IgAN病理分型与治疗

IgA 肾病的分型治疗刘志红黎磊石IgA 肾病( IgAN) ,通常是指原发的弥漫性系膜性IgA 肾病(Primary diffuse mesangial IgA nephropathy) 。

继发性IgAN (如紫癜性肾炎或其它类型血管炎病变) 与原发性IgAN 在治疗上有原则性的区别,不属于本文讨论范围。

因此,临床上首先必须明确诊断,才能有效地治疗。

IgAN 是我国慢性肾小球肾炎中最常见的一种类型,占慢性肾炎患者的3915 %。

IgAN 患者临床表现多样,预后相差悬殊。

从本质上讲,IgAN 是一组综合征。

其发病机制及病理生理改变在不同的患者并不全相同,目前在基础研究方面对其产生的本质还未能完全阐明,但在临床工作中已深切感受到IgAN 包括不同的类型。

多年来,在IgAN 的治疗中,我们一直强调根据患者临床、肾脏病理改变的不同,有针对性的采取分型治疗的原则。

1 反复发作肉眼血尿型临床上以肉眼血尿反复发作为其特点。

患者年龄相对较轻,发病前往往有上呼吸道感染或扁桃体炎等诱因。

目前认为IgAN 肉眼血尿反复发作的机制是在肾脏原发病的基础上,炎症刺激释放大量细胞因子( IL21、IL26 等) 作用于肾脏局部所致。

反复发作型肉眼血尿往往在感染后很快(数小时或几天) 就发生也说明了这一点。

在治疗上应积极去除诱发血尿反复发作的感染灶。

如患者有反复扁桃体炎症,扶正提高机体免疫力的同时,应择期行扁桃体摘除术。

这样可以明显减少血尿的次数,使疾病得以缓解。

此型患者一般不伴大量蛋白尿和高血压。

肾组织学病理检查一般不存在明显的硬化性改变,但在肉眼血尿发作1～2 周内可以出现少量新月体。

如患者同时伴有大量蛋白尿,肾脏病理检查显示有较多的新月体形成和毛细血管袢坏死,则应采取下述相应的措施,而不再按本型病例处理。

2 无症状尿检异常型患者临床表现为镜下血尿,轻2中度蛋白尿( <2.5 g/ 24h) ,也可不伴蛋白尿,患者通常不伴高血压。

淋巴瘤的病理分型与治疗淋巴瘤是一组起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤，其病理分型复杂多样，治疗方法也各有不同。

了解淋巴瘤的病理分型对于选择合适的治疗方案至关重要。

淋巴瘤主要分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）两大类。

霍奇金淋巴瘤相对少见，在病理上具有独特的里施（RS）细胞，并伴有不同程度的炎症细胞浸润。

常见的病理亚型包括经典型霍奇金淋巴瘤和结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤。

经典型霍奇金淋巴瘤又可进一步分为四个亚型，分别是富于淋巴细胞型、结节硬化型、混合细胞型和淋巴细胞消减型。

非霍奇金淋巴瘤则种类繁多，常见的病理类型包括弥漫大 B 细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、边缘区淋巴瘤、伯基特淋巴瘤、T 细胞淋巴瘤等。

每种亚型在细胞形态、免疫表型、遗传学特征以及临床表现等方面都存在差异。

对于淋巴瘤的治疗，主要包括化疗、放疗、免疫治疗、靶向治疗以及造血干细胞移植等多种方法。

化疗是淋巴瘤治疗的重要手段之一。

对于霍奇金淋巴瘤，常用的化疗方案包括ABVD 方案（阿霉素、博来霉素、长春花碱、达卡巴嗪）。

非霍奇金淋巴瘤的化疗方案则根据不同的病理亚型而有所不同。

例如，弥漫大 B 细胞淋巴瘤常采用 RCHOP 方案（利妥昔单抗、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松）。

放疗在淋巴瘤的治疗中也具有重要地位。

对于早期的霍奇金淋巴瘤，单独放疗或联合化疗可能达到治愈的效果。

对于某些局限性的非霍奇金淋巴瘤，放疗也可以作为局部控制的有效方法。

免疫治疗是近年来淋巴瘤治疗的重要进展。

免疫检查点抑制剂，如PD-1/PDL1 抑制剂，在复发或难治性淋巴瘤的治疗中显示出了良好的疗效。

此外，CART 细胞治疗也是一种新型的免疫治疗方法，对于某些特定类型的淋巴瘤，如复发难治性大 B 细胞淋巴瘤，具有显著的疗效。

靶向治疗则针对淋巴瘤细胞表面的特定分子靶点进行治疗。

例如，针对 B 细胞淋巴瘤表面的 CD20 分子的利妥昔单抗，已经广泛应用于临床治疗。

IgAN的发病机制及临床治疗研究进展IgA肾病（IgA nephropathy，IgAN）是发病率较高的原发性肾小球疾病，属于自体免疫性疾病，约40%的患者最终会发展成为肾衰竭。

IgAN的临床及病理表现多样，早发症状包括大量蛋白尿、高血压、肾损伤、新月体形成和肾小球硬化等。

目前针对IgAN没有特异性的治疗药物，主要是通过抑制免疫反应等措施来减轻炎症反应，延缓疾病进展。

本综述对IgAN的定义、发病机制、临床治疗及预后等进行了介绍。

[Abstract] IgA nephropathy（IgAN）is not only a high incidence of primary glomerular disease，but also a font immune disease，and about 40% of patients develop kidney failure.Clinical and pathological features of IgAN show complexity，and early symptoms include a large number of proteinuria，hypertension，kidney damage，crescent formation and glomerular sclerosis.Currently，there is no specific therapeutic drug for IgAN，mainly by inhibiting the immune response and other measures to reduce the inflammatory response，delay the progression of the disease.This review summarizes the definition，pathogenesis，clinical treatment and prognosis of IgAN.[Key words] IgA nephropathy；Pathogenesis；Treatment；PrognosisIgAN是非常常見的肾小球肾炎疾病，尤其是环太平洋地区，有研究报道，我国IgAN患者的发病率约占肾小球肾炎的50%，在欧洲国家中IgAN患者的发病率约占肾小球肾炎的20%[1]。

临床原发性急性肾小球肾炎病理特征、分
类、临床表现及诊断要点
原发性急性肾小球肾炎
原发性急性肾小球肾炎（AGN）是一组急性起病，以两侧肾脏弥漫性肾小球非化脓性炎症为主要病理特征的疾病，常为感染后免疫反应引起。

分类
原发性急性肾小球肾炎根据致病的病原菌不同，可分为急性链球菌感染后肾小球肾炎（APSGN）和非链球菌感染后急性肾小球肾炎,其中以β溶血性链球菌感染后引起者在儿童期最常见，称为急性链球菌感染后肾炎。

临床表现
APSGN常表现为水肿、血尿、少尿或无尿、高血压，也可出现一系列少见复杂的临床如呼吸窘迫、肺水肿和脑病可作为APSGN首发临床表现，先于尿检异常出现。

诊断
APSGN满足以下第①、④、⑤三条即可诊断，如伴有②、③、⑥的任一条或多条则诊断依据更加充分：
①血尿伴（或不伴）蛋白尿伴（或不伴）管型尿；
②水肿，70%患儿有水肿，一般先累及眼睑及颜面部，继呈下行性累及躯干和双下肢，呈非凹陷性；
③高血压，30%〜80%患儿出现血压增高；
④血清C3短暂性降低，到病程第8周94%的患者恢复正常;
（5）3个月内链球菌感染证据（感染部位细菌培养）或链球菌感染后的血清学证据（抗链球菌溶血素0,或抗双磷酸毗咤核甘酸酶,或抗脱氧核糖
核酸酶B,或抗透明质酸酶滴度增加），疑似APSGN的患儿应该完善链球菌血清学检查（敏感性94.6%）,其敏感性高于有明确的感染史（敏感性
75.7%）和链球菌培养阳性（敏感性24.3%）者；
⑥临床考虑不典型的急性肾炎，或临床表现或检验不典型，或病情迁延者应考虑行肾组织病理检查，典型病理表现为毛细血管内增生性肾小球肾炎。

I g A肾病牛津病理分型
公司内部编号：（GOOD-TMMT-MMUT-UUPTY-UUYY-DTTI-
I g A肾病牛津病理分型
在世界范围内，IgA为最常见的肾小球肾炎。

病理学检查为IgA肾病的确诊手段，病理指标是指导IgA肾病临床治疗和提示肾病预后的重要依据。

IgA肾病病理表现多样，且一直以来缺乏广为接受的分型标准，这导致不同研究中心应用不同的分类方法，降低了将各研究结果进行综合分析的可行性。

近年来，随着对IgA肾病治疗临床试验的广泛开展，将病理分型作为入选标准的需求也日益迫切。

2004年，国际IgA肾病组织联合理学会组建了一个国际协作组织，其工作目标为制定统一的、具有良好重复性和判断预后作用的IgA肾病病理分型。

2005年和2008年，来自10个国家的肾科和病理科医师就该分型的制定在英国牛津召开了两次会议，并于2009年在《国际肾脏》[Kidney Int 2009，76（5）:534～56]杂志正式公布了其讨论结果，即IgA肾病牛津分型。

牛津分型的制定主要包括两个过程，即首先找出重复性良好的病理指标，继而分析在这些指标中哪些对IgA肾病的病情进展有独立预测作用。

1、病理指标的筛选
研究初始所涉及的病理指标包括系膜、毛细血管襻、肾小管、肾间质及肾小动脉等20余种病变，经5位病理医师独立阅片，得出上述指标的内部一致性系数（ICC）。

将重复性良好（ICC>0.6）、相互之间无相关性且经研究证实对IgA肾病预后有影响的病理指标作为候选病理因素。

同时，为反映肾脏病变的急慢性情况，肾小球个数及一些包括细胞或细胞纤维新月体比例、纤维素样坏死比例、内皮细胞增生比例及肾小球球性硬化比例等定量病理指标作为附加报告也须一并出具。

㊃讲座与综述㊃原发性IgA 肾病病理分型回顾*段姝伟①　吴　杰①　陈香美①△*　本课题为北京市科委基金资助项目(No.D131100004713003)①　解放军总医院(301医院)肾病科,解放军肾脏病研究所,肾脏病国家重点实验室(2011DAV00088),国家慢性临床医学研究中心(2013BAIO9B05)　(北京　100853)△　通讯作者 IgA 肾病(IgAN)是全世界最常见的原发性肾小球肾炎[1,2],也是我国最常见的原发性慢性肾脏病,研究发现10~25年约有20%~30%的IgAN 患者发展为终末期肾脏病(ESRD)[3,4],目前是我国导致ESRD 的最主要原发性肾小球疾病之一㊂业已证实,早期诊断㊁准确的预后评估㊁及时有效的治疗是延缓IgAN 进展的重要措施[5]㊂IgAN 的诊断需依靠肾组织的免疫病理学检查,以IgA 或IgA 为主的免疫球蛋白在肾小球沉积,肾小球系膜细胞增殖和细胞外基质积聚为主要特征,但其表现复杂多样,从肾组织大致正常到弥漫系膜增殖伴新月体形成均可出现,因此临床工作中期望从肾脏病理变化获取更多与疾病预后相关的信息,这一领域已有不少研究[6,7],已发现多个组织学病变具有预后预测价值,但各研究结论并不一致㊂为了增加病理指标对评估预后的价值,许多研究者在综合考虑IgAN 的多种组织病理学病变后,制定了多个IgAN 病理评价方法㊂以下回顾性分析以往应用较为广泛的IgAN 病理评价方法,包括综合性评价系统的Lee 氏分级和Haas 分型,半定量评价系统的Katafuchi 积分和牛津分型㊂ 1　Lee 氏分级1982年Lee 等[8]回顾性分析了1970年11月~1979年12月单中心肾穿刺活检诊断为IgAN 患者,排除标准:继发性IgAN,或血清补体水平异常,或抗链O 水平异常的患者,并要求每份标本至少有5个肾小球㊂该研究纳入20例患者,其中3例行2次肾穿刺,2例行3次肾穿刺,13例随访1.5~5年,平均2.8年㊂借鉴Meadow 对紫癜性肾炎的病理分级[9],光镜下分别观察苏木精-伊红(HE)染色和过碘酸雪夫(PAS)染色标本,电镜评价电子致密物沉积的部位,免疫荧光检测IgG㊁IgA㊁IgM㊁IgE㊁C 3㊁C 4㊁纤维蛋白原㊁白蛋白和α2微球蛋白,且将免疫荧光由轻到重分为6级㊂根据临床情况将患者分为四类:A 类临床未见异常;B 类仅尿检异常:血尿或蛋白尿<150mg /d;C类活动性病变:高血压(>130/90mmHg)和(或)蛋白尿>150mg /d 和(或)肾功能受损(肌酐清除率<80ml /min 或尿素氮>20mg /dl 或血肌酐>1.8mg /dl);D 类需进行血透的ESRD㊂在比较不同病理分级的患者在肾穿刺时及随诊期间的临床分类的基础上,提出IgAN 的Lee 氏分级(见表1),认为Ⅱ级患者为良性过程,而Ⅲ至Ⅴ级患者有肾功能恶化的趋势㊂虽然该研究样本量小,也未考虑治疗对预后的影响,但Lee 氏分级综合考虑了可能可以预测疾病预后的组织学病变,操作简单,易于应用㊂有研究提示其对预测患者预后有一定指导作用[7]㊂但Lee 氏分级没有对肾小球硬化程度进行明确规定,也没有区分系膜硬化和肾小球节段硬化[10],影响了分级的准确性㊂而且Lee 氏分级认为肾间质病变与肾小球病变相关[4],没有将肾间质纤维化列为独立预后因素㊂在临床工作中大部分患者集中于Ⅲ级,对患者的区分效力差㊂表1　IgA 肾病的Lee 氏分级分级评价内容Ⅰ级肾小球绝大多数正常,偶尔轻度系膜增宽(节段)伴和(或)不伴细胞增殖,肾小管和肾间质则没有改变㊂Ⅱ级肾小球示局灶系膜增殖和硬化(<50%),有罕见小的新月体,肾小管和肾间质无损害㊂Ⅲ级肾小球呈弥漫性系膜增殖和增宽(偶尔局灶节段),偶见小新月体和球囊黏连;局灶性肾间质水肿,偶见细胞浸润,罕见肾小管萎缩㊂Ⅳ级肾小球病变呈重度弥漫性系膜增殖和硬化,部分或全部肾小球硬化,可见新月体(<45%)㊂肾小管萎缩,肾间质浸润,偶见肾间质泡沫细胞㊂Ⅴ级肾小球病变的性质类似Ⅳ级,但更严重,肾小球新月体形成>45%;肾小管和肾间质病变类似于Ⅳ级,但更严重㊂ 2　Haas 分型1997年Haas [11]回顾性分析了1980年~1994年来自多中心的IgAN 患者,排除了继发性IgAN 及伴有糖尿病等可累及肾脏的系统性疾病,且要求每份标本至少有6个肾小球㊂共纳入244例患者,其中109例随访了1.5年以上㊂借鉴了Lee 氏分级和世界卫生组织对狼疮性肾炎的分级方法,对标本分别进行光镜(需有HE 染色和PAS 染色)㊁电镜及免疫荧光观察,提出Haas 分型(见表2),比较了不同分型之间的临床指标如血压㊁血肌酐水平㊁尿蛋白定量㊁血尿水平;并对109例有随访资料者进行Cox 回归分析,终点定义为进入需行透析或肾移植的ESRD 期,发现Ⅰ级和Ⅱ级预后好;Ⅲ级居中;Ⅳ级和Ⅴ级预后差㊂Haas 分型也是综合性分型,操作简单,易于应用,也有研究提示其对预测患者预后有一定作用[12],而且它把肾间质重度纤维化(>40%的肾小管萎缩)作为预后不良的重要独立指标㊂但其不足之处是没有对急性和慢性病变加以区分,也没有区分系膜增殖和内皮细胞增殖,导致不同病理学家的判断可能产生偏差[13]㊂另外其对患者的区分度也不高㊂ 3　Katafuchi 积分1998年Katafuchi 等[14]回顾性分析了1979年~1993年单㊃054㊃ 中国中西医结合肾病杂志2014年5月第15卷第5期　CJITWN,May 2014,Vol.15,No.5中心诊断为原发性IgAN的患者,且要求每份标本至少有10个肾小球㊂共纳入248例患者,随访6个月~16年,平均(5.8±3)年㊂该研究分别对肾小球㊁肾小管-间质和肾血管采用半定量的方法进行病变评价(见表3),比较病理指标在不同评价者中的一致性,分别按肾小球积分和总积分(肾小球+肾小管-间质+肾血管)两种分型方法评价,并考虑了治疗对预后的影响,运用Cox生存分析比较两种分型方法,终点为进入ESRD㊂表2　IgA肾病的Haas分型分型评价内容Ⅰ级(轻微病变)肾小球仅有轻度系膜细胞增殖;无节段硬化,无新月体;Ⅱ级(FSGS样病变)肾小球呈现类似特发性FSGS样改变;伴肾小球系膜细胞轻度增殖;无新月体;Ⅲ级(局灶增殖性肾小球肾炎)50%左右的肾小球细胞增殖,细胞增殖最初仅限于系膜区,或由于毛细血管内细胞增殖致肾小球毛细血管袢阻塞㊂可见新月体㊂绝大多数Ⅲ型病变示肾小球节段细胞增殖(有的患者可无此病变);Ⅳ级(弥漫增殖性肾小球肾炎)>50%的肾小球细胞增殖,像Ⅲ型病变一样细胞增殖可是节段或球性的,可见新月体;Ⅴ级(晚期慢性肾小球肾炎)40%或以上的肾小球球性硬化,和(或)≥40%的小管萎缩或小管数减少(PAS),组织学可表现为上述各种肾小球病变;表3　IgA肾病的Katafuchi积分积分项目评价内容肾小球积分(1~12分)　肾小球细胞增殖程度　积分(1~4分)(按　所有肾小球积分的　均值)1:1≤均值<2;2:2≤均值<3;3:3均值<4;4:均值=4【均值=所有单个肾小球积分总和/肾小球数】【单个肾小球积分:按细胞增殖区域占肾小球总面积之比分为(1~4分)】1:无;2:轻度(<25%);3:中度(25%~ 50%);4:重度(>50%)　节段损害积分(0~4　分)(如新月体㊁黏连　和节段硬化的百分比)0:无;1:<10%;2:10%~25%;3:25% ~50%;4:>50%(新月体指IgA肾病中常见的小的阶段性新月体,所以归为节段损害)　球性硬化积分(0~　4分)(球性硬化肾小　球所占肾小球总数的　百分比计算)0:无;1:<10%;2:10%~25%;3:25% ~50%;4:>50%肾小管-间质积分(0~9分)(以病变所占皮质肾组织面积的百分比计算)　间质炎细胞浸润(0~3　分)0:无;1:<25%;2:25%~50%;3:> 50%　间质纤维化(0~3分)0:无;1:<25%;2:25%~50%;3:>50%　肾小管萎缩(0~3分)0:无;1:<25%;2:25%~50%;3:>50%血管积分(0~6分)(以病变血管所占百分比计算)　血管壁增厚(0~3分)　(血管壁增厚定义:横　切面下血管内径/外径　<0.5)0:无;1:<10%;2:10%~25%;3:> 25%　透明样变性(0~3分)0:无;1:<25%;2:25%~50%;3:>50%Katafuchi积分可以提供全面的病理信息,并将肾小球㊁肾小管-间质和血管病变分别积分,对治疗及预后有提示作用,但该研究认为肾小管-间质及血管病变属肾小球病变的继发性改变,仅以肾小球积分来分级即可明确患者的预后情况,而且积分后不能区分急性病变与慢性病变,限制了其应用[13]㊂由于该方法需提供大量病理信息,一方面操作复杂㊁费时,难以得到广泛应用,另一方面使得不同观察者之间对同一标本积分结果的差异大,可信度下降㊂ 4　牛津分型2009年国际IgAN协作组提出了牛津分型[15]㊂该研究回顾性分析了4个洲8个国家的265例原发性IgAN患者,其中约30%为儿童㊂入选标准:肾小球滤过率(eGFR)≥30ml㊃min-1㊃1.73m-2;成人初始蛋白尿>0.5g/24h,儿童≥0.5g㊃24h-1㊃1.73m-2;每份标本至少有8个肾小球;5年中存在eGFR下降;有详细的抗高血压和免疫抑制剂治疗方案㊂排除标准:伴有急性肾小管间质病变;随访时间<12个月;合并糖尿病的患者㊂随访了12~268月,平均5.75年㊂首先由5个病理学家通过分别阅读265张IgAN的肾脏病理PAS染色光镜切片,提出20余个特征性病理改变,进行定义,分析病理指标的可重复性和相关性,找到6个重复性较好且相互之间没有相关性的病理指标,定为预后预测的候选病理指标[16]㊂以eGFR下降>50%或ESRD及eGFR的下降速率作为肾脏预后的指标,分别采用Cox回归和线性回归分析,每种回归分析又分别采用两种回归方程,回归方程除病理指标还用临床指标进行校正:一个方程用肾穿刺时尿蛋白㊁肾功能和平均动脉压,另一个方程用肾穿时肾功能和随访中时间平均蛋白尿和时间平均动脉压㊂Cox 回归提示系膜细胞增殖及肾小管间质慢性病变为影响预后的独立危险因素;线性回归提示节段性硬化或黏连及肾小管间质的慢性化病变为影响预后的独立危险因素㊂虽两种回归方法均未发现内皮细胞增殖为影响预后的独立危险因素,但因内皮细胞增殖的患者接受免疫抑制治疗的比例增加,且疗效显著,因此将其纳入牛津分型㊂牛津分型最终报告形式包括系膜细胞增殖(M0/1)㊁内皮细胞增殖(E0/1)㊁节段性硬化或黏连(S0/1)及肾小管萎缩或肾间质纤维化(T0/1/2)四项独立影响预后的病理指标,同时需报告肾小球个数以及一些定量病理指标包括细胞或细胞纤维新月体比例㊁纤维素样坏死比例㊁内皮细胞增殖比例及肾小球球性硬化比例,以了解肾脏急性和慢性病变情况㊂牛津分型由肾脏病学专家和病理学病共同制定,并对病理病变进行了明确定义,筛选出相对独立可重复性好的病理指标来分析与预后的相关性,并考虑了临床因素㊂报告为半定量的形式,但整个评分过程比既往的半定量积分简单,并将急慢性病变加以区分,有助于帮助临床医生制定治疗方案㊂然而牛津分型也有其局限性㊂首先病例入选时去除了轻症和极重症患者,因此牛津分型能否应用于所有IgAN患者有待进一步研究㊂其次肾脏病理组织学具有年龄差异,有研究[17]显示尽管蛋白尿水平相似,儿童肾脏病理中以系膜和毛细血管内细胞增殖常见,新月体亦常见;而成人则肾小球硬化㊁肾小管萎缩㊁间质纤㊃154㊃中国中西医结合肾病杂志2014年5月第15卷第5期　CJITWN,May2014,Vol.15,No.5 维化㊁动脉硬化病变常见,因此对牛津分型中儿童患者的纳入有争议㊂还有该研究所选患者新月体病变比例低,可能对判定新月体病变对肾脏预后的评价有影响㊂此外,虽已考虑到治疗对IgAN预后的影响,但国际不同中心治疗原则的不一致也会影响牛津分型的准确性㊂目前已发表的验证牛津分型的研究与牛津分型,以及不同研究之间的结论均存在很大差异[18~23]㊂Meta分析提示系膜细胞增殖㊁节段性硬化或黏连㊁肾小管萎缩或肾间质纤维化㊁新月体形成病变与预后相关[24]㊂近期有研究显示牛津分型估计预后的能力并不优于Haas分型[25]㊂因此虽然牛津分型是在考虑疾病预后的临床因素基础上进行预后相关病理因素评价,纳入了可能影响制定治疗方案的病理因素,较过去的病理评价方法有很大进步,但仍有其自身的局限性㊂总之,IgAN的诊断仍依赖肾活检,它是有创检查,不能经常㊁反复做,研究者期望能从中获取更多的疾病信息,不仅对于评价病情㊁判断预后,而且对于临床治疗策略的选择也具有指导意义㊂目前对IgAN的病理评价方法各有优势,又存在各自的局限性,尚不能完全满足临床的这些需求,期待出台更为完善的IgAN病理分型㊁分级方法㊂参　考　文　献1.D'A mico G.The commonest glomerulonephritis in the world:IgA nephropathy.Q J Med,1987,64(245):709-727.2.Woo KT,Chan CM,Chin YM,et al.Global evolutionary trend of the prevalence of primary glomerulonephritis over the past three decades.Nephron Clin Pract,2010,116(4):c337-c346.3.Schena FP.A retrospective analysis of the natural history of pri⁃mary IgA nephropathy worldwide.The American Journal of Medi⁃cine,1990,89(2):209-215.4.D'A mico G.Natural history of idiopathic IgA nephropathy:Role of clinical and histological prognostic factors.Am J Kidney Dis, 2000,36(2):227-237.5.Tomino Y.Predictors of prognosis in IgA nephropathy.Kaohsiung Journal of Medical Sciences,2012,28(10):517-520.6.Ibels LS,Gyory AZ.IgA nephropathy:analysis of the natural his⁃tory,important factors in the progression of renal disease,and a review of the literature.Medicine(Baltimore),1994,73(2):79 -102.7.Frimat L,Briancon S,Hestin D,et al.IgA nephropathy:Prognos⁃tic classification of end-stage renal failure.Nephrology Dialysis Transplantation,1997,12(12):2569-2575.8.Lee SM,Rao VM,Franklin WA,et al.IgA nephropathy:morpho⁃logic predictors of progressive renal disease.Hum Pathol,1982, 13(4):314-322.9.Meadow SR,Glasgow EF,White RH,et al.Schonlein-Henoch nephritis.The Quarterly journal of medicine,1972,41(163):241 -258.10.Lee HS,Lee MS,Lee SM,et al.Histological grading of IgA ne⁃phropathy predicting renal outcome:revisiting H.S.Lee's glo⁃merular grading system.Nephrol Dial Transplant,2005,20(2):342-348.11.Haas M.Histologic subclassification of IgA nephropathy:a clini⁃copathologic study of244cases.Am J Kidney Dis,1997,29 (6):829-842.12.Daniel L,Saingra Y,Giorgi R,et al.Tubular lesions determine prognosis of IgA nephropathy.Am J Kidney Dis,2000,35(1): 13-20.13.Haas M,Reich HN.Morphologic markers of progressive immu⁃noglobulin A nephropathy.Adv Chronic Kidney Dis,2012,19 (2):107-113.14.Katafuchi R,Kiyoshi Y,Oh Y,et al.Glomerular score as a prog⁃nosticator in IgA nephropathy:its usefulness and limitation.Clin Nephrol,1998,49(1):1-8.15.Cattran DC,Coppo R,Cook HT,et al.The Oxford classification of IgA nephropathy:rationale,clinicopathological correlations, and classification.Kidney Int,2009,76(5):534-545. 16.Roberts IS,Cook HT,Troyanov S,et al.The Oxford classifica⁃tion of IgA nephropathy:pathology definitions,correlations,and reproducibility.Kidney Int,2009,76(5):546-556. 17.Coppo R,Troyanov S,Camilla R,et al.The Oxford IgA nephrop⁃athy clinicopathological classification is valid for children as well as adults.Kidney Int,2010,77(10):921-927. 18.Alamartine E,Sauron C,Laurent B,et al.The use of the Oxford classification of IgA nephropathy to predict renal survival.Clin J Am Soc Nephrol,2011,6(10):2384-2388.19.Katafuchi R,Ninomiya T,Nagata M,et al.Validation study of oxford classification of IgA nephropathy:the significance of ext⁃racapillary proliferation.Clin J Am Soc Nephrol,2011,6(12): 2806-2813.20.Yau T,Korbet SM,Schwartz MM,et al.The Oxford classification of IgA nephropathy:a retrospective analysis.Am J Nephrol, 2011,34(5):435-444.21.Edstrom Halling S,Soderberg MP,Berg UB.Predictors of out⁃come in paediatric IgA nephropathy with regard to clinical and histopathological variables(Oxford classification).Nephrol Dial Transplant,2012,27(2):715-722.22.Le W,Zeng CH,Liu Z,et al.Validation of the Oxford classifica⁃tion of IgA nephropathy for pediatric patients from China.BMC nephrology,2012,13(1):158.23.Lee H,Yi SH,Seo MS,et al.Validation of the Oxford classifica⁃tion of IgA nephropathy:a single-center study in Korean a⁃dults.Korean J Intern Med,2012,27(3):293-300. 24.Lv J,Shi S,Xu D,et al.Evaluation of the Oxford Classification of IgA nephropathy:a systematic review and meta-analysis. Am J Kidney Dis,2013,62(5):891-899.25.Park KS,Han SH,Kie JH,et parison of the Haas and the Oxford classifications for prediction of renal outcome in pa⁃tients with IgA nephropathy.Hum Pathol,2014,45(2):236-243.(收稿:2014-03-30)㊃254㊃ 中国中西医结合肾病杂志2014年5月第15卷第5期　CJITWN,May2014,Vol.15,No.5。

IgA肾病中医证候分型与临床及病理的相关性IgA肾病（IgA nephropathy，IgAN）是一组最常见的原发性肾小球疾病，因其病因及发病机制尚未完全明了，约15%～40%的IgAN患者将进展至终末期肾病（ESRD）。

中医药治疗该病虽取得了一定疗效，但目前仍缺乏统一的证候分型依据，尤其缺乏微观辨证依据。

IgAN在微观病理方面具有多样性的特点，且常与临床表现不平行。

本研究通过对120例原发性IgAN中医证候分型与临床指标及病理参数的相关性分析，探讨IgAN中医证候分型的微观表现，为IgAN微观辨证寻找依据。

1 资料与方法1.1 研究对象2006年9月-2012年3月武威市人民医院肾内科经肾活检免疫病理诊断的原发性IgAN（除外过敏性紫癜性肾炎、系统性红斑狼疮性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎等继发性IgAN）患者120例。

男66例，女54例；年龄13～69岁，平均（33.14±12.08）岁；病程0.07～183.33个月，平均（8.71±22.74）月。

1.2 研究方法1.2.1 中医证候分型根据《中药新药临床研究指导原则（试行）》中慢性肾炎的中医证候诊断标准，结合万廷信主任医师辨证分型经验进行辨证，分为5个证型。

①脾肾气虚证。

主症：腰脊酸痛，肢倦乏力，肢体浮肿，纳呆食少，脘腹胀满；次症：大便溏，尿频或夜尿多，舌质淡红、有齿痕，苔薄白，脉细弱。

②肺肾气虚证。

主症：颜面浮肿或肢体肿胀，疲倦乏力，少气懒言，易于感冒，腰脊酸痛；次症：面色萎黄，自汗怕风，舌淡、有齿痕，苔白润，脉细弱。

③肝肾阴虚证。

主症：目睛干涩或视物模糊，头晕耳鸣，五心烦热或手足心热，口干咽燥，腰脊酸痛；次症：视物模糊，遗精、滑精或月经失调，舌红，少苔，脉弦细或细数。

④气阴两虚证。

主症：面色无华，少气乏力或易感冒，午后低热或手足心热，腰痛或浮肿，口干咽干；次症：潮热盗汗，尿少色赤，舌质红或偏红，少苔，脉细或弱。

⑤脾肾阳虚证。