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护理查房病史汇报篇一：护理业务查房病历汇报护理查房病历汇报C5床XXX，男，69岁，蒙古族，2016年5月16日入科；主要诊断：1.心律失常Ⅱ度二型房室传导阻滞完全性右束支传导阻滞偶发室性早搏 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病劳力型心绞痛心功能Ⅱ级 3.高血压病(1级极高危)患者于2016-5-16 13:00步入CCU病房，T36.3，P42次/分，R19次/分，BP155/77次/分，SPO2 95%，此次因患者自诉2015年5月商店买东西过程中突感头晕，遂即出现晕厥，持续约5分钟左右自行缓解，未行诊治。
至2015年11月起身开门再感头晕，并再次出现晕厥，醒后对当时情况不能清醒回忆，感头痛，伴恶心未呕吐，摔倒致头部外伤，经治疗好转出院，日常活动未感不适。
此次近20天活动时（上3楼）感胸痛，位于胸骨中下段，呈烧灼样疼痛，范围手掌大小，休息5分钟左右自行缓解，伴有胸闷、气短、出汗，感头晕明显，有反酸、烧心，行动态心电图提示窦性心动(本文来自： 博旭范文网:护理查房病史汇报)过缓、完全性右束支传导阻滞、II度二型房室传导阻滞（2：1下传）、偶发室早、偶发室上早、交界性逸搏心律、为进一步诊疗，门诊以“冠心病、Ⅱ度二型房室传导阻滞”收住我科，入科后患者神志清，精神一般，高枕卧位，口唇轻度发绀，主诉：胸闷、胸痛。
病情重，遵医嘱报病危，给予重症监护，行心电监护示：窦律，Ⅱ度二型房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，监护心率：38-72次/分。
鼻导管吸氧3升/分。
完善相关检查，择日行起搏器植入术辅助检查：入科心电图提示窦性心律、完全性右束支传导阻滞。
①五分类:白细胞计数 4.8 *10~9/L，中性粒细胞百分比69.20 %，中性粒细胞计数 3.32 *10~9/L，血红蛋白117.00 ↓g/L，血小板计数197.00 *10~9/L，②生化全项:总蛋白65.3 g/L，白蛋白38.1 g/l，钾4.34 mmol/L，钠144.0 mmol/L，氯107.4 mmol/L，胱抑素C 1.08 mg/l，尿素氮 4.59 mmol/L，肌酐83 umol/l，甘油三脂1.63 mmol/L，低密度脂蛋白 1.87 ↓mmol/L，葡萄糖 5.57 mmol/L，③血凝:凝血酶原时间12.30 秒，国际标准化比率 1.07 ，纤维蛋白原 4.50 ↑g\L，④肌钙蛋白T 0.004 ng/mL。
急性肾功能不全患者行CRRT教学查房一查房记录时间：2014.03.20 15：00地点：ICU病房查房种类：护理教学查房查房病人：ICU—3床诊断：糖尿病.高血压.肾功能不全参加人员：护士长、主管护师、责任护士、护师、护师查房者：刘蓉病区护士长介绍：二查房准备1 学生进入科室时即发给本科实习计划，其中有教学查房的病种及查房的时限。
2 查房的前三天，带教老师将确定的病种及病人告知学生，使参加该病人教学查房的全体学生，能在了解病人，了解病情，了解该病种相关知识的基础上，参加此次教学查房。
3 所查病人的责任护士与责任护生准备关于病人病情资料。
4 查房前20分钟，准备好病人的病例资料，查房的相关用品三查房程序按顺序进入病房1 、查房者与病人沟通查房者：“窦大爷您好，昨晚睡的怎么样？感觉好吗？”窦大爷：睡得还行。
查房者：我们现在对您CRRT护理情况进行教学查房，我们要对您患疾病的相关知识及治疗护理情况，进行讨论及了解，以便我们能好地了解您的病情，对您进行护理，希望您能配合，时间不会太长，大约在20-30分钟，查房期间，如果您有任何不适，请及时告诉我们，您看可以吗？窦大爷：“好的。
”2 、查房者与参加查房的护理人员沟通各位老师、同学们下午好，现在我们要对窦大爷的护理情况进行教学查房，通过查房对病人病情及护理情况进一步了解，复习肾功能不全护理相关知识，了解责任护士、护生对病人现存护理问题及护理措施的落实情况，现在请责任护士王宁云介绍病人病情及护理情况。
3 、责任护生报告病例：姓名:窦文田，性别:男年龄:76岁因“间断性恶心、呕吐伴咳嗽、咳痰气喘半月”于2014年01月13日11时入住消化内科。
入院情况：患者半月前无明显诱因下出现恶心、干呕，无明显规律，与进食无关，无呕吐，伴咳嗽、咳痰，咳白色粘液痰，痰稠，不易咳出，活动后气喘明显，全身乏力、纳差，症状进行性加重，遂来我院就诊，由门诊拟“胃炎”收治入院。
平素体质较差。
护理查房制度1.护理业务查房参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理患者的情况进行的护理查房。
（1) 护理查房主要对象：新收危重患者、手术患者、住院期间患者发生病情变化重危病人、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的患者，院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者，潜在安全意外事件(如跌倒、坠床、走失等)高危患者等。
（2）护理查房的目的。
①解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力，保持护理工作的连续性。
②通过护理查房建立临床护士教育训练的长效机制，让护士学习、运用临床专科知识和技术。
③护理查房也是一个建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。
（3）具体方法和步骤。
①护士长、护理组长或专科护士每天在一个相对固定的时间组织对上述患者进行查房。
②初级责任护士对分管患者的护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。
③上级护士根据患者的情况和护理问题提出护理措施的建议或指示，由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士X X X查房”等。
并根据上级护士查房时的要求护理实施。
对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术，可以再组织专题的学习讨论。
④查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的要求。
⑤查房后上级护士的要求可以书写在“护嘱执行单”上，班班落实。
2. 护理行政查房护理行政查房在护理行政管理人员之间开展，可由护理部主任、科护士长组织。
（1）行政查房的目的：提高护士长的行政管理能力，改善护理工作管理质量。
（2）行政查房内容。
①对照医院《护士长管理规定（暂行）》组织落实。
②护理部主任和科护士长要督导病区实施责任制整体护理模式。
③依法执业。
④运用五常法督促护士站、治疗室、急救车、药柜（麻醉药柜）、无菌物品储存柜等的规范管理。
⑤病区环境的管理。
最新外科护理查房记录(十三篇)外科护理查房记录篇一1、病房管理及健康教育方面：儿科、妇产科、内科病房凌乱。
普外科病人不知道护士长及主管医生，宣教不到位，护士长及主管医生跟病人交流不够。
骨科导尿、插胃管病人不不知道注意事项，宣教不到位，内科用氧知识未宣教。
2、仪器保养方面：内科洗胃机有灰尘。
3、抢救室的管理：肛肠科护士对抢救药物不熟练，用途未掌握。
4、基础护理方面：儿科：个别病人指甲长较脏，肛肠科：个别病人有长指甲现象。
骨科：导尿管未标示导尿时间。
内儿科：责任护士十知道不熟练。
5、消毒隔离方面：手术室：麻醉准备间物品存放架灰尘较多，无菌物品存放间紫外线灯未及时除尘，仍有使用甲醛熏蒸手术器械，无效果监测。
普外科：处置室水池卫生太差，无菌包内指示卡使用不规范，换药室使用中的快速手消毒液变质。
骨科：压脉带浸泡桶未及时更换，无菌处槽置换药车下层，抽查护士洗手不符合要求。
妇产科：处置室紫外线灯管未及时擦拭；新生儿呼吸囊面罩使用后未正确处理，预送消毒包布潮湿，放置包布有血迹。
儿科:压脉带使用频率高，未及时消毒，感染性医疗废物与锐器一起，并暴露于科室注射室。
五官肛肠科：无菌包指示卡使用不规范，无菌柜内灰尘较多，手术器械生锈。
6、科室药品的管理：肛肠五官科：交接班填写不规范，有时交接人没有填写。
内科：药品摆放太乱，药柜卫生欠佳。
7、患者满意度调查：骨科、普外科：能达到100%，其他科室都有一两份一般的，存在问题，病房卫生不够干净整齐且较吵，病人入院时不够热情，护士态度一般，与病人沟通不够，对收费医技科室也不够满意。
8、科室的护理查房方面：儿科、普外科：组织的较好，其他科室没有达到预期效果。
9、治疗室及办公室的管理：平时每个科室护士站都比较乱，妇产科、内科：靠病房的窗户打开。
10、护理常规和核心制度的考核：在这次抽查中科室常见病护理常规基本知晓，较少见不熟练。
核心制度欠熟练。
11、护理文书方面儿科1)三测单：住院期间未及时绘制三测及书写大小便，高热当日未连测6次体温2）医嘱单：肛管排气医嘱未签名及执行时间3)健康教育：未对疾病知识宣教4）记录单：高热患者无物理降温措施，指导多饮水妇产科1）健康教育：未对b超检查知识宣教2）记录单与三测单同一时间p、r记录不一致3)记录单：给予吸氧措施无记录，部分内容记录不真实，时间未到就已有记录，新生儿部分未记录脐部情况内科1）三测单：漏写呼吸次数2）医嘱单：部分长期医嘱停止未签名；封管医嘱未签名及执行时间3）健康教育：未对特殊检查、疾病知识作宣教4）记录单：患者诉呼吸困难无生命体征监测记录骨外科1）三测单：部分漏写出入液量2）医嘱单：部分长期医嘱未签名；部分临时医嘱未签名；tat医嘱执行时间签写错误；部分处理、核对护士栏未签名3)健康教育：特殊检查、疾病知识、治疗意义、卧位知识未宣教4）记录单：缺乏皮肤护理记录普外科1)三测单：月份写一位数；大便次数与医生病志记录不一致2）医嘱单：备皮医嘱未签名及执行时间；药物过敏试验看结果的时间与皮试时间间隔30分钟3）健康教育：未对口服药物、安全知识作宣教4）记录单：双下肢水肿皮肤栏书写完好；缺乏会阴部护理记录五官科与肛肠科1)三测单：漏写呼吸次数2）健康教育：聋哑患者宣教对象病人栏打√3）需过敏试验的药物执行时间先于皮试时间4）记录单：瞳孔大小与医生记录不一致，入院时双侧瞳孔大小不等，之后无观察记录；病情变化时未记录生命体征、神志、瞳孔，未记录疼痛的部位原因分析：1、护士长管理意识不强，定位不准。
护理查房制度XXX(一)护理行政查房理查房制度1.行政查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况，护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实等。
2.护理行政查房的时间：护理部定期或不定期组织相关人员参加。
3.护理查房的要求:1)由护理部制定各项护理工作质量检查标准。
2)查房人员认真记录及时反馈。
3)护士长定期或不定期针对性夜查房，以加强薄弱时间段护理质量安全。
4)护理部每月作好各项检查的质量汇总、分析、反馈、跟踪。
5)各科护士长每天上下班前进行查房，检查各项护理工作落实情况。
6)各科护士长每月作好科内质量汇总、分析、提出整改措施并督促落实。
(二)护理业务及教学查房制度各级护理查房应充分体现“以病人为中心”的原则，按照护理程序的步骤进行，做好查房记录。
1.护理营业及教学查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新营业、新技术等。
2.护理营业及教学查房的时间：护理部每月参加科室查房1次、护士长组织科室每月1次。
3.护理营业及教学查房目的和具体要求:1)查房前做好充分准备，目的明确，查房病例具有代表性。
2)查房时运用护理程序方法，采取多种形式，保证查房质量。
3)查以岗位责任制为中心的各项护理工作职责的落实清况；危重、抢救病人的抢救措施、病情观察及危重病人护理措施的落实情况。
4)疑难或特殊、死亡病例，集思广益，研究解决护理工作中的疑难问题，并结合实际教学。
5)开展新业务或大手术前后的护理措施，新开展的护理技术操作规程，以及新仪器的使用情况等。
6)参加查房护士当真做好笔记。
（三）夜查房制度1.由护理部同一安排，每次安排一位护理部人员和一位护士长参加。
巡查各病房，相识危重病人及抢救情况，协助组织人力、指导参加抢救。
2.检查值班护士外表、岗位职责的履行情况及劳动纪律等。
3.按护理部同一要求，抽查各种表格的填写及病例敷陈书写情况，尤其对抢救患者的记实是否完整、准确；检查抢救药品、物品的准备以及危重病人的护理情况。
护理查房记录的主要内容鉴于护理查房记录的重要意义，各级护理管理者对于护理查房记录应认真重视，在进行查房记录前，应对记录护士进行指导培训，使之掌握查房记录的程序、要点及应达到的质量要求，从而起到查房记录应有的资料作用。
护理查房记录应重点突出，记录精练，不要泛泛地记录所有内容，造成记录的负担，只要求将以下重点内容记录下来即可。
护理查房记录应包括的重点内容：时间、地点、查房的种类、参加查房的人员、记录人、主持人。
责任护士的报告(1)病人的基本情况：姓名、性别、年龄、床号、诊断、入院时问、手术名称及术后时间。
(2)病人的阳性检查化验情况、病人的主要用药、特殊治疗护理措施。
(3)病人现存的护理问题、重要的护理措施。
(4)需要查房解决的问题。
(5)护理查体总结的阳性症状及体征、健康问题。
(6)病人提出的问题。
(7)查房者提出的讨论题及讨论的重要信息。
(8)查房者分析、提出的问题及措施、指导性建议、前瞻信息介绍。
护理查房记录的意义护理查房是保证护理质量的重要措施，护理记录是检查护理质量，保证病人得到高质量护理的依据之一，在一些特殊情况，也可成为法律证据。
在护理质量检查、护理病例讨论中，有效的记录可以证明该病人的护理质量。
所以，护理查房记录的质量可以反映一个科室护理病人的护理质量，反映一个科室整体护理水平，也是执行规范护理质量控制的依据。
所以在保证护理查房质量的同时，也应该保证查房记录的质量。
护理查房活动应进行书面记录，该种记录属于护理文件中的主观记录，病人不可以复印，也不能做为举证的证据，但是它是医疗护理活动的一部分，应在相应的时段中保存，原则上应与其他护理文件一样保存两年时间，作为护理病人观察病情及效果，制定护理措施的依据，做为护理科研的资料。
管理查房
——病房人员管理须知
一、向新入院的患者介绍医院的有关制度和病房环境，进行入院评估，了解患者有何需求，使他们尽快适应环境，接受治疗。
二、工作认真负责，语言文明，态度诚恳，避免恶性刺激。
对个别患者提出的不合理要求应耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握原则。
三、遵守保护性医疗制度，有关病情恶化、预后不良等情况，由负责医师或上级医师向患者进行解释。
四、尊重患者，注意保护患者隐私。
进行有关检查和治疗时，如灌肠、导尿等，应用屏风遮挡患者或在处置室进行。
五、在检查、治疗和处理中要严格遵守操作规程，耐心细致解释，选用合适的器械，不增加患者痛苦。
六、患者死亡和病情恶化时应保持镇静，尽量屏风遮挡隔离避免影响其他患者。
七、对手术患者，术前应做好解释安慰工作，以消除患者的恐惧和顾虑；术后使其安心休养。
八、保持病房安静整洁。
合理安排工作时间、避免嘈杂。
6Am前、9Pm后（夏季10Pm后）及午睡时间，尤其应保持病房安静，不得大声喧哗。
在不影响医疗效果的情况下，有些治疗可待患者醒后施行。
九、保持病房空气流通、清洁卫生。
生活垃圾、医用垃圾分类放置、及时处理。
十、重视患者的心理护理，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题，应尽可能设法解决，并定时向患者征求意见，改进工作。
