特种作业人员体检表
单位： 体检日期：
姓名 性别 年龄
照
片 裸视力 左 右 辨色力
矫正视力 听力 左 右
血压 心率
身高 体重 四肢、关节
有无精神病、癫痫、眩晕症、突发性昏厥及生理缺陷
检查结果
医师签名： 医院盖章：
年 月 日
备注：体检医院必须是县（区）级（二级乙等）以上医疗机构
学历证明 兹有 ，性别： ，身份证： ，具备 毕业学历，情况属实。
特此证明。
单位盖章
年 月 日
学历证明
兹有 ，性别： ，身份证： ，具备 毕业学历，情况属实。
特此证明。
单位盖章 年 月 日
性别出生年月籍贯婚否
身高体 重胸围呼吸差皮肤四 肢脊柱其他血压其他色盲扁桃体鼻齿脱落 检查单位： （盖章） 时间： 年 月 日鉴定医生：近期1寸免冠照片医生意见：签字：医生意见：签字：医生意见：签字： 公斤 公分
其 他龋 齿喉齿 左： 右：左： 右： 耳疾 公分 公分营养状况
检查结论：发育状况
左： 右：眼疾听力视力鼻疾
广西壮族自治区安全生产监督管理局监制姓名民族既往史家庭史文 化 程 度现工作单位现从事工种
心脏及血管内科眼耳五官科肺呼吸道腹腔脏器神经反射甲 状 腺砂眼广 西 壮 族 自 治 区特 种 作 业 人 员 体 检 表检查时间： 年 月 日
外科
北京市特种作业人员体检表
申请特种作业类别
本 人 姓 名
工 作 单 位
北京市安全生产监督管理局 姓名 性别 年龄
照
片 文化程度 出生日期 年 月 日
操作项目 从事专业工龄
工作单位地址 电话 邮编
本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况
申
报
事
项 器质性心脏病□ 高血压□ 癫痫□ 眩晕症□ 恐高症□
美尼尔氏症□ 精神病□ 神经官能症□ 脑外伤后遗症□
视
力 裸视
左
矫正 听 力 左耳 右耳
裸视
右
矫正 辨 色 彩色图案及编码
单色识别
身 高 公分 血 压
内 脏 神经精神系统
血 常 规 化 验 心 肺 透 视 心 电 图 检 查
体
检
结
论
负责医师签字
体
检
单
位
意
见
体检单位（盖章）
备
注
化
验
单
及
检
查
报
告
粘
帖
处
北京市特种作业人员体检标准
有下列疾病或生理缺陷者，不得从事特种作业工作：
一、器质性心脏病
1、风湿性心脏病。
2、先天性心脏病（治愈者除外）。
3、心肌病。
4、心电图明显异常者。
二、血压高于160/90毫米汞柱（21.3/12.0千帕斯卡）或低于86/56毫米汞柱（11.5/7.5千帕斯卡）。
三、精神病、癫痫、恐高症、美尼尔氏症、眩晕症。
四、重症神经官能症及脑外伤后遗症。
五、肢体残疾，功能受限者。
六、报考场内机动车驾驶类，驾驶大型车辆身高不足160cm的；驾驶小型车辆身高不足150cm的。
七、两耳分别距音叉50厘米不能辨别声源方向。
特种作业人员体检表
体检号： 体检时间： 年 月
日
姓名 性别 出生年
月 日
（照片） 籍贯 省 市（县） 文化程度
申请工种 参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外科 身高 厘米 体重 kg 皮肤淋巴
医师意见：
签字： 四肢 脊 椎
关节 泌尿生殖
其它
内科 血压 KPa（mmHg） 心率 次/分
医师意见：
签字： 神经及精神 呼吸系统
心脏及血管 腹部器官
其 它
五官科 眼睛 视力 左：
右： 矫正
视力 左：
右： 医师意见：
签字： 色觉 彩色图案及编码
单色识别：红 绿 紫 三黄 其它眼病
耳鼻 听力 左： 米
右： 米 耳疾 医师意见：
签字： 嗅觉 耳及
鼻窦
口腔 医师签字：
胸部X光
检 查 化验
检查 血、肝功、尿（检验单附后）
体检结论
体检医院
（盖章）
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。
附件2
特种设备作业人员体检表（审证）
体检号： 体检时间： 年 月
日
姓名 性别 出生年
月 日
（照片） 籍贯 省 市（县） 文化程度
申请工种 参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外科 身高 厘米 体重 kg 皮肤淋巴
医师意见：
签字： 四肢 脊 椎
关节 泌尿生殖
其它
内科 血压 KPa（mmHg） 心率 次/分
新疆维吾尔自治区特种作业人员体检表
体检日期： 年 月 日
注：要求在县级以上医院进行体检。 姓 名 性别 年 龄
身份证号码 从事工种 电工 本工种工龄
工作单位 联系电话
既往病史
五
官
科 眼 裸眼视力 左：
矫正视力 左： 矫正度数：
医师意见（签章）： 右： 右： 矫正度数：
其他眼病 辨色力
耳 听力 左： (米)
其他耳疾
右： (米)
鼻 嗅觉 鼻及鼻窦疾病
外科 身长 (厘米) 体重 (千克) 皮肤
医师意见（签章）： 头颈
脊椎 四肢
关节 平趾足
内科 血压 毫米汞柱 心率 （次/分）
医师意见（签章）： 神经及精神
肝 脾
胸部放射线检查 医师签章：
心电图检查 医师签章：
体检结论 体检单位(盖章)：
年 月 日
本人声明
本人没有妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的疾病。
签名：
年 月 日
特种作业人员体检说明 1.有妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的，不得从事特种作业；
2.报考电工、制冷作业类人员，两眼裸视力或者矫正视力应在对数视力表4.9以上；
3.报考焊工作业类人员，双眼裸视力应在对数视力表4.8以上或矫正视力应在对数视力表5.0以上；
4.报考高处作业类人员，双眼裸视力应在对数视力表4.8以上或者矫正视力应在对数视力表5.0以上；
5.从事登高架设人员无高血压；
6.从事爆破作业人员必须无听觉障碍；
7.肢体残疾，功能受限者不得从事特种作业工作。
