β-内酰胺类抗生素β-内酰胺酶抑制剂合剂临床应用专家共识

（3-内酰胺类抗生素/ （3-内酰胺酶抑制剂合剂临床应用专家共识

一、 概述

革兰阴性菌是我国细菌感染性疾病最常见的病原体。 近年来，革兰阴性菌对

3内酰胺类抗生素的耐药性不断增加，最重要的耐药机制是细菌产生各种3 -内酰 胺酶。3内酰胺酶抑制剂能够抑制大部分3 -内酰胺酶，恢复3-内酰胺类抗生素的 抗菌活性。因此，3 -内酰胺类抗生素/ 3内酰胺酶抑制剂合剂在临床抗感染中的 地位不断提升，已成为临床治疗多种耐药细菌感染的重要选择。 目前我国临床使 用的3-内酰胺类抗生素/

3内酰胺酶抑制剂合剂的种类和规格繁多，临床医师对 该类合剂的特点了解不够，临床不合理使用问题较突出。为规范3-内酰胺类抗生 素/ 3-内酰胺酶抑制剂合剂的临床应用，延缓其耐药性的发生和发展，特制定本 共识。

二、 主要3-内酰胺酶及3-内酰胺酶抑制剂

3-内酰胺酶是由细菌产生的能水解3 -内酰胺类抗生素的一大类酶。3-内酰胺 酶种类繁多，有多种分类方法，最主要的分类方法有根据3 -内酰胺酶的底物、生 化特性及是否被酶抑制剂所抑制的功能分类法 （Bush分类法），将3-内酰胺酶分 为青霉素酶、广谱酶、超广谱3 -内酰胺酶、头抱菌素酶和碳青霉烯酶等；根据3 -内酰胺酶末端的氨基酸序列特征的分子生物学分类法（ Ambler分类法），将3- 内酰胺酶分为丝氨酸酶和金属酶。目前引用较多的是基于上述2种方法建立的分 类方法。见表1。

表1 ：3-内酰胺酶的分类和 3种主要酶抑制剂的作用

主要底物 可被抑制 代表性酶 能 子 克 他

舒

分 分 拉

唑

巴

类 型 维

巴

坦

酸

坦

1 C 头抱菌素类 - - - AmpC,ACT-1,CMY-2,F0X-1,MIR-1

2a A 青霉素类 + + + 青霉素酶

2b A 青霉素类，窄谱头抱菌素类 + + + TEM-1 ，TEM-2，SHV-1

TEM-3,SHV-2,CTX-M-15,PER-1,VER

2be A 青霉素类，超广谱头抱菌素类，单环酰胺类 + + +

-1

2br A 青霉素类 - - - TEM-30,SHV-10,TRC-1

2be

r A 超广谱头抱菌素类，单环酰胺类 - - - TEM-50

2c A 青霉素类，羧卞西林 + + + PSE-1,CARB-3

2d D 青霉素类，氯唑西林 ± ± ± OXA-1, OXA-10

2df D 碳青霉烯类 ± ± ± OXA-23, OXA-48

2e A 超广谱头抱菌素类 + + + CepA

2f A 碳青霉烯类 ± ± ± KPC-2,IMI-1,NMC-A,SME-1

3 B 3-内酰胺类（不包括氨曲南） - - - IMP-1,VIM-1,NDM-1, L1,CcrA

（注：“+”示有抑制作用，“土”示抑制作用不明确，“-”示无抑制作用）

超广谱B-内酰胺酶（ESBLS）是由质粒介导的能水解青霉素类、头抱菌素及

单环酰胺类等B -内酰胺类抗生素的B -内酰胺酶，其对碳青霉烯类和头霉素类水解能力弱。这类酶可被B -内酰胺酶抑制剂如克拉维酸、舒巴坦及他唑巴坦等抑制。

ESBLs 主要由肠杆菌科细菌产生，以肺炎克雷伯菌、 大肠埃希菌、变形杆菌最为 常见。到目前为止，全世界共发现了 200余种ESBLs。根据编码基因的同源性， ESBLs可分为TEM型、SHV型、CTX-M型、OXA型和其他型共5大类型。

头孢菌素酶（ AmpC 酶）通常是由染色体介导，对第一、二、三代头孢菌 素水解能力强， 但其对碳青酶烯类抗生素和第四代头孢菌素的水解能力弱， 克拉 维酸钾不能抑制其活性， 他唑巴坦和舒巴坦有部分抑酶作用， 氯唑西林抑制头孢 菌素酶作用强。该酶主要存在于肠杆菌属、柠檬酸杆菌属、普鲁菲登菌属、粘质 沙雷菌属和摩根菌属等细菌。染色体介导的头抱菌素酶可以被B -内酰胺类抗生素 诱导和选择。 近年来， 质粒介导的头孢菌素酶陆续被报道， 主要出现于肺炎克雷 伯菌、大肠埃希菌及沙门菌属细菌中， 常呈持续高水平表达， 可通过质粒广泛传 播。根据其与染色体介导的头抱菌素酶的同源性，可分为 CMY-2 组、 CMY-1 组、 MIR-1/ACT-1 组、 DHA-1 组和 ACC-1 组等。

碳青霉烯酶是指能水解碳青霉烯类抗生素的一大类B -内酰胺酶，分别属于 Ambler 分子分类中的 A 类、 B 类和 D 类酶。 A 类、 D 类为丝氨酸酶， B 类为金 属酶，以锌离子为活性中心。

A类碳青霉烯酶可以由染色体介导，也可由质粒介导，前者包括SME、NMC 和IMI酶等，后者包括KPC和GES酶等。KPC酶是近年来肠杆菌科细菌尤其是 肺炎克雷伯菌对包括碳青霉烯类抗生素在内的几乎所有B -内酰胺类抗生素耐药

的最主要机制，我国最常见的是 KPC-2 ，其对头抱吡肟和头抱他啶的水解能力 较弱。 A 类碳青霉烯酶可部分被克拉维酸所抑制，但不被乙二胺四乙酸（ EDTA）

所抑制

D 类碳青霉烯酶（ OXA 酶）对苯唑西林水解活性强，主要见于不动杆菌属 细菌。包括 OXA-23 、OXA-24/OXA-40 、OXA-48 、OXA-58 和 OXA-51 酶等。 目前临床应用的酶抑制剂对其没有很好的抑制作用，且不同 OXA 酶对碳青霉烯 类抗生素水解活性不同，B-内酰胺酶抑制剂的抑酶活性也不同。

B类碳青霉烯酶（金属酶）能灭活青霉素类、头抱菌素类、碳青霉烯类抗生 素，但对氨曲南水解活性弱，不能被B-内酰胺酶抑制剂所抑制，可被EDTA或巯 基类化合物抑制。 常见于铜绿假单胞菌、 不动杆菌属细菌和肠杆菌科细菌， 包括 IMP、 VIM 、 GIM 、 SPM、

SIM、 NDM 酶等。

伕内酰胺酶抑制剂能抑制细菌产生的大部分B -内酰胺酶，常与B-内酰胺类抗 生素联合使用，能使抗生素中的B -内酰胺环免遭水解，保护B -内酰胺类抗生素的 抗菌作用。临床上常用的B -内酰胺酶抑制剂主要有：克拉维酸、舒巴坦、他唑巴 坦，三者均含有B-内酰胺环结构，为不可逆竞争性抑制剂。俟内酰胺酶抑制剂的 出现很大程度上解决了B -内酰胺类抗生素的耐药问题（表1）。

三、主要B-内酰胺酶的流行情况

CHINET 耐药监测网和国家卫计委细菌耐药监测网的数据显示， 近 8年来我 国ESBLs在大肠埃希菌的发生率在50%~60%，大肠埃希菌所产ESBLs基因型 90%以上为CTX-M型，各地区产ESBLs大肠埃希菌CTX-M型分布有一定差异。 产ESBLs大肠埃希菌对碳青霉烯类抗生素、头抱哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴 坦的耐药率均低于15%。肺炎克雷伯菌产生的ESBLs基因型情况与大肠埃希菌 相似，以 CTX-M 型为主。据国家卫计委细菌耐药监测网分析，

2013 年我国各 地区肺炎克雷伯菌的ESBLs检出率介于15.9%~46.7% ，而CHINET监测16家 三甲医院2013年肺炎克雷伯菌ESBLs检出率为31.8%。产ESBLs肺炎克雷伯 菌对亚胺培南、头孢哌酮 /舒巴坦和哌拉西林 /他唑巴坦的耐药率分别为 6.0% 、 17.8% 和 23.5% 。

据 2013 年 CHINET 耐药监测网数据显示， 肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生 素耐药超过 10.0% 。我国肠杆菌科中流行的碳青霉烯酶为 KPC-2 ，在大肠埃希 菌、肺炎克雷伯菌、粘质沙雷菌、奇异变形杆菌等等肠杆菌科细菌中均有发现， 流行地区包括浙江、上海、江苏、湖南、北京、山东等多个省市。由于产 KPC-2 的菌株常常同时产生ESBLs和（或）AmpC酶，甚至同时合并有外膜蛋白缺失， 常表现为广泛耐药或全耐药。 CHINET 近 5 年数据显示， 我国碳青霉烯类抗生素 耐药鲍曼不动杆菌检出率从 2008 年的 49.3%上升至 2013 年的 62.8% ，产碳青 霉烯酶 OXA-23 是介导鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素耐药的主要机制。

四、主要B-内酰胺酶的检测及耐药表型

根据不同B-内酰胺酶水解底物范围、活性及对酶抑制剂抑酶活性的差异， 建 立了多种B-内酰胺酶表型检测方法，其对临床合理选用抗菌药物有重要的参考价 值，但其检测结果易受多种因素的影响， 必要时可采用生物分子学技术进一步确 认酶的类型。

1. ESBLs的检测：目前实验室通常采用 CLSI推荐的ESBLs初筛和表型确证 试验，也可采用三维试验、 Etest 条、双纸片协同试验、自动化仪器等。 ESBLs 种类繁多，耐药表型不一，国内大肠埃希菌和克雷伯菌中主要流行 CTX-M 型， 通常对头孢噻肟和头孢曲松耐药， 部分菌株可对头孢他啶体外敏感， 对碳青霉烯 类抗生素、 含酶抑制剂复合制剂头孢哌酮 /舒巴坦钠和哌拉西林 / 他唑巴坦敏感率

2. AmpC 酶的检测：实验室没有常规开展 AmpC 酶的检测，其检测方法主 要有头孢西丁三维试验、 AmpC 酶纸片法、头孢西丁琼脂法等，也可以硼酸

（30ug/ml ）为抑制剂，采用类似于美国临床和试验标准化委员会（ CLSI）推

荐的 ESBLs 检测方法和判断标准。产 AmpC 酶菌株的典型耐药表型为头孢吡肟 敏感、头抱西丁耐药，部分菌株可同时产ESBLs,造成第四代头抱菌素头抱吡肟 耐药，仅对碳青霉烯类抗生素敏感。 克拉维酸与三代头孢菌素或氨曲南对产头孢 菌素酶细菌无协同作用。

3.碳青霉烯酶的检测： 碳青霉烯酶的表型检测方法主要有两种： 改良 Hodge 试验和

EDTA 协同试验。改良 Hodge 试验不能区分碳青霉烯酶类型，主要用于 检测肠杆菌科细菌中的碳青霉烯酶，对 KPC 酶灵敏度较和特异性较高，对金属 酶会出现假阴性，菌株如高产

ESBLs 或 AmpC 酶合并外膜孔蛋白丢失，改良 Hodge试验也会出现假阳性。EDTA协同试验用于检测金属酶，以 EDTA作为 抑制剂，美罗培南或亚胺培南作为指示药物，采用类似于 CLSI推荐的ESBLs检

测方法和判断标准。 产碳青霉烯酶菌株往往对碳青霉烯类抗生素耐药， 对目前临 床使用的含酶抑制剂复合制剂、广谱头抱菌素也常表现为耐药。

五、B-内酰胺类抗生素/伕内酰胺酶抑制剂合剂的组成原则

伕内酰胺类抗生素与/俟内酰胺酶抑制剂组成合剂必须考虑组方和配比的合 理性。基本组成原则如下：（1）B-内酰胺类抗生素与/俟内酰胺酶抑制剂的药代 动力学特征基本吻合， 如消除半衰期相近和分布相似， 两者在体内的有效浓度能 共同维持足够的作用时间，以发挥更好的协同杀菌效果。 （2 ）价内酰胺类抗生

素与酶抑制剂组方后毒理学试验表明合剂与单药相比毒性未显著增加， 并且临床 研究结果显示联合后不良反应无明显增加。 （ 3）母体和酶抑制剂均需适当剂量。 在已上市的B -内酰胺类抗生素与/俟内酰胺酶抑制剂合剂基础上增加新配比的品