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申请人：（单位名称或个人姓名）地址：（详细地址）邮编：（邮政编码）联系电话：（电话号码）法定代表人：（单位法定代表人姓名或个人姓名）委托代理人：（如有委托代理人，填写代理人姓名及联系方式）一、申请事项1. 许可类型：______（如：占用公路、挖掘公路、跨越公路、修建穿越公路构造物等）2. 项目名称：______3. 项目地点：______二、项目概况1. 项目背景：简要说明项目建设的必要性、目的和意义。
2. 项目内容：详细描述项目的主要建设内容、规模、技术指标等。
3. 项目工期：预计施工期限为______个月。
三、申请理由1. 项目符合国家相关法律法规和政策要求。
2. 项目对公路交通、环境保护、公共安全等方面无负面影响。
3. 项目施工期间将采取有效措施确保公路交通畅通、安全。
四、安全保障措施1. 施工期间，将按照《公路法》及相关规定，设置明显的警示标志和防护设施。
2. 施工期间，将严格按照施工方案进行作业，确保施工质量和安全。
3. 施工结束后，将按照原状恢复公路路面，确保公路交通畅通。
五、修复、改建公路的措施或补偿数额1. 修复措施：______2. 补偿数额：______六、相关证明材料1. 项目可行性研究报告；2. 项目环境影响评价报告；3. 项目安全风险评估报告；4. 项目施工组织设计；5. 项目相关审批文件；6. 其他需要提供的证明材料。
七、承诺事项1. 申请人承诺所提供资料真实、准确、完整。
2. 申请人承诺在施工过程中，严格遵守国家相关法律法规，确保公路交通、环境保护、公共安全等方面不受影响。
3. 申请人承诺按照规定，及时缴纳相关税费。
八、联系方式1. 联系人：______2. 联系电话：______申请人（盖章或签字）：年月日注：本模板仅供参考，具体申请内容请根据实际情况进行调整。
填表须知
一、本表许可申请栏部分由申请人逐项如实真写，不得弄虚作假，否则，本表无效。
二、如申请事项涉及公路挖掘、占用或者由此导致公路改造的规模较大时，在填写本表
时还须附有专门的设计方案、图纸和相关资料，否则不予审批。
三、本表仅为路政管理许可的立项工作文书。
申请事项在实施前，申请方与管理方应根
据此表，并视申请事项的需要签订协议，以表达许可的具体内容、双方的承诺及有关的条文
约定，在协议的基础上方可发放许可证。
四、本表申请事项涉及的所有挖掘、占用、穿越、跨越公路、公路用地的，均属临时性
使用。
今后，当建设、改造该公路及其设施时，申请人必须无条件拆除、搬迁，其所产生的
费用自理。
五、被批准方必须在批准的路政管理部门的指导下实施，并接受其检查、验收。
六、涉及公路行业以外的其他部门的审批手续，由申请方自行协调办理。
七、填写本表须用蓝色或者黑色钢笔，不得使用圆珠笔填写或复写。
编号：[ ]字第号
路政管理许可申请表
申请单位（个人签章）：申请时间：
受理单位：。
公路路政管理审批表申请单位法人代表单位地址经办人联系电话邮政编码施工单位资质等级申请时间线路桩号申请项目长（米）宽、直径（米）高、深（米）数量（）时间（）占用公路、用地挖掘公路、用地公路接道设置非交通标志埋设、穿跨越管线砍伐、修枝行道树申请理由：安全措施：负责人：联系电话：第一页（正面）公路路政管理审批表公路经营（公司）意见签字：年月日（章）公路交警部门审批意见签字：年月日（章）备注填表须知：一、本表申请栏部分由申请人逐项如实填写，不得弄虚作假，否侧，本表无效。
二、如申请事项涉及公路挖掘、占用或者由此导致公路改造的规模较大时，在填写本表时还须有专门的设计方案、图纸和相关资料，否侧不予审批。
三、本表仅为路政管理许可立项工作文书。
申请事项在实施前，申请方与管理方应根据此表，并视申请事项的需要签订协议，以表达许可的具体内容、双方的承诺及有关的条文约定，在协议的基础上方可发放许可证。
四、本表申请事项涉及的所有挖掘、占用、穿越、跨越公路、公路用地的，均属临时性使用。
今后，当建设、改造该公路及其设施时，申请人必须无条件拆除、搬迁，其所产生的费用自理。
五、被批准方必须在批准的路政管理部门的指导下实施，并接受其检查、验收。
六、涉及公路行业以外的其他部门的审批手续，由申请方自行协调办理。
七、填写本表须用蓝色或黑色钢笔，不得使用圆珠笔填写或复写。
第二页（背面）倚窗远眺，目光目光尽处必有一座山，那影影绰绰的黛绿色的影，是春天的颜色。
周遭流岚升腾，没露出那真实的面孔。
面对那流转的薄雾，我会幻想，那里有一个世外桃源。
在天阶夜色凉如水的夏夜，我会静静地，静静地，等待一场流星雨的来临…许下一个愿望，不乞求去实现，至少，曾经，有那么一刻，我那还未枯萎的，青春的，诗意的心，在我最美的年华里，同星空做了一次灵魂的交流…秋日里，阳光并不刺眼，天空是一碧如洗的蓝，点缀着飘逸的流云。
偶尔，一片飞舞的落叶，会飘到我的窗前。
斑驳的印迹里，携刻着深秋的颜色。
路政许可申请书样式公示
交通行政许可申请书
2、申请人应当如实向实施机关提交有关材料和反映情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。
编号：[ ]字第号路政管理许可申请表
申请单位（个人）签章：
申请时间：
受理单位：
填表须知
一、本表许可申请栏部分由申请人逐项如实填写，不得弄虚作假，否则，本表无效。
二、如申请事项涉及公路挖掘、占用或者由此导致公路改造的规模较大时，在填写本表时还须附有专门的设计方案、图纸和相关资料，否则不予审批。
三、本表仅为路政管理许可的立项工作文书。
申请事项在实施前，申请方与管理方应根据此表，并视申请事项的需要签订协议，以表达许可的具体内容、双方的承诺及有关的条文约定，在协议的基础上方可发放许可证。
四、本表申请事项涉及的所有挖掘、占用、穿越、跨越公路、公路用地的，均属临时性使用。
今后，当建设、改造该公路及其设施时，申请人必须无条件拆除、搬迁，其所产生的费用自理。
五、被批准方必须在批准的路政管理部门的指导下实施，并接受其检查、验收。
六、涉及公路行业以外的其他部门的审批手续，由申请方自行协调办理。
七、填写本表须用蓝色或者黑色钢笔，不得使用圆珠笔填写或复写。
路政管理超限运输申请表
注：1、本表一般报地（市）级公路管理机构审批，跨地区超限运输须报省级公路管理机构审批。
2、超限运输属尺寸超限或者车货总重在40吨（含）以下的，须提前15天申报；车货总重在40吨以上
100吨（含）以下的，须提前1个月申报；车货总重在100吨以上的，须提前3个月申报。
3、本表一式二份。
尊敬的交通主管部门：我单位（或个人）因（项目名称）建设需要，拟在贵部门办理路政许可事项。
为确保施工安全和公路畅通，现按照《公路法》及《路政管理规定》的要求，向贵部门提交以下申请：一、申请人信息申请人名称：（单位名称或个人姓名）法定代表人：（单位法定代表人或个人姓名）联系电话：（联系电话）通讯地址：（通讯地址）二、项目基本情况项目名称：（项目名称）项目地点：（项目具体位置）项目规模：（项目规模描述）项目性质：（项目性质描述）三、申请许可事项1. 占用、挖掘公路或者使公路改线：（1）占用、挖掘公路的地点、范围、长度、宽度及深度；（2）使公路改线的具体方案及对公路交通的影响评估。
2. 在公路用地范围内架设、埋设管线、电缆等设施：（1）架设、埋设管线的地点、范围、长度、宽度及深度；（2）架设、埋设电缆的地点、范围、长度、宽度及深度；（3）管线、电缆的材质、规格及用途。
3. 更新、砍伐公路用地上的树木：（1）树木的具体位置、数量及种类；（2）更新、砍伐树木的原因及措施。
四、安全保障措施1. 施工期间，我们将严格遵守《公路法》和《路政管理规定》，确保施工安全和公路畅通；2. 施工现场将设置明显的警示标志，并采取必要的安全防护措施；3. 施工过程中，我们将积极配合公路管理部门的监督检查，确保施工质量。
五、施工期限（项目名称）建设项目的施工期限为：（施工期限）。
六、修复、改建公路的措施或补偿数额1. 修复、改建公路的具体措施；2. 修复、改建公路的工程量及预算；3. 补偿数额及支付方式。
七、其他需要说明的事项1. 本申请事项符合《公路法》及《路政管理规定》的要求；2. 本单位（或个人）将严格按照相关法律法规，承担项目建设过程中的法律责任；3. 本单位（或个人）将积极配合公路管理部门的监督检查，确保项目建设顺利进行。
敬请贵部门审查批准，并给予及时办理。
此致敬礼！申请人：（单位名称或个人姓名）日期：（申请日期）。
附件1.1
晋交路政：（）许第号
路政管理许可证
（非公路标志设置）
申请单位（个人）
发证单位（盖章）
山西省交通运输厅
附件1.2
山西省非公路标志设置许可证（正本）
许可决定书编号：晋交路政（）许〔〕号
注：许可证一式四份，正本由申请人留存，副本省厅路政主管部门、省公路局、省高管局、辖区路政大队各一份。
附件1.3
山西省非公路标志设置许可证（副本）
许可决定书编号：晋交路政（）许〔〕号
注：许可证一式四份，正本由申请人留存，副本省厅路政主管部门、省公路局、省高管局、辖区路政大队各一份。
附件1.4
附件1.1
编号：（）字第号
路政管理许可申请审核表
（非公路标志设置）
申请单位（个人签章）：
申请时间：
受理单位：
附件1.2
填表须知
一、本表许可申请栏部分由申请人逐项如实填写，不得弄虚作假，否则，本表无效。
二、在填写本表时还须附有专门的设计方案、图纸和相关资料，否则不予审批。
三、本表仅为非公路标志设置的路政管理许可的立项工作文书。
申请事项在实施前，申请方与管理方应根据此表，并视申请事项的需要签订协议，以表达许可的具体内容、双方的承诺及有关的条文约定，在协议的基础上方可发放许可证。
四、本表申请事项涉及的所有挖掘、占用、穿越、跨越公路、公路用地的，均属临时性使用。
今后，当建设、改造该公路及其设施时，申请人必须无条件拆除、搬迁，其所产生的费用自理。
五、被批准方必须在批准的路政管理部门的指导下实施，并接受其检查、验收。
六、涉及公路行业以外的其他部门的审批手续，由申请方自行协调办理。
七、填写本表须用蓝色或者黑色钢笔，不得使用圆珠笔填写或复写。
附件1.3
山西省非公路标志牌设置审核意见表
注：1、本表由交通行政许可的实施机关负责提供；
2、申请人应当如实向实施机关提交有关材料和反映情况，并对申请材料实质内容的真实性负责；
3、各级路政管理部门在表内签署意见，填写不下可另加附页。
附件2
设置非公路标志安全与管理承诺书
申请人根据国家有关公路管理法律法规，为保证申请在公路上（下）行公里加米距公路米处设置的
非公路标志在施工期间和标志设置存续期间不影响公路的安全畅通和整体景观，保证国家和人民群众生命财产安全，自愿作出以下安全与管理承诺：
一、严格遵守《山西省公路沿线非公路交通标志设置管理办法》和非公路标志安全设置技术要求，监督所属人员和施工人员安全施工，规范设置和管理非公路标志。
二、标志设置安装期间，采取有效的安全保障措施，不妨碍公路安全畅通和出现危及施工人员和他人人身财产安全的情形。
三、对设置标志期间和标志存续期间发生的倒塌、毁损以及安全等其他纠纷自行承担完全民事责任。
四、因公路水毁和其他自然灾害等不可抗力原因造成的标志毁损自行承担修复责任。
五、申请人对设置的标志应当定期检查和日常维护保养，遇有恶劣天气要采取相应预防措施，确保标志和公路安全。
六、对各级公路管理机构的整改意见，在15日内整改完毕并书面做出答复。
七、标志设置期限届满前在15日内自行拆除，清除基础底座，
恢复公路、跨线设施及建筑控制区内原状。
八、标志设置期间，如遇国家建设需要和公路改扩建以及大中修工程需要占用该地时，许可机关提前一个月通知被申请人拆除，申请人应当在10日内无偿拆除。
九、所设置标志不得擅自改变宣传性质，否则标志物权归公路管理机构所有。
十、申请人不遵守上述承诺，由标志设置地所在的公路管理机构强制纠正，所需费用由申请人承担。
申请人（单位盖章）：
法定代表人：
电话：
地址：
日期：。
