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慢阻肺soap病历范文一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。
患者老张，男，65岁，是个老烟枪啦，烟龄都有40多年咯，每天至少得抽一包烟。
以前是个工厂工人，经常接触一些粉尘啥的。
# （二）现病史。
老张说他这气喘的毛病啊，已经有好些年了。
最近感觉是越来越严重，就像有个小恶魔在他胸口捣鼓一样。
稍微活动活动，比如说从客厅走到卧室，就喘得不行，感觉气都不够用，就像刚跑完马拉松似的。
而且还老是咳嗽，那咳嗽声啊，就像老破车发动的声音，又粗又响。
早上起来的时候，能咳出不少白色黏痰，有时候感觉喉咙里就像被浆糊黏住了一样，特别难受。
老张还说啊，晚上睡觉都睡不踏实，经常被憋醒。
这就搞得他白天也没什么精神，整个人都焉儿了吧唧的，就像霜打的茄子。
# （三）既往史。
老张以前身体就不咋地，有高血压，吃着降压药呢，像什么氨氯地平之类的。
年轻的时候还得过肺炎，不过那都是老黄历了。
还做过阑尾炎手术，肚子上留了个小疤。
# （四）家族史。
家里他老爸以前也有呼吸系统方面的毛病，好像也是喘得厉害，老张觉得自己这病可能也有点遗传因素在里面。
他老妈倒是身体还不错，活到了80多岁呢。
# （五）社会心理史。
二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。
1. 一般状况。
老张看起来有点消瘦，精神状态不太好，坐在那儿就有点喘粗气。
2. 生命体征。
体温36.8℃，血压130/80 mmHg（吃着降压药控制得还可以），心率85次/分，呼吸频率25次/分（比正常快了不少呢）。
3. 头颈部。
口唇有点发绀，就像抹了一层淡淡的紫色唇膏似的。
颈部静脉稍微有点充盈，感觉像是脖子里藏了几条小青虫。
4. 胸部。
胸廓呈桶状胸，就像个圆桶一样，前后径增大。
听诊的时候，双肺呼吸音减弱，能听到散在的干啰音和哮鸣音，就像风吹过干枯的树叶发出的沙沙声和吹口哨的声音。
5. 腹部。
腹部柔软，没有压痛，手术瘢痕愈合良好。
6. 四肢。
四肢末端稍微有点凉，可能是因为呼吸不畅，血液循环不太好。
最新慢性阻塞性肺病病历（精品课件）慢性阻塞性肺病（COPD）是指一组预后不良的慢性呼吸系统疾病，其特征为肺部气道阻塞，可造成阻塞型性呼吸困难和功能性、构造性改变。
COPD可分为慢性阻塞性肺炎（CBA）和肺气肿（CPA）。
一、病因慢性阻塞性肺病的发生与吸烟、空气污染、过敏性鼻炎、囊虫等有关，但其主要病因仍然是吸烟，其中CBA是慢性烟雾中有害物质（如一氧化碳、碳氢化物和臭气）的长期吸入所致，尤其是重度吸烟；CPA是细菌、真菌、病毒及有毒物质（如硫化物）的慢性接触及炎症所致。
二、临床表现慢性阻塞性肺病具有以下临床表现：1.缺氧：慢性阻塞性肺病患者常表现出缺氧的征兆，如喘息、气急、水肿等；2.气促：慢性阻塞性肺病患者常常出现呼吸短促、每呼吸时间短、每分钟呼吸次数多等气促现象，而且夜间会因为睡眠加重而加剧；3.咳嗽和痰：慢性阻塞性肺病患者多表现出咳嗽，或痰多。
咳嗽初期乾咳，后期可出现痰量多、味腥或血液混入的呼吸道感染征兆。
4.腿部水肿严重：慢性阻塞性肺病患者容易发生腿部水肿严重，尤其是定向性水肿（收缩期血压低于90/60mmHg），对病情会有大的影响。
三、诊断通过既往就诊及体检检查和肺功能检测等可以对慢性阻塞性肺病做正确的诊断，具体为：1.及时记录病史：重点记录患者过去和现在的症状及体征，尤其是呼吸道感染的发作情况；2.行血气分析：病史、体检及支气管肺灌洗液检验诊断支气管肺炎；通过肺功能检测及气道阻力测定、衣原体试验及全身CT影像检查来诊断和确定慢性阻塞性肺病的类型。
四、治疗慢性阻塞性肺病的治疗主要是控制病情及改善肺功能，而症状的控制则要根据病情的情况特殊定制，要包括：吸烟戒除指导、氧气辅助治疗、肺功能及症状的改善、支气管扩张药物及抗炎药物的应用、妥善实施护理、心理干预及营养调节等。
五、预防预防慢性阻塞性肺病从最主要的方面来看，就是要戒烟，除此之外，还要注意不要过度负荷身体，保持体形、体重健康，多锻炼，增加饮食中新鲜蔬果的摄入量，多吃海鲜等，尽量避免过敏性呼吸道及气道的侵染。
