外科学(腰椎间盘突出症)

腰椎间盘突出症（Lumbar disc herniation, LDH），是青壮年常见病之一，是因椎间盘变性，纤维化破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。

1934年Mixter和Barr 报告手术切除脱出的腰椎间盘获得成功，并取得良好的效果。

---其后国内外学者相继开展了腰椎间盘摘除术，并对腰椎间盘突出症进行了深入的研究。

【国内1946年骨科先辈方先之教师，开展了腰椎间盘突出症的手术，并于1952年在外科学报发表了“腰椎间盘纤维环破裂症，附临床病案报道47例”】【病因学】青春期后人体各种组织即出现退行性变，其中椎间盘的变化发生较早，主要变化是髓核脱水，脱水后椎间盘失去其正常的弹性和张力，在此基础上由于较重的外伤或多次反复的不明显损伤，造成纤维环软弱或破裂，髓核即由该处突出。

髓核多从一侧（少数可同时在两侧）的侧后方突入椎管，压迫神经根而产生神经根受损伤征象；也可由中央向后突出，压迫马尾神经，造成大小便障碍。

如纤维环完全破裂，破碎的髓核组织进入椎管，可造成广泛的马尾神经损害。

由于下腰部负重大，活动多，故突出多发生于腰4-5与腰5-骶1间隙。

【临床表现】（一）腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。

腰痛常发生于腿痛之前，也可二者同时发生；大多有外伤史，也可无明确之诱因。

疼痛具有以下特点：1、放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。

2、一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。

3、活动时疼痛加剧，休息后减轻。

卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。

合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。

（二）脊柱侧弯畸形：主弯在下腰部，前屈时更为明显。

侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧弯。

（三）脊柱活动受限髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。

椎间盘纤维环断裂髓核与纤维环突或膨出，压迫与刺激神经根或马尾神经引起相应的临床表现称为椎间盘突出症。

（⼀）病因与病理 椎间盘退变与异常承载是椎间盘突出的基本原因。

退变的椎间盘其机械强度衰减，在外⼒作⽤下，尤其轴向旋转⼒的作⽤，纤维环遭受异常剪⼒或张⼒发⽣放射状断裂，髓核沿裂隙突出。

随年龄的增加长期反复地承载，加重椎间盘退变，纤维环内纤维多处断裂，在轴向压⼒作⽤下出现椎间盘膨出，或在膨出的基础上局部突出。

40～50岁以前的青壮年多为局限的椎间盘突出，常常有急性损伤病史；⽽50岁以后的中⽼年患者多为椎间盘膨出，多伴有椎体缘⾻质增⽣与节段性不稳定。

椎间盘退变程度的不同，损伤病理的差异往往导致不同的临床表现。

椎间盘突出可以发⽣在不同的部位与⽅向。

通过软⾻终板突向椎体时称为Schmorl结节，⼀般没有临床症状；在椎管腹侧正中部位的椎间盘突出称为中央型突出，有可能累及马尾神经；在后纵韧带两侧突出的为后外侧椎间盘突出，L4－5与L5－S1的后外侧椎间盘突出常常分别累及L5与S1神经根；在椎间孔内或以外的突出称极外侧或椎间孔内椎间盘突出，有可能累及上⼀节段的神经根。

椎间盘突出压迫神经根产⽣临床症状的机制尚未完全明确。

多数实验研究与临床观察表明，局部的机械性压迫与创伤性炎症的刺激是疼痛与神经根传导功能障碍的直接原因，慢性压迫将导致神经根局部继发的病理损伤。

有作者认为，突出的髓核组织引发的⾃⾝免疫反应也是原因之⼀。

（⼆）临床表现 下腰痛伴有放射性下肢痛为最常见的症状。

约半数病例在腰痛发⽣之后出现腿痛。

⼀部分同时出现，少数只有腿痛，或腿疼之后出现腰痛。

部分患者因腰部扭伤⽽急性起病。

抬举或肩扛重物，或遭受某种外⼒造成急性腰腿痛发作。

多数患者因为腰部劳损，引起不同程度下腰痛，此后逐渐出现下肢疼痛。

疼痛的程度有轻，有重。

严重者痛苦难忍，不能正常⽣活与睡眠，往往⼝服⾮甾体类⽌疼药⽆效。

轻者尚可坚持⼯作，但多数患者因痛苦⽽不能正常⽣活与⼯作。

外科学第七版名词解释重点整理感染：当细菌等病原微生物侵入机体后，破坏了机体的防御功能，在一定部位生长繁殖，人体组织对该细菌极其毒素产生一系列局部或全身的炎症反应。

休克：机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个由多种病因引起的综合征。

氧供给不足和需求增加是休克的本质，产生炎症介质是休克的特征。

无菌术：针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施，包括灭菌、消毒法、操作规则集管理制度。

灭菌：杀灭一切活的微生物。

消毒：杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有微生物。

高渗性缺水：又称原发性缺水。

水和钠同时缺失，但缺水多于缺钠，血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态。

低渗性缺水：又称慢性缺水或继发性缺水。

水和钠随同时缺失，但缺水少于缺钠，血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。

等渗性缺水：又称急性缺水或混合性缺水，水和钠呈比例的丧失，血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压也保持正常。

疖：是单个毛囊及周围组织的急性化脓性感染，病菌以金黄色葡萄球菌为主。

痈：指多个相邻毛囊及周围组织的急性化脓性感染；可由多个疖融合而成；病菌以金葡菌为主。

败血症：是指致病菌侵入血液循环，持续存在、迅速繁殖，产生大量毒素，并引起严重全身性症状。

菌血症：是少量致病菌侵入血液循环内，迅速被人体防御系统所清除，不引起或引起短暂而轻微的全身反映。

毒血症：是由于致病菌、严重损伤或感染后组织破坏分解所产生的大量毒素进入血液循环后所引起剧烈的全身反映。

脓毒症：病原菌引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸、神志明显改变。

脓血症：是局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染血栓间隙的进入血液循环，并在全身各处的组织或器官内发生转移性脓肿。

气性坏疽：是由梭状芽孢杆菌所致的急性特意性感染性疾病，多见于肌肉组织广泛损伤的病人，特别是伤口较深而污染严重处理不及时。

破伤风：是由破伤风杆菌侵入人体所致的一种特异性感染，是由细菌外毒素引发的以局部和全身性肌强直、痉挛和抽搐为特征的一种毒血症。

腰椎间盘突出症临床路径(征求意见稿)一、腰椎间盘突出症临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD10：M51.202）（二）诊断依据：根据《外科学（第一版）》（北京大学医学出版社，2003年8月）1.腰椎间盘纤维环破裂和髓核组织的突出；2.上述病理改变压迫和刺激相应水平的神经根或马尾神经；3.由于神经受累而出现相应的临床表现。

（三）选择治疗方案的依据：根据《外科学（第一版）》（北京大学医学出版社，2003年8月）1.腰椎间盘突出症诊断明确，虽首次发病，但症状严重，严重影响日常工作和生活；2.经严格正规非手术治疗无效而反复发作者；3.二便障碍或单根神经麻痹，需急诊手术；4.伴有严重神经源性间歇性跛行，即合并有腰椎管狭窄而非手术疗法不能奏效者。

（四）标准住院日为12-17 天（五）入路径标准：1.第一诊断必须符合ICD10: M51.202腰椎间盘突出症疾病编码；2.如患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径；3.需手术治疗。

（六）术前准备 5 天（工作日）所必须的检查项目：1.血尿常规；2.肝肾功能、血电解质、血糖；3.感染性疾病筛查；4.凝血功能；5.胸片、心电图；6.腰椎平片、CT和MRI；7.心肌酶、肺功能、超声心动和骨密度（老年人或既往有相关病史者）。

（七）手术日为入院第5-7 天1.麻醉方式：全麻或硬膜外麻醉、腰麻2.手术内固定物：椎弓根螺钉、固定棒、Cage、人工间盘、棘突间内植物（Wallis、Coflex等）3.术中用药：麻醉常规用药、预防性抗生素、激素，术后镇痛泵的应用；4.输血：视术中情况而定（八）术后住院恢复7-10 天必须复查的检查项目：1.腰椎平片；2.其它视情况而定。

（九）术后用药：抗生素二代头孢、青霉素类、克林霉素类、氨基甙类或喹诺酮类，用药时间3-5 天（十）出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）1.伤口愈合好：引流管拔除，伤口无感染、无皮下积液（或门诊可处理的少量积液）、无皮瓣坏死；2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

腰椎间盘突出症临床路径（二）一．腰椎间盘突出症临床路径标准住院流程（- ）合用对象。

第一诊断为腰椎盘突出症, 行髓核摘除 +椎板切除 +后路钉棒内固定+横突间植骨交融术（二）诊断依照依据《诊断指南-骨科学分册》，《外科学（下册）》1.症状：单侧 / 两侧神经根损害或马尾神经损害的症状。

2.体征：单侧 / 两侧神经根损害或马尾神经损害的症状的阳性体征。

3.影像学：有腰椎间盘突出或脱出，归并腰椎管狭小及腰椎不稳固。

压迫神经根或马尾神经的表现。

（三）治疗方案的选择及依照依照。

依据《诊断指南-骨科学分册》，《外科学（下册）》1.腰椎盘突出症诊断明确。

2.尿便阻碍或单根神经麻木，需急诊手术。

（四）进入路径标准。

1.第一诊断一定切合2.如患有其余疾病，但住院时期不需要特别办理，也不影响第一诊断的临床路径流程实行时，能够进入路径。

（五）标准住院日位7-15 天。

（六）术前准备3-5 天。

1.一定检查的项目。

（1）血惯例、血型、尿惯例、大便惯例；（2）肝肾功能、血电解质、血糖；（3）凝血全套；（4）输血前四项；（5）胸片、心电图；（6）腰椎正侧位及伸屈侧位片、 CT和 MRI；2.依据患者病情可选择：（1）肺功能、超声心动图（年纪﹥60岁或既往有有关病史者）；（2）有有关疾病者必需时请相应科室会诊；（七）选择用药。

抗菌药物：依照《依照抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发【 2009】 38号）履行（八）手术日为住院第4-5 天。

1.麻醉方式：全麻。

2.手术方式 : 髓核摘除 +椎板切除 +后路钉棒内固定 +横突间植骨交融术。

3.输血：视术中状况而定。

（九）术后住院恢复4-11 天。

1.必需复查的检查项目：腰椎正侧位片，血惯例、电解质、双下肢血管彩超。

2.术后办理：（1）抗菌药物：《依照抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发【 2009】 38号）履行（2）术后镇痛：参照《骨科常有的办理专家建议》；（3）激素、脱水药物和神经营养药物（4）术后痊愈：支具保护下渐渐进行功能锻炼。

腰椎间盘突出症的病因、分型、临床表现与治疗策略2024腰椎间盘突出症(1.DH)是骨科常见病，也是导致腰腿疼痛的王要原因。

主要是由于腰椎间盘退化后，受到外力影响，导致纤维环部分或完全破裂，使得播核和软骨终板向外突出，进而剌激或压迫到窦椎神经和神经根，从而引发以腰腿馋痛为主要表现的病症。

临床以1.4~1.5和1.5-S1之间突出最多C病因1、椎间盘退变：是1.DH最根本的原因，由于腰椎间盘在脊柱的运动和负荷中承受巨大的应力，随着年龄的增长，在退变的基础上，劳损积累和外力的作用下，椎间盘发生破裂，幅核、纤维环甚至终板向后突出，严重者压迫神经产生症状；2、损伤：体力劳动、久坐久蹲、驾驶、体育运动等造成的积累性损伤，是椎间盘退变最主要的原因，故本病与职业有一定的关系；3、腰低椎先天性异常：腰椎艇化、艇椎腰化及关节突不对称等腰做部先天发育异常，使腰椎承受异常压力，均会增加椎间盘的损害；4、遗传因素：有色人种本病发病率较低，小于20岁的肯少年患者中约32%的阳性家族史;5、其他因素：吸烟、妊娠、肥胖等也会导致出现1.DH。

分型根据其突出程度及影像学特征，结合治疗方法可做如下分型：1、膨出型：纤维环有部分破裂，但表层完整，此时就核因压力向椎管内局限性隆起，但表面光滑；这•类型保守治疗大多可缓解或治愈；2、突出型：纤维环完全破裂，曲核突向椎管，但后纵韧带仍然完整；此型常需手术治疗；3、脱出型：髓核穿破后纵韧带，形同菜花状，但其根部仍然在椎间隙内；筋手术治疗；4、游离型：大块惭核蛆织穿破纤维环和后纵韧带，完全突入椎管，与原间盘脱离；需手术治疗；5、SChmOrI结节及经骨突出型：前者指微核经上下软骨板的发育性或后天性裂隙突入椎体松质骨内；后者是髓核沿椎体软骨终板和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块。

这两型临床上无神经症状，无需手术治疗。

临床表现1、症状：(1)腰痛：主要是由于椎间盘突出刺激「外层纤维环及后纵韧带中的窦椎神经纤维导致；(2)坐竹神经将：多为逐渐发生，势痛为放射性，由臂部、大腿后外侧、小腿外侧至足跟部或足背；在高位椎间盘突出时(1.2~1.3,1.3-1.4),可压迫相应的上腰段神经根，从而出现大腿前内侧或腹股沟区痒痛；(3)间歇性跛行：患者在行走过程中,随着行走距离的增加,会逐渐感到腰背部的疼痛或不适感加剧。

腰椎间盘突出腰椎间盘突出是脊柱多发疾病之一，通常是由于突出的椎间盘组织压迫神经根或脊髓导致的。

临床表现主要是腰痛伴有下肢放射痛或皮肤感觉异常，体格检查发现相应神经根节段支配肌肉的下降，严重则有与脊髓受压相应的临床表现。

腰椎间盘突出好发人群为25～50岁青壮年，对人们的工作生活常常造成严重影响。

目前就综述腰椎间盘突出的发病机制、临床表现、影像学检查、分型方法进行综述。

1.发病机制常见引起椎间盘突出的原因有椎间盘退变、积累性损伤、妊娠、遗传、发育异常等原因。

这些原因可能引起椎间盘的变形，导致椎间盘突出。

但椎间盘突出的发病机制还未能明确，目前主要的观点有机械力学学说、基质金属蛋白学说、免疫炎症学说等。

1.1 机械力学学说是目前最为广泛认可的原理。

正常的椎间盘组织富有弹性，能缓冲脊柱各个方向运动产生的应力。

其通常与周围组织协同运动，共同维持脊柱的日常运动。

长期弯腰等不良姿势，可能会导致椎间盘受到的压力不平衡，椎间组织损伤，纤维环破裂，髓核被挤出。

Lotz JC等[1]指出椎间盘受到的压力超出自身调节范围，长期会加速椎间盘的退变和突出。

1.2 基质金属蛋白酶（MMPs）是一类蛋白水解酶，其家族包括MMP-1、MMP-2等。

通常以无活性酶原的形式存在于椎间盘组织中。

MMPs上有金属离子结合位点，结合后能发生一连串级联放大效应，变成有活性的酶，促进细胞外基质的降解，这可能是影响细胞外基质的重要因素之一[2]。

金属蛋白酶组织抑制剂（tissue inhibitors of Metalloproteinase，TIMPs）是一类基质金属蛋白酶抑制剂，受到细多种内因子的作用。

TIMP可以调节MMPs在椎间盘组织中的含量，因此间接参加了椎间盘组织的退变、突出的过程。

二者互相调节，共同导致椎间盘的退变[3]。

1.3 免疫炎症学说Naylor等[4]在1975年提出椎间盘的退变、突出的椎间盘与免疫炎性反应有非常密切的关系。

腰椎间盘突出症(经椎间盘镜髓核摘除术)临床路径注意伤口护理，避免感染和出血，保持休息，避免剧烈运动。

3.术后康复：根据医生要求进行康复训练和定期复查。

十）出院。

1.符合出院标准：疼痛减轻，自主活动能力恢复，无并发症。

2.出院后必须继续按照医生要求进行康复训练和定期复查。

腰椎间盘突出症是一种常见的疾病，对于符合特定条件的患者，经椎间盘镜髓核摘除术是一种有效的治疗方案。

根据《临床诊疗指南-骨科学分册》和《外科学（下册）》，我们制定了腰椎间盘突出症（经椎间盘镜髓核摘除术）临床路径标准住院流程。

适用对象为首次诊断为腰椎间盘突出症的患者，且需要行经椎间盘镜髓核摘除术。

诊断依据包括病史、体征和影像学检查。

治疗方案的选择和依据包括明确诊断、经严格正规非手术治疗3个月无效，以及尿便障碍或单根神经麻痹需要急诊手术。

标准住院日为5-8天，进入路径标准包括符合ICD-10编码、不合并腰椎管狭窄及腰椎不稳定，并且住院期间其他疾病不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施。

在术前准备期间，必须进行一系列检查项目，包括血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、血电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查、胸片、心电图、腰椎正侧位及伸屈侧位片、CT和MRI。

根据患者病情可选择其他检查项目，如肌电图、诱发电位检查、椎间盘造影、小关节封闭、神经根封闭或硬膜外封闭以确诊，有相关疾病者必要时请相应科室会诊。

选择用药时，应按照《抗菌药物临床应用指导原则》执行，原则上不预防性用抗菌药物。

手术日为入院第4-5天，麻醉方式有全麻或硬膜外麻醉、腰麻（MED）、局麻（椎间孔镜），手术方式为经椎间盘镜（MED）或椎间孔镜髓核摘除术，不使用内植物。

术后住院恢复期为2-3天，必须复查的检查项目为血常规。

术后处理需要注意伤口护理，避免感染和出血，保持休息，避免剧烈运动。

术后康复需要根据医生要求进行康复训练和定期复查。

出院标准包括疼痛减轻，自主活动能力恢复，无并发症。