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北京生育保险医疗费用手工报销申报表

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北京市生育保险手工报销申报表及填表要求

北京市生育保险手工报销申报表及填表要求
报须知》； 5、门诊费用发生时间为最早就诊日期和最后就诊日期； 6、中药费包括：中成药、中草药； 7、检查费包括：常规检查、CT、核磁、B 超、放射； 8、治疗费包括：治疗费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费； 9、其他费用包括：床位费、护理费、诊疗费和其他无法归类的费用； 10、如需申报生育津贴，请在报送医疗单据前备好《医学诊断证明书》
复印件。
西城区医疗保险事务管理中心
金 额（元）
*拒付金额（元）
*拒付原因
治疗费 化验费 材料费 其他费用
*备 注
产前 检查
*
付 分娩 费 住院 项 目 计划
生育
单位经办人员：
□ 1周至12周末
□ 1周至27周末
□ 13周27周末
□ 13周至分娩
□ 28周至分娩
□ 妊娠至分娩
□ 自然分娩
□ 人工干预分娩
□ 剖宫产
□ 项目付费：
□ 人工流产 □ 高危人工流产
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）： 姓名
性别
社保登记证号：
年龄
参保时间
身份证号码
手册号
就诊医院
妊娠起止日期
孕周
胎数
医疗类别 （门诊、住院应分别填写申报表）
□门 诊
年 月 日至 年 月 日
报销单据数
□住 院பைடு நூலகம்
年 月 日至 年 月 日
报销单据数
年月日 S
难产
住院天数
总金额（元） 项目类别 西药费 中药费 检查费
生育保险手工报销申报表填表说明
1、申报 2012 年 1 月 1 日以后发生的生育及计划生育医疗费用，各类 别参保人员均填写《北京市生育保险医疗费用手工报销申报表》；

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明1。

“单位名称(公章）”:填写单位全称并加盖单位公章.2、“社保登记号”：填写单位社保登记证上的社保登记证号。

3、“姓名"：填写参保人姓名，与身份证上一致.4、“参保时间”：填写参保人首次参加生育保险时间。

5、“身份证号码"：填写参保人身份证号码,与身份证上一致。

6、“手册号”：不填。

7、“就诊医院”：填写参保人生育费用发生时就诊的医院。

8、“妊娠起止日期”：填写参保人末次月经至分娩日期。

9、“孕周”：填写参保人终止妊娠时的孕周数.10、“胎数”:不填。

11、“难产"：不填.12、“医疗类别"：门诊、住院应分别填写审批表.报销门诊时在门诊前面的框里画√，按照医疗收据右下角发生日期的先后对单据进行排列（分娩住院期间和分娩后复查费用不能按产前检查费用申报)，并将门诊报销票据起止日期填好；报销住院时在住院前面的框里画√,起止日期按照住院收据上的入院和出院日期填写。

13、“报销单据数"：指本次申报的收据张数(含诊疗费收据和医事服务费收据），不包含处方和其他票据张数.14、“总金额(元）"：填写本次申报费用的总金额.15、“西药费”、“中药费”、“化验费”、“检查费”、“治疗费"、“材料费”以及“其他费用”：按照所申报的医疗费收据分类汇总。

16、“拒付金额”和“拒付原因":不填。

17、“付费项目”:不填。

18、“单位经办人员”：填写经办人姓名.19“电话”：填写经办人有效电话，如有问题可及时通知。

20、“申报日期”：填写经办人申报费用时的实际日期.21、“初审人"、“复审人"以及“审核日期"：不填。

★该表必须机打，不能手工填写.。

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）： 姓 名 身份证号码 就诊医院 妊娠起止日期 □门诊 □住院 总金额（元） 项目类别 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 合计 备注 付 产前 检查 费 分娩 住院 项 □1周至12周末 □13周至分娩 □自然分娩 □剖宫产伴其他手术 □人工流产 目 计划 生育 □药物流产 □输卵管药物粘堵 单位经办人员： □高危人工流产 □高危药物流产 □1周至27周末 □28周至分娩 □人工干预分娩 □其他： □中期引产 □输精管结扎 □取环 □放环 □13周至27周末 □妊娠至分娩 □剖宫产不伴其他手术 金额（元） 拒付金额 （元） 拒付原因 年 年 年 月 月 月 日至 日至 日至 年 年 年 月 月 月 日孕周 日 报销单据数 日 报销单据数 住院天数 胎数 难产 医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表） 社保登记号： 性别 年龄 参保时间 手册号 年 月 日 S
□输精管药物粘堵 □其他：
□输卵管结扎 电话： 申报日期：
年
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
月
日

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表

附件2：北京市生育保险医疗费用手工报销申报表单位名称(公章): 社保登记号:初审人：复审人：审批日期：年月日填表须知：1.此表一式两份，医保中心和用人单位各留一份；2.若同一参保人同时有门诊费用和住院费用时，请分别填写本表，并且分别提交一套相关材料的复印件（即门诊填写一份表并附一套材料复印件，住院填写一份表并附一套材料复印件）；3.材料包括：①诊断证明书（定点医疗机构出具；加盖就诊医院的诊断专用章）②《北京市生育服务证》（北京户籍）或者《北京市外地来京人员生育服务联系单》（外地户籍）③婴儿出生医学证明④住院、计划生育手术，需提供结婚证⑤若异地生产，提供所就诊医院的等级证明⑥若本地住院未持卡结算，提供医院出具的全额结帐证明4.递交纸介的排列顺序：申报表在上，票据置于中间，最下面为材料复印件5.基本信息：㈠参保时间、手册号无需填写；㈡妊娠起止日期：终止日期为孩子的出生或流产日期；起始日期由终止日期、孕周数往前推出；㈢孕周以出生证明或诊断证明为准；㈣费用发生日期（住院、门诊仅选择一项填写；）门诊请将要提交的全部票据按照时间顺序排列，填写最早单据和最晚单据的日期；住院以票据为主；㈤报销单据数：仅统计发票张数（底方、明细都不计入）；6.金额填写：㈠总金额：按照所交票据金额如实填写！！㈡各项金额：必须与总金额相一致7.分类参考：中药费（中成药、中草药）；检查费（常规检查、CT、核磁、B超、放射）；治疗费（治疗费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费等）；其他费用（床位费、取暖费、陪床费、护理费、诊疗费和其他服务设施费用和无法分辨的费用）。

8.付费项目：必填！！㈠产前检查与分娩住院仅勾选一项；㈡计划生育付费项目可多选；9.单位经办人姓名、电话：必填！！。

北京市生育保险手工报销费用申报结算明细表(样表)

北京市生育保险手工报销费用申报结算明细表(样表)
小计 本埠 外埠
单据数 （张）
1
郝佳
105100000001S
110221198701010101 （费用发生的医院，如 700
多家医院请全部填写）
700 700
1
2
郝佳
105100000001S
110221198701010101 （费用发生的医院，如 70 70
多家医院请全部填写）
一次申报多人次费用时，可汇总填写此表，每份单据填写一行。
北京市生育保险手工报销费用申报结算汇总单
表一 单位名称：（盖章）北京上好佳食品有限责任公司
序号
患者姓名 医疗保险手册号
公民身份证号
以 110 打头的 12 位数字，请正确填写
社会保险登记证号 110221000001
就诊医院名称
合
门急诊费用
计 小计 本埠 外埠
70
10
本页小计 本次合计
注：由用人单位申报手工报销，结算时附上此表。
770 70 70
700 700
11
770 70 70
700 700
11
联系电话：69741234 经手人尚好 2012 年 10 月 15 日
第 页，共
页
北京市医疗保险事物管理中心监制

北京市医疗生育保险报销申报表【模板】

北京市医疗生育保险报销申报表【模板】

北京市医疗生育保险报销申报表【模板】
---
申报人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 身份证号码：
- 医疗保险号码：
- 居住地址：
- 邮政编码：
- 联系
- 紧急联系人及
就诊信息
- 就诊日期：
- 医疗机构名称：
- 就诊科室：
- 主要诊断：
- 医疗费用总额：
- 报销费用总额：
报销费用明细西药费
- 费用总额：
- 报销比例：
- 报销金额：
中药费
- 费用总额：
- 报销比例：
- 报销金额：
检查费
- 费用总额：
- 报销比例：
- 报销金额：
治疗费
- 费用总额：
- 报销比例：- 报销金额：
手术费
- 费用总额：- 报销比例：- 报销金额：
材料费
- 费用总额：- 报销比例：- 报销金额：
其他费用
- 费用总额：- 报销比例：- 报销金额：
申报人声明
我声明本人填写的以上信息真实、完整，所提供的相关资料属实，并承担因信息不真实导致的法律责任。

申报人签字：____________________
日期：____________________
---
请确保提供准确的信息，如填写错误将可能导致报销申请被拒绝。

本申报表仅为模板，具体要求以北京市医疗保险局的规定为准。

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表样表

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表样表
孕周
40
胎数
1
难产
0
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）
√门诊
2016年1月30日至2016年10月15日
报销单据数
20
住院
报销单据数
住院天数
总金额（元）
项目类别
金额（元）
拒付金额*（元）
拒付原因*
西药费
5000Βιβλιοθήκη 中药费2000
检查费
200
0
治疗费
500
0
化验费
1000
0
材料费
600
0
其他费用
0
0
合计
单位经办人员：XXX电话：8745XXXX申报日期：2016年12月8日
表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。
初审人：复审人：审批日期：年月日
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称(公章):XXXX有限公司社保登记号:XXXXXXXXXX
姓名
王XX
性别
女
年龄
25
参保时间
2015年1月12日
身份证号码
1
1
0
1
0
2
1
1
9
X
X
X
X
X
X
X
X
手册号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
5
3
S
就诊医院
XXXX第一医院
妊娠起止日期
2016年1月10日至2016年10月17日
3000
0
备注*
付费项目*
产前
检查
1周至12周末1周至27周末13周至27周末

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表

□ 13周至27周末 □ 妊娠至分娩 □ 剖宫产不伴其他手术 □ 取环 □ 放环
□ 其他：___________________________________ □ 输精管结扎 □ 输精管药物粘堵 □ 其他：____________________ 年 月 日 年 月 日
□ 输卵管药物粘堵 单位经办人员： 初审人：
表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。请勿改变表格形状及内容。 审核日期：
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）： 单位社保号/统一信用代码： 姓名 身份证号码 就诊医院 妊娠起止日期 门诊 住院 项目类别 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 医事服务费 合 计 普通 张 专家 急诊 张 元 元 张 张 日期： 元 元 张 张 元 元 医事服务费明细* 三级医院 二级医院 张 元 一级医院 张 元 金额（元） 年 年 年 月 月 月 日至 日至 日至 医疗类别（门诊、住院应分别填写申报表） 年 年 月 月 日 报销单据数 日 报销单据数 拒付原因* 住院天数 年 月 性别 年龄 手册号 北京航天总医院 日 孕周 胎数 难产 参保时间 年 月 日
拒付金额*（元）
不再提供票据、发票明细、药品底方，请确认签字： 备注*
产前 检查 付 费 项ຫໍສະໝຸດ 目 * 分娩 住院 计划 生育□ 1周至12周末 □ 13周至分娩 □ 自然分娩 □ 剖宫产伴其他手术 □ 人工流产 □ 药物流产 电话： 复审人：
□ 1周至27周末 □ 28周至分娩 □ 人工干预分娩 □ 高危人工流产 □ 高危药物流产 □ 输卵管结扎 申报日期： □ 中期引产

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明1.“单位名称（公章）”：填写单位全称并加盖单位公章。

2、“社保登记号”：填写单位社保登记证上的社保登记证号。

3、“姓名”：填写参保人姓名，与身份证上一致。

4、“参保时间”：填写参保人首次参加生育保险时间。

5、“身份证号码”：填写参保人身份证号码，与身份证上一致。

6、“手册号”：不填。

7、“就诊医院”：填写参保人生育费用发生时就诊的医院。

8、“妊娠起止日期”：填写参保人末次月经至分娩日期。

9、“孕周”：填写参保人终止妊娠时的孕周数。

10、“胎数”：不填。

11、“难产”：不填。

12、“医疗类别”：门诊、住院应分别填写审批表。

报销门诊时在门诊前面的框里画√，按照医疗收据右下角发生日期的先后对单据进行排列（分娩住院期间和分娩后复查费用不能按产前检查费用申报），并将门诊报销票据起止日期填好；报销住院时在住院前面的框里画√，起止日期按照住院收据上的入院和出院日期填写。

13、“报销单据数”：指本次申报的收据张数（含诊疗费收据和医事服务费收据），不包含处方和其他票据张数。

14、“总金额（元）”：填写本次申报费用的总金额。

15、“西药费”、“中药费”、“化验费”、“检查费”、“治疗费”、“材料费”以及“其他费用”：按照所申报的医疗费收据分类汇总。

16、“拒付金额”和“拒付原因”：不填。

17、“付费项目”：不填。

18、“单位经办人员”：填写经办人姓名。

19“电话”：填写经办人有效电话，如有问题可及时通知。

20、“申报日期”：填写经办人申报费用时的实际日期。

21、“初审人”、“复审人”以及“审核日期”：不填。

★该表必须机打，不能手工填写。

生育保险医疗费手工报销申报表xls

生育保险医疗费手工报销申报表xls
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）： 姓名 身份证号码 就诊医院 妊娠起止日期 年 月 日至 年 月 日 孕周 胎数 难产 性别 社保写审批表） □门诊 □住院 总金额（元） 项目类别 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 合计 备注* □1周至12周末 产前检查 □13周至分娩 □28周至分娩 □妊娠至分娩 付 □自然分娩 □人工干预分娩 □剖宫产不伴其他手术 费 分娩住院 项 □剖宫产伴其他手术 □其他： 目 □人工流产 □高危人工流产 □中期引产 □取环 □放环 * 计划生育 □药物流产 □高危药物流产 □输精管结扎 □输精管药物粘堵 □输卵管结扎 申报日期： □其他 年 月 日 □1周至27周末 □13周至27周末 金额（元） 拒付金额*（元） 拒付原因* 年 年 月 月 日至 日至 年 年 月 月 日 日 报销单据数 报销单据数 住院天数
□输卵管药物粘堵 单位经办人员： 电话：
表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。 初审人： 复审人： 审批日期： 年 月 日

市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明

市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明

市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明1.“单位名称（公章）”：填写单位全称并加盖单位公章。

2、“社保登记号”：填写单位社保登记证上的社保登记证号。

3、“姓名”：填写参保人姓名，与身份证上一致。

4、“参保时间”：填写参保人首次参加生育保险时间。

5、“身份证号码”：填写参保人身份证号码，与身份证上一致。

6、“手册号”：不填。

7、“就诊医院”：填写参保人生育费用发生时就诊的医院。

8、“妊娠起止日期”：填写参保人末次月经至分娩日期。

9、“孕周”：填写参保人终止妊娠时的孕周数。

10、“胎数”：不填。

11、“难产”：不填。

12、“医疗类别”：门诊、住院应分别填写审批表。

报销门诊时在门诊前面的框里画√，按照医疗收据右下角发生日期的先后对单据进行排列（分娩住院期间和分娩后复查费用不能按产前检查费用申报），并将门诊报销票据起止日期填好；报销住院时在住院前面的框里画√，起止日期按照住院收据上的入院和出院日期填写。

13、“报销单据数”：指本次申报的收据张数（含诊疗费收据和医事服务费收据），不包含处方和其他票据张数。

14、“总金额（元）”：填写本次申报费用的总金额。

15、“西药费”、“中药费”、“化验费”、“检查费”、“治疗费”、“材料费”以及“其他费用”：按照所申报的医疗费收据分类汇总。

16、“拒付金额”和“拒付原因”：不填。

17、“付费项目”：不填。

18、“单位经办人员”：填写经办人姓名。

19“电话”：填写经办人有效电话，如有问题可及时通知。

20、“申报日期”：填写经办人申报费用时的实际日期。

21、“初审人”、“复审人”以及“审核日期”：不填。

★该表必须机打，不能手工填写。

生育保险医疗费用手工报销申请表--

生育保险医疗费用手工报销申请表--
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）： 姓名 身份证号码 就诊医院 妊娠起止日期 年 月 日至 年 月 日 孕周 胎数 难产 性别 年龄 社保登记号： 参保时间 手册号 年 月 日
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表） □门诊 □住院 总金额（元） 项目类别 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 合计 备注* 产前 付 检查 费 分娩 住院 项 目 计划 * 生育 □1周至12周末 □13周至分娩 □自然分娩 □剖宫产伴其他手术 □人工流产 □药物流产 □输卵管药物粘堵 单位经办人员： □1周至27周末 □28周至分娩 □人工干预分娩 □其他： □中期流产 □输精管结扎 □取环 □放环 □13周至27周末 □妊娠至分娩 □剖宫产不伴其他手术 金额（元） 拒付金额*（元） 拒付原因* Байду номын сангаас 年 月 月 日至 日至 年 年 月 月 日 报销单据数 日 报销单据数 住院天数
□高危人工流产 □高危药物流产 □输卵管结扎 电话：
□输精管药物粘堵 □其他：
申报日期：
年
月
日
表格中*项由医保经办机构审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。 初审人： 复审人： 审批日期： 年 月 日

生育保险手工报销申报表

生育保险手工报销申报表
附件2：
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）： 姓 名 身份证号码 就诊医院 妊娠起止日期 □门诊 □住院 总金额（元） 项目类别 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 合计 备注* 付 费 分娩 住院 项 产前 检查 □1周至12周末 □13周至分娩 □自然分娩 □剖宫产伴其他手术 □人工流产 目 * 计划 生育 □药物流产 □输卵管药物粘堵 单位经办人员： □高危人工流产 □高危药物流产 □1周至27周末 □28周至分娩 □人工干预分娩 □其他： □中期引产 □输精管结扎 □取环 □放环 □13周至27周末 □妊娠至分娩 □剖宫产不伴其他手术 金额（元） 拒付金额*（元） 拒付原因* 年 年 年 月 月 月 日至 日至 日至 年 年 年 月 月 月 日 孕周 日 报销单据数 日 报销单据数 住院天数 胎数 难产 医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表） 社保登记号： 性别 年龄 参保时间 手册号 年 月 日 S
□输精管药物粘堵 □其他：
□输卵管结扎 电话：
申报日期：
年
月
日

表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。 项目类别中：中药费含中成药、中草药；检查费含常规检查、CT、核磁、B超、放射；治疗费含治疗费 、手术费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费；其他费用含床位费、取暖费、陪床费、护理费、诊疗费 和其他服务设施费用以及其他无法分辨的费用； 门诊费用发生时间无论是否连续，需记录最早就诊日期和最后就诊日期。

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明1.“单位名称（公章）”：填写单位全称并加盖单位公章。

2、“社保登记号”：填写单位社保登记证上的社保登记证号。

3、“姓名”：填写参保人姓名，与身份证上一致。

4、“参保时间”：填写参保人首次参加生育保险时间。

5、“身份证号码”：填写参保人身份证号码，与身份证上一致。

6、“手册号”：不填。

7、“就诊医院”：填写参保人生育费用发生时就诊的医院。

8、“妊娠起止日期”：填写参保人末次月经至分娩日期。

9、“孕周”：填写参保人终止妊娠时的孕周数。

10、“胎数”：不填。

11、“难产”：不填。

12、“医疗类别”：门诊、住院应分别填写审批表。

报销门诊时在门诊前面的框里画√，按照医疗收据右下角发生日期的先后对单据进行排列（分娩住院期间和分娩后复查费用不能按产前检查费用申报），并将门诊报销票据起止日期填好；报销住院时在住院前面的框里画√，起止日期按照住院收据上的入院和出院日期填写。

13、“报销单据数”：指本次申报的收据张数（含诊疗费收据和医事服务费收据），不包含处方和其他票据张数。

14、“总金额（元）”：填写本次申报费用的总金额。

15、“西药费”、“中药费”、“化验费”、“检查费”、“治疗费”、“材料费”以及“其他费用”：按照所申报的医疗费收据分类汇总。

16、“拒付金额”和“拒付原因”：不填。

17、“付费项目”：不填。

18、“单位经办人员”：填写经办人姓名。

19“电话”：填写经办人有效电话，如有问题可及时通知。

20、“申报日期”：填写经办人申报费用时的实际日期。

21、“初审人”、“复审人”以及“审核日期”：不填。

★该表必须机打，不能手工填写。

北京市生育保险费用手工报销审批表

北京市生育保险费用手工报销审批表
3.门诊费用发生时间为一期间（无论连续否），需记录最早就诊日期和最后就诊日期；
4.门诊、住院分别填写审批表；
5.计划生育付费项目可多选；
6.中药费（中成药、中草药）；
7.检查费（常规检查、CT、核磁、B超、放射）；
8.治疗费（治疗费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费等）；
9.其他费用（床位费、取暖费、陪床费、护理费、诊疗费和其他服务设施费用和无法分辨的费用）。
性别年龄参保时间身份证号码手册号就诊医院妊娠起止日期难产医疗类别门诊住院应分别填写审批表门诊报销单据数住院报销单据数住院天数总金额元项目类别金额元拒付金额元拒付原因西药费中药费检查费治疗费化验费材料费其他费用合计备注产前检查周至12周末周至27周末13周至27周末13周至分娩28周至分娩妊娠至分娩分娩住院自然分娩人工干预分娩剖宫产不伴其他手术剖宫产伴其他手术其他
10.~}
拒付原因*
西药费
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
合计
备注*
付费项目*
产前检查Βιβλιοθήκη 1周至12周末1周至27周末13周至27周末
13周至分娩28周至分娩妊娠至分娩
分娩
住院
自然分娩人工干预分娩剖宫产不伴其他手术
剖宫产伴其他手术其他：
计划
生育
人工流产高危人工流产中期引产取环放环
药物流产高危药物流产输精管结扎输精管药物粘堵
附件2：
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称(公章):社保登记号:
姓名
性别
年龄
参保时间
年月日
身份证号码
手册号
S
就诊医院
妊娠起止日期
年月日至年月日

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明1.“单位名称（公章）”：填写单位全称并加盖单位公章。

2、“社保登记号”：填写单位社保登记证上的社保登记证号。

3、“姓名”：填写参保人姓名，与身份证上一致。

4、“参保时间”：填写参保人首次参加生育保险时间。

5、“身份证号码”：填写参保人身份证号码，与身份证上一致。

6、“手册号”：不填。

7、“就诊医院”：填写参保人生育费用发生时就诊的医院。

8、“妊娠起止日期”：填写参保人末次月经至分娩日期。

9、“孕周”：填写参保人终止妊娠时的孕周数。

10、“胎数”：不填。

11、“难产”：不填。

12、“医疗类别”：门诊、住院应分别填写审批表。

报销门诊时在门诊前面的框里画√，按照医疗收据右下角发生日期的先后对单据进行排列（分娩住院期间和分娩后复查费用不能按产前检查费用申报），并将门诊报销票据起止日期填好；报销住院时在住院前面的框里画√，起止日期按照住院收据上的入院和出院日期填写。

13、“报销单据数”：指本次申报的收据张数（含诊疗费收据和医事服务费收据），不包含处方和其他票据张数。

14、“总金额（元）”：填写本次申报费用的总金额。

15、“西药费”、“中药费”、“化验费”、“检查费”、“治疗费”、“材料费”以及“其他费用”：按照所申报的医疗费收据分类汇总。

16、“拒付金额”和“拒付原因”：不填。

17、“付费项目”：不填。

18、“单位经办人员”：填写经办人姓名。

19“电话”：填写经办人有效电话，如有问题可及时通知。

20、“申报日期”：填写经办人申报费用时的实际日期。

21、“初审人”、“复审人”以及“审核日期”：不填。

★该表必须机打，不能手工填写。

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付 费 项 目 *
分娩 住院
计划 □药物流产□高危药物流产□输精管结扎□输精管药物粘堵 生育 □输卵管药物粘堵□输卵管结扎□其他：
单位经办人员： 退单地址：
电ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ：
申报日期： 联系人： 年
年
月
日
联系电话： 月 日
表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。 初审人： 复审人： 审批日期：
社保登记号： 年龄 参保时间 手册号 日 日 日 孕周 报销单据数 报销单据数 拒付原因* 住院天数 胎数 难产 年 月 日 S
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）
拒付金额*（元）
医事服务费（医院名称：金额×张数=总金额）：
□1周至12周末□1周至27周末□13周至27周末 □13周至分娩□28周至分娩□妊娠至分娩 □自然分娩□人工干预分娩□剖宫产不伴其他手术 □剖宫产伴其他手术□其他： □人工流产□高危人工流产□中期引产□取环□放环
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）： 姓名 身份证号码 就诊医院 妊娠起止日期 □门诊 □住院 总金额（元） 项目类别 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 合计 备注* 产前 检查 金额（元） 年 年 年 月 月 月 日至 日至 日至 年 年 年 月 月 月 性别