工作单位：510060广州中山大学附属肿瘤医院黄翠芳：女，大专，护师收稿日期：2018－05－09食道癌合并糖尿病高龄患者胸腹腔镜手术围术期营养支持的研究
黄翠芳罗雯诗李玲摘要目的探讨食道癌合并糖尿病的高龄患者在实施胸腹腔镜手术围术期营养支持的效果。方法随机选取本院2015年6月～2017年5月实施了胸腹腔镜手术的200例食道癌合并糖尿病高龄患者为研究对象。根据进入医院时间顺序分成观察组与对照组，每组各100例。观察组提供前期肠内营养（EN），对照组实施静脉营养。对比两组患者术后胃肠功能康复时间、有关营养支持方面的并发症出现状况、营养花费。结果观察组患者营养支持有关并发症发生率（8．0%）明显低于对照组（26．0%）（P＜0．05）；观察组手术之后胃肠功能康复用时间为（5．35±0．77）d，显著短于对照组的（7．82±0．93）d，营养支持花费（720．46±65．32）元，明显少于对照组的（2894．35±394．05）元，差异均有统计学意义（P＜0．05）。结论围术期实行的专项营养措施能显著改善食道癌合并糖尿病高龄患者的营养情况，早期EN可降低营养措施有关并发症的发生率，减少患者的治疗费用。关键词：食道癌；糖尿病；营养支持；围术期中图分类号：Ｒ473．73文献标识码：B文章编号：1006－6411（2019）10－0074－03
食道癌患者的身体机能通常处在代谢不正常情况之下，同时多会出现低蛋白血症，加上细胞免疫功能下降、无法进食，食管术口易出现吻合口瘘、切口难痊愈与感染等合并症［1］。年龄大的食道癌患者营养情况大多不好，如果合并糖尿病，血糖水平不稳定，出现并发症的概率较大［2］。所以，食道癌合并糖尿病的高龄患者在围术期给予营养支持极为重要［3］。本研究探究了对食道癌合并糖尿病高龄患者在围术期开展营养支持的策略及成效，期待能给护理实践带来一些借鉴。1资料与方法1．1一般资料随机抽取本院2015年6月～2017年5月实施了胸腹腔镜手术的200例食道癌合并糖尿病高龄患者为研究对象。纳入标准：①手术开始之前的胃镜活检确认，同时在手术之后经过病理分析，证明是食管鳞癌的患者；②年龄≥60岁；③手术之前没有进行过化疗或放疗；④手术之前2周没用过免疫加强剂或白蛋白之类会干扰研究数据的药品；⑤进食艰难，营养风险（NＲI）为70～100分；⑥合并2型糖尿病；⑦患者自己愿意参加本次研究，愿意协作治疗，愿意配合。其中女84例，男116例；年龄60～83（70．32±12．64）岁；BMI指数（体质指数）17～24（21．28±2．74）kg/m2；入院时空腹血糖（FBG）为（11．42±2．12）mmol/L；餐后2h血糖（2hPG）为11～14（12．21±1．32）mmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）为7～9（8．23±0．56）%；手术之前营养危险指数（NＲI）为63～88（75．49±12．32）分；癌症部位：颈段、胸上段36例，胸中段104例，胸下段60例；癌症分期体系TNM分期：I期12例，Ⅱa期64例，ⅡB期64例，Ⅲ期60例。依照进院的时间顺序将200例患者分为观察组与对照组，每组各100例。两组患者的年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。此次研究得到了医院医学伦理委员的同意，患者其家人均知晓和同意参与干预。1．2方法两组全部采取胸腹腔镜联合辅佐下食道癌手术，腹腔镜与胸腔镜（右胸）游离于食管、胃，左颈部食管胃吻合。两组患者在围术期都采取常规的护理办法。手术之前增加沟通，排解患者的畏惧与焦躁情绪，提高其信心，在治疗及护理中主动合作；手术之后保证所有管道引流顺畅，注意观察引流管里相关液体的颜色、性质和数量；手术之后在禁食期间补充足够的液体，增加营养；经常观察手术切口有没有流血、漏液、包扎密实与否、敷料是否松脱及移位；勉励患者手术之后尽早运动，防范肺部并发症；加强血液流动，预防出现下部肢体静脉血栓，加快伤口愈合。以常规护理为基础，两组患者在围术期都要补充营养。1．2．1术前营养支持手术前3d停止使用全部的降血糖类口服药品，只用胰岛素管控血糖。观察组患者通过嘴或者通过留置鼻胃管获取EN（肠内营养）混悬液，根据100～150KJ/（kg·d），葡萄糖与脂肪之比是5∶5，热卡和氮的比例是100∶1，佐之以适当数量的微量元素及维生素。对照组患者通过锁骨下静脉导管输注脂肪乳氨基酸注射液，10%或者50%的葡萄糖，再辅之以微量元素、维生素、电解质等营养要素［4］。1．2．2术后营养支持观察组患者利用输注泵通过十二指肠营养管慢慢输注肠内营养混悬液，根据85KJ/（kg·d），慢慢加大到146KJ/（kg·d），床头提升30°，开始时以20～30ml/h速度泵入，如果没有出现反流、腹泻、腹胀之类的不良反应，就依照50～65ml/h的速度泵入，不断加快至100～125ml/h。在肠内营养没有足量时，欠缺部分通过静脉输液予以增补。对照组实施锁骨下静脉输入液体营养予以支持，具体操作步骤与手术之前的相同。两组手术之后都以胰岛素泵管控血糖，手术之后前期4h测量1次血糖，3d之后变更成6h测量1次，把其管控在10．0mmol/L之下。1．3观察指标①营养支持有关并发症：记录腹痛、腹胀、腹泻、恶心、便秘与感染、吻合口瘘、切口不愈等的发生例数；②观察手术之后胃肠功能康复时长，参照肛门第1次排气的时间；③统计营养支持花费。1．4统计学方法采用Excel和SPSS16．0统计软件进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料用例（%）表示，行χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。2结果2．1两组患者营养支持有关并发症发生情况比较观察组患·47·TODAYNUＲSE，April，2019，Vol．26，No．10者营养支持有关并发症发生率明显低于对照组（P＜0．05）。见表1。表1两组患者营养支持有关并发症发生情况比较组别例数腹胀［例（%）］恶心［例（%）］腹泻［例（%）］压疮［例（%）］伤口不愈［例（%）］肺部感染［例（%）］泌尿系统感染［例（%）］肠道感染［例（%）］并发症发生率（%）观察组1003（3．0）2（2．0）1（1．0）1（1．0）01（1．0）008．0对照组10010（10．0）5（5．0）4（4．0）1（1．0）1（1．0）2（2．0）1（1．0）2（2．0）26．0χ2值11．481P值0．0012．2两组患者胃肠功能康复用时、营养支持花费情况比较观察组手术之后胃肠功能康复用时显著短于对照组，营养支持花费显明显少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0．05），见表2。表2两组患者胃肠功能康复用时、营养支持花费情况比较（x±s）组别例数胃肠功能康复用时（d）营养支持花费（元）观察组1005．35±0．77720．46±65．32对照组1007．82±0．932894．35±394．05t值－20．457－54．425P值＜0．001＜0．0013讨论食道癌为国内多见的一种恶性肿瘤。大多采用以手术方式切除为重点、辅之以其他方式的立体诊治形式进行治疗。这几年，由于微创术的进步，愈来愈多的高龄患者亦可行胸腹腔术开展治疗。由于此类患者往往合并有糖尿病之类代谢类病症，而且还出现手术之前营养不佳、心肺功用减退、胃肠道功用减退（比方便秘）之类状况，手术之后容易发生高糖血症，还常伴有胃肠道功能紊乱和肺部感染之类的合并症，因而亟待解决。3．1食道癌合并糖尿病高龄患者围术期的营养供应不可忽视食道癌患者手术之前无法进食，易出现低蛋白血症，加上此类手术用时不短，带来的创伤不小，机体由于应激反应发生相应的神经－体液改变，比如儿茶酚胺、生长激素、胰高血糖素的水准升高，胰岛素水准降低等［5］。胰岛素相对或绝对分泌不足以及靶细胞对胰岛素敏感性降低导致糖蛋白质和脂肪代谢紊乱，导致患者营养情况持续变坏［5］，易出现切口难痊愈、吻合口瘘、感染等。适当的营养支持具有维护及保证器官功能，可加快不同代谢通道的运转，减少葡萄糖代谢困难，帮助患者平安渡过围术期，对合并糖尿病的食道癌患者而言，具备不可忽视的实践价值［6］。这几年，许多专家倡导肠内营养支持［7］，同静脉营养支持比较，肠内营养支持更为便捷、风险小、省钱，而且同生理状况一致，对于维持肠黏膜上皮细胞构成与功用的完备大有裨益，维系肠道机械、生物、免疫保护的功用，预防细菌移位；而且可推动小肠活动，消化吸收的功用康复较快［8，9］，此次研究亦证明了此点。3．2肠内营养支持的患者合并症出现概率小、花费不多此次研究的EN液选取“可全力”，该EN液将游离脂肪酸与短肽当作氮源，把容易消化脂肪、糖类当作能源，同时辅之以微量元素，具有热量高、能量齐、无乳糖的特点，特别适合糖尿病患者。对两组的每项营养数据进行组间对比，差别都不突出，提示两组的营养情况都较佳。两组手术之后的营养支持有关并发症出现概率都不高，都没有出现因高血糖以及营养情况不佳造成的切口难痊愈现象，提示两类营养支持办法都能实现成功管控血糖、改进营养情况的目标。观察组的合并症出现概率比对照组低（P＜0．05），胃肠功用康复用时与营养支持花费比对照组短或者少（P＜0．05），反映了肠内支持治疗的优势。3．3肠内营养须关注的事宜EN时会产生一定的合并症状，比如拔掉营养管、胃潴留、腹胀、腹泻、误吸造成肺炎、感染等。所以，顺利开展EN离不开深入的临床护理。其内容大致有：治疗之前同患者及其家人充分交流，获取他们的合作，改进患者负面情绪等；营养液维系在37℃左右，以免刺激肠道，输送时，其浓度要由淡渐次加浓，速度亦由低渐次加快，同时采用不间断供给的形式。为防范误吸，可把患者的头部抬高30～35°，喂食时每2～4小时要抽查胃里物品的消化状况，在其内容物超过100ml时要缩减亦或暂时停止输入营养液，在患者拍背、翻身时要暂时停止输入营养液，每日变更容器及输入管道，以免感染；测控血糖极为关键，要每隔4小时测控1次，不间断供给胰岛素，把血糖管控在10．0mmol/L范围之内。3．4综合护理在围术期特别关键手术之前护理事项主要有察看病情，抽血，开展凝血测试、血交叉测试、测定血常规等；手术之前灌肠；禁止饮食；热敷；改进手术之前的常规预备如药品过敏测试、皮肤准备等；安抚患者，消除其内心的畏惧。手术之后全麻清醒、血压稳定之后采用半卧的姿势，目的是尽可能少地牵拉胸部，降低切口痛感，同时对呼吸顺畅有好处；在患者的伤口发生剧烈疼痛时，可适度提供安定及镇痛药品；维持呼吸道通畅，鼓励患者除痰，助其翻身，护理好口腔，防范肺部并发症；护理好皮肤，防范压疮；维持引流管顺畅，察看、登记引流液的量、颜色和性状。手术之后24h以后可酌情起床行走，防范合并症、加快肠的蠕动。总之，围术期实行专项营养措施能显著改善食道癌合并糖尿病高龄患者的营养情况，早期营养支持能降低有关并发症发生，降低治疗费用。参考文献［1］曹小琴，孙喜斌．食管癌发病水平及变化趋势［J］．中国肿瘤临床，2016，43（21）：932－936．［2］林小芳，黄先玲，钟番番，等．快速康复外科理念在食管癌患者围术期中的应用［J］．齐鲁护理杂志，2014，20（10）：43－44．［3］李爽，王立伟，胡文滕，等．临床护理路径应用于食管癌手术患者效果的Meta分析［J］．中国循证医学杂志，2015，15（8）：951－956．［4］马胡赛，蔡奕欣，张霓，等．胸、腹腔镜食管癌根治术治疗老年食管癌患者的疗效观察［J］．现代医学，2015，43（1）：27－30．·57·当代护士2019年4月第26卷第10期（上旬）
1例高龄肺癌晚期患者营养支持的护理
肺癌中非小细胞肺癌(non smallcelllungcancer,NSCLC)约占85%，是一种典型的老年性疾病［1］。肺癌晚期患者营养不良的发生与各种原因引起患者食欲下降造成营养物质摄入不足外,还与肿瘤细胞与宿主竟相争夺营养物质,以满足自身不断分裂、增殖的需要,此外,肿瘤组织所造成宿主的物质代谢紊乱，也是重要因素［2］。因此，如何改善高龄肺癌晚期患者的营养不良，使其在治疗中获得较大的益处，提高其生活生存质量，是临床上亟待解决的问题。本文就1例高龄晚期肺癌患者营养支持的护理体会介绍如下。
1临床资料
患者张某某，男，84岁，PET-CT全身显像:右上肺大片状病灶,右锁骨上、纵隔、右肺门淋巴结肿大、两肺小结节,右胸膜小结节,右胸水；痰脱落细胞检查有癌细胞。诊断：①非小细胞肺癌晚期；②高血压、心律失常病史。2013年4月16日给予培美曲塞08g静脉化疗2周，鼓励患者多进食的同时给予EN支持；实施EN8天后患者出现明显腹胀，于4月24日改为PN支持；5月12日起口服厄洛替尼分子靶向治疗、免疫调节等综合治疗。6月22日患者因心肺功能衰竭死亡。
2营养支持的护理
21评估病人的营养状况:评估患者营养不良引起的并发症，估计营养需要量，制定营养支持的计划［3］。①病史：患者诊断为非小细胞肺癌晚期，其症状已有近半年,有转移，感觉疲乏，下床需人搀扶；患者睡眠差、疼痛、胃纳差、饮食量少、抑郁、呼吸困难、无力咳嗽排痰、轻度便秘等。既往有高血压、心律失常病史；有吸烟史；近5个月来饮食量具有随意性，每日吃稀饭面条等，估计在摄入量在250g左右（1000kcal）；②体格检查:颊部、四肢、腹部等的脂肪组织有明显可见的丢失,及肌肉组织的明显消耗，即能量与蛋白质的消耗。化疗期间有口腔溃疡等；尾骶部一处有I度的压疮。③实验室检查:血浆白蛋白<35g/L、前白蛋白<10mg/L、血尿素氮低、免疫功能:外周血淋巴细胞计数在<09×109/L，体质指数(BMI)为16，6个月内下降超过10%。以上指标均提示患者已存在重度营养不良。采用卡氏功能量表(KPS)［4］,按0~100评分，患者的KPS评分为515。
高龄胃肠道肿瘤患者围手术期营养支持的疗效分析
摘要：目的：探讨高龄胃肠道肿瘤患者围手术期间营养支持的疗效与作用。方法： 回顾性分析我院普外科2010年1月～2012年1月收治的110例70岁以上高龄胃肠道肿瘤患者的临床资料，对其围手术期的相关处理及营养支持治疗方法进行分析。结果： 110例患者中，胃癌患者69例，结肠癌患者41例，行手术切除94例，切除率85.5%，术后并发症发生率17.2%，死亡率1.8%。结论： 高龄胃肠道肿瘤患者围手术期间的处理及相应的营养支持治疗应引起高度重视，对提高手术切除率、降低并发症发生率、改善患者预后有重要意义。
关键词：胃肠道肿瘤； 围手术期； 营养支持治疗
【中图分类号】r73-3 【文献标识码】a 【文章编号】1672-3783(2012)09-0179-01
胃肠道肿瘤是临床上较为常见的疾病之一，其患病人数不断增加，并呈逐年上升的迅猛趋势，从而严重威胁着众多患者的生命健康和生活质量，同时在一定程度上给患者的家庭甚至整个社会都带来了沉重的压力和负担[1]。本文随机选取我院普外科自2010年01月～2012年01月期间收治的70岁以上高龄胃肠道肿瘤患者110例，对其临床资料、围手术期处理及营养支持治疗等方面进行回顾性分析。
1 资料和方法
1.1 一般资料:110例患者中胃癌患者69例，结肠癌患者41例，
男76例，女34例，年龄在70～95岁，平均75岁，术前合并呼吸系统疾病20例，合并心血管疾病21例，合并其他疾病83例，营养不良者85例（77.2%）。本组患者均经上消化道钡餐检查及胃镜肠镜病理活检确诊。
1.2 治疗方法:本组患者均经合并症术前积极治疗，并作充分的营养支持治疗，待病情稳定后，行相应手术治疗。
2 结果
４参考文献 ：３］ ［１］ 中华医学会外科学分会胰腺外科学组．重症急性胰腺炎诊治指 南［Ｊ］．中华外科杂志，２００７，４５（１１）：７２７—７２９． ［４］ ［２］Ｂｏｓｏｎｎｅｔ Ｌ．Ｔｏｔａｌ ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ：ｈｏｗ ｔｏ ｒｅｄｕｃｅ ｔｈｅ ｒｉｓｋｓ ． Ｎｕｒｓ Ｔｉｍｅｓ，２００２，９８（２２）：４０—４３． 塞 医堂銎￣…，２～０～０９ 笙 鲞笙！塑 Ｐｅｚｚｉｌｌｉ Ｒ，Ｆａｎｔｉｎｉ Ｌ，Ｍｏｒｓｅｌｌｉ－Ｌａｂａｔｅ Ａ Ｍ．Ｎｅｗ ａｐｐｒｏａｃｈｅｓ ｆｏｒ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ａｃｕｔｅ ｐａｎｅｒｅａｔｉｔｉｓ［Ｊ］ＪＯＰ，２００６，７（１）：７９—９１． 童智慧，李维勤，虞文魁，等．重症急性胰腺炎病人在ｘ线及内镜 辅助下放置鼻空肠管的｝Ｅ较＿Ｊ＿．肠外与肠内营养，２００７，１４（３）：１５３－１５６． （收稿：２００８—０７—２５编辑：袁宁）
老年型匀浆膳对高龄患者营养支持的疗效
肖桂珍谭红艳黄英邱小文 摘 要 目的：观察用于老年患者的匀浆膳配方对高龄患者的营养支持效果 方法：４６例鼻胃管饲的高龄患者 随机分为研究组和对照组。研究组给予老年型匀浆膳．对照组由家属自行给予食物，观察３个月后比较两组的营 养摄入情况、血液检查结果（血红蛋白、白蛋白、总蛋白、钠、钾、血糖、尿素氮、肌酐） 结果：营养支持后研究组的能 量和碳水化合物的摄入有了明显提高，脂肪摄入降低（Ｐ＜０．０１）；与对照组相比，血红蛋白、白蛋白升高（Ｐ＜０．０５）、 总蛋白升高明显（Ｐ＜０．０１），尿素氮水平下降（Ｐ＜０．０５）。结论：高龄鼻饲患者适宜使用高能量密度和营养素密度、 高蛋白质、低脂肪、充足碳水化合物的营养制剂 关键词营养支持： 匀浆膳：老年人 近年来，由于社会老龄化加剧，老年患者也越来 越多，特别是高龄患者由于受相关疾病的影响．自主进 食受到限制，鼻胃管饲是临床常用的饮食摄人途径 ｌ＿。 本研究选择高龄患者来研究实施营养支持的有效性， 探讨高龄老人的所需最佳热量及主要营养素摄人量 的适宜值。 １对象与方法 １．１ 研究对象选择本院老年科男性患者共４６例 （由于本院患者结构的特殊性，入选者全部为男性）， 年龄７６～９１岁，入组患者按序随机分两组，研究组和 对照组。人选条件：（１）已使用鼻饲饮食１个月以上； （２）胃肠道有一定功能；（３）糖尿患者血糖稳定，研究 期间不调整胰岛素和降糖药物。不进入本研究的情 况：肾功能不全（尿素氮＞１０．７ ｍｍｏｌ／Ｌ，肌酐＞１３３ Ｉ￣ｍｏＬ／Ｌ）；肝功能不全；肠内营养不能满足身体需要。 两组患者的年龄、体质指数（ＢＭＩ）、所患疾病均无显著 性差异，具有可比性，见表１。１例患者因病情变化，肠 内营养用量减少，死亡，被剔除。 表１两组患者的一般资料
