2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南亮点解读-欣凯

系统性红斑狼创的规范化诊疗与指南更新华谊网答案
系统性红斑狼疮( SLE )是一种系统性自身免疫病,其诊断和治疗均很复杂。

在我国制订既符合国际指南制订标准又贴近中国临床实践的SLE诊疗指南势在必行。

本指南由中华医学会风湿病学分会、国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心、中国系统性红斑狼疮研究协作组联合牵头发起,采用推荐意见分级的评估、制订及评价( grading of recommendations assessment, development and evaluation , GRADE )分级体系和国际实践指南报告标准( RIGHT ),就我国一-线风湿免疫科医师关注的12个临床问题,给出了较为详细的循证推荐,旨在提高SLE诊疗的科学性,提高以患者为中心的医疗服务质量。

激素是治疗SLE的基础用药，应根据疾病活动及受累器官的类型和严重程度制定个体化的激素治疗方案,应采用控制疾病所需的最低剂量，对轻度活动的SLE患者,羟氯喹或非甾体抗炎药疗效不佳时,可考虑使用小剂量激素(≤10mg/d泼尼松或等效剂量的其他激素);对中度活动的SLE患者,可使用激素( 0.5~ 1mg:kg-1.d-1泼尼松或等效剂量的其他激素)联合免疫抑制剂进行治疗，对重度活动的SLE患者,可使用激素( 21mg:kg-1.d-1泼尼松或等效剂量的其他激素)联合免疫抑制剂进行治疗,待病情稳定后,适当调整激素用量;对狼疮危象的SLE患者,可使用激素冲击联合免疫抑制剂进行治疗临床医师需密切关注SLE患者的疾病活动,并根据疾病活动度来调整激素用量,对病情
长期稳定的患者,可考虑逐渐减停激素。

对激素联合羟氯喹治疗效果不佳的SLE患者,或无法将激素的剂量调整至相对安全剂量以下的患者,建议使用免疫抑制剂，伴有脏器受累者,建议初始治疗时即加用免疫抑制剂。

系统性红斑狼疮详解（一）病因：可能与遗传、性激素、环境等多种因素有关。

1.遗传2.性激素3.环境(1)感染(2)日光(3)食物(4)药物（二）发病机制：在内在和外来的尚不明了的因素的作用下，机体丧失了正常的免疫耐受性(immune tolerance)，以致淋巴细胞不能正确的识别其自身组织，而出现自身免疫反应。

突出的表现为B淋巴细胞高度的活化而产生多种针对自身组织．包括细胞核及各种核成分、细胞膜、细胞浆、各种组织成分的自身抗体，其中尤以抗核抗体，(ANA)为重要。

ANA对SLE的发病、诊断和病情都起了关键的作用。

医学教育网收集整理在正常情况下B细胞受到TH(辅助／促进)和Ts(抑制／细胞毒)淋巴细胞的调节，许多实验资料都表明SLE周围血的TH和Ts的数值都不正常，并受到不同病期和病情的影响。

说明SLE存在着T细胞的异常。

T细胞的异常也反映在它所分泌的细胞因子，从活动期SLE患者的循环中可以测到大量可溶性IL 2受体也证明了上述论点。

肿瘤坏死因子(TNF)：可呈低下或升高的多态性改变，而TNFa的低下很可能与狼疮肾炎的发病有关。

目前认为免疫复合物是引起SLE组织损伤的主要机制。

除抗DNA外其他的自身抗体在SLE的发病中也起了一定作用。

与某些自身抗原如红细胞、白细胞、血小板结合的自身抗体，常不需要补体的参与而被单核巨噬细胞系统吞噬清除或通过抗体依赖细胞毒细胞的杀伤作用而减少。

另有些自身抗体如抗磷脂抗体当与组织中的磷脂结合后就影响到血液的凝固系统，促发了血管内栓塞，构成SLE 的许多临床症状如狼疮脑病、脊髓炎、反复流产、血小板减少等症状。

ANA中的不少自身抗原为酶或具有生物活性的亚细胞成分，它们参与了 DNA、RNA的复制或转录的过程，因此相应的自身抗体能特异性的抑制细胞的这些功能。

总之，SLE主要是由细胞和体液免疫紊乱而导致的组织炎症性的损伤。

除免疫复合物外尚有其他机制参与。

（三）病理：SLE的受损伤组织一般表现为炎症及炎症后病变，以血管炎或血管病变尤为突出。

2020中国狼疮肾炎诊治指南要点系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是我国最常见的系统性自身免疫性疾病，肾脏是SLE最常累及的器官，在我国，近半数SLE患者并发LN，是我国最常见的继发性免疫性肾小球疾病。

为促进我国LN临床诊断和治疗规范化，更符合我国的临床实践，在借鉴现有国内外SLE及LN指南基础上制定了《中国狼疮肾炎诊断和治疗指南》。

LN的治疗推荐治疗原则LN的治疗需要从诱导到维持连续的长期治疗。

诱导治疗应个体化，在获得完全缓解后的维持治疗时间应至少3年。

治疗过程中需要定期随访，以调整药物剂量或治疗方案、评估疗效和防治合并症。

提高人和肾脏长期存活率，改善生活质量是治疗LN的最终目标。

治疗反应评估LN治疗期间需要定期随访。

评估肾脏及SLE的治疗反应和复发。

基础治疗除非存在禁忌证，激素和硫酸羟氯喹(HCQ)应作为治疗LN的基础用药。

免疫抑制方案的选择肾脏病理类型及病变活动性是选择LN治疗方案的基础。

不同病理类型LN优先选择的诱导和维持治疗方案见表4。

治疗方案和药物剂量还应根据患者的年龄、营养状态、肝功能、感染风险、肾脏损伤指标(如尿蛋白定量、尿沉渣和SCr水平)、肾外脏器损伤、生育意愿、合并症和既往免疫抑制剂的治疗反应等情况进行个体化选择。

Ⅱ型LN的治疗对无蛋白尿的Ⅱ型LN。

激素剂量和其他免疫抑制药物的使用根据其他器官损伤和狼疮活动性而定。

蛋白尿>0.5 g／24 h，但<3.0 g／24 h 的Ⅱ型LN，采用口服激素(0.5～0.6 mg•kg-1•d-1)，或激素联合免疫抑制剂诱导。

缓解后激素联合免疫抑制剂[硫唑嘌呤(AZA)、吗替麦考酚酯(MMF)]维持。

狼疮足细胞病的治疗肾小球病理改变轻微或系膜增生的狼疮足细胞病推荐激素单药诱导，或激素联合免疫抑制剂诱导缓解；激素单药诱导未获缓解，或肾小球病变为局灶节段肾小球硬化(FSGS)者，应联合其他免疫抑制剂治疗。

《2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南》特色解读1999 2008 2010 2014 2017 2019 2020ACR SLE 诊断及治疗指南EULAR SLE 诊断及治疗指南中华医学会SLE 诊断及治疗指南国际工作协作组SLE 达标治疗建议推荐英国BSR SLE 的管理指南EULAR SLE 健康管理建议更新2020中国SLE 诊疗指南SLE 诊疗指南更新2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南•中华医学会风湿病学分会•国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心•中国系统性红斑狼疮研究协作组指南制定背景：•中国系统性红斑狼疮研究协作组（CSTAR）注册队列研究显示，我国SLE患者的发病、临床表现和主要临床转归等与欧美国家不完全相同；•国际SLE诊疗指南未纳入中国的研究，完全照搬其推荐意见未必符合我国的诊疗实践；•前版指南至今已有十年的时间；新的诊治研究结果与新型治疗药物不断出现，指南制订的理念、方法和技术亦在不断发展和更新，使得我国原有的指南不能更好地指导目前的SLE诊疗实践中国SLE 流行病学数据中国患病率70/10万男女患病比为1∶10~12全球流行病学显示SLE 具有种族差异，黑色人种最高，黄色人种位居第二Nature Review Rheumatology 2016；12(10)；605-20Rheumatic diseases in China. Arthritis Res Ther, 2008, 10: R17‐R27SLE 患者转归•20世纪50年代SLE 患者五年生存率的50%~60%•近年来，随着医疗技术发展，生存率明显改善，中国SLE 患者5年和10年生存率分别达到94%和89%与欧美相当8284868890929496丹麦1995-2010欧洲1990-2000中国1995-20135年生存率(%)10年生存率(%)93.6 86.593 9194 89Rheumatol 2003; 30(4):731-735Medicine 2015 94(17)中国SLE 患者疾病特征•器官受累: 皮肤黏膜、关节、血液系统和肾脏是最常受累的4个器官Based on CSTAR data with 19,421 patients on May 24, 20190.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%皮肤关节血液系统肾脏中枢神经系统肺动脉高压59.9%55.4%38%35.5%5.5% 5.1%2020中国SLE诊疗指南的特色（一）•紧扣临床，聚焦临床问题为指南制定线索•聚焦十二大临床问题，参照国际指南，结合近十年临床研究数据，特别是中国CSTAR数据1.如何诊断SLE2.SLE治疗原则和目标3.如何评估SLE 疾病活动和脏器损害4.如何使用糖皮质激素5.如何使用HCQ6.如何使用免疫抑制剂7.如何使用生物制剂8.重要脏器受累评级及处理9.特殊治疗手段10.如何预防和控制感染11.SLE妊娠问题12.非药物干预措施2020中国SLE诊疗指南的特色（二）•不仅是指南，更是治疗手册，阅读便捷，实用性强，一图读懂指南•便于风湿免疫科医师、皮肤科医师、肾内科医师、产科医师、临床药师、影像诊断医师及与SLE诊疗和管理相关的专业人员使用1. 如何诊断SLE（2019EULAR指南未涉及）•推荐意见1：•推荐使用2012 年国际狼疮研究临床协作组（SLICC）或2019 年EULAR/ACR 制定的SLE 分类标准对疑似SLE 者进行诊断•国际研究证实以上诊断方法较前期方法具有更好的敏感度和特异性•在尚未设置风湿免疫科的医疗机构，对临床表现不典型或诊断有困难者，建议邀请或咨询风湿免疫科医师协助诊断，或进行转诊/远程会诊•初级卫生保健医生确诊的71例SLE患者中，仅有23%的患者满足1997ACR的SLE分类标准，而由风湿科医生确诊的249例患者中，79%满足标准。

2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南亮点解读（1）.pptx理论⾃信、道路⾃信以及⽂化⾃信——《2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南》特⾊解读⽬录《2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南》特⾊解读中国医⽣的引领——爱若华治疗狼疮肾炎SLE诊疗指南更新ACRSLE诊断及治疗指南中华医学会SLE诊断及治疗指南英国BSRSLE的管理指南2020中国SLE诊疗指南1999200820102014201720192020EULARSLE诊断及治疗指南国际⼯作协作组SLE达标治疗建议推荐EULARSLE健康管理建议更新2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南中华医学会风湿病学分会国家⽪肤与免疫疾病临床医学研究中⼼中国系统性红斑狼疮研究协作组通信作者：曾⼩峰教授指南制定背景：中国系统性红斑狼疮研究协作组（CSTAR）注册队列研究显⽰，我国SLE患者的发病、临床表现和主要临床转归等与欧美国家不完全相同；国际SLE诊疗指南未纳⼊中国的研究，完全照搬其推荐意见未必符合我国的诊疗实践；前版指南⾄今已有⼗年的时间；新的诊治研究结果与新型治疗药物不断出现，指南制订的理念、⽅法和技术亦在不断发展和更新，使得我国原有的指南不能更好地指导⽬前的SLE诊疗实践中国SLE流⾏病学数据全球流⾏病学显⽰SLE具有种族差异，⿊⾊⼈种最⾼，黄⾊⼈种位居第⼆中国患病率70/10万男⼥患病⽐为1∶10~12NatureReviewRheumatology2016；12(10)；605-20RheumaticdiseasesinChina.ArthritisResTher,2008,10:R17‐R27SLE患者转归20世纪50年代SLE患者五年⽣存率的50%~60%近年来，随着医疗技术发展，⽣存率明显改善，中国SLE患者5年和10年⽣存率分别达到94%和89%与欧美相当93.686.593919489Rheumatol2003;30(4):731-735Medicine201594(17)中国SLE患者疾病特征器官受累:⽪肤黏膜、关节、⾎液系统和肾脏是最常受累的4个器官59.9%55.4%38%35.5%5.5%5.1%BasedonCSTARdatawith19,421patientsonMay24,20192020中国SLE诊疗指南的特⾊（⼀）紧扣临床，聚焦临床问题为指南制定线索聚焦⼗⼆⼤临床问题，参照国际指南，结合近⼗年临床研究数据，特别是中国CSTAR数据如何诊断SLESLE治疗原则和⽬标如何评估SLE疾病活动和脏器损害如何使⽤糖⽪质激素如何使⽤HCQ如何使⽤免疫抑制剂如何使⽤⽣物制剂重要脏器受累评级及处理特殊治疗⼿段如何预防和控制感染SLE妊娠问题⾮药物⼲预措施2020中国SLE诊疗指南的特⾊（⼆）不仅是指南，更是治疗⼿册，阅读便捷，实⽤性强，⼀图读懂指南便于风湿免疫科医师、⽪肤科医师、肾内科医师、产科医师、临床药师、影像诊断医师及与SLE诊疗和管理相关的专业⼈员使⽤1.如何诊断SLE（2019EULAR指南未涉及）推荐意见1：推荐使⽤2012年国际狼疮研究临床协作组（SLICC）或2019年EULAR/ACR制定的SLE分类标准对疑似SLE者进⾏诊断国际研究证实以上诊断⽅法较前期⽅法具有更好的敏感度和特异性在尚未设置风湿免疫科的医疗机构，对临床表现不典型或诊断有困难者，建议邀请或咨询风湿免疫科医师协助诊断，或进⾏转诊/远程会诊初级卫⽣保健医⽣确诊的71例SLE患者中，仅有23%的患者满⾜1997ACR的SLE分类标准，⽽由风湿科医⽣确诊的249例患者中，79%满⾜标准。

2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南那说起系统性红斑狼疮，和类风湿关节炎一样，都是女性发病大于男性，不过，SLE的女性患者远远高于男性患者，达到了9：1的程度，还有一点是，SlE多见于20~40岁的育龄女性。

系统性红斑狼疮会有什么症状那作为风湿免疫性疾病的一种，和自身免疫有极大的关系，遗传、环境、雌激素等都是导致疾病的原因，自身抗体、免疫复合物等在患者身上出现了致病性，各种免疫细胞出现功能失调，这大概就是SLE的发病机制。

系统性红斑狼疮会有什么症状SLE跟大多数风湿免疫性疾病相似，都是早期表现都不怎么明显，而且临床症状太多了，受累器官太多，几乎都可以累及，毕竟大多数风湿性疾病的病理基础就是炎症性或非炎症性的改变，波及到全身。

系统性红斑狼疮会有什么症状END全身症状人一般没有出现症状是不会去看病的，SLE可以累及的地方实在是太多，总体来说，当SLE处于活动期的时候，全身就开始出现症状了，最常见的就是发热，各种热型的发热都可以，低热、中热、高热（不得不承认，当今最难看的病就是发热，谁让发热的原因太多了呢！）都可以有。

系统性红斑狼疮会有什么症状除此之外呢，浑身乏力、疲倦感、体重下降、没有食欲、精神萎靡等症状都可能出现，全身症状没有典型性，毕竟当人发病的时候，即便是病变只有一个器官，也对全身有所影响，毕竟我们的身体是一个整体！系统性红斑狼疮会有什么症状END累及皮肤黏膜SLE患者去看病最常见的原因之一就是出现皮疹，就是皮肤出现了问题（当然，更多的是因为关节疼痛去看病的，这个关节疼痛很难忍受，一旦出现了，是人都知道有问题，不像皮肤出现皮疹，当没有太大症状，诸如瘙痒难忍的情况下，很少有人会因为身上出现红斑、皮疹等去看病，除非成片出现，波及范围很大才会去看病。

）。

系统性红斑狼疮会有什么症状对于SLE患者来说，百分之八十以上的会有皮疹之类的皮肤粘膜表现。

最典型的具有特异性的皮肤表现就是鼻梁以及颊部的红斑，有一个好听的名字“蝶形红斑”。

系统性红斑狼疮：推进早期诊断，达标治疗，改善长期预后（2020完整版）摘要如何实现系统性红斑狼疮的早期诊断、达标治疗，从而改善患者长期预后仍是我国风湿免疫科医生面临的巨大挑战。

《2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南》以临床问题为导向，以循证医学为依据，接轨国际理念，结合我国国情，在诊断、病情评估及治疗等方面为风湿免疫科医师提供了规范诊治建议，以整体提高我国系统性红斑狼疮的诊治水平。

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种经典的自身免疫病，病情异质性强，个体化诊治要求高。

尤其在我国，SLE的患病率居世界第二位，约为70~100例/10万人，患病人群超过100万；且出现狼疮肾炎的比例高达47.4%[1]，另有神经精神狼疮、肺动脉高压等脏器受累表现，病情较其他种族的SLE更为严重，因而一直是风湿免疫科医师必须面对的挑战。

伴随学科的发展，我国SLE患者的预后虽已有了显著改善，10年生存率从20世纪50年代的50%升至目前的89%[2]，5年生存率亦达到94%，与国际水平相当[3]，但是SLE患者生存率的提高在20世纪90年代后进入平台期，且患者25~30年的生存率出现明显拐点低至30%。

残酷的现实是，我国平均发病年龄30岁的SLE患者，至55~60岁时超过一半患者死亡，前期死因的前三位依然是感染、神经精神狼疮、狼疮肾炎，而后期肿瘤、心脑血管病亦逐渐浮出水面。

借鉴风湿免疫科另一个重大疾病类风湿关节炎（RA）的管理经验，2009年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）提出了达标治疗（treat-to-target，T2T）的理念和策略，随着对RA发病机制研究的突破及生物靶向、小分子靶向药物的不断面世，RA患者的致残率和致死率大幅降低。

值得自豪的是，SLE目标治疗的理念在2011年由我国学者提出，2014年EULAR针对SLE 的治疗目标给出了方向和轮廓，2019年EULAR提出的SLE指南进一步将治疗目标具体化[4]。