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人为因素和航空法规 第二版 第2章

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人为因素与航空法规(题库)

人为因素与航空法规(题库)

目录一、判断题 (2)二、单选题 (3)三、多选题 (30)四、简答题 (33)五、填空题 (65)一、判断题1、非惩罚性的环境是自愿性报告系统的关键，这句话对吗？【答案】对2、只要符合了民用航空规章就可以避免所有航空风险？【答案】错误3、人是会出错的，这种理论正确吗？【答案】正确4、人为因素是分别研究人、硬件、软件、环境的科学。

这句话正确吗？【答案】错误5、人为因素各要素同等重要。

这句话正确吗？【答案】错误6、人机工程学属于人为因素范畴吗？【答案】正确7、按照墨菲(MURPHY)定律，如果存在一种错误做法,这种错误做法迟早发生一次的概率是1吗？【答案】正确8、人与人不同，有的人会出错，有的人则不出错，这种说法正确吗？【答案】错误9、因为人是会出错的，所以人为差错是不能控制的。

这种说法正确吗？【答案】错误10、维修中人为差错不可能完全避免，这种说法正确吗？【答案】正确11、人都会出错，但是，有的出的多，有的出的少，这种说法正确吗？【答案】正确12、维修工作中，如果出的是同一类型差错，那么，发生差错的原因也应该是相同的。

这种说法正确吗？【答案】错误13、如果发生差错的类型相同，导致的后果也必然相同。

这种说法正确吗？【答案】错误14、按照墨菲(MURPHY)定律，如果存在一种错误做法,这种错误做法一次也不发生的概率是0吗？【答案】正确15、人为因素研究的范畴限于人与他人、团队和组织？【答案】错误二、单选题题例：19991998的末位数字是（）。

A.1B.3C.7D.9【答案】A1、国际民航组织在下述哪一附件中规定航空维修执照持有人应具有与其职责相关的人为因素知识？A.附件1—人员执照的颁发；B.附件2—空中规则；C.附件8—航空器的适航性；D.附件13—航空器事故和事故征候调查【答案】A2、在下述哪一部中国民用航空规章中规定相关维修人员要经过人为因素知识的培训？AR-66；AR-147；AR-145；AR-121【答案】C3、国际民航组织在附件13中规定自愿性报告系统必须是：A.公平处罚；B.不处罚；C.不公开；D.不处罚，对资料来源提供保护。

人为因素(AV沙辛)

人为因素(AV沙辛)

上篇人为因素第1章绪论1.1航空人为因素对航空安全的贡献（在航空范畴，安全是“一种状态,即通过持续的危险识别和安全风险管理过程,将人员伤害或财产损失的可能性降低并维持在一个可接受的程度或其以下”。

）1.1.1 安全的演变1.1.2 20世纪末的安全预言1.1.3航空事故率下降原因号20号 20*（15）：述航空界考虑人为因素的必要性，航空界对人为因素的需求以及研究人为因素的目的。

1)随着航空器安全水平的提高，飞机的机械原因导致事故的比例下降，但是人为因素成为事故的主要原因（占事故比例的80%），这使得提高航空安全的关注点逐步转移到人的身上；2)根据飞行安全基金会的预测，未来的十到十五年内航空运输量会成倍增长，同时航空事故的数量也会增加，平均不到 9 天会发生一起事故，这是令人难以接受的预测结果；3)航空界面对挑战，要做的只能是采取措施，提高人的表现，进一步降低事故率，全行业要为实现这一目标而共同努力；4)（需求）应用人为因素并不仅限于飞行安全需要，缺乏人为因素知识还对效率有着重要影响，运行中忽视人为因素可能会使人完成任务时表现不佳，从而影响效率；5)（目的）综上所述，航空界对人为因素的需求和研究人为因素的目的是：保障安全、提高效率。

1.2人为因素范畴1.2.1人为因素起源和定义号47号 47（13）：国际民航组织（ICAO）在 227 咨询通告中是如何定义人为因素的？补3：:227中维修人为因素的意义1)人为因素是有关人的科学；2)人为因素涉及航空系统中人的所有特征；3)关于工作和生活环境中的人，人与程序、设备及周围环境之间的关系，人与其他人的关系；4）它经常利用系统工程学框架，通过系统地应用人的科学，以寻求人的最佳表现。

CCAR145R3中对人为因素的定义：（维修人为因素，是指航空器维修过程中，应当考虑人的行为能力和局限性对航空器或航空器部件的维修的有效性和安全性的影响，以及考虑人与其他因素的协调关系的基本原则。

人为因素和航空法规 第二版 第2章培训资料

人为因素和航空法规 第二版 第2章培训资料
✓ 事故的原因不是单一的，往 往涉及许多人
✓ 所有案例都包含一系列人为 因素问题，形成了一条事故 链。
✓ 如果在管理、维修和机组这些出差错的环节上，建立预防差错的有效 措施，使“链条”中的任一环节断开，这些事故征侯/事故就可能避免。
第2章 人为因素基本理论及模型
圆盘漏洞理论
✓ 哪个事故都逃不过人、机、 料、法、环这个“五行轮”。
1）差错减少：旨在直接介入差错源本身。如给维修技术人员提供培训、改善照明 条件、完善工作单卡等。
2）差错捕获：指假设已犯有错误，试图在航空器出场前“捕获”差错。如相互检 查、专职检验、验证、功能与操作测试等。
3）包容差错：指系统有能力接受差错而不会产生灾难（或十分严重）性后果。如 航空器上多系统中（这样，单个差错只能引起一个系统故障），结构检查大纲 可允许在疲劳裂纹到达临界长度前，检查人员有多次机会发现裂纹。
2. 违规行为类型
1）习惯性违规（Routine violations） • 这种违规行为对工作小组（团队）来说习以为常，他们还会为这些习惯 找出许多理由。比如抄近路是为了节省时间和体力等。
2）处境违规（Situational violations） • 这种违规是由于当时的特殊情况而发生的违规，如不现实的最终期限、 很大的工作量、不可操作的程序、缺乏工具设备或较差的工作条件等。 如果这些因素都不存在，则不会发生违规，就会按照程序执行。
3）乐观性违规（Optimising violations） • 为了寻求刺激而违规，这类违规往往是为了逞能、避免单调或者仅仅为 了一时的痛快。有些人会利用这种机会来满足个人的需要。【例如：为 寻求刺激，飙车超速】
4）特例违规（Exceptional violations） • 这类违规不好定义，是因为当时特定情况才会发生，尽管人们有着很好 的愿望，但由于特殊工作或运行环境等使得违规不可避免。【例如：出 租车为了将急症病人送医而闯红灯】

人为因素和航空法规 第二版 第1章

人为因素和航空法规 第二版 第1章

4）航空事故率的第二次快速下降
•
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美国和加拿大等北美地区的死亡事故率从1989年的百万次离港1.5次降低到1998年的 百万次离港0.5次左右，后来逐渐稳定在百万次离港0.3次左右。
全球范围内航空事故率从1998年以后开始下降，并在2008年前后稳定在百万次离港 0.8次左右。
•
2006—2015年，全球航空安全水平已与北美地区航空安全水平持平。
① ② ③ ④ ⑤ ⑥ 飞行机组因素，包括和 飞行机组能力、处臵、 操纵相关； 飞机因素； 维修因素； 天气因素； 空管和机场因素； 杂项因素。
•
第1章 绪论 1.1 航空人为因素对航空安全的贡献
航空事故率下降原因
3）航空人为因素研究引起人 们重视
• 统计数据表明：由航空人 为差错所导致的航空事故 占全部事故量的 70%~80%。 航空人为差错对航空事故 的重大影响首次进入人们 的关注视野。
20世纪末的安全预言
关于航空事故数量的惊人预言
1）服役飞机数量和航空运输周转量 的预测
• 波音公司“2000—2018年间世界喷气式 飞机市场预测”
2）飞机年度事故量的惊人预言
• • 基于波音当时预测，到2015年，年度人 员死亡事故总量将达到平均45次。 基于波音预测，按2015年实际起降27.0 百万架次，2015年度人员死亡事故总量 将达到40~81次，平均60次。（即平均 4~6天发生一起空难）
航空事故率下降原因
• 世界航空，两个事故率迅速下降阶段：第一次是1958年至1970年，第二次 是1998年直至现在。
航空事故率进入平缓波动期的技术分析
1）航空事故原因初步分析
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1903

航空维修中的人为因素及民航法规思考题

航空维修中的人为因素及民航法规思考题

航空维修中的人为因素及民航法规思考题第一章1. 民航维修行业为什么关注人为因素？一、关注人为因素可以提高民航业的安全水平二、关注人为因素可以提高效率与效益三、关注人为因素可以保障维修人员的健康和安全2. 人为因素的定义。

人为因素是有关人的科学；关于工作和生活环境中的人，人与设备、程序及周围环境之间的关系，人与其他人的关系；人为因素涉及航空系统中人的所有特性；它经常利用系统工程学框架，通过系统地应用人的科学，以寻求人的最佳表现。

其相互关联的目标是安全和效率。

3. 马斯洛需要层次理论?（从低到高）生理需要、安全需要、爱的需要、被尊重的需要、自我实现的需要为人为差错的根源。

Hawkins 條改的SHEL 模型4•人为因素概念模型？5•人为因素涉及的7个学科？心理学/生理学/人体测量学/工程学/医学/社会学/统计学6•人为因素的发展分哪三个阶段？启蒙阶段（1898-1911）,正式形成时期（二战及战后），飞速发展时期（20世纪70年代以后）8•人为因素的三个基本要素。

培训（认知、技能、专项）、差错管理（MEDA）人类工程学。

9•中国民航要求采用什么工具调查维修差错？维修差错决策支持（Maintenance ErrorDecision Aid 简称MEDA）。

第二章1. 人的表现分哪三个等级？基于技能的（SB 、基于规则的（RB 、基于知识的（KB ） 2•意识工作空间和长期记忆特征对比。

意识工作空间CW长期记忆特征LTM 主要是处理问题收集大量知识信息 容量有限存储量还是持续时间几乎无限 内容是有意识的很大程度是无意识进仃 慢而费力快速容易 善于处理新任务善于处理熟悉情况和习惯3•不安全行为分哪三类?失误，错误，违规基于技能的行为过失5•错误有哪两方面？基于规则的错误基于知识的错误6•违规有几种?4•失误的三方面原因? 基于技能的记忆失效组织因素 工作场所 个人 肪御 结果图2. 6 第拔致因Reason 模型例行公事式违规乐观性违规情景违规7•画出Reason 莫型，并阐述事故致因模型的意义?9•故事冰山的启示？要减少事故的发生，就需要减少各类不安全事件的发生。

完整版人为因素和航空法规第二版

完整版人为因素和航空法规第二版
? 人的能力在某些情况下也会降低 或“失效” （1）生理 （2）心理
? 人对外部世界信息的获得方式
? 嗅觉 ? 听觉 ? 视觉 ? 感觉 ? 味觉
第3章 人的行为表现和局限性
3.1 视觉
? 视觉系统 (即眼睛和神经系统相关部分 )是人最重要的感官系统，人们所掌握的 外部世界 80% 以 上信息是通过视觉获得的。视觉的好坏取决于多个因素：
? 色辨缺陷通常是遗传的 ，通常 难于辨别红色和绿色；少数情 况，可能混淆蓝色和黄色 。
? 有些人的色辨能力较弱，在良 好照明情况下，能够辨别红色 和绿色， 但在照明情况不充分 时，不能辨别红色和绿色，经 常看成是一种自然灰色。
? 老化也会造成色觉的改变，这是晶状体逐步变黄的结果，导致在蓝 -黄范围内色辨能力的下降。
? 视力的敏锐性是眼睛在不同的距离鉴别微小细节的 能力。按照国际标准视力表，具有 1. 5(5.2) 视力的 人和1.0(5. 0) 视力的人在 5m处看清的“ E”字形字 的线条宽度和线条间距的大小是不同的。
第3章 人的行为表现和局限性
3.1.3 影响视力的因素
? 生理因素 ，例如：单眼或双眼的 生理机能不完整性（近视，远 视），疾病（白内障 ，散光 ，青 光眼 ），年龄；
第3章 人的行为表现和局限性
? 在航空维修工作中，维修人员的表现至关重要。维修人员的表现受到多重因素的影响。在某 些情况下，会出现表现能力失常，导致维修工作偏离预想的结果。
? 作为航空维修人员，认识自身能力和局限性，了解视力、听力、信息处理能力、注意力、记 忆力，有助于减少盲目蛮干；在工作中减少差错，加强自我保护，避免人员不必要的伤害。
? 光通过角膜进入眼睛，然后通过虹膜和晶状体 落到视网膜上。

人为因素航空安全管理人为因素民航PPT课件

• 人——软件: 曲解程序，编写得不实用的手册， 设计不合理的检查单，未经测试或难于使用的计 算机软件。
• 人——环境: 不舒适的工作场地,不适当的机库空 间，过高的温度,过大的噪音，照明差。
• 人——人: 和其他人的关系，人力短缺，缺少监 督，缺少来自管理人员的支持。
第1章 绪 论
1.1考虑人为因素的必要性
• 在应用领域包括环境系统、饮食和营养、环境因素的影响 和要求的确定等。
第1章 绪 论
1.1考虑人为因素的必要性
人体测量学
• 是人类学的一个分支学科。
• 通过人体整体测量和局部测量来研究人体的类型、特征、 变异和发展规律。
• 关注的领域主要是解剖学、生物力学、运动技能学。
• 应用领域包括地面支持设备、维修口盖的尺寸、工作站布 局(可达性、座椅的调节范围)等。
• 过程中，飞行员用额定马力保持400Km/h速度上升 ，也无法保持飞机的稳定操纵。飞行员采取了短 时接通自动驾驶仪等方法处理未能奏效。
Hardware
• 事故调查与结论：
–1994年6月4日维修厂对该机的自动驾驶控制系统进行 排故，因航材找不到有履历本的部件，便发放了一件 无履历本的部件装机。次日进行了十多个起落的训练 飞行，系统工作正常；
• 人——人：
–在这个界面中，应予以重视的是领导、班组合作、集体 工作和个人之间的相互作用。
–职员和管理层的关系也在此界面范围内，因为合作风气
和公司的工作压力可对人为表现产生很大影响。
第1章 绪 论
1.1考虑人为因素的必要性
SHEL模型可能出问题的地方
• 人——硬件: 没有足够的工具,不适当的设备，飞 机维修性设计很差。
第1章 绪 论
1.1考虑人为因素的必要性

人为因素和航空法规二版PPT课件


CCAR-91部是用于管理在我国境内（不含香港、澳门的别行政区）实施运行的所有民用航空 器（不包括系留气球、风筝、无人火箭和无人自由气求）的飞行和运行；
CCAR-121部用于管理在我国境内依法设立的航空运营人所实施的公共航空运输运行，包括
➢ 使用最大起飞全重5700千克以上的多发飞机实施的定期载客运输行、使用旅客座位数超过 30座，或者
➢ 运营人应当制定可靠性方案来说明可靠性管理体系的工作方式。
5. 维修人员培训
➢ 培训要求
• 根据CCAR-121部的规定，运营人维修系统的所有人员应当经过与其从事工作有关的专业知识、专 业技能、工作程序、维修人为因素及新技术应用等内容的培训并经相应的工作项目授权后才能上岗，
• 并且至少每两年进行一次必要的再培训。
12.2 公共航空运输承运人的维修工程管理
1. 维修系统
➢ 工程技术部门
➢ 质量部门
➢ 维修计划和控制部门
➢ 培训管理部门
2. 维修工程管理手册
➢ CCAR-121部承运人的维修系统应当制定阐述如何符合CCAR-121部要求及实施规范性管理的 维修工程管理手册，并在实际工作中执行。
➢ 维修工程管理手册应当载明承运人落实其飞机适航性责任和符合CCAR-121部要求的总体叙述、 具体工作程序和管理要求，并应当获得局方的批准或者认可。
➢ 培训管理部门
• 根据CCAR-121部的规定，运营人的维修系统中应当设置一个培训管理部门，执行维修系统的培训 政策，组织实施对维修系统的人员（包括协议维修单位中的有关人员和合格证持有人授权的维修放 行人员）的培训，
• 并建立和保存人员技术档案和培训记录。
.
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第12章 民用航空器运行维修要求

人为因素

第二单元人为因素1.概述：1. 人为因素研究对象是：人与广义环境的相互关系2..人为因素包括：生活和工作环境中的人与机器的关系、人与程序的关系、人与环境的关系及人与人之间的关系。

人为因素的目标可以确定为系统的有效性（包括安全和效率）以及人员的良好表现。

2.航空维修中的人为差错1.人为差错概述不可能通过严格的管理来杜绝2.人的不安全状态是导致事故的直接原因3. 人为差错是指人的行为的结果偏离了规定的目标，并产生了不良影响4. 约翰逊关于人为差错做了如下论述：a.人为差错是进行生产过程中不可避免的副产品，可以测定失误率。

b.工作条件可诱发差错，通过改善工作条件来防止人为差错较对人员进行说服教育，训练更有成效。

c.某一级别人员的人为差错，反映较高级别人员的职责方面的缺陷；d.人们的行为反应其上级态度，凭直感来解决管理问题，或靠侥幸来维持无事故记录，不会取得长期的成功；e.按惯例编制操作程序的方法有可能促使差错发生。

5. 直接导致事故的人为差错是人为差错的特例官僚者发生的人为差错是管理差错。

所有的工业事故都涉及到一系列的管理差错，这些管理差错使得不安全行为和不安全状态得以生存和发展现代安全理论认为，管理者发生的管理差错是一种更加危险的人为差错。

6. 非雷尔（Russell Ferell）认为，作为该事故原因的人为差错的发生是由于下述三个原因：a.超过人的承受能力的过负荷；b.与外界刺激要求不一致的反应；c.由于不知道正确的方法或故意采取不恰当的行动。

7.航空维修人为差错模式: 霍金斯SHEL模式事故链海恩法则圆盘漏洞理论 Reason模式Reason模式1.基本组成部分a.决策者，他负责确定目标并管理可用资源，以达到和平衡安全与有效的运营两个不同目标。

b.生产管理，它执行上级管理层的决策。

为了使上级管理层的决策和作业线管理的措施行之有效，并变成工作者的生产活动，必须有一个前提，如：设备可用并可靠、工作者技术熟练、有知识和积极性。

人为因素和航空法规 第二版 第2章


第2章 人为因素基本理论及模型
1. 人为差错性质
1）具有很大的个体差异 2）不同原因导致同一差错 3）同一差错会产生明显不同的后果
2. 人为差错的分类
1）可变的差错 vs. 固定的差错 vs. 操作人员引发的差错
3. 人为差错的形式——失误、遗忘和错误
人为因素和航空法规 第二版 第2章
第2章 人为因素基本理论及模型
2.1 人为因素基本定律
墨菲定律
✓ If there is a wrong way to do it, that is the way you’ll do it. 人们做某件事情，如果存在一种错误做法， 迟早会有人按照这种错误做法去做。
✓ 墨菲定律忠告人们：面对人类的自身缺陷，最好还是想得更周到、全面一 些，采取多种保险措施，防止偶然发生的人为失误导致灾难和损失。
第2章 人为因素基本理论及模型
海恩法则
✓ 一起重大事故背后，必然有29起 轻微事故和300起事故征候以及 1000起事故隐患（又称为不安全 事件），这就是“海恩法则” ,又 可以形象地称为“差错冰山理 论”。
1）差错减少：旨在直接介入差错源本身。如给维修技术人员提供培训、改善照明 条件、完善工作单卡等。
2）差错捕获：指假设已犯有错误，试图在航空器出场前“捕获”差错。如相互检 查、专职检验、验证、功能与操作测试等。
3）包容差错：指系统有能力接受差错而不会产生灾难（或十分严重）性后果。如 航空器上多系统中（这样，单个差错只能引起一个系统故障），结构检查大纲 可允许在疲劳裂纹到达临界长度前，检查人员有多次机会发现裂纹。
✓ 当诱因出现时，差错不是 必然发生的，但发生差错 的概率会提高，而差错发 生后，也不一定会导致事 件发生。
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第2章 人为因素基本理论及模型
2.1 人为因素基本定律 墨菲定律
If there is a wrong way to do it, that is the way you’ll do it. 人们做某件事情，如果存在一种错误做法， 迟早会有人按照这种错误做法去做。 Anything that can go wrong will go wrong 如果事情可能出差错，它将来一定会出差 错。 If there are two or more ways to do something, and one of those ways can result in a catastrophe, then someone will do it. 如果有两种或更多种选择，其中一种将导致灾难，则必然有人会作出这种 选择。
• 如果大家都按照制定好的正确程序或规章去工作，安全体系就能得到保障。 • 但是，如果这种假设前提被破坏了，那么整个安全体系就会处于危险状态。
第2章 人为因素基本理论及模型
2.2.3 维修差错
1. 维修差错的定义
相关事件的界定： （1）维修活动——是指对航空器、航空器部件及维修设施所进行的管理、使用、 检查、维护、修理、排故、更换、改装、翻修等活动。 （2）维修事故——是指在维修活动中，由于维修责任造成的具有巨大直接经济 损失的航空器、航空器部件、车辆、设备、设施损坏和人员重伤或人员死亡 的事件。 （3）维修事故征候——是指在维修活动中，由于维修责任造成的严重威胁飞行 安全的事件或具有巨大直接经济损失的航空器、航空器部件、车辆、设备、 设施损坏和人员伤残，但其程度未构成维修事故的事件。 （4）维修差错——是指在维修活动中，由于维修责任造成的威胁飞行安全，违 反适航规章或具有一定直接经济损失的航空器、航空器部件、车辆、设备、 设施损坏和人员受伤，但其程度未构成维修事故征候的事件。
第2章 人为因素基本理论及模型
4. 维修差错特征
（1）必然性；（2）突变型；（3）可积性；（4）规律性；（5）可逆性
5. 维修差错的类型
1）维护作风型；2）机能失常型；3）技术技能型 ；4）组织管理型 。
6. 维修差错的管理 差错管理是寻求： （1）阻止差错的发生；（2）消除或者减轻差错的负面影响
第2章 人为因素基本理论及模型
圆盘漏洞理论
哪个事故都逃不过人、机、 料、法、环这个“五行轮”。
“人”指的是所有的设备都 是由人来操作的，“机”是 环 法 机械设备，“料”是所用的 料 机 材料、燃料，“法”是生产 人 不安全因素 运行和维修的方法和必须遵 守的法则，“环”是环境。 这五个因素穿在一根轴上，但又按照自己的规律在各自的圆盘上运行，每 个圆盘上都已经存在或者正在出现不同的漏洞。不安全因素就像一个不间 断的光源，当这束光源能够穿透所有五个圆盘时，事故就发生了。
第2章 人为因素基本理论及模型
2.2 差错的定义 2.2.1 人为差错
所谓人为差错，是指人的行为的结果超出了可接受的界限。 人为差错一般包含以下5种情况： ①未执行分配给他的职能； ②错误地执行了分配给他的职能； ③执行了未赋予的份外职能； ④按错误的程序或在错误的时间执行了职能； ⑤执行职能不全面。 航空维修中的人为差错是指人的行为的结果偏离了规定的目标，并产生了 不良影响，表现为一种由维修人员行为所导致的非意向性的航空器的缺陷 （有形的失效或损伤），这种缺陷后果轻重确定了维修差错的严重程度。
1）差错减少：旨在直接介入差错源本身。如给维修技术人员提供培训、改善照明 条件、完善工作单卡等。 2）差错捕获：指假设已犯有错误，试图在航空器出场前“捕获”差错。如相互检 查、专职检验、验证、功能与操作测试等。 3）包容差错：指系统有能力接受差错而不会产生灾难（或十分严重）性后果。如 航空器上多系统中（这样，单个差错只能引起一个系统故障），结构检查大纲 可允许在疲劳裂纹到达临界长度前，检查人员有多次机会发现裂纹。
1）失误（slips）：失误是没有按照预定或者计划实施的行为，例如在抄写数字的 时候颠倒数字，或者把程序中的步骤弄乱等。
2）遗忘（lapses）：在工作中因信息追溯或回忆而产生的差错，如机械员给3个 螺栓中的2个磅完力矩后，被叫去干其它工作，回到原来的工作时，忘记了 将剩余的螺栓磅力矩，直接进行下一步骤。
2.2.2 违规
违规是指故意偏离安全操作程序、标准或规章。 1. 违规 vs. 差错 1）共同点：都是人的不安全行为，差错当事人和违规当事人都不愿造成不良后
果。 2）不同点：违规当事人事先知道、有意偏离了安全操作程序、标准或规章；而 差错当事人事先不知道，是一种无意识行为。
第2章 人为因素基本理论及模型
在航空维修工作中，差错诱因涉及多个层面，具体包括：飞机设计/构造/零备 件层面、初始批准的维修文件层面、公司维修文件层面、器材管理层面、设 备工具层面、环境和设施层面、工作任务层面、知识和技能层面、个人因素 层面、计划和监督层面、信息沟通层面和组织机构层面。
第2章 人为因素基本理论及模型
2. 差错模型
MEDA—维修差错决断辅助工具（maintenance error decision aid, MEDA）， 是由波音公司和FAA、美联航、大陆航等联合开发的一种致力于调查致错因 素的维修差错决断方法。 1. 诱因分析
在MEDA最初研究阶段，研 究人员认为诱因（一个或多 个）会导致员工出现差错， 差错最终导致维修事故/征 候（可统称为事件）发生。
第2章 人为因素基本理论及模型
2. 维修差错的表现
航空维修工作中的差错表现为两种形 式： 1）维修工作中出现差错 • 航空器在维修工作开始之前并不存 在问题，是由于维修才导致差错； • 航空维修人员在工作中出差错的可 能性是极高的。 • James Reason指出，在维修工作中， 拆除零件通常只有一种方法，而重 新安装则可能会出现很多种可能的 方法，不正确的安装很容易发生。
举例： 如图2-5所示，一个螺栓上有8个螺 母（8个螺母的安装顺序固定）。从 螺栓上拆除螺母的方法只有一种， 但是，重新安装的方法，除了发生 遗漏错误的情况以外，还有大约40 000种。
2）维修中未检查出航空器已经存在的问题 • 航空器某种不期望的或者不安全的状况未被检查到而继续存在，而进行维修 工作正是为了探查航空器的这些问题，也就是说，这些问题被忽视了。 • 例如，在目视检查工作中没有注意到的结构裂纹；由于误诊拆除了好的电子 设备而将有故障的电子设备遗留在了航空器上。
第2章 人为因素基本理论及模型
违规中涉及的组织管理因素有：
①违规有变成习惯的趋势，因为这些违规可以节省时间，毫不费力。 ②时间压力和大的工作负荷会增加违规的可能。 ③人们通常会估量违规的好处，不幸的是，事实上危险会更大。 ④企业安全文化对违规有着非常重大的影响。多数航空公司都会阐述安全绝对是 第一位的，但在现实工作中，生产或提供服务却是公司最为关注的。
当诱因出现时，差错不是 必然发生的，但发生差错 的概率会提高，而差错发 生后，也不一定会导致事 件发生。 事故调查显示，由单一诱 因引起差错和事件的情况 并不多见，一般是多个诱 因共同作用，导致差错概 率增加，并最终导致事件 发生概率增加。
墨菲定律忠告人们：面对人类的自身缺陷，最好还是想得更周到、全面一 些，采取多种保险措施，防止偶然发生的人为失误导致灾难和损失。
第2章 人为因素基本理论及模型
海恩法则
一起重大事故背后，必然有29起 轻微事故和300起事故征候以及 1000起事故隐患（又称为不安全 事件），这就是“海恩法则” ,又 可以形象地称为“差错冰山理 论”。 启示：要减少事故的发生，即减 少冰山露出水面的部分，需要缩 小冰山水面以下的体积，即减少 各类事故征侯和不安全事件的发 生。抓好不安全的事件的数据分 析和信息共享，吸取各方面 教训， 是预防事故的有效手段。事故只 是冰山一角，应该防微杜渐。
第2章 人为因素基本理论及模型
最有效的预防差错的可能途径之一是确保维修人员遵守程序。 总之，维修单位必须在实施各种预防、消除或者探查差错的措施与盈利之间保 持平衡。 Reason：“没有触礁的船”
第2章 人为因素基本理论及模型
2.3 人为差错模型—MEDA事件模型、SHEL 模型、REASON模型 2.3.1 MEDA事件模型
第2章 人为因素基本理论及模型
事故链理论
事故链——要防止事故的发 生，只要将导致事故链条上 的某一环节截断就可以了。 事故的原因不是单一的，往 往涉及许多人 所有案例都包含一系列人为 因素问题，形成了一条事故 链。
如果在管理、维修和机组这些出差错的环节上，建立预防差错的有效 措施，使“链条”中的任一环节断开，这些事故征侯/事故就可能避免。
Reason提出的差错管理措施 ①将个人或者团队犯错误的可能性降低到最小； ②减少特定任务的差错危害； ③发现、评估和消除工作区域内的差错致因因素；
④诊断导致差错因素的组织因素； ⑤加强差错探查； ⑥增加工作区域或者系统对差错的容忍度； ⑦使潜在的不安全状态被运行和管理系统的人员更多地看见； ⑧改进组织对人的不可靠性的抵御能力。
第2章 人为因素基本理论及模型
3. 维修中人为差错的类型
1）在定期维修工作和低频率维修工作中的差错
——大量的维修工作是例行的，例如飞机定期或者周期性的检查。这样的话， 工程时会频繁采用某套程序，当在繁忙的机库或者航线环境中执行程序时失 误和遗忘就可能发生。
——当从事频率较低的工作时，会存在判断错误的可能性。如果维修人员不 熟悉如何完成任务或者没有认真地准备完成的任务，他可能会错误地选择不 正确的程序或者零件。 2）归因于个人经验和习惯的差错 ——过去成功的做法成了经验，当经验被不恰当使用的时候就可能发生问题； ——维修人员可能会获得一些“不良规则”，使之在工作中养成了坏习惯。 3）与目视检查有关的差错 ——把一个好的部件错误地认为是有故障的； ——有故障的部件没有被检查出来而被疏忽。