二级医院评审科室台账目录详细

等级医院评审台帐资料目录（科）盒一1、XX科简介2、XX科室人员一览表(人才梯队情况)（2016年版）3、XX科学科带头人情况（2016年版）4、XX科近三年人才培养情况(外送学习、培训、进修)（2014-2016年）5、XX科等级医院必备诊疗技术项目（支撑病案号）（2014-2016年，参照2015版技术标准准备病历）6、XX科近三年开展的具有市内先进水平的技术项目一览表（2014-2016年）7、XX科近三年发表论文情况（2014-2016年）8、XX科近三年获科研项目、成果一览表（2014-2016年）9、XX科近三年自主创新技术项目一览表（2014-2016年）10、XX科近三年开展的新技术、新项目（2014-2016年）11、XX科科室设备及使用情况一览表（2014-2016年）12、科室参与公立医院改革情况。

盒二13、XX科专科建设五年发展规划（国家、省、市级临床重点专科重点备查）（2011-2015年）、（2016-2020年规划）14、XX科年度工作计划（2014-2016年）15、XX科年度工作总结（2013-2015年）盒三16、XX科医疗质量与安全管理计划（2014-2016年）17、XX科科室质量安全管理小组名单、自查及活动记录（2014-2016年）盒四18、XX科工作制度19、XX科人员岗位职责20、XX科建设规范21、XX科服务范围（诊疗范围）22、XX科诊疗规范23、XX科临床诊疗指南24、XX科临床技术操作规范盒五25、科室各种记录本（1）值班、交接班记录本（2）科室医疗质量、医疗安全培训及业务学习记录本（3）死亡病例讨论记录本（4）疑难、危重病例讨论记录本（5）“危急值”登记记录本（6）住院超30天病人登记本（7）转科交接登记本（8）科室业务技能考核登记本（9）科室自查记录本，科室质量与安全管理小组活动记录本（10）科室抗菌药物使用点评记录本（11）科室病历质控记录本（12）医疗差错及纠纷登记本（13）医学不良事件登记注：科室准备台帐资料均为2014年-2016年度！！！。

二甲评审职能部门临床科室必备资料盒目录及内容细则按二甲评审要求,现将各职能部门、临床医技科室必备的资料盒目录整理下发:请各职能部门、各临床医技科室按要求认真及时做好档案资料的完备工作。

时限规定:2020年4月15日前完成档案盒置备。

资料盒是细化评审标准，便于评审专家通过院科二级档案资料来了解医院的管理、建设、发展与质量管理体系。

全院共45个资料盒。

资料盒1-24为职能部门资料盒；资料盒25-45为临床、医技学科资料盒。

2020年4月15日后创甲办邀请院内相关专家，组成督查组进行全面检查。

时间紧、任务重,辛苦大家抓紧落实。

第一部分:医院管理[资料盒1]类别:医院管理——医院规模及功能1、医院简介:市计委和区编委床位编制文件、人员编制文件(院办)2、近三年医疗统计报表(另加门诊,住院外埠病人的比例)(信息科)3、亭林医院机构设置图、各科室人员一览表(人事科)4、各科室负责人任命文件(院办)5、近三年手术室统计报表(说明3、4类手术例数，麻醉科提供原始资料与报表)（医务科）6、近三年医、护、药实习人员轮转表和人员培训计划(医务科、护理部提供)7、重点学科申报表,工作计划及各年度工作总结(医务科)[资料盒2]类别:医院管理一一依法执业1、医疗卫生法律、法规文件（医务科）2、医院下发的依法执业相关文件（医务科）3、医院依法执业情况的简介。

执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件,无科室出租和变相合作经营的情况说明(院办)4、医院各级各类人员持证执业一览表(人事科、护理部、医务科、设备科、后管科)5、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录(院办、医务科、护理部、门诊部)6、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书，三证等齐全(后管科、设备科、药剂科)7、近三年开展新技术新项目申报、审批文件、大输血审批资料(医务科)8、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍,证书、教材、学习相关法律、法规的会议记录(医务科、护理部)9、执业医师、护士档案登记表、执业证书、聘任书复印件（医务科、护理部）10、执业医师处方授予表、各手术科医师手术权限详细表、进修、培训、结业证书复印件、担任医学会学术职务复印件（医务科）11、科室排班表存档（2017年1月1日至达标评审阶段，无执业医师资质不能单独排班（医务科、护理部）12、临床诊疗指南（其中包括一个临床用药指南）（医务科）13、临床技术操作规范（医务科）[资料盒3]类别:医院管理一一组织机构及管理1、医院组织管理机构图。

二级医院等级评审所需台账详细目录1. 引言- 1.1 目的- 1.2 背景- 1.3 范围2. 台账管理流程- 2.1 台账建立- 2.2 台账更新- 2.3 台账审批- 2.4 台账归档3. 台账详细目录- 3.1 机构基本信息- 3.1.1 机构名称- 3.1.2 机构类型- 3.1.3 机构等级- 3.1.4 所在地区- 3.1.5 联系方式- 3.2 医疗服务情况- 3.2.1 门诊量统计- 3.2.2 住院量统计- 3.2.3 手术量统计- 3.2.4 急诊量统计- 3.3 医疗设备与设施- 3.3.1 手术室设备清单- 3.3.2 检验设备清单- 3.3.3 放射设备清单- 3.3.4 住院病房设施清单- 3.4 人员组织结构- 3.4.1 医生数量及职称分布- 3.4.2 护士数量及职称分布- 3.4.3 行政人员数量及职称分布- 3.5 质量管理制度- 3.5.1 医疗质量管理制度- 3.5.2 不良事件报告制度- 3.5.3 医疗事故处理制度- 3.5.4 病案管理制度- 3.6 药品和耗材管理- 3.6.1 药品采购与配送- 3.6.2 药品库存管理- 3.6.3 药品使用与监测- 3.6.4 耗材采购与配送- 3.6.5 耗材库存管理- 3.6.6 耗材使用与监测- 3.7 财务管理- 3.7.1 财务报表- 3.7.2 成本核算- 3.7.3 经济效益分析- 3.7.4 资金管理- 3.8 培训和继续教育- 3.8.1 培训计划与实施- 3.8.2 继续教育计划与实施- 3.8.3 人员培训记录4. 结论- 4.1 评审结果- 4.2 建议和改进措施5. 参考文献以上是《二级医院等级评审所需台账详细目录》的内容提纲，详细内容请根据实际情况进行填写和完善。

南充市顺庆区人民医院医院二甲创建临床、医技科室管理台帐目录各科室：为了在达标评审过程中、使资料盒更规范、整洁、内容更清晰，达标办将细则的内容进行整理，供各部门参考（各部门在实际资料准备过程中要结合《二级综合医院评审标准细则2012年版》增减整理内容）。

2011、2012、2013一、科室行政管理工作1、科室概况2、科室人员一览表以及各自简介、学历、职称（建电子台帐、并要与医院统一）3、科室组织结构表（医疗组、质控组等）4、年度工作计划、总结（业务量和各项医疗工作情况、业务发展、学科建设、人员培养、教学科研、科室管理等）5、综合目标管理责任书、行风建设责任书、消防安全责任书6、绩效工资二级分配方案、绩效工资考核记录〈含院部下发的考核奖罚、科室自行考核记录〉7、科室排班表8、院周会、科务会、科主任例会及其他会议记录9、专科发展规划（目前状况、发展目标、拟开展的科研及新项目、人员培养等）10、卫生法律法规汇编（医务科提供）11、各级各类人员岗位职责（办公室提供）12、核心制度及新增法规（医务科提供）13、预防医疗纠纷和医疗不良事件预案（职能科室提供医院预案、科室自行制定本科室预案）14、病区服务指南及入出院流程。

15院内文件二、科室质量管理工作（重点工作）1、科室质量管理小组名单工作职责。

2、科室医疗质量管理和持续改进方案、标准。

3、科室常见危重疾病抢救预案和工作流程。

4、科室医疗质量自查记录。

5、科室质量管理小组活动记录，每月一次6、科室质量管理持续改进活动及记录要求7、工作质量和工作效率统计表8、医疗核心制度检查汇总表9、院部对医疗核心制度检查的反馈（职能科室提供）10、科室针对反馈的整改案例11、预防医疗纠纷和医疗不良事件登记表12、临床路径实施登记表13、抗生素使用权限管理14、手术分级管理15、院内感染管理16、科室危急值报告登记及处理记录。

17、抗菌药物分级管理。

18、围手术期抗菌药物管理。

二级综合医院评审标准细则条款分配科室
一览表（共583款）
办公室台账
保卫科台账
病案室台账
病理科台账
财务科台账
传染科台账
党办台账
儿科台账
防保科台账
放射科CT B超功能科台账
感染办台账
后勤科台账
护理部台账
急诊科台账
检验科台账
康复科台账
临床营养科台账
麻醉科台账
门诊部台账
人事科台账
审计科台账
透析室台账
信息科台账
血库台账
药械科台账
医保科台账
医患办台账
医务科台账
营养科
质控办台账
中医科台账
重症医学科台账。

1-1医院功能任务（一）2010年1-12月门诊及住院病人医药费用统计表2011年1-12月门诊及住院病人医药费用统计表2011年12月21日-2012年8月20日住院工作统计报表医院人员情况-医院人员基本结构医院管理岗位人员医院二级临床科室医护人员与其他护理岗位人员配置基本情况（表1-2-3）医院各科主任护士长基本信息2010.1.1-2010.12.31占住院病人数前前30位的疾病名称、例数及占总住院患者出院人次比例2011.1.1-2010.12.31占住院病人数前前30位的疾病名称、例数及占总住院患者出院人次比例2009.1.1-2009.12.31占住院病人数前前30位的疾病名称、例数及占总住院患者出院人次比例大型医疗装备表医技科室工作量报表（2011年1-8月份）医技科室工作量报表（2012年1-8月份）2012年1-8月份门诊及住院病人医药费用统计表2012年1-8月份门诊工作量对比统计分析表全院门诊挂号人次2012年1-8月***人民医院关于在医疗服务流程中存在问题的调研影响平均住院日的调研关于***等同志任免的通知（蓬莱卫生局文件）关于***等同志任免的通知（蓬莱卫生局文件）关于***等同志任免的通知（蓬莱人事局文件）关于***等同志任免的通知（蓬莱人力资源和社会保障局文件）***等科主任的聘任证复印件1-1医院功能任务（二）关于***人民医院申请列为实践教学医院的批复（泰医教学【2000】5号）***人民医院住院医师规范化培训计划及实施细则住院医师规范化培训管理办法和暂行规定***省住院医师规范化培训实施细则***住院医师规范化培训办公室通知（2009.5.13）***人民医院住院医师信息修改记录播放查体录像及查体辅导的通知（2009.6.5）关于进行住院医师操作比武考试的通知（2009.12.3）***卫生局文件2009年23号（关于做好住院医师规范化培训基地申报和再认定工作的通知）关于转发《关于公布***省住院医师规范化培训基地再认定结果的通知》的通知（2011.5.25）2009-2012年住院医师名单 2009-2012年轮转表2009-2012年住院医师授课表***2009年度住院医师培训一年度检索、统计考试报名表***2009年度住院医师二年度英语考试报名表***2009年度住院医师培训四年度英语考试报名表2009年度考试合格情况统计表2009年度***省住院医师规范化培训阶段考核学科目录2009年度住院医师规范化培训阶段统考成绩关于住院医师规范化培训年度考试的通知（2010.3.17）考试人员基本情况登记表2010年度***省住院医师规范化培训阶段考核报考学科汇总表2010年度***省住院医师规范化培训阶段考核报考人员名单参加第一阶段考核的住院医师资料审核通过证明（2010.5.27） 888等照片重新上传的证明（2010.6.11）2010.6.21-2010.9.20住院医师轮转安排2010年度住院医师年度考试成绩2010年度申请《***省住院医师规范化培训第一阶段合格证书》登记表2010年试用期合格证明领取名单关于做好2011年全市住院医师规范化培训公共必修课年度考试工作的通知关于转发《关于公布***省住院医师规范化培训基地再认定结果的通知》的通知关于做好2011年度***省住院医师规范化培训阶段考核工作的通知2011年度***省住院医师规范化培训阶段考核学科目录关于2011年度全省住院医师规范化培训阶段统考考务工作的通知关于2011年国家医师资格实践技能考试有关问题的通知2011阶段统考计算机辅助实践技能考试考区安排表考试人员基本情况登记表2011年度申请《住院医师规范化培训合格证书》登记表***卫生局医政科关于120急救服务和惠民医疗服务工作的通知2012年度住院医师规范化培训考试通知考试人员基本情况登记表（2012年度）2012年度***省住院医师规范化培训阶段考核报考学科汇总表2012年度***省住院医师规范化培训第一阶段（普通专科）考核报考人员汇总表2012年度***省住院医医师规范化培训第二阶段（亚专科）考核报考人员汇总表住院医师授课列表（2009年）师资培训签到簿2012.4.242009年度住院医师培训评估及改进措施2010年度住院医师培训评估及改进措施2011年度住院医师培训评估及改进措施住院医师规范化培训2009年度总结住院医师规范化培训2010年度总结住院医师规范化培训2011年度总结 ***人民医院2009-2010年授课表***人民医院2011-2012年授课表2009年医疗实习学生名单2011-2012年实习学生轮转表2012年泰医医疗实习生名单***人民医院2012年-2013年授课表2012-2013年实习学生轮转表2012年泰医见习生名单2012~2013学年第一学期2009级临床医学专业蓬莱班课程表2012年-2013学年第一学期泰山医学院2009级临床医学见习轮转表2009年实习生轮转表2010年医疗实习学生名单2011上半年泰医医疗实习学生名单2010年度泰医实习生轮转表2010年度实习生轮转表2011年泰医医疗实习学生名单1-1医院功能任务（三）2010.1.1-2010.12.31占住院病人数前前30位的疾病名称、例数及占总住院患者出院人次比例2011.1.1-2011.12.31占住院病人数前前30位的疾病名称、例数及占总住院患者出院人次比例 2009.1.1-2009.12.31占住院病人数前前30位的疾病名称、例数及占总住院患者出院人次比例2011.1.1-2011.12.31***人民医院各科疾病构成、手术构成1-3承担公立医疗卫生中心***人民医院双向转诊下转单存根***人民医院双向转诊上转单存根***人民医院与乡镇卫生院双向转诊实施方案（试行）双向转诊制度***人民医院双向转诊实施方案（试行）***人民医院双向转诊制度与流程卫生强基工程对口支援基层卫生工作协议书（***医院-***人民医院）卫生强基工程对口支援基层卫生工作协议书（***医院-***人民医院）双向转诊流程图***人民医院双向转诊患者例数统计分析1-4应急管理-卫生局应急预案***单项卫生应急预案汇编2本***卫生系统卫生应急工作制度和岗位职责（试行）***人民医院卫生应急制度及工作预案汇编***卫生应急培训班课件国家卫生应急综合示范县（市、区）评估复核手册1-4应急管理-培训演练***人民医院2012年度急诊急救应急救治演练方案***人民医院卫生应急工作培训考核计划***人民医院卫生应急医疗救援大练兵活动实施方案***人民医院灾害脆弱性分析报告卫生应急工作信息卫生应急培训演练1-4应急管理-工作记录***疾病预防控制中心检测报告医疗机构间联动工作记录本转发《***120急救指挥中心调度工作管理制度》的通知关于印发***卫生系统医疗卫生机构间协调联动机制的通知***卫生局防范布拉万台风的通知***人民医院突发公共卫生事件报告记录簿***人民医院卫生应急工作记录本突发公共事件登记本1-4应急管理-上级文件、物资卫生局物资储备方案应急物资储备（2012年）卫生应急***卫生局文件2012年度卫生应急***卫生局文件2011年度1-4应急管理-本院应急预案***人民医院卫生应急预案修订记录医务科卫生应急预案***人民医院应急预案汇编1-5临床医学教育-科研专利论文专利证书科技进步奖证书论文发表登记本1-5临床医学教育-继续教育全员制度汇编***人民医院开展继续医学教育列表（2012年度）常用糖皮质激素类药物制剂及特点的培训课件（***医院，***）常用糖皮质激素类药物制剂及特点的培训照片常用糖皮质激素类药物制剂及特点的培训签到重症哮喘与激素治疗进展培训课件（***医院，***）重症哮喘与激素治疗进展培训照片重症哮喘与激素治疗进展培训签到急性心肌梗死的诊断和治疗培训课件（***医院***）急性心肌梗死的诊断和治疗培训照片急性心肌梗死的诊断和治疗培训签到癌痛的规范化处理培训课件（内四科 ***）癌痛的规范化处理培训照片癌痛的规范化治疗培训签到手足口病的培训课件（传染科 ***）手足口病的培训签照片手足口病的培训签到科学安全节约有效输血培训课件（输血科 ***）科学安全节约有效输血照片科学安全节约有效输血签到抗菌药物的合理应用培训课件（药剂科 ***）抗菌药物的合理应用培训照片抗菌药物的合理应用培训签到关于成立继续医学教育委员会的通知2007年继续教育培训计划2007年医务科继续教育培训内容及时间安排2007年继续医学教育工作总结2008年继续教育培训计划医务科2008年继续教育培训内容及时间安排2008年继续医学教育工作总结2009年继续医学教育培训计划医务科2009年三基三严培训内容及时间安排***人民医院2009年继续教育工作总结2010年继续教育培训计划2010年住院医师授课表***人民医院十一五继续医学教育工作自评报告2010年度继续医学教育基本情况统计表2011年继续医学教育计划2011年住院医师授课表***人民医院2011年继续医学教育培训实施方案2011年医学继续教育工作总结2011年度继续医学教育基本情况统计表2012年继续医学教育规划2012年全院讲座表1-5临床医学教育及科研***人民医院区域常见病多发病调查研究工作制度转岗培训人员管理制度关于招聘临床医学专业本科毕业生为乡镇卫生院培养全科医师的实施意见（鲁卫人发2009年5号文件）***卫生局关于转发鲁卫人发2009年5号文件的通知关于印发***省乡镇全科医师规范化培训管理办法的通知（鲁卫科教国合发2010年9号文件）关于印发***省乡镇全科医师规范化培训大纲的通知关于公布***省第一批乡镇全科医师规范化培训基地医院名单的通知关于印发《***基层医疗卫生机构全科医生转岗培训实施方案（2011-2012年）》的通知（***2011年14号文件）关于做好基层医疗机构全科医生转岗培训工作的通知（***医2011年53号文件）关于做好临床及基层全科医师转岗培训工作的通知（***医函2011年111号文件）关于确定***基层医疗机构人才培养基地的通知（***字2010年23号文件）关于同意***人民医院开展市级继续医学教育的批复（2010年61号文件）关于公布“360工程”技术骨干培训基地名单及做好学员招收入学工作的通知（鲁卫科教国合字2006年19号文件）***卫生局2006年15号文件：关于转发卫生厅360工程技术骨干培训的通知关于公布“1127工程”技术骨干培训基地名单及做好首批学员入学工作的通知（***医函2007年70号文件）360工程重点卫生院技术骨干培训计划360工程重点卫生院技术骨干培训学员汇总表***肿瘤、脑卒中、冠心病随访登记报告工作方案***心脑血管急性事件发病及死亡状况回顾调查实施方案关于***人民院作为泰山医学院实践教学医院的协议***全科医生转岗培训人员培训计划我院三基三严培训计划实施细则2011年全科医生转岗培训人员汇总表全科医生轮转表历年专业进修人员情况统计表***人民医院外出开会学习登记表急性冠脉综合症临床路径研究项目邀请函、医院数据收集团队名单、医院检查项目所用单位调查表***人民医院3 小组的通知中国卒中溶栓监测研究科研合作协议书中国急性卒中住院患者糖代谢异常及其预后的前瞻性研究科研合作协议书氯吡格雷用于急性非致残性脑血管事件高危人群的疗效研究研究科研合作协议书缺血性卒中急性期病因诊断、临床分型及规范治疗科研合作协议书脑血栓急性期诊疗技术规范化应用和医疗质量评价与持续改进技术研究科研合作协议书十一五国家科研支撑项目证书（在分课题：中国急性缺血性卒中溶栓登记研究）中国城市神经科门诊缺血性卒中登记研究合作协议十一五国家科研支撑项目证书（在分课题：中国急性缺血性卒中溶栓登记研究）***人民医院2009年继续医学教育督导记录***人民医院2010年继续医学教育督导记录***人民医院2011年继续医学教育督导记录2-3急诊绿色通道管理突发公共卫生事件应急预案急诊医师培训和准入制度急救设备突然故障应急预案卫生部医政司关于征求《急诊病人病情分级试点指导原则（征求意见稿））》意见的函急诊科工作制度三基三严培训与考核制度急诊科与基层医疗机构建立急诊转接服务的制度医院二级临床科室医护人员与其他护理岗位人员配置基本情况（表1-2-3）医院管理岗位人员（表1-2-2）治疗质量（表2-2-1）门急诊工作量（表2-1-3）关于印发《急诊科建设管理指南（试行）》的通知***人民医院全员心肺复苏培训计划关于下发急诊服务时限的通知关于***等同志任免的通知***及***科主任及护士长聘任证复印件关于下发《***人民医院医疗质量的各项指标（2012年度）》的通知***人民医院医疗质量改进记录本全员心肺复苏考试成绩***人民院急诊科建设改进措施总结急诊科常用设备操作规范与流程创伤急救流程图脑卒中的急救流程图过敏性休克急救流程图急性心肌梗死急救流程图急性农药中毒急救流程图2-4住院转诊转科管理***人民医院改革事项便民措施实施方案医院职能科室协调机制急诊科工作制度双向转诊制度出入院制度、转院、转科制度、会诊管理制度、全院会诊流程、院外会诊流程、会诊制度实施细则、医师外出会诊审批管理制度、没有空床或医疗设施有限时的处理制度、卫生技术人员执业资格审核与执业准入管理制度、双向转诊制度、双向转诊单、双向转诊流程图、质量安全管理协调制度、危重患者管理制度、危重患者抢救制度细则、急危重症患者抢救报告制度。

二级医院等级评审所需台账详细目录一、前言为了全面提高二级医院的管理水平和服务质量，确保医院各项工作的规范化、科学化，根据《医疗机构管理条例》和《医院评审办法》等相关规定，医院需进行等级评审。

本台账详细目录旨在为医院等级评审提供全面、详细的参考依据。

二、台账目录1. 医院基本情况- 医院简介- 医院章程- 医疗机构执业许可证- 组织机构代码证- 税务登记证- 社会保险登记证2. 人力资源- 人员名册- 职称名册- 学历及资格证书- 培训及考核记录- 劳动合同及人事档案3. 医疗设备- 设备清单- 设备验收、调试及验收记录- 设备维护、保养及维修记录- 设备使用及报废记录4. 药品和医疗器械- 药品和医疗器械清单- 采购记录- 验收、检验及合格证明- 储存、养护及使用记录- 不良反应监测记录5. 医疗服务- 诊疗项目目录- 医疗事故及纠纷处理记录- 患者满意度调查及反馈- 医疗服务质量监控记录6. 护理工作- 护理人员名册- 护理培训及考核记录- 护理质量监控记录- 护理不良事件及处理记录7. 医技工作- 医技人员名册- 医技培训及考核记录- 医技质量监控记录- 医技不良事件及处理记录8. 医院感染管理- 感染管理制度- 感染监测记录- 感染控制措施及实施情况- 感染事件及处理记录9. 财务管理- 财务报表- 收费项目及标准- 收费票据管理- 审计及整改记录10. 后勤管理- 后勤人员名册- 后勤培训及考核记录- 后勤服务质量监控记录- 后勤不良事件及处理记录11. 信息化建设- 信息化建设规划- 信息系统运行记录- 信息安全及隐私保护措施- 信息化培训及考核记录12. 医院文化建设- 医院文化理念- 员工文化活动记录- 患者满意度调查及反馈- 医院形象宣传材料三、注意事项- 台账资料应真实、完整、规范，不得伪造、篡改、遗失。

- 医院应定期对台账资料进行自查、整改，确保各项工作的持续改进。

- 台账资料应按照目录要求分类存放，便于查阅和管理。

二级医院等级评审台账准备全面清单一、前言为了全面提高二级医院的管理水平和服务质量，确保医院评审工作的顺利进行，根据《医疗机构管理条例》和《医院评审办法》等相关规定，特制定本清单，以供医院在准备二级医院等级评审台账时参考。

二、评审台账准备全面清单1. 医院基本情况- 医院简介- 医院章程- 医院组织架构- 医院人力资源配置- 医院医疗设备配置- 医院床位数量2. 医疗质量管理- 医疗质量管理制度- 医疗质量监控指标- 医疗质量分析报告- 医疗质量改进措施- 医疗事故处理记录3. 医疗安全管理- 医疗安全管理制度- 医疗安全风险评估报告- 医疗安全事故应急预案- 医疗安全事故处理记录- 医疗安全持续改进措施4. 护理管理- 护理管理制度- 护理人员配置- 护理质量监控指标- 护理培训计划- 护理持续改进措施5. 院感管理- 院感管理制度- 院感风险评估报告- 院感防控设施设备- 院感监测数据- 院感事故处理记录6. 药事管理- 药事管理制度- 药品采购供应管理- 药品储存管理- 药品使用管理- 药品不良反应监测7. 医学影像管理- 医学影像管理制度- 医学影像设备配置- 医学影像质量控制- 医学影像检查流程- 医学影像资料管理8. 医学检验管理- 医学检验管理制度- 医学检验设备配置- 医学检验质量控制- 医学检验流程- 医学检验结果报告9. 中医管理- 中医管理制度- 中医诊疗技术- 中医服务质量- 中医人才培养- 中医药文化建设10. 患者服务与管理- 患者服务制度- 患者满意度调查- 患者投诉处理- 患者健康教育- 患者隐私保护措施11. 医院信息化建设- 医院信息化规划- 医院信息管理系统- 电子病历系统- 医院信息数据安全- 医院信息化培训与支持12. 医院财务管理- 财务管理制度- 财务预算决算报告- 财务审计报告- 财务风险控制- 财务持续改进措施13. 医院后勤管理- 后勤管理制度- 后勤服务质量- 后勤安全保障- 后勤设施设备维护- 后勤持续改进措施14. 医院党的建设与文化建设- 党的组织建设- 党风廉政建设- 党员教育培训- 医院文化建设- 医院标识系统三、评审资料整理与归档- 评审资料分类整理- 评审资料归档要求- 评审资料提交时间- 评审资料审核与反馈- 评审资料完善与更新四、评审工作流程与时间安排- 评审工作流程图- 评审工作时间安排表- 评审工作责任人- 评审工作协调与沟通- 评审工作总结与反馈五、评审准备工作自评与改进- 自评指标体系- 自评方法与程序- 自评结果与分析- 自评改进措施- 自评工作总结六、附录- 相关法律法规与政策文件- 评审标准与评分细则- 评审工作手册与指南- 评审资料模板与范本- 评审工作总结报告七、结语本清单旨在为二级医院等级评审提供全面、详细的准备工作指导，医院可根据实际情况进行调整和完善。

临床、医技科室资料盒名称内容细目录临床科室公共部分一、《科室管理》1-------- 一级目录1、科室简介2、科室获得的荣誉和奖励二级目录3、科室工作制度、岗位职责、流程及预案、工作计划和工作总结二、《科室管理》21、法律法规2、操作规程、诊疗指南三、《科室管理》31、科室质控分析记录四、《科室管理》41、文件管理（院字、党字、纪字等文件）2、科室建议及申请3、科室宣传活动（图片、简讯等）五、《医疗质量与安全管理》11、危重病人抢救登记本；2、疑难危重病例讨论记录本；3、死亡病例讨论记录本；4、多学科综合诊疗记录本六、《医疗质量与安全管理》21、危急值登记本2、医疗安全（不良）事件报告登记本3、住院超过30天患者登记本七、《医疗质量与安全管理》31、输血查对登记表2、传染病记录本3、其他八、《护理质量与安全管理》1、值班交班登记本2、口头医嘱执行登记本3、护理查房讨论记录本4、患者满意度调查5、护患沟通记录本九、《病案统计管理》内容待定十、《临床路径、单病种质控》1、临床路径病例管理登记本2、单病种质量信息管理登记本十一、《医疗技术及风险管理》1、医疗技术管理手册2、开展新技术新业务项目病例登记本十二、《科室各级医师医疗授权管理》1、各级医师医疗授权表2、各级医师处方授权表3、各级医师手术授权表4、各级医师操作授权表5、一类医疗技术授权档案6、各级医师的能力评估及医疗、处方、手术、操作再授权表录十三、《培训考核》1、科室培训学习记录本（课件、试卷、签到、照片、成绩）十四、《出院病人管理》1、出院指导和随访资料2、出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本十五、《药品管理》1、基本药物临床应用（含基本药物目录、优先使用基本药物考核机制、本科室基本药物控制目标（医院总考核目标品种、金额≧50%）和措施）2、科室抗菌药物临床应用管理制度3、药品效期管理登记本4、冰箱管理监测登记本5、麻醉药品第一类精神药品临床使用、空安瓿回收、残余液销毁登记本、6、急救、备用药品检查记录本十六、《科室设备管理》1、急救、生命支持类设备使用维护保养登记本2、贵重医疗设备使用维护保养记录本3、普通医疗设备维护保养记录本十七、《人力资源管理》1、人事管理相关制度2、科室人力资源发展规划及措施3、科室专业技术人员配置及结构明细表4、专业技术人员档案资料（毕业证、执业证、注册证、职称证、聘书、进修学习证明、专科证、考核评价资料等复印件）5、科室各级人员岗位职责6、岗位说明书7、新员工及轮岗人员培训计划及实施8、紧急状态下调配人力资源的预案及人员联系方式9、员工个人健康档案10、外来短期工作人员监管记录十八、《医院感染管理》1、医院感染管理制度、职责、流程、预案，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类环境空气管理方案2、医疗废物双签本3、医院感染控制管理综合记录本4、医院感染预防控制培训及手卫生自查本5、洁具管理登记本6、物品消毒记录本十九、《精神文明建设》（医德医风、文化建设等）1、医德医风记录本2、公益活动记录本3、文化建设活动记录本4、党办综合目标考核二十、《预约随访、双向转诊服务、医保、投诉等》1、基本医疗保障相关制度、实施方案和服务流程。

南充市顺庆区人民医院医院二甲创建临床、医技科室管理台帐目录各科室：为了在达标评审过程中、使资料盒更规范、整洁、内容更清晰，达标办将细则的内容进行整理，供各部门参考（各部门在实际资料准备过程中要结合《二级综合医院评审标准细则2012年版》增减整理内容）。

2011、2012、2013一、科室行政管理工作1、科室概况2、科室人员一览表以及各自简介、学历、职称（建电子台帐、并要与医院统一）3、科室组织结构表（医疗组、质控组等）4、年度工作计划、总结（业务量和各项医疗工作情况、业务发展、学科建设、人员培养、教学科研、科室管理等）5、综合目标管理责任书、行风建设责任书、消防安全责任书6、绩效工资二级分配方案、绩效工资考核记录〈含院部下发的考核奖罚、科室自行考核记录〉7、科室排班表8、院周会、科务会、科主任例会及其他会议记录9、专科发展规划（目前状况、发展目标、拟开展的科研及新项目、人员培养等）10、卫生法律法规汇编（医务科提供）11、各级各类人员岗位职责（办公室提供）12、核心制度及新增法规（医务科提供）13、预防医疗纠纷和医疗不良事件预案（职能科室提供医院预案、科室自行制定本科室预案）14、病区服务指南及入出院流程。

15院内文件二、科室质量管理工作（重点工作）1、科室质量管理小组名单工作职责。

2、科室医疗质量管理和持续改进方案、标准。

3、科室常见危重疾病抢救预案和工作流程。

4、科室医疗质量自查记录。

5、科室质量管理小组活动记录，每月一次6、科室质量管理持续改进活动及记录要求7、工作质量和工作效率统计表8、医疗核心制度检查汇总表9、院部对医疗核心制度检查的反馈（职能科室提供）10、科室针对反馈的整改案例11、预防医疗纠纷和医疗不良事件登记表12、临床路径实施登记表13、抗生素使用权限管理14、手术分级管理15、院内感染管理16、科室危急值报告登记及处理记录。

17、抗菌药物分级管理。

18、围手术期抗菌药物管理。

二级医院等级评审所需台账清单详解1. 背景介绍二级医院等级评审是对医院的管理、服务质量等方面进行评估和认证的过程。

为了顺利完成评审，需要准备一份台账清单，以确保评审过程的顺利进行。

2. 台账清单详解2.1 医院基本信息- 医院名称：填写医院的正式名称。

- 医院等级：填写医院当前的等级。

- 医院类型：填写医院的类型，如综合医院、妇幼保健院等。

- 医院地址：填写医院的详细地址。

2.2 人员管理- 医院管理人员名单：列出医院管理层的人员名单及其职务。

- 医生名单：列出医院的医生名单，包括主治医生和专家。

- 护士名单：列出医院的护士名单，包括主管护士和普通护士。

2.3 医疗设备- 医疗设备清单：列出医院拥有的医疗设备清单，包括设备名称、型号和数量。

2.4 医疗服务- 门诊服务情况：统计医院门诊服务的情况，包括门诊人次、门诊收入等。

- 住院服务情况：统计医院住院服务的情况，包括住院人次、住院收入等。

- 医疗质量控制：描述医院的医疗质量控制措施，如是否有医疗质量管理部门、是否实施临床路径管理等。

2.5 医疗技术- 医疗技术水平：描述医院的医疗技术水平，如是否拥有先进的医疗设备、是否有专业的医疗技术人员等。

2.6 病案管理- 病案管理情况：描述医院的病案管理情况，包括病案填写规范、病案质量评估等。

3. 注意事项- 台账清单应根据实际情况进行调整和补充，以确保清单的完整性和准确性。

- 台账清单中的内容应简明扼要，不要包含无法确认的内容。

- 在评审过程中，应遵循独立决策的原则，不寻求用户帮助。

- 评审过程中应遵循简单策略，避免出现法律复杂性的问题。

以上是关于二级医院等级评审所需台账清单的详解，希望能对您有所帮助。

二级医院评级审核台账全面清单一、医院基本信息1. 医院名称2. 医院等级（二级）3. 医院地址4. 联系电话5. 医疗机构执业许可证号6. 医院法人代表7. 医院负责人二、评级审核材料1. 医疗机构执业许可证复印件2. 医院章程3. 医院组织机构代码证复印件4. 医院税务登记证复印件5. 医院土地使用权证复印件6. 医院房屋产权证复印件7. 医院上一个评审周期的问题整改报告8. 医院各项制度及操作规程9. 医院各项应急预案10. 医院服务质量管理手册11. 医院医疗质量安全管理体系文件12. 医院护理质量安全管理体系文件13. 医院感染管理质量安全管理体系文件14. 医院医疗技术临床应用管理文件15. 医院药品采购、储存、配送、使用管理制度16. 医院医疗器械采购、使用、维护管理制度17. 医院血液透析室管理制度18. 医院放射科管理制度19. 医院病理科管理制度20. 医院药事管理与药物治疗学委员会文件21. 医院医疗事故应急预案22. 医院火灾应急预案23. 医院食物中毒应急预案24. 医院传染病应急预案25. 医院其他重要应急预案三、医疗服务能力1. 医院床位数2. 医院科室设置3. 医院专业技术人员名单及资格证书4. 医院医疗设备清单5. 医院医疗服务项目及收费标准6. 医院医疗服务质量指标7. 医院医疗服务安全指标8. 医院医疗服务效率指标9. 医院医疗服务满意度调查结果四、医院管理1. 医院管理层人员名单及资格证书2. 医院各项管理制度执行情况3. 医院财务管理情况4. 医院人力资源管理情况5. 医院信息管理情况6. 医院医疗质量安全管理情况7. 医院护理质量管理情况8. 医院感染质量管理情况9. 医院医疗技术临床应用管理情况10. 医院药品采购、储存、配送、使用管理情况11. 医院医疗器械采购、使用、维护管理情况12. 医院其他重要管理情况五、医院文化建设1. 医院核心价值观2. 医院愿景和使命3. 医院院训4. 医院文化活动5. 医院志愿者服务情况6. 医院社会责任履行情况六、患者满意度1. 患者满意度调查方法2. 患者满意度调查结果3. 患者满意度改进措施七、上一个评审周期发现问题整改情况1. 整改项目2. 整改措施3. 整改责任人4. 整改完成时间5. 整改效果评价请根据以上清单，全面准备二级医院评级审核相关材料，确保审核工作顺利进行。

创建二级医院科室台账目录（5篇）第一篇：创建二级医院科室台账目录二级医院创建科室台账目录一、科室管理基本情况1、科室简介、科主任介绍。

2、科室人员名单、以及各自简介、学历、职称等一览表。

3、科室管理、规章制度及人员岗位职责。

4、科室年度计划及总结。

5、病区服务指南及入出院流程。

二、科室教学、三基管理工作1、科室培训及管理制度。

2、科室带教教学大纲。

3、对轮转生、实习生教学工作计划及出科考核。

4、科室住院医师规范化培训大纲。

5、住院医师培训考核登记。

6、科室三基培训计划、三基考核记录，技能考核记录。

7、科室“三基”考试成绩科室汇总。

8、科室内对“三基”考核奖惩办法及奖惩结果。

三、科室人才培养管理工作1、科室后备人才培养计划。

2、科室外出进修、学习记录。

3、科室继续教育学分登记表。

4、科室人员获奖及论文发表情况。

5、个人外出进修总结汇报。

6、各种培训证书及复印件。

四、科室业务管理工作1、会诊登记2、交接班记录本3、科室双向转诊登记4、单病种工作记录5、临床路径实施病种及路径表，实施临床路径汇总表6、疑难、危重、死亡病例讨论记录。

五、科室医疗技术管理工作1、医疗技术临床管理应用制度。

2、科室医疗技术风险预案。

3、科室开展医疗技术项目一览表。

4、科室常见病诊疗常规、诊疗指南。

5、开展特色诊疗项目介绍一览表。

6、各种医疗技术操作规范。

7、新技术项目申报及准入管理备案、年度运行情况统计。

8、手术分级管理制度、目录。

9、手术医师手术分级管理档案。

六、科室医疗质量管理工作1、科室医疗质量管理和持续改进方案、标准。

2、科室质量管理小组名单和工作职责。

3、科室质量管理小组活动记录。

4、科室医疗质量自查记录。

5、科室常见危重疾病抢救预案和工作流程。

6、科室危急值报告登记及处理记录。

7、抗菌药物分级管理。

8、围手术期抗菌药物管理。

9、合理用药检查情况记录。

10、临床输血适应症。

11、临床用血审批记录。

12、输血前检查及合理用血检查记录。

潢川县第二人民医院二级医院评审科室详细台账目录一、科室管理基本情况1、科室简介、科主任简介2、科室运行构架、组织结构图（科室质量管理小组、科室安全管理小组）3、科室医护人员名单、简介、学历、职称等一览表；4、科室基本人员的流动情况记录5、科室专家简介及专家门诊时间、科室排班表6、科室开展的社会公益活动登记表7、科室获得的荣誉和奖励8、科室管理人员岗位职责：科主任职责、科医疗质量与安全管理主任职责、科主任（副主任）医师职责、科主治医师职责、科住院医师职责9、规章制度1、中华人民共和国医务人员医德规范2、医务人员医德考评实施办法3、医务人员违法违规行为公示制度4、双向转诊的临床标准（科室）5、医疗质量管理制度6、医疗工作核心制度7、首诊负责制实施细则8、临床医师值班、交接班制度实施细则9、三级医生查房制度实施细则10、会诊制度实施细则11、病历讨论制度实施细则12、查对制度实施细则13、沟通制度实施细则14、处方制度实施细则15、病历书写制度16、关于加强外院专家来院手术会诊管理的规定17、医师外出会诊管理规定18、值班交接班、听班制度19、患者身份识别制度及程序（医院、科室）20、新技术新业务准入管理制度21、关于签署医疗活动知情同意书的规定22、关于“一单通”等检查结果互认制度的规定23、转院、转科制度24、出、入院制度25、出具诊断证明、病休证明的规定26、差错、事故登记报告处理制度27、“危急值报告制度”28、各级医疗人员去向报告制度29、业务学习制度（医院、科室）30、住院医师/专科医师规范化培训管理办法31、临床路径管理工作方案32、异常医疗信息请示报告制度33、医疗安全不良事件报告制度34、医院投诉处理工作制度35、医疗风险差错、事故防范及应急预案36、医院防范、处理医疗事故的预案37、关于紧急封存患者病历及反应标本的程序38、医疗质量控制办法39、死亡病例管理制度40、临床用血管理制度41、临床用血审核制度42、重危患者抢救制度细则43、急危重患者抢救报告制度44、危重患者管理制度（医院、科室）45、仪器设备管理制度46、抢救物品管理制度47、告知制度48、知情同意汇编49、知情同意目录50、患儿死亡处理制度51、急诊首诊负责制52、急诊抢救制度53、急诊会诊制度54、急诊病历书写制度55、急诊查对制度56、交接班制度57、留观制度58、特殊病人处置规定59、急诊病人转运制度60、急诊就诊常规61、门诊首诊负责制62、门诊会诊、转诊制度63、门诊疑难病例讨论制度64、门诊病历书写规范65、门诊处方书写规范66、疫情报告规定67、传染病疫情信息的登记、报告68、发热病人接诊制度69、合理用药管理制度70、《患者安全目标》用药安全制度71、抗菌药物合理应用管理制度72、抗菌药物临床应用实施细则73、糖皮质激素临床应用细则74、处方管理制度75、实习医师管理制度10、医护人员执业档案1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）11、院内文件及其他文件管理行政文件{包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用指导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件}【用抽杆夹装在一起，便于查阅，这些文件需要长期保存的】其他行政文件{如关于**任职的通知等文件}【用抽杆夹装在一起装】3）如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝如：科室所独有的档案。

二级医院等级评审台账准备全面清单目标本文档的目标是提供二级医院等级评审台账准备的全面清单，以帮助医院准备评审所需的文件和信息。

准备清单以下是二级医院等级评审台账准备的全面清单：1. 院内管理文件- 医院组织结构及职责分工- 医院管理制度、规章制度和操作规范- 医院质量管理体系建设文件- 医院安全管理制度和应急预案- 医院信息化建设文件- 医院人力资源管理文件- 医院财务管理文件2. 人员资质证明- 医院相关管理人员的执业资格证书- 医生、护士等医务人员的执业证书- 相关科室负责人的聘任文件3. 医疗设备和设施- 医疗设备购置合同和验收报告- 设备维护保养记录和维修合同- 医疗设施、环境和消毒记录4. 医疗质量管理- 医疗质量管理文件和制度- 医疗质量评估报告和持续改进记录- 医疗安全事件报告和处理记录5. 医疗服务能力- 临床科室设置和人员编制情况- 临床科室的专科医师和技术人员的资质证明- 临床科室的医疗服务能力和学术研究成果6. 医疗财务管理- 医院财务报表和财务审计报告- 医疗费用收费标准和政策文件- 医保和医疗收费管理相关文件7. 医疗安全管理- 医院安全管理制度和相关文件- 医疗安全事件报告和处理记录- 突发公共卫生事件应急预案8. 医院信息化建设- 医院信息化建设规划和实施方案- 医院信息系统和网络安全保障措施- 医院信息化建设项目验收报告注意事项- 确保所有文件和信息的真实性和准确性- 按照评审要求整理文件和信息- 遵守评审时间和流程要求以上是二级医院等级评审台账准备的全面清单，希望对您有帮助。

二级医院评审科室台账目录详细二级医院评审科室详细台账目录一、科室管理基本情况1、科室简介、科主任简介2、科室运行构架、组织结构图,科室质量管理小组、科室安全管理小组，3、科室医护人员名单、简介、学历、职称等一览表，4、科室基本人员的流动情况记录5、科室专家简介及专家门诊时间、科室排班表6、科室开展的社会公益活动登记表7、科室获得的荣誉和奖励8、科室管理人员岗位职责:科主任职责、科医疗质量与安全管理主任职责、科主任,副主任，医师职责、科主治医师职责、科住院医师职责9、规章制度1、中华人民共和国医务人员医德规范2、医务人员医德考评实施办法3、医务人员违法违规行为公示制度4、双向转诊的临床标准，科室，5、医疗质量管理制度6、医疗工作核心制度7、首诊负责制实施细则8、临床医师值班、交接班制度实施细则9、三级医生查房制度实施细则10、会诊制度实施细则11、病历讨论制度实施细则12、查对制度实施细则13、沟通制度实施细则14、处方制度实施细则15、病历书写制度16、关于加强外院专家来院手术会诊管理的规定17、医师外出会诊管理规定18、值班交接班、听班制度19、患者身份识别制度及程序，医院、科室，20、新技术新业务准入管理制度21、关于签署医疗活动知情同意书的规定22、关于“一单通”等检查结果互认制度的规定23、转院、转科制度24、出、入院制度25、出具诊断证明、病休证明的规定26、差错、事故登记报告处理制度27、“危急值报告制度”28、各级医疗人员去向报告制度29、业务学习制度，医院、科室，30、住院医师/专科医师规范化培训管理办法31、临床路径管理工作方案32、异常医疗信息请示报告制度33、医疗安全不良事件报告制度34、医院投诉处理工作制度35、医疗风险差错、事故防范及应急预案36、医院防范、处理医疗事故的预案37、关于紧急封存患者病历及反应标本的程序38、医疗质量控制办法39、死亡病例管理制度40、临床用血管理制度41、临床用血审核制度42、重危患者抢救制度细则43、急危重患者抢救报告制度44、危重患者管理制度,医院、科室，45、仪器设备管理制度46、抢救物品管理制度47、告知制度48、知情同意汇编49、知情同意目录50、患者死亡处理制度51、急诊首诊负责制52、急诊抢救制度53、急诊会诊制度54、急诊病历书写制度55、急诊查对制度56、交接班制度57、留观制度58、特殊病人处置规定59、急诊病人转运制度60、急诊就诊常规61、门诊首诊负责制62、门诊会诊、转诊制度63、门诊疑难病例讨论制度64、门诊病历书写规范65、门诊处方书写规范66、疫情报告规定67、传染病疫情信息的登记、报告68、发热病人接诊制度69、合理用药管理制度70、《患者安全目标》用药安全制度71、抗菌药物合理应用管理制度72、抗菌药物临床应用实施细则73、糖皮质激素临床应用细则74、处方管理制度75、实习医师管理制度10、医护人员执业档案1,目录2,医院下发的相关文件3,执业医师档案登记表4,执业护士档案登记表5,医护人员资格证与执业证复印件6,特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证，11、院内文件及其他文件管理行政文件｛包括医院成立的各种委员会及领导小组文件:如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用指导小组、合理用药监督小组、【用抽杆夹装在一起〜成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件｝便于查阅〜这些文件需要长期保存的】其他行政文件｛如关于**任职的通知等文件｝【用抽杆夹装在一起装】3,如各种1,目录抢救、防护、停电等处置预案,根据各科室部门制定，如:科室所独有的档案。

二级综合医院评审标准细则条款分配科室
一览表（共583款）
办公室台账
保卫科台账
病案室台账
病理科台账
财务科台账
传染科台账
党办台账
儿科台账
防保科台账
放射科CT B超功能科台账
感染办台账
后勤科台账
护理部台账
急诊科台账
检验科台账
康复科台账
临床营养科台账
麻醉科台账
门诊部台账
人事科台账
审计科台账
透析室台账
信息科台账
血库台账
药械科台账
医保科台账
医患办台账
医务科台账
营养科
质控办台账
中医科台账
重症医学科台账。