孩子提供心理咨询服务。

2. 了解心理咨询是一项保密的服务，咨询师将严格遵守保密原则。

3. 理解咨询师有义务在以下情况下向我报告：
- 学生表现出严重的自杀倾向或伤害他人的意图。

- 学生涉及到犯罪行为或被他人伤害的情况。

- 学生的心理健康状况对其自身或他人构成严重威胁。

4. 接受咨询师的专业建议和决策，但保留我个人对学生咨询的最终决定权。

家长签名：
日期：
学校/机构代表签名：日期：。

第二小学心理预警记录表
第二小学高危学生情况记录表
第二小学教师心理援助记录表
第二小学征求意见表
年月日
第二小学学生心理健康档案
1、进行心理健康教育，使之通过心理健康教育达到自我心理调试，消除心理困惑，提高心
理承受能力和应对挫折的能力。

2、启动心理干预机制，缓解心理危机。

帮助学生正确认识自己的心理状态，通过倾听、提
问等方式，慢慢释放被压抑的情感，平衡焦虑、矛盾的心理状态。

3、建议接受学院心理咨询，帮助学生正确认识和把握自己，有效地适应外界环境。

弥补人
格形成上的不足。

4、列为重点关怀对象，由学院或系相关部门人员对学生进行定期的心理辅导和交流。

5、开展心理训练，提高学生心理自我调节能力。

通过积极开展丰富多彩的校园活动和其它
形式的活动，使之与同学间增进交往，为其接触社会、锻炼能力提供更多的机会和舞台，以有利于个性心理的健康发展。

6、经常与家长联系，相互沟通，及时了解学生的心理特点，做好其心理压力的调节和疏导
工作。

7、到心理治疗机构接受心理治疗。

注意:请务必如实填写此表。

第二小学班级学生心理健康汇总表
班级：班主任：日期：年月日。

心理咨询问卷样表
本问卷是为了帮助我们了解个体在心理咨询过程中的需求和问题，以便我们能够提供更好的服务。

请您如实填写以下问题。

个人信息：：
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 职业：
心理健康状况：：
5. 您觉得自己的心理状态如何？（1-10分，1表示非常差，10表示非常好）
6. 您是否遇到过以下心理问题？（多选）
- 抑郁
- 焦虑
- 压力过大
- 自卑
- 社交障碍
- 其他
心理咨询需求：：
7. 您希望通过心理咨询解决什么问题？
8. 您对心理咨询的期望是什么？
9. 您希望通过心理咨询获得的帮助是哪方面的？（可多选）
- 情绪管理
- 增强自信
- 解决人际关系问题
- 减轻压力
- 解决焦虑和抑郁
- 其他
心理咨询经历：：
10. 您是否曾经接受过心理咨询？如果是，请简要描述您的经历。

11. 您对上一次的心理咨询结果满意吗？满意程度如何？
其他信息：：
12. 您有任何其他想要告诉我们的内容吗？
感谢您花费时间填写这份问卷，您的回答对于我们的工作非常重要。

您的个人信息将会保密，仅用于统计和分析。

如有需要，我们会尽快与您联系。

.表 1-1初诊接待表年月日姓名性别年龄民族出生日期籍贯宗教婚否文化程度职业联系家庭工作住址单位来访者主诉 :生理病症 :心理病症 :社会功能 :病程 (病史、家族遗传史、咨询史)：接待咨询师姓名第三方调查表年月日姓名性别年龄联系1、生理功能状态：（1〕睡眠状况：（2〕食欲状况：（3〕躯体异常反响：A、是否有头痛、头晕、紧张出汗、惊慌气短；是否有躯体抖、颤现象B、是否有躯体疾病：2、心理功能状态：（1〕认知方面〔感觉、知觉、注意力、记忆力、思维能力〕（2〕情感方面〔焦虑、抑郁、恐惧〕（3〕意向行为〔是否有自杀倾向、回避行为或异常行为〕（4〕兴趣〔理想、信念、价值观、性格〕3、社会功能状态：（1〕学习方面：（2〕工作方面：（3〕人际交往：接待咨询师姓名会谈记录表年月日姓名性别年龄会谈范围及内容：１．生活状况：〔１〕居住条件：〔２〕日常活动内容、活动场所：〔３〕生活方式和习惯：〔４〕近期生活方式有无重大改变：２、婚姻家庭：〔１〕一般婚姻状况〔自由恋爱、他人介绍、包办、买卖婚姻〕，婚姻关系是否满意〔性生活、心理相容度〕：〔２〕婚姻中有无重大事件发生，事件原因中有无道德和文化因素：〔３〕家庭组成成员，对家庭各成员的看法，家庭成员在日常生活中的分工，自己在家庭中所起的作用：〔４〕家庭中发生的重要事件和原因，原因中有无道德、文化因素：接待咨询师姓名会谈记录表年月日姓名性别年龄３、工作记录：〔１〕对工作的态度、兴趣、满意程度：〔２〕是否改变过职业，理由何在：〔３〕能给予求助者帮助的人和求助者帮助过的人有几个：〔４〕举例说明社交中的相互影响：〔５〕社交中相互在道德和法律方面的责任感：〔６〕参加集体活动的兴趣如何：４、社会交往：〔１〕社交网以及社交兴趣和社交活动的主要内容：〔２〕与自己交往最多、最密切的人有几个：５、娱乐活动：〔１〕最令求助者感到愉快的活动：〔２〕求助者对愉快情绪体验的描述是否恰当：６、自我描述：〔１〕描述自己的长处、优点时的言词、表情、语言、语调是否夸张或缩小：接待咨询师姓名会谈记录表年月日姓名性别年龄〔２〕描述自己缺点时的言词、表情、语言语调，是否夸大或缩小：７、求助者个人内在世界的重要特点：〔１〕想象力：〔２〕创造性：〔３〕价值观〔对生活享乐方面、社会责任方面、追求精神生活质量方面的价值取向〕：〔４〕理想〔已经付诸行动的理想〕：〔５〕对未来的看法：①希望明年发生什么事：②希望 5-10 年内发生什么事：③对未来事件发生的理由和判断依据：④对现实状况能否捕捉住关键和重点：８、其他资料：接待咨询师姓名会谈记录表年月日姓名性别年龄个人成长史资料：1、婴幼儿期〔围产期、出生时的情况，包括母亲身体状况、服药情况、是否顺产〕：2、童年生活：（1〕走路、说话的开始时间：（2〕与大多数儿童比拟，有无重大特殊事件发生，现在对当时情景的回忆是否完整：（3〕童年身体情况，是否患过严重疾病：（4〕童年家庭生活、父母情感是否和谐：（5〕童年家庭教养方式、学校教育情况，有无退缩或攻击行为：3、少年期生活：（1〕少年期家庭教育、学校教育、社会教育中有无挫折发生：（2〕少年期最值得骄傲的事和深感羞耻的事是什么：（3〕少年期性萌动时的体验和对待：（4〕少年期有无严重疾病发生：（5〕少年期在与成人的关系中，有无不愉快事件发生，有无仇视、嫉恨的事或人：（6〕少年期的兴趣何在，有无充足时间做游戏，与同伴关系如何：接待咨询师姓名会谈记录表年月日姓名性别年龄4、青年期：（1〕青年期最崇拜的人是谁：（2〕爱情生活状况〔有无失恋等〕：（3〕最喜欢读的书籍：（4〕学习〔包括升学〕有无挫折：〔 5〕就业有无挫折：〔 6〕婚姻是否受过挫折：〔 7〕有无最要好的朋友，朋友的状况如何〔包括职业、道德行为、法律意识〕：接待咨询师姓名心理咨询师的观察情况表年月日姓名性别年龄心理咨询师的观察情况简述：心理咨询师签字：年月日初步诊断报告表年月日姓名性别年龄１、定性评估：三原那么六点２、定量评估：许又新的六分原那么３、病症评估：抑郁焦虑强迫４、鉴别评估：与精神病相鉴别与比之严重的问题相鉴别与与之相似的问题相鉴别５、程度评估：一般严重神经症性神经症６、病因评估：７、找出问题关键点：８、具体诊断：心理咨询师签字：年月日制定咨询方案年月日姓名性别年龄1、制定咨询目标：〔１〕近期目标〔２〕远期目标心理咨询师签字：年月日.表 2-1-2制定咨询方案年月日姓名性别年龄2、咨询方法与原理：3、咨询的步骤：4、来访者与咨询师的权利与义务〔详见协议〕5、咨询时间、次数：6、咨询费用心理咨询师签字：年月日.双方各自的责任、权利与义务求助者的责任、权利和义务：咨询师的责任、权利和义务：责任责任〔1〕向咨询师提供与心理问题有关的真实资〔1〕遵守职业道德，遵守国家有关的法律法料；规；〔2〕积极主动地与咨询师一起探索解决问题〔2〕帮助求助者解决心理问题；的方法；〔 3〕严格遵守保密原那么，并说明保密例外；〔3〕完成双方商定的作业。