特种作业体检表

特种作业人员体格体检表

姓 名 性 别 年 龄 民 族

工作单位 籍 贯 婚 否

既往病史

家庭病史

外

科 身高 公分 体重 公斤 检查医师意见

皮肤 四肢

关节 脊柱

甲状腺 淋巴腺

痔瘘 疝

外生殖器 其他

五

官

科 视力 辨色力 检查医师意见

砂眼 左 右 眼疾

耳疾 听力 左 右

鼻 口腔

扁桃体 脱落禹齿

内

科 心 肺 检查医师意见

腹部检查

血压 其他

化验检查

X光检查

主检意见

签字盖章

年 月 日

注：特种作业人员应无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。

特种作业人员（焊工）体检表

姓 名 性 别

相片 出生年月 联系电话

体检标准 双眼裸视力在4.8以上，且矫正视力在5.0以上，无高血压、心脏病、眩晕症、癫痫症等防碍从事本职工作的其它疾病和生理缺陷。 医 院 签 章

（盖相片骑缝处）

五官科 裸眼视力 左 辨色力 左 医师签名：

右 右

矫正视力 左 听力 左

右 右

内科 血压 医师签名：

心脏及血管

肺及呼吸道

防碍从事本职工作的疾病 医师签名：

体检结论 从事焊工作业工作。

主检医师签字： 体检单位盖章：

体检日期：

注：1、表中内容请如实填写，要求字迹工整、不得随意涂改。若确需更正，医师必须加签名，并加盖医院校正章。

特种作业操作人员健康体检表

特种作业操作人员健康查体表

登记 字 号

姓名 性别 身份证号

申报特种作业专业

工作单位 联系电话：

身高（ cm） 体重（ kg） 精神状态

听力 左耳 右耳

视力 左眼 右眼

辩色力 左眼 右眼

血压 脉搏

神经及精神疾病 脑电图（可或缺）

肺呼吸道疾病

心血管疾病 心电图（可或缺）

腹腔器官疾病

四肢

骨骼及关节

脊柱

心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、 既往史 震颤麻木症史、精神病史、痴呆症史。 （确立项画“√” ）

心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、 家庭史 震颤麻木症史、精神病史、痴呆症史。 （确立项画“√” ）

有无：①器质性心脏病 ②癫痫病 ③美尼尔氏症 ④眩晕

症 ⑤癔病 ⑥震颤麻木症 ⑦精神病 ⑧痴呆症 ⑨其余疾

检查结果 病和生理缺点。（确立项画“√” ）

结果建议：

一寸近期

免冠彩照

医师检查建议：

（署名）

年 月 日

医师检查建议：

（署名）

年 月 日

医师检查建议：

（署名）

年 月 日

自己确认有无及署名：

年 月 日

主管医师建议：

查体医院门诊部（公章）

年 月 日 特种作业操作人员健康体检表

要求：①体检应在县级以上医院进行。以下检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。

②体检项目标准：听力（一侧听力在 5 米以上）、视力（裸眼视力以上） ；辩色力（无红绿

色盲）；血压（无二级及以上） ；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残破和四肢、脊椎

培训机构

关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻木症、

建议

精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生署名和自己署名。

主管人署名：

特种作业人员体检表

体检号： 体检时间： 年 月 日

姓名 性别 出生年

月 日

照

片

（盖章） 籍贯 省 市（县） 文化程度

申请工种 参加工作时间

工作单位

身份证号

既往病史

外

科 身长 厘米 体重 Kg 皮肤淋巴 医师意见

签字： 四肢 脊 椎

关节 泌尿生殖

其它

内

科 血压 KPa(mmHg) 心 率 次/分 医师意见

签字 神经及精神 呼吸系统

心脏及血管 腹部器官

其 它

五

官

科 眼 视力 左：

右： 矫正视力 左：

右： 医师意见

签字 色觉 彩色图案及编码

单色识别：红 绿 紫 三黄 其它眼病

耳

鼻 听力 左： 米

右： 米 耳疾 医师意见

签字 嗅觉 耳及鼻窦

口腔 医师签字：

胸部X光检

查 化验检查 血、尿（检验单附后）

体验结论 体检医院

（盖章）

说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市（州）安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表经特种作业培训单位审查后存入特种作业人员个人技术档案。

附：特种作业人员各工种体检合格标准（背面） 特种作业人员体检标准

特种作业人员体检共同基本条件：

1、年龄必须满18周岁；

2、具有初中以上文化程度；

3、身体健康、无癫痫病、精神病、心脏病、眩晕症、突发性昏厥、色盲等妨碍本作业的疾病及生理缺陷。

特种作业人员体检标准友特殊要求的：

1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在以上且矫正视力在以上；

2、从事起重机械作业人员双目裸视力均不低于，无听觉障碍、高血压等；

3、从事企业内机动车辆驾驶人员身高米以上（驾驶大型车辆米以上）；双目裸视力均不低于（包括矫正视力）；左右耳距音叉米能辨清声音方向；心、血、肺、血压正常；