子宫内膜癌的保守治疗

子宫内膜癌分型的研究进展金明珠，狄文△【摘要】子宫内膜癌（endometrial carcinoma ）是妇科三大恶性肿瘤之一，以手术联合放、化疗为标准治疗方式；部分渴望保留生育能力的患者可经咨询后行保守治疗，待生育后进行手术。

1983年，Bockman 提出子宫内膜癌临床分型，将其分为Ⅰ型（雌激素依赖型）和Ⅱ型（非雌激素依赖型）；1994年，Poulsen 将子宫内膜癌按组织病理学分为腺癌、浆液性腺癌、黏液性腺癌、透明细胞癌、鳞状细胞癌、混合性癌和未分化癌；2013年，癌症基因组图谱（The Cancer Genome Atlas ，TCGA ）根据不同突变方式和拷贝数将子宫内膜癌分为4种，即POLE （DNA polymerase epsilon ）突变型、微卫星不稳定高突变型、低拷贝数型和高拷贝数型。

该分子分型对不同亚型患者的精准化治疗与预测患者预后具有重要指导意义。

本文总结了子宫内膜癌的3种分型的优势与局限性及其临床意义。

子宫内膜癌分型的不断完善，将有助于理解其预后的个体差异，指导治疗策略的选择，为精准医疗时代规范化、个体化、人性化的治疗奠定理论基础。

【关键词】子宫内膜肿瘤；癌；肿瘤分期；病理分型；免疫疗法；生育力Research Progress of Endometrial Cancer Classification JIN Ming -zhu,DI Wen.Department of Obstetrics and Gynecology,Renji Hospital,School of Medicine,Shanghai Jiao Tong University,Shanghai 200127,China (JIN Ming-zhu,DI Wen);School of Medicine,Shanghai Jiao Tong University,Shanghai 200025,China (JIN Ming-zhu)【Abstract 】Endometrial carcinoma is one of the three major malignant tumors in gynecology.The standard treatment is surgery with/without radiotherapy and chemotherapy;for those who desire to retain their fertility can be treated conservatively after consultation and accomplish the operation after childbirth.In 1983,Bockman proposed clinical classification of endometrial cancer,which was divided into type Ⅰ（estrogen-dependent ）and type Ⅱ（non-estrogen-dependent ）;in 1994,Poulsen classified endometrial cancer into adenocarcinoma,serous adenocarcinoma,mucinous adenocarcinoma,clear cell carcinoma,squamous cell carcinoma,mixed carcinoma,and undifferentiated carcinoma by histopathology;in 2013,endometrial carcinoma was divided into four types based on different mutation patterns and copy number by the Cancer Genome Atlas （TCGA ）:polymerase epsilon （POLE ）mutated,microsatellite instability,copy number-low and copy number-high.The molecular classification has important guiding significance for the precise treatment of patients with different subtypes and prognosis prediction of patients.In this review,we summarize three classifications of endometrial carcinoma,list their advantages and limitations,and highlight the clinical significance of endometrial cancer.The continuous improvement of classification of endometrial cancer will help to understand the heterogeneity in prognosis,guide the choice of treatment strategies,and lay a theoretical foundation for standardized,individualized and humanized treatment in the era of precision medicine.【Keywords 】Endometrial neoplasms;Carcinoma;Neoplasm staging;Pathological classification;Immunotherapy;Fertility（J Int Obstet Gynecol ，2020,47：15-18）基金项目：上海市重中之重临床重点学科-妇产科学（2017ZZ02016）；上海市临床重点专科建设项目-女性肿瘤作者单位：200127上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科（金明珠，狄文）；上海交通大学医学院（金明珠）通信作者：狄文，E-mail ：diwen163@ △审校者·综述·我国子宫内膜癌发病率约为60/10万，死亡率约为20/10万[1]，发病率呈上升趋势。

2019年华医网继续教育答案-445-子宫内膜癌的筛查
与临床诊疗方案研究
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)子宫内膜癌的规范化诊断及治疗
1、关于子宫内膜癌的认识，下列哪项是错误的（）
A、可出现阴道流血或阴道排液
B、可出现下腹部及腰骶部疼痛
C、早期诊断主要靠内膜活检
D、可用雌激素治疗[正确答案]
E、首选手术治疗
2、子宫内膜上皮性肿瘤病理类型根据2014年女性生殖器官肿瘤WHO分类，共分为（）类
A、5
B、8[正确答案]
C、6
D、4
E、3
3、53岁，经产妇，绝经1年后阴道流血2个月，出血如月经量，以后时多时少，盆腔检查：宫颈光滑，子宫稍大，双附件正常，首选辅助检查是（）
A、宫颈涂片
B、分段诊刮[正确答案]
C、阴道镜检查
D、宫颈活检
E、阴道雌激素水平测定
4、子宫内膜样腺癌II期的手术治疗方案是（）
A、全子宫/广泛子宫+双附件切除术+盆腔淋巴结、腹主动脉旁淋巴结切除[正确答案]
B、肿瘤细胞减灭术。

子宫内膜癌（一）简介子宫内膜癌为女性生殖道常见的恶性肿瘤之一，发达国家中发病率居女性生殖道恶性肿瘤首位，死亡率居第二位。

多见于老年妇女，高发年龄50～60岁，年轻患者有增多趋势。

由于人类寿命延长和肥胖人群增多，近二十年间内膜癌发病率仍稳定居高不下，而死亡率却明显上升。

死亡率的上升除与老年、肥胖、内科并发症多等相关外，与晚期病例，高危组织类型增多，及一些患者未能受到适宜诊治相关。

目前对两种类型内膜癌的病理及基础研究已取得较大进展；临床手术、化疗、激素治疗亦积累了更多资料，临床研究更加深入；对年轻早期患者的保守治疗亦作了一定探索。

但在治疗中对术前影像学评估价值，术中肉眼及病理冷冻切片检查对肌层受累程度的判断准确性，淋巴结清扫范围等均尚存争议。

为进一步改善预后，妇科肿瘤医师应进一步识别、区分高危内膜癌患者，进行适宜治疗，以期降低死亡率，达到最佳疗效。

（二）诊断1．病史子宫内膜癌多见于绝经后妇女（70%），围绝经期20%～25%，＜40岁约5%，发病与肥胖、雌激素持续增高、遗传等因素相关，病史中应重视以下高危因素：（1）肥胖、无排卵性不孕、不育、延迟绝经（52岁以后绝经）。

（2）与垂体功能失调相关疾病：糖尿病、高血压。

（3）与雌激素增高有关的妇科疾病：多囊卵巢综合征、卵巢颗粒细胞瘤、子宫内膜增生或不典型增生史和子宫肌瘤有不规则出血者。

（4）有使用外源性雌激素史者，特别是无孕激素对抗雌激素替代治疗（ERT），或长期应用他莫昔芬（Tamoxifen）患者。

（5）有癌家族史、多发癌及重复癌倾向者（乳腺癌、卵巢癌等），LynchⅡ综合征。

遗传性非息肉样结肠直肠癌（HNPCC）患者其内膜癌发病危险为40%～60%等。

有高危因素的患者应密切随访，若有月经过多、阴道不规则出血等症状出现应行分段诊刮，明确诊断。

LynchⅡ综合征者亦可在完成生育任务后行预防性子宫切除术。

2．症状（1）阴道出血：①绝经后阴道出血：绝经后阴道出血，为子宫内膜癌患者的主要症状，子宫内膜癌患者多为绝经后妇女，90％以上有阴道出血症状，绝经时间愈长出现阴道出血者，发生内膜癌的几率愈高。

子宫内膜癌的西药治疗子宫内膜癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，在我国其发病率仅次于子宫颈癌，占女性生殖系统肿瘤的15%～20%。

好发年龄较宫颈癌晚，多为绝经后妇女，中位年龄61岁。

近20年来其发病率呈持续上升趋势，据北京妇产医院统计，20世纪70年代子宫内膜癌占子宫恶性肿瘤的比例不足10%，而1992年已达42.9%。

此病为激素依赖性，与高雌激素水平有关，内源性雌激素引起的子宫内膜癌病人多有闭经、多囊卵巢及不排卵、不孕少孕、绝经晚，并常合并肥胖、高血压、糖尿病等。

外源性雌激素所致子宫内膜癌病人多有激素替代史及因乳腺癌服用三苯氧胺的病史。

子宫内膜癌的预后较好，5年生存率达60%～70%。

子宫内膜癌属化疗敏感性较差的肿瘤，原则上孕激素受体(PR)、雌激素受体(ER)阳性者宜用内分泌治疗，激素受体缺乏者行化疗。

一激素治疗1.孕激素 1961年首次将己酸孕酮用于转移性子宫内膜癌的治疗并取得28.5%的有效率，之后的临床及实验研究都证明孕激素治疗子宫内膜癌是有效的，客观有效率为30%～40%，70%病人的症状得到改善。

针对孕激素对早期子宫内膜癌的治疗效果，近十几年来进行两大组随机研究，结果表明与安慰剂相比较，孕激素对早期子宫内膜癌总的生存率无提高，提示常规使用孕激素作为辅助治疗是无益的。

目前孕激素主要用于：①晚期或复发转移的子宫内膜癌，骨、肺、肝转移的疗效高于盆腹腔复发者。

②激素受体阳性者，PR阳性者孕激素治疗的有效率为85%，PR阴性者仅为11%；ER阳性有效率71%，ER阴性则为5%。

③肿瘤分化好者孕激素治疗效果好，高分化腺癌有效率达30%～50%，低分或者仅为 15%。

④对部分要求保留生育能力的癌前病变或极早期IG1病人，在严密随诊下可单用孕激素保守治疗。

孕激素起效慢，一般8～12周才产生疗效，主张长期应用，至少连用 3个月以上或直至肿瘤缓解或静止。

美国妇科肿瘤协作组(GOG)对63例晚期或复发性子宫内膜癌的Ⅱ期临床试验表明，高剂量甲孕酮 (800mg/d)疗效并不优于低剂量组(100mg/d和200mg/d)，因此治疗中不主张使用高剂量的孕激素。

孕激素用于治疗子宫内膜癌孕激素治疗子宫内膜癌的作用机制尚未完全明确,已知的是:在外源性孕激素的作用下,通过促使癌细胞分化至成熟达分泌状态,并减少癌细胞的有丝分裂以抑制癌细胞的增生,使组织动力学向癌细胞缺失方向移动;孕激素降低ER(雌激素受体)的表达,抑制雌激素对内膜血管内皮生长因子mRNA 的促进作用;还抑制子宫内膜癌细胞的血管生成多肽mRNA表达。

孕激素用于治疗子宫内膜癌已有近50 年历史,已经积累了不少经验,兹就其使用的几个主要方面介绍如下。

1. 1 对年龄较轻、无子女而要求保留生育功能的早期子宫内膜癌的孕激素治疗问题这是近年来学者们所关心的热点问题之一。

对于年轻要求保留生育功能的子宫内膜癌患者的保守性激素治疗应符合以下标准:年龄小于40 岁,肝、肾功能正常,为高分化子宫内膜腺癌,子宫内膜免疫组化检查PR 阳性,血清CA125水平< 35 KU/ L ,B 超及MRI检查无子宫肌层浸润亦无子宫外病灶。

药物选择:最常用醋酸甲羟孕酮,口服,每日100～800 mg 或醋酸甲地孕酮,口服,每日40～160 mg。

亦有用己酸孕酮肌内注射,每日500 mg ,1 个月后改为250 mg每日1次,或氯地孕酮(chlormadinone acetate)口服,每日20～40 mg。

以上药物均需连续应用3 个月,作诊断性刮宫,每3个月1 次,并以CA125及超声监测,连续治疗直至完全缓解3～5 个月,有生育要求者可以妊娠,亦可采用助孕技术,分娩后仍需继续随访。

有些学者主张在分娩后进行子宫及双侧附件切除。

以上对早期子宫内膜癌保守治疗的入选条件及治疗药物的选择意见仅根据目前的有限病例而定。

子宫内膜癌的发病率增高并有年龄提前的趋势,故病例数必定有所增加,因目前积累的资料有限,有不少问题有待进一步深入。

1.2可以切除的子宫内膜腺癌是否需加用孕激素类药物治疗对该问题不少学者有不同意见。

早期文献如Kauppile 等(1982年)及Lewis (1974年)认为,在术后加用孕激素类药物并没有改善患者的存活率,而晚期文献如Vishnersky等(1993 年)及Urbansky等(1993 年)均有较大数量患者(各为540 例及205 例)用药及不用药的前瞻性随机对照研究,经随访用药组的5 年存活率明显高于对照组。

子宫内膜癌是女性常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率明显增加，并呈现年轻化趋势，当子宫内膜癌到了晚期时，病情较重，对机体的过度消耗导致患者体质普遍较弱，尤其是老年患者，身体各方面的机能会更差，对于创伤较大的治疗方法很难耐受，因此多建议保守治疗，那老人子宫内膜癌晚期怎么保守治疗呢？当子宫内膜癌到了晚期时，很容易出现其他脏器组织的扩散转移，想要治好的可能性很小，治疗主要是为了控制病情发展，减轻患者痛苦，提高生存质量，延长生存时间。

老人由于年龄较大，身体普遍较弱，元气亏虚，治疗应以保守治疗为主，给予患者对症支持的治疗，尽可能的缓解症状，减轻痛苦，延长生存时间。

中医是保守治疗中常用的方法，在治疗时全部使用中草药，副作用小，基本上不会损伤机体，几乎不会影响患者的正常生活和饮食，像身体弱、年龄大、广泛转移的患者也能使用。

中医治疗子宫内膜癌注重局部与整体的关注，在治疗时不仅仅着眼于局部癌肿，更是从患者全身的特点加以考虑，能在一定程度上控制病情发展，抑制扩散转移，还有助于调理患者机体，为患者补充元气，提高患者的免疫力和机体内环境的调控能力，达到提高生存质量，延长生存时间的目的。

目前随着中医药学的不断发展，中医在子宫内膜癌的治疗中应用越来越广泛，成为治癌的重要手段之一，而且能贯穿整个治疗过程的始终。

子宫内膜癌晚期手术切除的可能性不大，但通过放化疗也是有助于控制病情，缓解症状的，对于满足放化疗条件的老年患者，可以在治疗过程中辅助中医药的治疗，有助于减轻其副作用，增强机体对放化疗的敏感性和耐受力，使患者顺利完成整个疗程，并在一定程度上提高了整体的治疗效果，预防复发转移，进一步延长患者生命。

中医在治疗子宫内膜癌上优势独特，整体观念较强，能够从患者的全身着手，辨证施治，作为一家由百年袁氏中医世家传人、《袁氏医方》继承人、中国中医药促进会仲景医学研究分会委员、三联平衡理论创始人、中华中医药学会肿瘤学会全国委员袁希福创办的一家集预防、医疗、科研、康复为一体的现代化特色中医肿瘤专科医院，郑州希福中医肿瘤医院自建院以来，始终专注于中医，坚持“专科专病专方”，充分发挥中医肿瘤科特色及优势，帮助众多肿瘤患者通过中医中药减轻痛苦，延长生命，甚至部分患者实现了临床康复或长期带瘤生存。

年轻妇女早期子宫内膜癌患者保守治疗的临床研究一、立项依据1、子宫内膜癌1.1定义子宫内膜癌是指发生在子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，绝大多数为腺癌，好发于围绝经期和绝经后女性。

子宫内膜癌是最常见的女性生殖系统肿瘤之一，高发年龄为58到61岁，约占女性癌症总数的7%，占女性生殖道恶性肿瘤的20%~30%，每年有接近20万的新发病例，并是导致死亡的第三位常见妇科恶性肿瘤（仅次于卵巢癌和宫颈癌）。

近年来，其发病有逐年增高的趋势。

根据美国的统计，子宫体部癌症和颈部癌症的比率已经达到1:1,应引起重视。

子宫内膜癌的发病率在各地区有差异，在北美和欧洲其发生率仅次于乳腺癌、肺癌、结直肠肿瘤，高居女性生殖系统癌症的首位。

在我国，随着社会的发展和经济条件的改善，子宫内膜癌的发病率亦逐年升高，目前仅次于宫颈癌，居女性生殖系统恶性肿瘤的第二位。

1.2发病相关因素子宫内膜癌发生确切的病因至今尚不清楚，虽然不少学者从各方面研究想要找出其原因或诱因，但尚未成功。

研究推测，子宫内膜癌的发生可能与长期持续的雌激素刺激、个人体质因素以及遗传等因素相关。

根据临床资料和流行病学研究结果，子宫内膜癌的发生机制可以分为两类：雌激素依赖型（Ⅰ型）和非雌激素依赖型（Ⅱ型）。

雌激素依赖型子宫内膜癌绝大部分为子宫内膜样癌，少部分为粘液腺癌；非雌激素依赖型包括浆液性癌、透明细胞癌等。

雌激素依赖型子宫内膜癌绝大部分为子宫内膜样癌，少部分为黏液腺癌；非雌激素依赖型子宫内膜癌包括浆液性癌，透明细胞癌等。

前者分化较好，预后良好，多发生于年轻女性；后者分化差，癌灶周围内膜多萎缩，常见于年老、体瘦妇女。

2、子宫内膜癌常规治疗手段子宫内膜癌常规治疗手段为手术、放疗、药物（化学药物及激素）治疗、中医药治疗等，应根据肿瘤累及范围和组织学类型，结合患者年龄及全身情况制定适宜的治疗方案。

因内膜癌绝大多数为腺癌，对放射治疗不甚敏感，故治疗以手术为主，放化疗等手段为辅。

早期患者以手术为主，按照手术-病理分期的结果及复发高危因素选择辅助治疗；晚期患者多采用手术、放疗与药物在内的综合治疗。

44例早期子宫内膜癌年轻患者保守治疗临床分析钱虹;陈子红【期刊名称】《黑龙江医药》【年(卷),期】2015(028)005【摘要】目的：研究分析保守治疗早期子宫内膜癌年轻患者的临床效果。

方法：对我院治疗的44例早期子宫内膜癌年轻患者的临床资料进行回顾性分析，对治疗效果进行定期随访。

结果：通过三个月的治疗后，6例患者需要进行腹腔镜下全子宫及双附件切除手术，38例患者继续进行保守治疗，其中32例患者完全缓解，3例患者部分缓解，3例患者并未缓解。

醋酸甲羟孕酮(MPA)组和醋酸甲地孕酮(MA)组的完全缓解率之间的差异较小（P＞0.05）。

且18例有近期生育要求的患者中7例妊娠成功，4例患者完全缓解后复发。

结论：对于早期子宫内膜癌年轻患者而言，保守孕激素治疗具有较好的临床效果，但是需要进行全方位动态评估。

完全缓解后善于利用生育辅助技术，在一定程度上提高妊娠率。

由于保守治疗后出现了一些复发症状，因此完全缓解后需要进行严密的随访。

【总页数】3页(P1111-1113)【作者】钱虹;陈子红【作者单位】昆明医科大学第一附属医院妇科 650032;云南文山县医院妇产科663000【正文语种】中文【中图分类】R737.33【相关文献】1.宫腔镜联合孕激素治疗年轻患者早期子宫内膜癌的疗效及预后分析 [J], 邓泽文;赵祎琪;曾玺;叶麾;郄明蓉2.子宫内膜不典型增生及早期子宫内膜癌保守治疗失败患者临床分析 [J], 李卫华;曹冬焱;沈铿;郎景和;杨佳欣3.年轻妇女早期子宫内膜癌保守治疗10例临床分析 [J], 张斌;陈建国;闻安民4.年轻患者早期子宫内膜癌大剂量孕激素的治疗效果 [J], 葛亚莉5.二甲双胍联合孕激素治疗早期子宫内膜癌年轻患者的疗效分析 [J], 左卫微;高丽梅;张娜;孙星;马国明;王爱芹;薛书霞;杨丽杰;郭淑红因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。