艾滋病病毒治疗方案

艾滋病感染孕产妇及所生儿童

抗艾滋病病毒用药方案

预防艾滋病母婴传播抗病毒药物的应用可分为预防性抗病毒用药方案和治疗性抗病毒用药方案。对于处于艾滋病临床I期或II期，免疫功能相对较好，CD4+T淋巴细胞计数>350/mm3的艾滋病感染孕产妇，建议采用预防性抗病毒用药方案；对处于艾滋病临床Ⅲ期或Ⅳ期，CD4+T淋巴细胞计数≤350/mm3的艾滋病感染孕产妇，建议采用治疗性抗病毒用药方案。

一、预防性应用抗病毒药物

（一）孕产妇预防性应用抗病毒药物。

1.孕期和分娩时。

从妊娠14周或14周后发现艾滋病感染后尽早开始服用齐多夫定（AZT）300mg +拉米夫定（3TC）150mg +洛匹那韦/利托那韦（克力芝）（LPV/r）400/100mg，每天2次；或者AZT300mg+3TC150mg，每天2次，依非韦伦（EFV）600mg，每天1次，直至分娩结束。

2.分娩后。

若选择人工喂养，产妇可在分娩结束后停止抗病毒药物的应用；若选择母乳喂养，产妇持续应用抗病毒药物至停止母乳喂养后1周。 （二）婴儿应用抗病毒药物。

婴儿可以选择应用以下两种抗病毒药物方案中的任一种。

1.奈韦拉平（NVP）方案:新生儿出生体重≥2500g，服用NVP 15mg（即混悬液1.5ml），每天1次；出生体重＜2500g且≥2000g，服用NVP 10mg（即混悬液1.0ml），每天1次；出生体重＜2000g，服用NVP 2mg/kg（即混悬液0.2ml/kg），每天1次；至出生后4～6周。

2.齐多夫定（AZT）方案: 新生儿出生体重≥2500g，服用AZT 15mg（即混悬液1.5ml），每天2次；出生体重＜2500g且≥2000g，服用AZT 10mg（即混悬液1.0ml），每天2次；出生体重＜2000g，服用AZT 2mg/kg（即混悬液0.2ml/kg），每天2次；至出生后4～6周。

无论婴儿选择哪种抗病毒药物，都应在出生后尽早（6～12小时内）开始服用。

一、艾滋病一线治疗方案

（一）未接受过抗病毒治疗病人的一线方案

未接受过抗病毒治疗（服用奈韦拉平预防母婴传播的妇女除外）的病人的标准一线方案：

D4T＋3TC+NVP①②③

剂量依体重而定：

＜60kg：d4t 30mg ＋ 3TC 150mg ＋ NVP 200mg，每日2次

＞60kg：d4t 40mg ＋ 3TC 150mg ＋ NVP 200mg，每日2次

注：在开始治疗的前14天内，NVP为200mg，每日1次④

①评估内容还将包括：有无D4T/3TC/NVP大禁忌症。主要禁忌症是明显的肝脏疾病（黄疸、腹水或基线血清转氨酶升高），此时不应该使用D4T/3TC/NVP。另外可能的禁忌症是严重点周围神经疾病，如果该疾病是HIV感染造成的，D4T/3TC/NVP可有助于控制HIV进展，在严格督导下可以给予抗病毒药物。

②对于基线CD4计数＞250/mm3的妇女，以及基线CD4计数＞400/mm3的男性，NVP会增加肝毒性的危险，因此应警惕用药并进行密切监视；如果病人没有怀孕，应考虑改用EFV。

③使用NVP进行母婴阻断的妇女有产生NVP耐药的危险，尽管如此由于目前可获得药物有限，在这种情况下仍然推荐使用NVP。

④服用奈韦拉平时，如在前2周内发生了皮疹，则不应增加NVP大剂量。

（二）接受过抗病毒治疗病人的一线方案

本部分适用于已经在接受国家免费治疗的病人（用药放案为d4T＋ddI＋NVP或AZT+ddI＋NVP，在接受NVP以阻断母婴传播电妇女除外）。对于这些病人，应由当地各级专家组根据病人具体情况以及病人本人意见决定是否需要换药。原则上对使用原方案出现明显毒副作用或拒绝原方案而退出的病人可建议换药（具体药物调整方法详见第五章抗病毒治疗的副反应及其处理）。

由于3TC的毒副反应较小，建议可用3TC替换原方案中的ddI以改善或避免因ddI或ddI/d4T合用而造成的毒副反应，其他药物不变。

■回固雷四　提高艾滋病患者抗逆转录病毒治疗依从性的对策　张蕴婷　冯立刚　（确山县公疗医院，河南确山４６３２００）　艾滋病是获得性免疫缺陷综合征（ａｃｑｕｉｒｅｄ　ｉｍｍｕｎ０ｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＡＩＤＳ）的简称，是感染人类免疫缺陷　病毒后引起的一种慢性、进行性的致命性疾病ｌｌｌ，于１９８１年最　先发现于美国。上世纪８０年代中期，ＡＩＤＳ的流行席卷了全球　各大洲，其病原体也最终被确定为人类免疫缺陷病毒（ｈｕｍａｎ　ｉｍｍｕｎ０ｄｅ　ｃｉｅｎｃｙ　ｖｉｒｕｓ，ＨＩＶ）。目前，艾滋病在全球范围内继续　呈蔓延之势。联合国艾滋病规划署和世界卫生组织２００６年　１１月２１日共同发布的（２００６年世界艾滋病报告》显示，２００６　年全球新增艾滋病病毒感染者４３０万，使艾滋病病毒感染者　总数达３　９５０万，同时全球又有２９０万人死于艾滋病。目前在全　世界范围内仍缺乏根治ＨＩＶ感染的有效药物，对于感染者和患　者，联合高效抗逆转录病毒治疗（ｈｉｇｈｔ　ａｃｔｉｖｅ　ａｎｔｉ—ｒｅｔｒｏｖｉｒａｌ　ｔｈｅｒａｐｙ，ＨＡＡＲＴ，鸡尾酒疗法）最为关键。河南省于２００３年起对　农村患者全面开展免费抗逆转录病毒治疗（ＡＲＴ），疗效显著．　达到了最大程度抑制病毒复制，重建机体免疫功能，降低ＨＩＶ　相关疾病的发生率和病死率，提高感染者生活质量，延长生命，　减少ＨＩＶ传播的目的。但抗逆转录病毒治疗是一个长期的治疗　过程，抗病毒治疗的依从性不论对个体治疗还是整体治疗工作　的成功都具有举足轻重的意义。对治疗依从性的研究显示，高　度的依从性与良好的病毒学结果和临床疗效有关。临床研究表　明，要达到和维持抑制病毒就要求患者对所选疗法有好的依从　性（９５％或更高）。研究显示，在接受ＨＡＡＲＴ治疗的患者中，只　有４７％的患者血浆中病毒载量能长期维持在不可检测水平，而　患者服药的不依从性正是治疗失败最显著的预示。在一项为期　５２周的研究中显示依从性好的患者，９０％在研究时段内病毒载　量降至不可检测水平，依从性差的患者，只有６５％取得病毒载　量降至不可检测水平口Ｉ。　目前，我县接受ＡＲＶ（抗逆转录病毒１治疗的患者９０％以　上在农村，由于受固有的贫穷、知识水平低下和医疗条件差等　因素的困扰，ＡＲＶ治疗的规范推广仍然面临着很多困难。自全　球基金艾滋病项目在我县实施以来，利用项目资金支持的有利　因素，我县加大了因此在这些人群中开展规范的ＡＲＶ治疗，使　这些患者的生活质量和生存质量得到明显提高，我们采取了以　下措施。　１　三级培训　‘　１．１　一级培训选派有防治艾滋病经验的临床医师参加　省级及省级以上有关部门举办的艾滋病防治知识培训班。要求　全面掌握艾滋病防治知识，能够把所学的知识用于防治艾滋病　实际工作中，并且具备培训其他有关人员的能力。　１．２二级培训参加一级培训的医务人员，作为师资力　量，对住村医疗队员、村医、省住村帮扶１＝作队队员、村两委班　子、部分教师、党员进行培训，使他们熟悉有关防治知识，能够　对艾滋病患者及家属进行依从性教育，能够担任义务宣传员对　广大群众进行防治艾滋病知识的宣传。　１．３三级培训　由上述人员深入田间地头、艾滋病患者　家中进行现场培训，重点强调抗病毒治疗的重要性和有效性，　以及依从性对治疗成败的影响，要求语言通俗易懂，打消服药　的顾虑，树立长期服药的信心。　１．４医生应确信患者已经理解了治疗带来的益处、风险　和其他事宜后方可选定治疗方案；服药期间要认真倾听患者的　诉说，若患者抱怨，意味着不能很好地服药，要鼓励他坚持。　２宣传　发放防治艾滋病宣传单、小册子，防治艾滋病宣传单、小册　子印刷精美，图文并茂，文字简练，群众容易接受。医务人员走　村串户，宣传艾滋病防治知识，宣传正规服药的重要性，让每位　患者知道抗病毒治疗是艾滋病治疗的关键。我们还利用村办闭　路电视、村有线广播、张贴宣传画、书写标语、对艾滋患者集中　讲课等形式，广泛宣传，做到家喻户晓，人人皆知。　３现身说法　为了引导艾滋病患者坚持服药，增强战胜疾病的信心，我　们挑选了４名以往病情比较严重，经过坚持服药，治疗效果突　出的艾滋病患者现身说法，向艾滋病患者讲述自己坚持服抗病　毒药物，从死亡线上走出，重新过上正常生活的经历，在艾滋病　患者中产生了强烈反响，尚没有服药的患者，纷纷要求服药，部　分服药不正规的患者也表示要遵医嘱，坚持正规服药。现身说　法起到了很好的榜样作用和示范作用。　４搞好督导服药　为了更好地督导艾滋病患者正常服药，我们对全村艾滋病　患者按片进行分组，每组选择具有一定威信，服药规范，疗效显　著，为人正派，热心助人的艾滋病患者担任服药督导员，由他们　到卫生所领药，每天到所分包的患者家中督导服药，并按照要　求记录在册。每月按照督导员所督导的艾滋病患者人数发给一　定的补助，提高了督导员的积极性。为了加强对督导员的管理，　我们定期向每位艾滋病患者发放一份“抗病毒服药督导员工作　情况调查表”，了解督导员工作是否积极、对所督导的患者是否　负责、能否做到每天到所督导的患者家中督导服药、对所督导　的患者是否热情、是否经常做患者的思想工作等，通过评议，对　不称职者进行调整。我们还经常组织督导员和患者例会制度，　定期交流治疗的心得与经验，提高患者治疗的依从性。　５重视儿童抗病毒治疗　基层医学论坛２００８年第１

传染病信息２００７年第２Ｏ卷第１期　・５９・　

犯中枢神经系统为主的急性人兽共患传染病。人狂　

犬病通常由病兽以咬伤方式传给人。临床症状表现　

为特有的恐水、恐声、怕风、恐惧不安、咽肌痉挛、进　

行性瘫痪等，病死率几乎为１００％ｏ】。本组报告３３　

例，全部死亡，病死率１００％。目前科学发展对狂犬　

病的治疗尚无特效疗法，但只要正确的处理伤口和　

及时预防接种，狂犬病是可以预防的。　

犬咬伤后正确处理伤口的方法是：挤压伤口，使　

之尽量多流血，然后用２０％的肥皂水反复冲洗，时　

间不少于３０　ｍｉｎ，再涂碘酒，最后用酒精脱碘；应用　

抗狂犬病免疫血清，围绕伤口做浸润注射，除非咬伤　

大血管和神经，伤口不必缝合，禁止包扎。此外要注　

意预防破伤风及细菌感染。　

预防狂犬病的发生，重点在基层。基层的工作是　

预防狂犬病的最主要的防线，应进一步加强认识，进　

行狂犬病知识的宣传、普及，包括加强对犬类的严格　

管理、正规免疫、病犬杀灭等，最主要的是正规免疫。　

本组患者中无１例进行正规免疫，绝大多数缺乏对　

狂犬病的认识，根本就没有进行免疫。应及时、全程、　

足量注射狂犬病疫苗。目前，国内生产的狂犬病纯化　

疫苗主要是原代地鼠肾细胞和Ｖｅｒｏ细胞狂犬病疫　

苗１＂２１。ＷＨＯ推荐了３种治疗方案：（￣）Ｅｓｓｅｎ方案。暴　

・艾滋病论坛・　露后采取０、３、７、１４、２８和９Ｏ　ｄ（最后１剂不强制）于　

三角肌各注射１剂（１　ＩＹｌ１）；②２—１—１方案。０ｄ在两侧　

三角肌各注射１剂，７、２１　ｄ各肌注１剂；③简化皮内　

注射方案。０、３、７　ｄ各２剂，每剂０．１　ｍｌ，皮内注射，　

在３Ｏ、９０ｄ各注射１剂１３１。凡严重咬伤，伤口多处或　

咬伤头、面、颈或手指患者，均应积极于伤后７２　ｈ内　

（越早越好）注射狂犬病免疫血清或特异性免疫球　

蛋白，以降低狂犬病的发病率。虽然本组有５例患　

者接种狂犬疫苗，但仍发病，与接种较晚、没正确处　

理伤口等有关。　

总之，虽然狂犬病目前尚不可治，但加强狂犬病