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学会使用儿童止咳化痰药
姜厚德
【期刊名称】《中华家教》
【年(卷),期】2003(000)012
【摘要】在儿科门诊,常可遇到这种情况:家长说前些日子孩子受凉后感冒咳嗽,吃了几片止咳药便很快减轻了,但这次效果却不理想,而且咳嗽得越来越厉害。
经检查,支气管或肺部已发生继发感染。
这是什么原因呢?要知个中缘由,先要了解什么是咳嗽。
病理生理学告诉我们,咳嗽是排痰的正常生理功能,是一种防御反应。
例
【总页数】1页(P)
【作者】姜厚德
【作者单位】
【正文语种】中文
【中图分类】R725.6
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5.止咳化痰药膳两款 [J],
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一、前言儿童止咳是儿科常见疾病之一，尤其在感冒、流感季节，咳嗽症状更是普遍。
咳嗽不仅影响儿童的生活质量，还可能引发其他并发症。
因此，合理有效的止咳治疗方案对于儿童健康至关重要。
本文将从美国儿童止咳治疗方案的现状、治疗方法、注意事项等方面进行详细介绍。
二、美国儿童止咳治疗方案现状1. 治疗理念美国儿童止咳治疗遵循以下原则：（1）针对病因治疗：首先明确咳嗽的病因，如感染、过敏、哮喘等，根据病因选择合适的治疗方案。
（2）个体化治疗：根据儿童的年龄、体重、病情等因素，制定个体化治疗方案。
（3）综合治疗：结合药物治疗、物理治疗、中医治疗等多种方法，全面提高治疗效果。
2. 治疗药物（1）镇咳药物：适用于咳嗽症状明显、影响儿童睡眠和进食的患者。
常用药物有右美沙芬、喷托维林等。
（2）祛痰药物：适用于痰液黏稠、不易咳出的患者。
常用药物有氨溴索、乙酰半胱氨酸等。
（3）抗组胺药物：适用于过敏性咳嗽患者。
常用药物有氯雷他定、西替利嗪等。
（4）抗病毒药物：适用于病毒感染引起的咳嗽。
常用药物有奥司他韦、扎那米韦等。
（5）抗生素：适用于细菌感染引起的咳嗽。
常用药物有阿莫西林、头孢克肟等。
三、美国儿童止咳治疗方法1. 药物治疗（1）镇咳药物：适用于咳嗽症状明显、影响儿童睡眠和进食的患者。
常用药物有右美沙芬、喷托维林等。
注意事项：避免过量使用，以免引起不良反应。
（2）祛痰药物：适用于痰液黏稠、不易咳出的患者。
常用药物有氨溴索、乙酰半胱氨酸等。
注意事项：根据患者病情调整剂量，避免引起不良反应。
（3）抗组胺药物：适用于过敏性咳嗽患者。
常用药物有氯雷他定、西替利嗪等。
注意事项：注意药物副作用，如嗜睡、口干等。
（4）抗病毒药物：适用于病毒感染引起的咳嗽。
常用药物有奥司他韦、扎那米韦等。
注意事项：早期使用，注意药物相互作用。
（5）抗生素：适用于细菌感染引起的咳嗽。
常用药物有阿莫西林、头孢克肟等。
注意事项：严格按照医嘱使用，避免滥用。
2. 物理治疗（1）雾化吸入：适用于痰液黏稠、不易咳出的患者。
儿童祛痰止咳治疗专家共识(2022版)摘要咳嗽咳痰是儿童呼吸道疾病最常见的症状。
急性咳嗽咳痰病因主要为呼吸道感染，慢性湿性咳嗽常见病因包括上气道咳嗽综合征、哮喘合并感染、迁延性细菌性支气管炎等。
气道黏液高分泌和黏液纤毛清除系统功能障碍是儿童咳嗽痰液产生的主要机制。
临床祛痰止咳药物包括黏液溶解剂、黏液动力促进剂、黏液调节剂、痰液清除剂，以及中药和中成药，各种不同类型药物可具有多种作用。
儿童祛痰止咳治疗可根据咳嗽咳痰具体病因、严重程度、症状改善等情况而定。
咳嗽咳痰是儿童呼吸道疾病最常见的症状。
咳嗽作为一种保护性反射，在清除呼吸道分泌物、病原、异物，防御呼吸道感染，保持呼吸功能等方面具有重要意义。
由于儿童咳嗽反射较弱，痰液容易在气道内潴留引起气道阻塞，可导致低氧血症及高碳酸血症，严重者出现呼吸衰竭；可加重肺部病理改变或继发新的感染，与炎症、阻塞形成恶性循环；可削弱抗菌药物气道内抗菌效应；可不断刺激气道感受器传入神经而加重咳嗽，影响儿童及家庭生活质量。
儿童慢性咳嗽咳痰更是严重影响儿童身心健康，给家庭、社会带来了严重的经济负担。
因此，临床针对儿童咳嗽咳痰及时的祛痰止咳治疗具有重要意义。
为此，中国医师协会儿科医师分会儿童呼吸学组、中华医学会儿科学分会儿科呼吸学组儿童慢性咳嗽协作组和《中国实用儿科杂志》编辑委员会组织专家制定本共识，旨在为临床中儿童咳嗽祛痰止咳治疗提供指导与参考。
1 儿童咳嗽咳痰临床常见病因1.1 儿童急性咳嗽咳痰常见病因由病毒、细菌、不典型病原等引起的气管炎、支气管炎、毛细支气管炎、肺炎等急性呼吸道感染是儿童咳嗽咳痰最常见的病因。
其次是呼吸道非感染性因素，如环境过敏原、烟雾刺激，温度、湿度变化，物理、化学因素等刺激气道慢性炎症，黏液分泌增加，导致急性咳嗽咳痰发作，尤其需要关注室内被动吸烟环境。
其他如先天性心肺发育异常等都可因呼吸道感染或非感染的诱因出现急性咳嗽咳痰。
1.2 儿童慢性咳嗽咳痰常见病因儿童慢性湿性咳嗽是指咳嗽时间>4周伴有痰液或明显痰鸣音。
指南·标准·共识│中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（2019年版）中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组慢性咳嗽是儿童最常见的就诊原因之一。
根据咳嗽性质可分为慢性干性咳嗽和慢性湿性咳嗽，干性咳嗽即无痰或痰量甚少的咳嗽，湿性咳嗽即咳痰量多者的咳嗽［1］，但年幼儿童湿性咳嗽常无法咯痰，而仅表现为喉间痰鸣。
准确的病因诊断是合理治疗的基础。
慢性咳嗽病因复杂，具有较强的异质性。
而慢性干性咳嗽和慢性湿性咳嗽的病因构成也存在着差异，两者的分类判断对慢性咳嗽的病因诊断具有重要的指向价值。
近3年中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组，在“2009—2010年中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究”［2］的基础上，遵循《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（2013年修订）》［3］，对我国儿童慢性湿性咳嗽的病因构成做了初步的研究［4］，结果显示：前四位病因是上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS）、哮喘合并UACS、哮喘合并感染、迁延性细菌性支气管炎（protract/persistent bacterial bronchitis，PBB）。
为提高儿童慢性湿性咳嗽临床诊治的规范化，现推出《中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（2019年版）》，我们深知，对儿童慢性湿性咳嗽的研究还处起步阶段，还需在临床实践中不断修正和完善。
1 慢性湿性咳嗽的定义持续咳嗽，并伴有咳痰或明显痰鸣音，病程＞4周。
2 发病机制儿童慢性湿性咳嗽的主要病理机制为气道黏液高分泌及黏液清除障碍所致［5］。
2.1 黏液高分泌与慢性湿性咳嗽各种原因导致的气道上皮损伤、炎性细胞浸润及释放，均可致杯状细胞增生、黏液分泌增加，黏液高分泌导致气道黏液滞留出现湿性咳嗽［6］。
黏蛋白（MUC）家族中MUC5AC 和MUC5B是气道痰液中的主要MUC成分。
当呼吸道黏膜和肺泡受刺激（如感染、哮喘等疾病）导致多种炎症因子、中性粒细胞弹性蛋白酶等增加，促使MUC5AC表达增高及MUC5AC/MUC5B比例失调，杯状细胞分泌黏液增加［5］。
儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（完整版）咳嗽是儿童呼吸系统疾病的常见症状和就诊原因。
我国基层医疗机构限于诊疗技术和条件，对儿童咳嗽诊断和治疗等方面的认知普遍不全相同，且具有一定的特殊性。
由此，中华医学会儿科学分会临床药理学组等联合制订“中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（2023基层版）”，通过前期调研，充分征询基层医生的意见，针对儿童咳嗽评估、诊断、用药、转诊和健康教育等方面9个迫切关注的重要问题，形成17条循证推荐意见和建议，旨在指导基层医务工作者规范、科学地诊治儿童咳嗽，同步提升对儿童咳嗽的管理水平。
二、术语解释1. 咳嗽病程：按照咳嗽持续时间，儿童咳嗽分为急性咳嗽（<2周）、迁延性咳嗽（2~4周）和慢性咳嗽（>4周）。
2. 咳嗽性质分类：根据无痰或有痰，将咳嗽分为干性咳嗽和湿性咳嗽。
3. 特异性慢性咳嗽：指可归因于潜在疾病（通常是肺部来源）的慢性咳嗽。
通过检查与评估，大部分慢性咳嗽可以识别出潜在病因。
4. 非特异性慢性咳嗽：指咳嗽为主要或唯一表现，经适当检查与评估后，仍然没有明确病因的慢性咳嗽。
三、指南重要临床问题及管理策略临床问题1：咳嗽患儿如何合理使用祛痰药和镇咳药？推荐意见1：不推荐咳嗽患儿常规使用祛痰药和镇咳药（1A）。
推荐意见2：建议对湿性咳嗽、痰液阻塞、咳痰费力、影响生活和学习时，可在权衡疗效与安全性后酌情选择适宜的祛痰药；对剧烈或频繁的干性咳嗽、影响生活和学习时，首要是明确病因，并可根据具体情况酌情短期使用镇咳药缓解症状（GPS）。
祛痰药和镇咳药在儿童咳嗽的治疗中使用普遍，基层临床实践中，祛痰药和镇咳药的广泛使用乃出自患儿家长的担忧以及对改善患儿生活质量的迫切需要。
咳嗽治疗中祛痰药和镇咳药的有效性缺乏严格的循证医学证据，临床上也存在一定的不合理用药现象。
祛痰药可分为黏液溶解剂、黏液动力促进剂、黏液调节剂、痰液清除剂，其机制包括降低黏液黏度、改善黏液清除动力学、减少气道分泌物产生、增加黏液量使痰液易于咳出。
儿童祛痰止咳治疗专家共识(2022版)摘要咳嗽咳痰是儿童呼吸道疾病最常见的症状。
急性咳嗽咳痰病因主要为呼吸道感染，慢性湿性咳嗽常见病因包括上气道咳嗽综合征、哮喘合并感染、迁延性细菌性支气管炎等。
气道黏液高分泌和黏液纤毛清除系统功能障碍是儿童咳嗽痰液产生的主要机制。
临床祛痰止咳药物包括黏液溶解剂、黏液动力促进剂、黏液调节剂、痰液清除剂，以及中药和中成药，各种不同类型药物可具有多种作用。
儿童祛痰止咳治疗可根据咳嗽咳痰具体病因、严重程度、症状改善等情况而定。
咳嗽咳痰是儿童呼吸道疾病最常见的症状。
咳嗽作为一种保护性反射，在清除呼吸道分泌物、病原、异物，防御呼吸道感染，保持呼吸功能等方面具有重要意义。
由于儿童咳嗽反射较弱，痰液容易在气道内潴留引起气道阻塞，可导致低氧血症及高碳酸血症，严重者出现呼吸衰竭；可加重肺部病理改变或继发新的感染，与炎症、阻塞形成恶性循环；可削弱抗菌药物气道内抗菌效应；可不断刺激气道感受器传入神经而加重咳嗽，影响儿童及家庭生活质量。
儿童慢性咳嗽咳痰更是严重影响儿童身心健康，给家庭、社会带来了严重的经济负担。
因此，临床针对儿童咳嗽咳痰及时的祛痰止咳治疗具有重要意义。
为此，中国医师协会儿科医师分会儿童呼吸学组、中华医学会儿科学分会儿科呼吸学组儿童慢性咳嗽协作组和《中国实用儿科杂志》编辑委员会组织专家制定本共识，旨在为临床中儿童咳嗽祛痰止咳治疗提供指导与参考。
1 儿童咳嗽咳痰临床常见病因1.1 儿童急性咳嗽咳痰常见病因由病毒、细菌、不典型病原等引起的气管炎、支气管炎、毛细支气管炎、肺炎等急性呼吸道感染是儿童咳嗽咳痰最常见的病因。
其次是呼吸道非感染性因素，如环境过敏原、烟雾刺激，温度、湿度变化，物理、化学因素等刺激气道慢性炎症，黏液分泌增加，导致急性咳嗽咳痰发作，尤其需要关注室内被动吸烟环境。
其他如先天性心肺发育异常等都可因呼吸道感染或非感染的诱因出现急性咳嗽咳痰。
1.2 儿童慢性咳嗽咳痰常见病因儿童慢性湿性咳嗽是指咳嗽时间>4周伴有痰液或明显痰鸣音。
常见病因包括上气道咳嗽综合征（UACS）、哮喘合并感染、迁延性细菌性支气管炎（PBB）与慢性化脓性肺病（CSLD）、支气管扩张（BE）、百日咳及类百日咳综合征、气管支气管结核（TBTB）、气管支气管异物。
少见病因包括喉-气管-支气管软化、原发性纤毛运动障碍（PCD）、囊性纤维化（CF）等。
2 儿童咳嗽痰液产生的机制气道表面覆盖一层由气道上皮细胞、杯状细胞和黏膜下腺体产生的黏液。
上层黏液层含有黏蛋白、溶菌酶、分泌型免疫球蛋白A（SIgA）、各种多肽，可以吸附尘埃、毒素、微生物、过敏原等。
下层为较稀薄浆液层，纤毛存在于此层，纤毛通过定向协调摆动将吸附有尘埃、微生物等颗粒的黏液推送至咽部，以“痰液”的形式咳出。
由黏液-纤毛共同组成黏液纤毛清除系统（mucociliary clearance，MC）具有湿润、保护黏膜上皮、抗感染、排除异物等作用。
气道上皮细胞通过其表面的钠-氯离子通道（epithelial sodium channel，ENaC）自我调节黏液渗透浓度，并与纤毛协同作用，通过MC系统发挥清理和维持气道通畅的功能。
2.1 气道黏液高分泌黏蛋白（mucin，MUC） MUC是一种高分子糖蛋白，作为黏液的重要组成部分，具有黏性、弹性和吸水性，主要受MUC5AC与MUC5B基因调控。
感染、炎症、氧化应激等刺激气道杯状细胞数量增加，黏膜下腺体增生肥大，导致黏蛋白和黏液高分泌。
呼吸道感染可通过EGFR-MAPK、JNK/AP-l 等通路上调黏蛋白MUC5AC基因及蛋白表达。
IL-13激活JAK/6STAT信号转导通路使MUC5ACmRNA表达增加，引起哮喘黏液高分泌。
弥漫性泛细支气管炎也可观察到其杯状细胞大量表达MUC5B。
CF由于编码上皮细胞ENaC的CFTR基因（CF 跨膜调节因子）突变，导致气道外分泌腺脱水，黏液稠厚，加之气道清除功能障碍，导致气道大量黏稠分泌物积聚。
另外，胆碱能神经功能亢进，可增加其支配的黏液腺黏液和黏蛋白分泌。
黏液高分泌极易形成黏液栓，可阻塞气道、增加细菌定植，细菌毒素不断刺激气道上皮细胞杯状化生，又使过多黏液分泌，形成恶性循环。
2.2 MC清除功能障碍 MC清除功能受损时，易导致黏液潴留或黏液栓形成。
纤毛运动功能障碍分为原发性和继发性。
PCD是由多种基因突变导致的纤毛运动缺陷，包括Kartagener综合征、纤毛运动不良和原发性纤毛定向障碍等类型。
由于先天纤毛结构的异常，使纤毛运动功能减退或消失，纤毛清除功能障碍造成反复感染。
继发性纤毛运动障碍系呼吸道感染或有害物质刺激导致气道上皮细胞坏死脱落，纤毛数量减少、结构异常，出现暂时性纤毛运动功能下降。
重症支原体肺炎时纤毛微管结构破坏所致MC清除功能损害，是导致肺实变、肺不张、塑形性支气管炎的重要机制。
气道黏液高分泌和MC清除功能障碍是儿童呼吸道疾病的重要病理生理机制，二者相互影响，互为促进。
针对气道黏液高分泌及MC清除功能障碍的不同机制，临床应选择合适的祛痰止咳药物治疗。
3 儿童咳嗽祛痰止咳药物作用机制与临床应用药理学祛痰药物分为痰液稀释剂和黏液溶解剂，前者包括恶心性祛痰药、刺激性祛痰药；后者包括以黏液溶解药、黏液调节药。
临床根据祛痰止咳药物作用机制不同可分为黏液溶解剂、黏液动力促进剂、黏液调节剂、痰液清除剂，各种不同类型药物可具有多种作用。
由于儿童咳嗽咳痰症状持续的时间各不相同，因而，祛痰止咳药物临床应用时间亦应根据具体病因和症状改善而定。
具体儿童咳嗽祛痰止咳治疗临床常用药物剂型与应用见表1。
3.1 黏液溶解剂3.1.1 主要药物与作用机制黏液溶解剂主要作用是降低黏液的黏度，包括经典、多肽和非破坏性黏液溶解剂。
经典黏液溶解剂代表性药物为N-乙酰半胱氨酸（NAC），作为抗氧化剂其分子结构中的巯基基团可水解黏蛋白分子间的二硫键，使其发生断裂，黏痰液化、黏度下降，使痰液容易咳出。
多肽黏液溶解剂作用位点是痰液中的聚合物，通过分解DNA聚合体或F-肌动蛋白聚合体以达到化痰的效果，如α-链道酶（Dornasealfa）和胸腺素B4。
非破坏性黏液溶解剂通过破坏黏液的电荷屏障，中和黏液带电离子，分解多离子寡糖黏蛋白，如右旋糖酐、肝素。
3.1.2 主要药物临床应用与注意点 NAC常用于浓稠黏液分泌物过多的疾病，如急慢性支气管炎、塑形性支气管炎、肺炎、BE等。
吸入治疗期间必要时应做体位引流或通过吸痰方式将分泌物排出，以避免分泌物潴留阻塞气道。
小年龄婴幼儿与哮喘儿童应用需谨慎，用药后应密切观察病情，如出现支气管痉挛应立刻终止治疗，可与支气管舒张剂联合吸入应用。
3.2 黏液动力促进剂3.2.1 代表性药物与作用机制黏液动力促进剂通过促进气道黏膜纤毛摆动，减少黏液与气道上皮黏附，改善黏液清除动力学，帮助排痰。
黏液动力促进剂主要包括支气管舒张剂，如短效β2受体激动剂（SABA）、表面活性剂（如氨溴索、氨溴特罗）、桃金娘油以及大环内酯类药物。
SABA主要通过增加气流和纤毛摆动促进黏液清除，同时增加氯离子、水及黏蛋白分泌，促进黏液量增加帮助排痰。
氨溴索可刺激呼吸道表面活性剂的形成，调节浆液性与黏液性液体的分泌，降低痰液表面张力及与气道上皮黏附，促进纤毛摆动，使痰液容易咳出；还可通过促进抗炎、抗氧化作用，影响痰液的生成及排出。
氨溴特罗口服液为氨溴索和克伦特罗的复方制剂，克伦特罗为β2受体激动剂，有助于促进纤毛摆动，但其对β2受体选择性弱于SABA。
桃金娘油可重建MC系统的清除功能，稀化黏液，增强纤毛运动。
大环内酯类药物在抑制炎症反应、减少黏液分泌、增加纤毛运动等方面均具有作用。
3.2.2 主要药物临床应用与注意点 SABA以吸入型沙丁胺醇为代表，主要用于儿童气道炎症相关的喘息性疾病，包括支气管哮喘、喘息性支气管炎、毛细支气管炎、肺炎、闭塞性细支气管炎等，应与吸入性糖皮质激素（ICS）联合应用。
氨溴索广泛用于儿童急慢性呼吸道疾病治疗，目前氨溴索用于儿童的剂型包括注射、口服、吸入和喷雾剂型。
虽然剂型选择较多，与所有儿童用药一样，都面临分装量取给药剂量不精准，儿童专用剂型、规格少等问题，从侧面反映了国内儿童专用剂型极少的现状。
盐酸氨溴索喷雾剂采用定量阀给药，有效保证了儿童给药剂量的精准度，使用简便，是儿童专属喷雾型祛痰用药，并与盐酸氨溴索口服溶液具有生物等效性。
氨溴特罗主要侧重用于支气管哮喘合并感染，PBB、百日咳及类百日咳综合征等儿童慢性湿性咳嗽的治疗。
桃金娘油常用于急、慢性气管炎，急、慢性鼻炎及鼻窦炎等治疗。
大环内酯类抗气道炎症和促进黏液动力的作用需数周时间，且限于14元环（红霉素、罗红霉素、克拉霉素）和15元环（阿奇霉素）大环内酯类药物。
常用于儿童BE（包括CF、PCD等）、闭塞性细支气管炎、支气管哮喘等。
一般采用低剂量长疗程方案，在BE治疗时建议疗程为3～12个月，同时需定期监测肝肾功能。
3.3 黏液调节剂3.3.1 主要药物与作用机制黏液调节剂主要通过降低黏膜杯状细胞和黏液细胞过度分泌，减少气道分泌物的产生。
抗胆碱能药除支气管舒张作用外，可通过减少杯状细胞和黏膜下层黏液细胞过度分泌，降低气道黏液分泌速度和痰量，包括短效胆碱能受体拮抗剂异丙托溴铵和长效的噻托溴铵。
异丙托溴铵与胆碱能M3受体结合，有效阻断乙酰胆碱与M3受体结合而产生的1，4，5-三磷酸肌醇，降低1，4，5-三磷酸肌醇开启钙通道促使腺体分泌的作用，达到松弛气道平滑肌，舒张支气管，抑制黏液腺体分泌的作用。
糖皮质激素并不影响黏液纤毛清除功能，但通过强大的抗炎效应控制气道炎症，调节导致黏液高分泌的基础疾病，同时通过减轻气道炎性渗出和黏液分泌有效改善肺功能。
羧甲司坦使支气管腺体的分泌增加，痰液变稀，黏滞性降低，易于咳出。
3.3.2 主要药物临床应用与注意点异丙托溴铵雾化吸入直接作用于气道发挥作用，可有效舒张气道和抑制气道黏液分泌。
临床一般与SABA联合应用。
ICS主要包括布地奈德、丙酸氟替卡松、丙酸倍氯米松。
常用于儿童喘息相关疾病，特别是支气管哮喘、毛细支气管炎、其他阻塞性气道疾病（obstructive airway disease，OAD）等的治疗。
3.4 痰液清除剂3.4.1 主要药物与作用机制黏液清除剂通过增加黏蛋白分泌和（或）黏液水合作用，使黏液量增多，痰液易被咳出。
也可通过刺激患者咳嗽，促进痰液排出。
高渗性盐水（3%~7%氯化钠溶液）通过提高痰液盐度，降低痰液中性粒细胞破碎产生的DNA与痰液黏蛋白的解离，促进蛋白水解酶对黏蛋白的消化，从而降低痰液黏弹性和可纺性（形成拉丝的能力），并通过重建痰液表面液体层，刺激咳嗽，加快黏液清除，促进排痰。
雾化吸入高渗盐水可促进CF患者及鼻腔、鼻窦疾病患者黏液纤毛系统清除功能。
