直肠癌术后吻合口瘘讲义

低位直肠癌保肛手术后发生吻合口漏的原因及处理目的：探讨低位直肠癌保肛术后吻合口漏的原因及合理有效的防治方法。

方法：对我院近10年来出现的低位直肠癌全系膜切除低位吻合手术后吻合口漏的发生及治疗情况进行回顾性分析。

对吻合口漏的患者采用手术及保守治疗（骶前双腔管冲洗引流加肛管引流）。

结果：共行低位保肛手术348例，术后发生吻合口漏11例，吻合口漏的发生率为3.2%。

患者的年龄、吻合技术和肿瘤组织学分型与吻合口漏的发生无关。

而患者的性别、肿瘤的大小与吻合口漏的发生密切相关(P＜0. 05)。

11例患者中有3例行手术治疗（HA手术），8例采用保守治疗后均痊愈出院，吻合口漏发生至出院时间平均为10~15 d。

结论：充分的术前准备和良好的吻合技术是防止吻合口漏发生的关键。

正确判断吻合口漏的发生及采用正确的处理方法是治疗的前提，双腔引流管加肛管引流是保守治疗吻合口漏的有效方法。

[Abstract] Objective: To study the reason and effective treatment of anastomotic leakage after anus-preserved operation for low rectal cancer. Methods: Selected anastomotic leakage cases after anus-preserved operation for low rectal cancer were from March 1996 to April 2006 in our hospital; data were analyzed and compared retrospectively. Irrigation and drainage through presacral double-cavity tube and operation were used in patients respectively. Results: 11 patients were found anastomotic leakage in 348 anus-preserved operation cases (incidence rate was 3.2%). Sex and size of tumor were related to the anastomotic leakage (P＜0.05), while age , anastomotic technique and histology type of tumor were not related to leakage. The 11 patients were all recovered after treatment (3 patients were treated by operation and others used irrigation and drainage), all patients could be discharged at an average of 10~15 d after anastomotic leakage occurred. Conclusion: Satisfying provision before operation and perfect anastomotic technology play key roles in preventing anastomotic leakage, correct judgement and valid method are premise of cure.Irrigation and drainage through presacral double-cavity tube is a simple，safe and less suffering method to treat anastomotic leakage after anus-preserved operation for low rectal cancer.[Key words] Rectum cancer; Anastomotic leakage; Drainage在我国，随着生活水平的提高，结直肠癌的发病率也明显增高，近年来由于全直肠系膜切除术（TME）的引进并在临床上的实施，双吻合器的应用，以及腹腔镜直肠癌根治性切除术的广泛开展，一方面使得更低位的直肠癌患者肛门得以保留，另一方面低位直肠癌手术后的吻合口漏发生率显著增加，同时吻合口漏发生后的病情发展也更趋复杂化、多样化。

直肠癌术后吻合口瘘的诊治直肠癌术后吻合口瘘的诊治直肠癌术后吻合口瘘的诊治【1】【摘要】目的:探讨直肠癌术后发生吻合口瘘的若干临床因素及防治措施。

方法：对2002年9月至2010年3月按照TME的原则应用双吻合器施行直肠癌前切除术后发生的42例吻合口瘘病例进行回顾性分析。

结果:有6例因出现弥漫性腹膜炎而行横结肠造瘘术，术后经抗炎对症治疗，瘘口于18～33 d愈合。

其余36例均行保守治疗而痊愈，无死亡病例。

2005年6月前未行经骶前引流管持续低压冲洗仅单纯行引流管引流的10例患者，瘘口愈合时间为26～42 d(平均35 d);而2005年6月以后行经骶前木引流管持续低压冲洗的26例患者，瘘口愈的合时间为15～28 d(平均23 d)。

两者之间差异有统计学意义(P<0.05)。

结论：经骶前引流管持续低压冲洗可使可保守治疗的直肠癌术后吻合口瘘更早愈合。

【关键词】直肠癌; 吻合口瘘; 诊断;治疗吻合口瘘是直肠癌前切除术后主要且较严重的并发症之一，本文收集了我科2002年9月至2010年3月间所发生的直肠癌前切除术后吻合口瘘病例42例，并对其诊治情况进行回顾性分析。

1 资料与方法1.1 临床资料本组吻合口瘘患者42例，年龄34～72岁，中位年龄58岁，男性34例，女性8例。

肿瘤距肛缘距离5～13 cm。

吻合口瘘出现时间为术后2～12 d，3 d内者4例，3～10 d者31例，10～12 d者7例。

2005年6月前未行经骶前引流管持续低压冲洗仅单纯行引流管引流者10例，2005年6月以后行经骶前引流管持续低压冲洗者26例。

1.2 手术方法所有病例均按TME原则施行手术，直肠上段癌下切缘距肿瘤下缘要达到5 cm,并切除相应长度的直肠系膜，直肠中下段癌直肠下切缘距肿瘤下缘至少要达到2 cm,并切除全部直肠系膜。

淋巴清扫要达到肠系膜下动脉根部。

术中尽可能保留乙状结肠动脉及一级边缘血管弓。

采用双吻合器法行肠管吻合，常规缝合关闭盆底腹膜尽可能使吻合口位于盆底腹膜之下，骶前吻合口旁常规放置乳胶管引流。

临床结直肠术后吻合口瘘并发症、相关因素、诊断、分级、预防、处置和预防措施胃肠外科主要做手术，是切除病变组织并重建消化道，简单说来就是肠切除肠吻合。

经历过相关手术的都知道，术后最大的麻烦就是发生吻合口瘘，只要发生轻则住院时间延长、患者遭罪等，重则感染性休克死亡，相关临床研究报道其死亡率很高，超过 30%。

相关风险因素（1）术前因素①性别：男性是独立危险因素（骨盆狭窄）。

②年龄：意见不一致，部分文献报道年龄与吻合口瘘的发生有相关性。

③体质指数：BMI ≥ 30 kg/m2 显著增加吻合口瘘的发生率。

④术前合并症：糖尿病、肾功能不全、低蛋白血症等合并症，会增加吻合口漏的发生率；糖尿病为独立危险因素，低蛋白血症将影响瘘口的愈合。

⑤分级：ASA 分级≥Ⅱ或Ⅲ级被认为是吻合口漏危险因素。

⑥术前药物治疗：肿瘤相关药物会影响组织微循环，增加瘘的严重程度；长期应用糖皮质激素以及联合其他免疫抑制药物会增加瘘的风险。

⑦吸烟和饮酒。

⑧肿瘤状况：肿瘤分期和直径是吻合口瘘发生增加的危险因素；肿瘤直径≥ 5cm，吻合口漏的发生率增加 4 倍；⑨肠道准备：肠道准备不佳将增加瘘的风险（2）术中因素①手术方式：不同的吻合方式（端端吻合、端侧吻合等）对于发生吻合口漏的影响无差别，腹腔镜手术与开腹手术吻合口漏发生率无显著差异；TME 手术（全直肠系膜切除手术）比非 TME 手术的吻合口漏发生率更高；taTME（经肛全直肠系膜切除手术）术后吻合口漏的发生风险高于腹腔镜辅助 TME 手术②吻合口距肛缘的距离：独立危险因素，距离 < 5 cm 可使吻合口漏发生风险升高。

③围手术期输血量：术中出血量于漏的发生相关，围手术期输血≥ 400 mL 被认为是吻合口漏的高危因素。

④使用闭合器的数目：≥ 3 个可使吻合口漏的发生风险提高1.42 倍。

⑤预防性肠造口和留置肛管：均显示能降低漏的风险。

⑥其他：保留左结肠动脉、侧方淋巴结清扫等操作对降低吻合口瘘的作用仍存在争议。