科室台账

创“三甲”临床科室必备台账******人民医院创“三甲”临床科室必须配备的台账（整改修订版）台账名称一、科室管理卷具体内容1、科室资料〔科室概况，人员配备、科室大事记（近三年）、技术水平（近三年技术水平开展情况）、工作计划（近三年）、工作总结（近三年）、培训计划（近三年），业务人员梯队建设，人才梯队的培训计划及实施〕；2、科室技术人员齐备清单和相关资历证明（含学历、执业证书、资格证书、专业职称证书等技术资历证明材料复印件）；3、科室诊疗技术开展计划和诊疗技术管理记录，诊疗技术操作常规；4、科主任科室管理日志〔科室日常工作记录、每周计划及科室突出的事，当月质控病历的住院号（至少5份、保证抽出每位住院医师一份病历）、缺陷记录及整改措施、核心制度落实情况等，具体资料放入医疗质量与医疗安全持续改进卷（2、科室病历自查）内，此处只列提纲〕；5、每次院周会要有记录并传达(要有参会人员签名)；6、科务会议记录本。

1、死亡病例讨论记录本；2、疑难危重病人讨论记录本；3、病人出入院登记本（20xx年开始信息科每月下发的科室出入院病人一览表）；4、医生交接班报告本；5、二级病历质控记录本；6、危急值报告本。

1、医疗质量控制管理资料（每月一次自查、发现存在的问题、持续改进措施）；2、科室病历自查（包括：每月一次查病历中14项核心制度落实情况、辅助检查、手术核查表、知情同意书、书写水平评价等）；科主任每月抽出至少5份病历，每位住院医师抽1份（死亡病历不包括在内，每一份死亡病历科主任必须重点质控），进行认真检查、质控，对存在的问题予以修改，并提出具体整改措施；3、医疗不良事件报告表（含医疗缺陷、医疗差错事故记录、上报、调查处理、结果、登记，药物不良事件、输血、输液不良事件及医疗设备/器械不良事件）；4、医疗纠纷登记（登记表、记录、相关材料）；5、对住院超过30天的患者进行重点监测、分析、评价；6、平均住院日的统计、总结、分析；7、非计划再次手术的监测、原因分析、反馈、整改；8、重点病种、重点手术相关指标的统计分析；9、医疗质量持续改进反馈表相关资料。

一团医院（二级医院评审）科室详细台账目录一、依法执业1）科室管理基本情况1、科室简介、科主任简介2、科室运行构架、组织结构图（科室质量管理小组、科室安全管理小组）3、科室医护人员名单、简介、学历、职称等一览表；4、科室基本人员的流动情况记录5、科室专家简介及专家门诊时间、科室排班表6、科室开展的社会公益活动登记表7、科室获得的荣誉和奖励8、科室管理人员岗位职责：科主任职责、科医疗质量与安全管理主任职责、科主任（副主任）医师职责、科主治医师职责、科住院医师职责2）、规章制度1、中华人民共和国医务人员医德规范2、医务人员医德考评实施办法3、医务人员违法违规行为公示制度4、双向转诊的临床标准（科室）5、医疗质量管理制度6、医疗工作核心制度7、首诊负责制实施细则8、临床医师值班、交接班制度9、三级医生查房制度实施细则10、会诊制度实施细则11、病历讨论制度实施细则12、查对制度实施细则13、沟通制度实施细则14、处方制度实施细则15、病历书写制度16、关于加强外院专家来院手术会诊管理的规定17、医师外出会诊管理规定18、值班交接班、听班制度19、患者身份识别制度及程序（医院、科室）20、新技术新业务准入管理制度21、关于签署医疗活动知情同意书的规定22、关于“一单通”等检查结果互认制度的规定23、转院、转科制度24、出、入院制度25、出具诊断证明、病休证明的规定26、差错、事故登记报告处理制度27、“危急值报告制度”28、各级医疗人员去向报告制度29、业务学习制度（医院、科室）30、住院医师/专科医师规范化培训管理办法31、临床路径管理工作方案32、异常医疗信息请示报告制度33、医疗安全不良事件报告制度34、医院投诉处理工作制度35、医疗风险差错、事故防范及应急预案36、医院防范、处理医疗事故的预案37、关于紧急封存患者病历及反应标本的程序38、医疗质量控制办法39、死亡病例管理制度40、临床用血管理制度41、临床用血审核制度42、重危患者抢救制度细则43、急危重患者抢救报告制度44、危重患者管理制度（医院、科室）45、仪器设备管理制度46、抢救物品管理制度47、患者告知制度48、知情同意汇编49、知情同意目录50、患儿死亡处理制度51、急诊首诊负责制52、急诊抢救制度53、急诊会诊制度54、急诊病历书写制度55、急诊查对制度56、交接班制度57、留观制度58、特殊病人处置规定59、急诊病人转运制度60、急诊就诊常规61、门诊首诊负责制62、门诊会诊、转诊制度63、门诊疑难病例讨论制度64、门诊病历书写规范65、门诊处方书写规范66、疫情报告规定67、传染病疫情信息的登记、报告68、发热病人接诊制度69、合理用药管理制度70、《患者安全目标》用药安全制度71、抗菌药物合理应用管理制度72、抗菌药物临床应用实施细则73、糖皮质激素临床应用细则74、处方管理制度75、实习医师管理制度10、医护人员执业档案（1）目录(2）医院下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）11、院内文件及其他文件管理行政文件（包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用指导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件）3）如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝如：科室所独有的档案。

门诊、临床、功能检查科室医院感染管理工作台账一、门诊科室医院感染管理工作台账1.1 感染防控组织架构成立门诊科室感染防控小组，由科室主任担任组长，护士长、感染监控医生和感染监控护士担任组员。

门诊科室感染防控小组负责制定本科室感染防控工作计划，组织实施，并对感染防控工作进行监督和评估。

1.2 感染防控培训与教育开展门诊科室感染防控知识培训，提高医务人员对感染防控的认识和能力。

培训内容包括感染防控基础知识、消毒隔离技术、手卫生规范等。

1.3 感染监测与报告定期收集和分析门诊科室的感染病例资料，及时发现感染病例并报告感染管理科。

对感染病例进行调查，查找感染原因，制定针对性的控制措施。

1.4 消毒隔离措施加强对门诊科室环境的消毒灭菌工作，特别是对门把手、桌面、椅面等高频接触表面进行定期消毒。

对发热病人、疑似传染病病人和确诊传染病病人进行隔离，并严格执行隔离制度。

1.5 手卫生管理加强手卫生宣传和教育，提高医务人员的手卫生意识和操作规范。

配备足够的手卫生设施，如洗手池、速干手消毒剂等，确保医务人员在诊疗过程中严格遵守手卫生规范。

二、临床科室医院感染管理工作台账2.1 感染防控组织架构成立临床科室感染防控小组，由科室主任担任组长，护士长、感染监控医生和感染监控护士担任组员。

临床科室感染防控小组负责制定本科室感染防控工作计划，组织实施，并对感染防控工作进行监督和评估。

2.2 感染防控培训与教育开展临床科室感染防控知识培训，提高医务人员对感染防控的认识和能力。

培训内容包括感染防控基础知识、消毒隔离技术、手卫生规范等。

2.3 感染监测与报告定期收集和分析临床科室的感染病例资料，及时发现感染病例并报告感染管理科。

对感染病例进行调查，查找感染原因，制定针对性的控制措施。

2.4 消毒隔离措施加强对临床科室环境的消毒灭菌工作，特别是对病床、床栏、仪器设备等高频接触表面进行定期消毒。

对发热病人、疑似传染病病人和确诊传染病病人进行隔离，并严格执行隔离制度。

临床科室台账资料目录1、医疗质量检查持续改进记录（PDCA、QCC）:有质量检查记录，有持续改进。

科主任、护士长定期与不定期监督核心制度执行情况，及时发现医疗质量缺陷和安全隐患，能及时用于对管理工作的改进，有记录：质量管理记录本：（1）成立质量控制小组，有成员，有明确的职责与分工；（2）制定全面质量管理与持续改进实施方案（包括检查标准、考核方案及改进措施等），有年度效果评价。

有监督、检查与持续改进工作计划，有检查与持续改进记录。

（3）质量分析每月一次，参加人员是质量控制小组成员，分析内容包括:①核心制度的落实情况；②统计指标完成情况；③病历质量检查反馈内容；⑤临床路径的执行情况；⑥院内感染情况；质量教育记录本：有职工质量和安全教育培训计划，每半年开展一次全员质量和安全教育，有培训记录，有培训材料。

（培训内容：国家有关法律法规、核心制度、病历质量及相关质量方面的内容）。

科室质量自查登记本：(1)有质量控制小组成员对本科室质量每月进行检查有记录。

(2)自查内容要具体到人和事。

(3)对科室人员质量考核奖惩挂钩情况。

2、危重疑难病例讨论记录本：有科主任或副高职称的医师主持。

讨论的目的要明确，是明确诊断还是确定治疗方案；还是对治疗效果不满意进行讨论。

对三天内诊断不明确者要组织科内讨论，七天内诊断不明确者要组织全院讨论。

参加人员有关医疗人员和护士长、责任护士，除了医疗人员发言外，还要有护士长和责任护士的发言记录。

最后有主持人的个人发言和总结发言记录，记录人签字，主持人签字。

3、死亡病例讨论记录本：有科主任或副高职称的医师主持，重点讨论死亡原因，认真查找在诊断和治疗过程有无过失。

参加人员有关医疗人员和护士长、责任护士，除了医疗人员发言外，还要有护士长和责任护士的发言记录。

最后有主持人的个人发言和总结发言记录，记录人签字，主持人签字。

4、危重患者抢救记录本和上班登记表：记录抢救经过及抢救结果。

5、业务学习计划及记录本：每月一次，有学习计划、有记录、有学习材料学习人员有学习笔记。