苏州市区社会医疗保险医疗费用零星报销申请表

苏州大市异地就医结算申请(变更、取消)表
申请须知
1．本表一式三份，参保人员、参保地社保经办机构、就医地社保经办机构各一份。

符合申请条件并自愿申请大市异地就医结算的职工医疗保险参保人员，填写本表后，凭本人社会保障卡，至参保地社保经办机构办理申请登记手续。

2．参保人员办妥大市异地就医结算登记手续后，不再回参保地划卡就医和报销医疗费用，其中企业退休人员从次年度起停止发放医保个人账户金额。

此前发生的异地医疗费用仍由原渠道解决。

3．办妥异地就医结算登记手续的参保人员，在已实现异地划卡的就医地定点医院就诊的，视就医地需要办理接收手续后，直接使用参保地发放的社会保障卡划卡结算。

在未实现异地划
卡的就医地定点医院发生的医疗费用，先由本人垫付现金，然后在参保地医保结算年度内，凭本表、本人居民身份证、原始发票、门诊病历、医疗费用明细清单、出院小结等，到就医地社保经办机构结付报销。

大市异地就医（划卡或报销）按就医地医保目录和参保地政策待遇结付。

4．参保人员办妥大市异地就医结算登记手续后，60天内不得申请取消。

因各种原因职工医疗保险状态中断或关系终结，暂停或停止享受职工医疗保险待遇的，大市异地就医结算相应暂停或停止。

5、苏州市区、吴中区、相城区、工业园区之间互不实行异地就医结算。

承诺：本人已认真阅读并理解以上条款及相关内容，同时确认办理大市异地就医结算（申请、变更、取消）手续。

申请人签名：_______________________ 日期：_____ 年_____月_____日。

以下是江苏省城镇职工医保报销指南：门诊报销•报销范围：在本市定点医疗机构就诊时符合规定的门诊费用，以及在本市定点零售药店购买医疗保险药品目录中的非处方用药或持医保专用处方购买处方药的费用13.•就医程序：职工医疗保险参保人员持社会保障卡、病历，自主选择定点医疗机构门诊就医或定点零售药店购药1.•结付办法：以苏州为例，每一结算年度内，在职职工个人自付 600 元、退休人员个人自付 400 元后，在规定限额 13000 元内由职工医疗保险统筹基金按比例结付，其中 C 级医疗机构和药店限额 3000 元 。

在职职工在符合条件的一级及基层医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构及定点零售药店就医的统筹基金支付比例分别为 80%、75%、60%；退休职工在上述对应医疗机构及药店就医的统筹基金支付比例分别为 90%、85%、70%1.住院报销•报销范围：参保人员在定点医院发生的符合医疗保险结付规定的住院医疗费用13.•就医程序：参保人员患病需住院治疗的，凭本人社会保障卡，到定点医疗机构办理住院手续1.•结付标准：以苏州为例，参保人员每次住院，起付标准以内的医疗费用由个人自付，也可用往年个人账户结余金额予以抵冲。

具体为，三级医院在职职工首次住院起付标准为 800 元，退休人员为 600 元；二级医院在职职工为 600元，退休人员为 400 元；一级医院在职职工为 300 元，退休人员为 200元 。

当年度第二次住院的起付标准为首次起付标准的 50%，第三次及以上住院的起付标准统一为 100 元1.•报销比例：参保人员在结算年度内，每次住院发生的费用按规定计算起付标准后，其余部分根据其本人当年度实际住院和门诊特定项目费用累计情况直接进入相应医保基金结付段。

4 万元以下的部分，按在职职工 90%、退休人员 95% 的比例结付；4 万元以上的部分，统一按 95% 的比例结付，其中，参保人员住院和门诊特定项目累计在 35 万元以内的费用，由基本医疗保险统筹基金按规定结付；35 万元以上的费用，由大额医疗费用社会共济基金按规定结付1.特殊门诊报销•报销范围：包括恶性肿瘤（治疗期和康复期）、慢性肾功能衰（血液透析、腹膜透析和非透析治疗）、器官移植后抗排异药物治疗、严重精神障碍、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、肺结核、老年性白内障、家庭病床等门诊特定项目医疗费用1.•就医程序：参保人员需办妥相应诊断认定及登记确认手续后，发生的门诊特定项目医疗费用，由职工医疗保险统筹基金按规定结付1.异地就医报销•备案流程：参保人员需先办理异地就医备案手续，可通过线上或线下方式向参保地医保经办机构提出申请，经审核通过后，方可在就医地享受医保报销待遇。

申请表医疗保险报销申请尊敬的保险公司：我是您的客户，现在向贵公司提交医疗保险报销申请。

我在此陈述我的情况，并提供所需的文件和材料供您审核。

一、个人信息姓名：xxx身份证号码：xxx保险合同编号：xxx联系电话：xxx现居地址：xxx二、就诊信息及医疗费用明细1. 就诊日期：xxxx年xx月xx日就诊医院名称：xxx就诊科室：xxx就诊医生：xxx就诊病症描述：xxx2. 医疗费用明细：- 挂号费：xxx元- 药品费：xxx元- 化验费：xxx元- 检查费：xxx元- 其他费用（如手术费、住院费等）：xxx元三、报销要求根据我与贵公司签订的医疗保险合同，我预期可以享受一定比例的医疗费用报销。

我希望贵公司能够尽快处理我的申请并将报销款项转入我指定的银行账户。

四、申请所需文件和材料清单请接收以下文件和材料用于我的医疗保险报销申请：1. 有效身份证件复印件：请查验我的身份与保险合同信息是否一致。

2. 医院发出的详细费用清单和发票复印件：这将作为我的医疗费用凭证。

3. 医生开具的病例和处方复印件：以便核实我的就诊病情和所使用的药品。

4. 银行账户信息：请将报销款项汇入以下指定银行账户：- 银行名称：xxx- 开户名：xxx- 银行账号：xxx五、保险责任和约定根据我与贵公司签订的医疗保险合同，我符合以下保险责任和约定：1. 医疗费用报销比例：xxx%（可根据合同约定进行调整）。

2. 报销限额：保险合同约定的最高报销金额为xxx元。

3. 报销时间限制：我需在就诊之日起xxx天内提交报销申请。

请您根据合同约定审查我的申请，核实我的医疗费用，并尽快将报销款项转入我指定的银行账户。

我相信贵公司会按照保险合同履行应尽责任，给予我及时、准确的回复。

谢谢您对我的配合和支持。

此致，xxx（申请人）。

大学生医保零星报销申请表
大学生医保零星报销申请表学校名称（盖章）：
姓名身份证号码
发票金额发票
张数
入院时间
出院时间
送交材料1、费用明细清单（）张
2、出院小结（）张
3、门诊病历（）张
4、证明材料（）张
5、处方（）张
6、其它（）张
退单退回发票金额发票张数
原因
初审复核分管领导签收人日期
备注
在肥高校在校大学生转诊转院/异地就医备案单
学院名称（盖章）：备案时间: 姓名性别年龄身份证号码学籍号备案类别
□转诊转院(在肥首诊后)□异地就医（非在校时间）（□内划√）就医地
病情摘要及备案情况说明：
学校学生辅导员意见：
签字：
年月日学院（系）意见：学校医保经办机构意见：
（盖章）经办人员签字：
年月日年月日。

员工医疗报销申请表
员工医疗报销申请表
尊敬的员工，
为了更好地管理员工的医疗保健需求，我们特别制定了员工医疗报销申请表。

请您在需要报销医疗费用时，填写以下信息并提交至人力资源部门。

申请人信息：
姓名：
员工编号：
部门：
职位：
就诊信息：
就诊日期：
就诊医院/诊所名称：
就诊科室：
医生姓名：
病症诊断：
费用明细：
1. 药品费用：
药品名称：
药品金额：
2. 检查费用：
检查项目：
检查金额：
3. 治疗费用：
治疗项目：
治疗金额：
4. 其他费用：
费用项目：
费用金额：
总费用合计：
附件：
请在此处附上相关医疗费用的收据、发票等凭证。

申请理由：
请在此处简要说明您为何需要报销该医疗费用，并提供任何相关的补充信息。

申请人签名：
日期：
请注意：
1. 请确保填写的信息准确无误，并附上相关凭证。

2. 请尽快提交申请，以便我们能够及时处理您的报销请求。

3. 人力资源部门将在收到您的申请后尽快处理，并将报销结果通知您。

感谢您的配合与支持！如有任何疑问，请随时与人力资源部门联系。

人力资源部门。

医疗保险报销申请材料清单范例尊敬的申请人：为了便于您顺利申请医疗保险报销，我们提供了以下材料清单范例，供您参考。

请您根据实际情况准备相关材料，并确保提供完整、准确的信息，以便我们尽快处理您的报销申请。

一、身份证明材料：1. 申请人身份证复印件：请提供申请人本人的身份证复印件。

如果您代申请，请提供您的身份证复印件和申请人的身份证复印件。

2. 参保人员清单：如有，请提供参保人员清单，列明申请人及其他参保人员的基本信息。

二、医疗费用相关材料：1. 门诊病历本及处方单：请提供经医疗机构签章的门诊病历本及处方单，包含就诊日期、诊断结果、药品名称、数量和价格等详细信息。

2. 住院病历本及费用清单：请提供经医疗机构签章的住院病历本及费用清单，包含入院日期、出院日期、诊断结果、医疗费用明细等详细信息。

3. 检查、化验报告单：请提供相关医学检查、化验报告单的复印件，包含检查项目、检查结果等详细信息。

4. 医疗发票：请提供医疗机构开具的费用明细清单和发票原件，确保清单上的费用与发票相符。

三、其他相关材料：1. 保险单复印件：请提供医疗保险的购买合同、保单或保单复印件。

2. 医院收据或缴费证明：请提供您办理医疗手续的医院收据或缴费证明。

以上是医疗保险报销申请所需的基本材料清单范例，具体需根据您所在地区和保险公司的要求进行调整。

请注意，如有特殊情况，例如出国就医、门诊特殊疗程、高额住院费用等，可能需要额外的材料证明，建议您提前咨询保险公司或相关机构。

为了避免遗漏或错误，您可以先核对清单上的材料，并将其按照要求进行整理和复印。

在提交申请材料时，请务必保留好复印件的副本以备查阅。

感谢您的配合与支持！如有任何疑问，请随时联系我们的客户服务热线，我们将竭诚为您提供帮助。

祝您身体健康，生活愉快！此致xx保险公司。

苏州市职工医保参保人员医疗费用零星报销结付办法一、办理范围下列费用由参保人员先行垫付后，到社保经办机构按规定审核结付：1．经批准居外医疗或转外住院参保人员在指定医疗机构所发生的符合规定的医疗费用；2．因突发急、危、重病，未使用社会保障卡，在本地或外地乡镇（街道）以上公办医疗机构发生的医疗费用；3．已办妥门诊特定项目登记确认手续的器官移植后抗排异药物治疗、家庭病床符合规定的医疗费用；4．符合我市医疗保险规定、需报销结付的其他费用。

二、报送材料1．《苏州市区社会医疗保险医疗费用零星报销申请表》；2．社会保障卡；3．费用明细清单、出院小结及原始发票；4．凡属转外住院、居外医疗、门诊特定项目的，均应携带相应登记表原件；患急危重症就医的，应携急诊证明，其中在外地就诊的，还应携单位证明等。

三、办理程序1．参保人员携上述材料到社保经办机构办理审核结付手续。

2．社保经办机构审核后，确定可由医疗保险基金支付的金额，打印费用结算表交参保人员签字确认。

3．参保人员选择“网上支付”方式的，报销结付金额于5个工作日内支付至本人填报的指定银行卡账户；选择“驻地银行支付”方式的，由本人持有效身份证件至社保经办机构指定窗口领取。

四、有关事项1．参保人员在社保经办机构办理医疗费用零星报销手续时，根据每笔费用发生时（住院医疗费用按出院日期）适用的医保待遇类型，对应该待遇类型在办理报销结付手续时的结付标准，计算出可报销结付金额；跨年度报销结付医疗费用的，费用计入办理报销结付手续年度。

2．经批准居外医疗的参保人员，可将本人在指定医疗机构所发生的医药费原始票据材料以及本人居民身份证、社会保障卡复印件邮寄至参保地社保经办机构（居住地在江苏省内的，可委托居住地医保经办机构代为邮寄），申请报销结付。

社保经办机构审核并确定可报销金额后，于5个工作日内支付至本人指定的银行卡账户。

3．职工医疗保险参保人员发生的各类需零星报销的医疗费用，应在本结算年度内办理审核报销手续；特殊情况下可延长12个月。

(完整版)医疗报销申请表医疗报销申请表
个人信息
- 姓名：[填写您的姓名]
- 身份证号：[填写您的身份证号码]
- 手机号码：[填写您的手机号码]
- 邮箱：[填写您的邮箱地址]
医疗信息
- 就诊日期：[填写您的就诊日期]
- 就诊医院：[填写您就诊的医院名称]
- 就诊科室：[填写您就诊的科室名称]
- 就诊医生：[填写您就诊的医生姓名]
费用明细
信息
- 号码：[填写号码]
- 日期：[填写日期]
- 抬头：[填写抬头]
相关附件
- 医疗复印件：[上传复印件]
- 费用明细单：[上传费用明细单]
- 其他相关证明文件：[上传其他相关证明文件] 申请原因
[填写申请报销的原因和详细说明]
申请人签名
- 签名：[填写申请人签名]
- 日期：[填写日期]
以上信息真实有效，如有虚假，承担相应法律责任。

请将填写好的申请表和相关附件提交至指定部门。

祝您身体健康！。

灵活参保缴费申请表（综合科）
苏州市区灵活就业人员参保及缴费申请表
姓名、国籍、号码、出生日期、户口、地址、申请、业务类型、个人号码、联系区域、街道社区区、街道（镇）社区（村）新村（路）楼（号）室，本人声明：，我有/没有（1979年1月1日出生后，没有个人文件支付注册）个人文件托管程序。

我根据灵活的雇佣措施申请支付：□ 养老保险费（档案），□ 我申请的医疗保险费（包括生育保险费）
□ 停止/□ 根据灵活的雇佣措施恢复支付：□ 养老保险费（档案），□ 医疗保险费
（包括生育保险费）我申请将养老保险的缴费水平逐级调整。

社会保障机构（工作）组织
意见月日□ 停止/续费□ 改变养老保险的支付水平。

被保险人签字月日注：1。

本表适用
于苏州市灵活就业人员到城市社会保障经办机构（工作）办理社会保险缴费
费登记或缴费变更申请手续时填写，办理时须持本人居民身份证、户口簿、《职工养
老保险手册》；办理灵活就业人员参保缴费新增登记手续的，还须提供由劳动就业管理服
务机构档案托管部门出具的《苏州市灵活就业人员参加社会保险联系单》。

2.如果申请手续在每月1日至25日之间完成，申请项目将于当月生效；申请手续自
每月28日至月底办理完毕的，申请事项自下月起生效。

每月26日至27日为月度缴费结
算期，城市社会保障机构（工作）不受理各类缴费申请业务。