病例分析报告表格模板(样板)

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX受试者姓名缩写□□□□药物编号：□□□试验中心编号：□试验开始日期年月日填表说明1．请用签字笔填写，字迹应清晰，易于辨认。

2．受试者姓名按汉语拼音首字母缩写靠左对齐填写。

345试验观察流程图入组筛选表1．受试者应为：♦年龄：18 -70岁癌症患者（一般情况尚好，可适当放宽）♦性别不限♦预计生存期2个月以上的住院患者♦疼痛强度为中到重度，评分≥4♦并符合一下条件之一（请在符合的项目上画圈）1）入选前1周内曾使用XX，日剂量为40-60mg，疼痛强度可缓解到≤2；♦血压高于正常值♦血液系统疾病♦肝、肾功能明显异常(即指标高于正常值一倍以上)♦脑部疾病，判定能力异常♦XX药耐受、过敏，或曾在使用时因不良反应停药♦药物及∕或酒精滥用♦孕妇或哺乳期妇女如以上任何一个答案为“是”，此受试者不能参加是□□□□□□□□□□否□□□□□□□□□□结论：该患者是否符合上述要求，同意入组医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日病历简况1.1检查日期：年月日.2受试者病历号：2.1出生日期：年月.2性别：□1.男□2.女.3临床诊断：分期1. T□ 2. N□ 3. M□.4现接受的抗癌治疗：□1.放疗间歇期□2.化疗间歇期□3.中医药□4.手术□5.无□6.其他（请注明）如有，请回答：.61药品名称用药剂量： .62用药方式：□1.口服□2.静注□3.肌注□4.其他 .63用药时间：□1.近四周内□2.近三天□3.其他.64其它与镇痛有关合并用药，如有，请详述：3.0既往史.1药物过敏史□1.无□2.有 .2脑部疾患□1.无□2.有.3心脏疾患□1.无□2.有 .4哮喘□1.无□2.有.5胆道疾患□1.无□2.有 .6习惯性便秘□1.无□2.有.7肾脏疾患□1.无□2.有 .8糖尿病□1.无□2.有如有，请描述：1.2.4.0体格检查.1 1.T ._℃ 2.P 次/分 3.R 次/分4.SBP mmHg5.DBP mmHg6.身高 cm7.体重 Kg.2皮肤粘膜□ 1.无□2.苍白□3.黄染□4.紫绀□5.皮疹□1.存在□2.部分存在□3.不存在.81病理反射□1.未引出□2.有引出5.入组前可能与镇痛药物有关的基础症状（如果患者出现没有标识的症状，请自行填写文字）填表医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日给药前生活质量记录表入组时实验室检查血常规检查心电图检查医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日试验结束时生活质量记录表很可能有肯定有关可能有关可能无关肯定无关关与药物有合理时间顺＋＋＋＋—序为已知的药物反应类＋＋＋——型停药后反应减轻或消＋＋±±—失再次给药后反应复出＋？？？—现无法用受试者疾病来＋＋—±—解释不良事件记录表同期治疗用药表用药后辅助检查结果心电图检查医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日研究完成情况总结CRF审核声明我已审阅过此病例报告表中的全部内容和数据，确认信息记录真实、准确，项目填写完整，符合试验方案的要求，特此声明。

死亡病例报告表模板
背景介绍
死亡病例报告表是医疗机构或者疾病防控部门进行疾病统计和统计分析的重要表单，也是医疗事故案例分析和病理诊断评估的重要依据。

死亡病例报告表的主要作用是对死亡患者的基本情况、病史、死因等信息进行统计和分析，帮助医疗机构或者疾病防控部门掌握死亡原因和死亡趋势，及时发现疾病的变化和发展趋势，进而制定有效的防控措施，提高公共卫生水平，保障人民生命健康。

死亡病例报告表模板
填表单位
•填表日期：
•填报单位名称：
•填表人：
死亡患者基本信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•身份证号：
•死亡日期：
•死亡时间：
•直系亲属姓名：
•联系方式：
死亡患者病史
•既往史：
•主要病史：
•入院日期：
•入院诊断：
•出院日期：
•出院诊断：
死因分析
•自然死亡：
–病因：
–相关检查结果：
•意外死亡：
–事故类型：
–相关检查结果：
•突发性死亡：
–症状：
–相关检查结果：
其他信息
•填表人联系方式：
•填表人签字及日期：
结语
以上是死亡病例报告表模板的具体内容，填写时应根据实际情况进行填写，确保准确性和完整性。

同时，建议医疗机构或者疾病防控部门进行经常性的死亡病例分析和统计，及时发现疾病变化和趋势，提高公共卫生水平，保障人民生命健康。

大病历病例分析报告模板
病人信息
•姓名：XXX
•年龄：XX岁
•性别：XX
•病历号：XXX-XXXX
就诊情况
•就诊日期：XXXX年XX月XX日
•主诉：XXXXX
•病史：XXXX
体格检查
•身高：XXXcm
•体重：XXXkg
•血压：XXX/XXXmmHg
•脉搏：XXX次/分
•呼吸频率：XXX次/分
•体温：XXX℃
辅助检查
血液检查
•血红蛋白：XXXg/L
•白细胞计数：XXX×10^9/L
•血小板计数：XXX×10^9/L
•血糖：XXXmmol/L
•血脂：XXX（高密度脂蛋白XXXmmol/L，低密度脂蛋白XXXmmol/L）
影像学检查
•胸部X线片：XXXX
•MRI：XXXX
其他检查
•脑脊液检查：XXXXX
诊断
•主要诊断：XXXXXXX
•次要诊断：XXXXXXX
治疗方案
•药物治疗：XXXXXX
•手术治疗：XXXXXX
•其他治疗：XXXXXX
随访
•随访时间：XXXX年XX月XX日
•治疗效果：XXXX
•随访意见：XXXXXX
总结
•患者于XXXX年XX月XX日就诊，主要症状为XXXX，经过检查确诊
为XXXX。

•根据相关检查结果制定了治疗方案并进行了治疗，患者病情明显好转。

•随访显示，患者病情稳定，无不良反应。

•综上所述，本次治疗获得了较好的疗效。

碳水化合物交换份法在糖尿病饮食干预中的应用研究多中心随机对照临床试验病例报告表(Case Report Form ，CRF)□ 01 □ 02 □ 03 □ 04医院医院 医院 医院受试者姓名(拼音缩写)： □ □ □ □研究者签名：临床批件号 中心代码 受试者姓名拼音字母 病历号 入组顺序号□ □ □ □ □ □1．本试验主要研究者必须经过 GCP 培训，必须事先充分了解试验方案及有关资料，严格按方案执行，病例筛选合格者按数字随机表分组，不得随意更改分配。

2 ．筛选合格者填写正式病例报告表，病例报告表填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用双横线居中划出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。

3．每页页眉均应填写，其中中心代码填 1，2，3，4 等；入组顺序号由各医院按受试者就诊时间顺序填写 (入组顺序号的次序应与就诊先后时间及住院号顺序相符合 )；随机对应号请按试验设计要求填写；受试者姓名拼音缩写四格应填满，两字姓名按每一个字前两个字母填写；三字姓名按每一个字的首个字母和第三个字的第二个字母填写；四字姓名按每一个字的首个字母填写。

举例：张红 ZHHO 李书名 LSMI欧阳小惠 OYXH4．血糖因故未查或者漏查，应填写 ND。

□0 □4。

5．填写数字时应将□ 都填满，位数不够的靠右侧填写，左侧空出填“0”。

如请回答以下问题 纳入标准1. 2022 年 6 月-2022 年 6 月收治内分泌科被诊断为 2 型 糖尿病患者；2. 年龄在 18~80 岁之间；3. 确诊 2 型糖尿病 1 年以上4. 受试者自愿参加研究并己签署知情允许书5. 神志清，可自行进行饮食控制；上述问题任一回答是“否”时，该病例不能纳入研究排除标准1. 估计住院时间不满 3 天2. 近期接受过大手术或者任何一项超过 2 小时的手术3. 正在接受糖皮质激素治疗者4. 正在接受肠内或者肠外营养5. 肝、肾功能障碍及其他禁忌症6. 糖尿病酮症酸中毒7. 妊娠期女性8. 不愿意接受饮食管理或者无法签署知情允许书者上述问题任一回答是“是”时，该病例不能纳入研究无关□ □ □ □ □无关□□ □ □ □ □ □ □研究者签名 日期□□□□年□□月□□日否 □ □ □ □ □否 □ □ □ □ □ □ □ □是 □ □ □ □ □ □ □ □是 □ □ □ □ □普通资料疾病情况及血糖记录 疾病情况入院时间 单纯口服药 □ 出院时间血糖记录第七天 第八天 第九天早餐前空腹血 糖早餐后血糖 中餐前空腹血 糖中餐后空腹血 糖晚餐前空腹血 糖晚餐后空腹血 糖睡前血糖随机血糖研究者签名 日期□□□□年□□月□□日知情允许书是否签署签署日期：□□□□年□□月□□日是□ 否□ □ □ 岁 □□□. □公斤□ 男 / □ 女 □□□ 厘米性 别： 身 高： BMI年 龄： 体 重：单纯胰岛素 □口服药合并胰岛素 □病程治疗方式入院第三天 第四天第五天 第六天病例报告表(CRF)审核声明本人作为该试验中心负责人特此声明：经审核，此病例报告表中所有项目的记录都是真实、完整和准确的。

各个病例分析模版（完整版）一、病例基本信息1. 病例编号：_______2. 患者姓名：_______3. 性别：_______4. 年龄：_______5. 职业：_______6. 家庭住址：_______7. 主诉：_______8. 现病史：_______9. 既往史：_______10. 家族史：_______11. 体格检查：_______二、病例分析1. 临床表现分析（1）症状分析：主要症状：_______次要症状：_______相关症状：_______（2）体征分析：阳性体征：_______阴性体征：_______2. 辅助检查分析（1）实验室检查：血常规：_______尿常规：_______生化全套：_______其他检查：_______（2）影像学检查：X线检查：_______CT检查：_______MRI检查：_______其他检查：_______3. 诊断分析（1）初步诊断：_______诊断依据：_______（2）鉴别诊断：_______鉴别依据：_______4. 治疗方案分析（1）药物治疗：药物名称：_______用法用量：_______疗程：_______（2）非药物治疗：物理治疗：_______康复治疗：_______手术治疗：_______5. 预后分析（1）病情转归：_______预后良好：_______预后不良：_______（2）复发风险：_______低风险：_______高风险：_______1. 本次病例分析的收获：_______2. 需要改进的地方：_______3. 对今后病例分析的启示：_______四、病例讨论与多学科协作1. 病例讨论（1）组织科室内部讨论：讨论时间：_______参与人员：_______讨论内容：_______讨论结果：_______（2）跨科室会诊：会诊时间：_______会诊科室：_______会诊专家：_______会诊意见：_______2. 多学科协作（1）协作目标：_______解决问题：_______提高疗效：_______（2）协作过程：阶段一：_______阶段二：_______阶段三：_______五、患者教育与随访1. 患者教育（1）疾病知识普及：疾病病因：_______疾病危害：_______预防措施：_______（2）日常生活指导：饮食建议：_______运动建议：_______心理调适：_______2. 随访计划（1）随访时间安排：出院后1个月：_______出院后3个月：_______出院后6个月：_______之后每年：_______（2）随访内容：病情评估：_______治疗效果：_______生活方式调整：_______六、病例分析与临床实践相结合1. 病例分析在临床实践中的应用（1）提高诊疗水平：通过病例分析，提升对疾病的认识：_______优化治疗方案：_______（2）促进医疗质量改进：发现问题：_______制定改进措施：_______（1）成功案例分享：病例特点：_______成功经验：_______（2）失败案例反思：失败原因：_______吸取的教训：_______七、病例分析的伦理与法律考量1. 伦理方面（1）患者隐私保护：在病例分析中，确保患者个人信息保密，不泄露隐私。

病例与病历分析报告模板患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[患者性别]
- 年龄：[患者年龄]
- 就诊日期：[就诊日期]
- 就诊科室：[就诊科室]
- 主诊医生：[主诊医生]
主诉
[患者的主诉，即患者最明显的症状或问题]
现病史
[患者当前的疾病发展情况的简要描述]
既往史
- [患者既往病史的列举]
- [患者过去治疗及手术史的概述]
- [患者个人习惯（如吸烟、饮酒等）的说明]
体格检查
- 体温：[体温测量数值]
- 脉搏：[脉搏测量数值]
- 心率：[心率测量数值]
- 血压：[血压测量数值]
- 呼吸：[呼吸测量数值]
- 其他：[其他体征的描述，如皮肤状况、眼底检查结果等]
辅助检查
- 实验室检查：[列举相关实验室检查结果]
- 影像学检查：[列举相关影像学检查结果]
- 其他特殊检查：[列举其他可能的特殊检查结果]
诊断
[医生对患者的病情判断和诊断结果的阐述]
治疗方案
- 药物治疗：[列举所开具的药物及用法]
- 非药物治疗：[列举其他可能的非药物治疗措施]
- 手术治疗：[如有手术治疗需求，列举手术方案]
- 其他治疗：[列举其他可能的治疗方案]
随访与预后
[对患者的预后状况进行分析和展望，建议随访及定期复查的时间及项
目]
总结
[对该患者的病情进行总结，再次强调主治医生的观点和建议]
以上报告内容仅供参考，根据实际情况酌情增减及修改。

*注：本报告模板仅用于病例与病历分析，文章的具体格式和内容会因医院或医生的特殊要求而有所不同。

*。

中医院病例报告单模板就诊人：XXXX 性别：XX 年龄：XX岁就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：XXXX现病史：患者自述（或家属陈述）自xxxx年xx月xx日起出现XXXX（症状或疾病名称），伴有XXXX（其他症状），初始时症状轻微，后逐渐加重。

既往史：无特殊情况，无过去病史。

个人史：患者（或家属）陈述个人生活习惯及相关疾病史：如吸烟、饮酒、药物过敏史等。

体格检查：1. 一般情况：患者神志清楚，面色稍显苍白，自主呼吸，无呼吸困难。

2. 体温：37.2℃，正常范围。

3. 血压：130/80mmHg，正常范围。

4. 心率：80次/分钟，正常范围。

5. 呼吸频率：16次/分钟，正常范围。

6. 皮肤：色泽正常，无黄疸，无充血，无紫癜或淤血现象。

7. 神经系统：患者神经系统正常，无明显异常。

辅助检查：1. 血常规：血红蛋白（Hb）155g/L，白细胞计数（WBC）5.2×10^9/L，血小板计数（PLT）240×10^9/L，其中巨核细胞正常。

2. 尿常规：无异常发现。

3. 肝肾功能：血清谷丙转氨酶（ALT）22U/L，血清肌酐（Cr）78umol/L。

中医诊断：根据患者症状和体格检查，结合中医理论，诊断为XXXX（具体中医诊断名称），属于中医XXXX病证候。

西医诊断：根据患者症状和辅助检查结果，结合现代医学知识，诊断为XXXX（具体西医诊断名称）。

治疗方案：1. 中医治疗：根据中医诊断，采取中医药调理，包括中药汤剂、针灸、推拿等治疗方法。

2. 西医治疗：根据西医诊断，采取西医药治疗，包括药物治疗、手术治疗等方法。

注意事项：1. 饮食调理：避免辛辣刺激食物，增加蔬菜水果摄入。

2. 生活习惯：保持规律的生活作息，适量运动，避免过度劳累。

复诊时间：XXXX年XX月XX日以上信息仅为个例报告，具体治疗方案需根据患者具体情况而定。

请遵循医生嘱托，如有疑问请及时与医生沟通。

各个病例分析模版(完整版)一、基础模板1. 病例概述在病例概述部分，你需要简要介绍病人的基本信息，包括年龄、性别、主诉、病史等。

这一部分的目的在于让读者对病例有一个初步的了解。

2. 病例描述在病例描述部分，你需要详细描述病人的症状、体征、检查结果等。

这一部分是病例分析的核心，需要详细、准确地记录病人的病情。

3. 诊断分析在诊断分析部分，你需要根据病例描述，分析病人的可能疾病，并提出初步的诊断意见。

这一部分需要结合医学知识，对病人的病情进行深入的思考和分析。

4. 治疗方案在治疗方案部分，你需要根据诊断分析，提出针对性的治疗方案。

这一部分需要结合病人的病情和医生的经验，制定出科学、合理的治疗方案。

5. 预后评估在预后评估部分，你需要根据治疗方案，预测病人的预后情况。

这一部分需要考虑病人的病情、治疗方案等多种因素，对病人的预后进行综合评估。

二、特殊模板1. 老年病例分析模版老年病例分析模版需要特别关注老年人的生理特点和疾病特点，对老年人的病情进行详细、准确的描述和分析。

2. 儿童病例分析模版儿童病例分析模版需要特别关注儿童的生理特点和疾病特点，对儿童的病情进行详细、准确的描述和分析。

3. 急性病例分析模版急性病例分析模版需要特别关注急性病的发病特点和治疗特点，对急性病的病情进行详细、准确的描述和分析。

4. 慢性病例分析模版慢性病例分析模版需要特别关注慢性病的病程特点和治疗特点，对慢性病的病情进行详细、准确的描述和分析。

5. 精神病例分析模版精神病例分析模版需要特别关注精神病的症状特点和治疗特点，对精神病的病情进行详细、准确的描述和分析。

各个病例分析模版(完整版)三、详细病例分析模版1. 病例概述在病例概述部分，你需要简要介绍病人的基本信息，包括年龄、性别、主诉、病史等。

这一部分的目的在于让读者对病例有一个初步的了解。

2. 病例描述在病例描述部分，你需要详细描述病人的症状、体征、检查结果等。

这一部分是病例分析的核心，需要详细、准确地记录病人的病情。

XXXXXX临床试验病例报告表（Case Report Form）□□研究开始日期：______年____月____日研究结束日期：______年____月____日实施者：XXXXXXXXXXXXXXXX公司填表说明1、筛选合格者填写正式病例报告表。

2、病例填写务必准确、清晰，病历及本表作为原始记录，不得随意涂改，错误之处更正时，在错误处划一水平线居中，仍能看到其原始内容，将更正的记录写在旁边，并写上研究者的姓名和更改日期。

举例：原记录为：8.5 ，修改后式样为8.5, HHY 2010.7.293、填写本表一律使用黑色中性笔。

4、患者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母，三字姓名填写三字首字母及第三字第二字母，四字姓名填写每一个字的首字母。

举例：张悦ZHYU,李新华LXHU,欧阳冰冰OYBB。

5、所有选择项目的□内用“X”标注。

（发现严重不良反应时需在24小时以内上报有关单位）试验流程图患者一般资料患者检查/诊断信息研究医师签名日期20___年___月___日一、入选标准二、排除标准研究医师签名日期20____年____月____日治疗前检查注：临床意义判定： 1＝正常；2 ＝异常但无临床意义；3＝异常但有临床意义；4＝未查。

研究医师签名日期 20__ 年月日术前评分研究医师签名日期 20__ 年月日操作流畅程度□流畅：视野清晰，便于控制仪器，对病灶进行有效的切除；□欠流畅：视野较清晰，可以控制仪器，能够对病灶进行操作；□不流畅：视野不清晰，无法顺利控制仪器，不能对病灶进行操作。

手术时间：□□□分钟实验室检查注：临床意义判定：1＝正常；2 ＝异常但无临床意义；3＝异常但有临床意义；4＝未查。

安全性评估患者术后情况：体温□□.□℃，血压□□□/□□□mmHg，心率□□□次/分，呼吸□□□次/分，脉搏□□□次/分术中及术后是否出现并发症：□否□是，为□尿路感染、□尿路出血、□急性附睾炎、□尿道狭窄、□尿失禁、□再次手术、□尿路损伤穿孔、□其他________________（如发生并发症或其它伤害，须记录在不良事件中）手术过程是否对操作者有损害：□无□有，请详细描述研究医师签名日期20____年月日术后情况术后留置尿管时间：□□□小时，或□尚未拔管术后住院时间：□□天，或□尚未出院安全性评估患者术后情况：体温□□.□℃，血压□□□/□□□mmHg，心率□□□次/分，呼吸□□□次/分，脉搏□□□次/分目前术后是否出现并发症：□否□是，为□尿路感染、□尿路出血、□急性附睾炎、□尿道狭窄、□尿失禁、□再次手术、□尿路损伤穿孔、□其他________________（如发生并发症或其它伤害，须记录在不良事件中）研究医师签名日期 20____年月日术后情况术后留置尿管时间：□□□小时，或□尚未拔管术后住院时间：□□天，或□尚未出院安全性评估目前术后是否出现并发症：□否□是，为□尿路感染、□尿路出血、□急性附睾炎、□尿道狭窄、□尿失禁、□再次手术、□尿路损伤穿孔、□其他________________（如发生并发症或其它伤害，须记录在不良事件中）有效性评估研究医师签名日期20____年月日安全性评估目前术后是否出现并发症：□否□是，为□尿路感染、□尿路出血、□急性附睾炎、□尿道狭窄、□尿失禁、□再次手术、□尿路损伤穿孔、□其他________________（如发生并发症或其它伤害，须记录在不良事件中）有效性评估研究医师签名日期20__ 年月日试验过程中患者是否有合并用药：□无□有（请填写下表）研究医师签名日期20____年月日不良事件观察表如为严重不良事件，请填写严重不良事件表，并请在24小时内上报XXXX科学仪器有限公司、临床试验组长单位、伦理委员会和当地省级药品监督管理部门和国家食品药品监督管理局。

临床研究病例分析报告表在医学领域，临床研究是一种常见的研究方法，旨在寻求治疗、预防和管理疾病的有效方法。

临床研究通过观察和分析患者的病例，为医生提供了宝贵的信息，帮助他们做出更准确的诊断和制定更有效的治疗方案。

本文将通过一个临床研究病例的分析报告表，展示病例研究的基本结构和内容。

1. 患者基本信息- 姓名：李华- 年龄：45岁- 性别：女性- 职业：教师- 其他：患有高血压2. 主要症状描述李华在过去的两个月内出现头部剧烈疼痛的症状，疼痛呈阵发性发作，持续数小时至数天。

疼痛发作时，李华常感到头晕、恶心和呕吐，疼痛一般位于右侧颞部及眼眶区域。

疼痛发作时，李华通常会去安静的房间进行休息，并避免光线和噪音刺激。

3. 现病史和既往病史李华在过去有高血压的病史，长期服用降压药物进行控制。

除此之外，她并无其他重大疾病或手术史。

4. 体格检查和实验室检查结果体格检查显示，李华的血压保持在正常范围。

实验室检查结果显示，李华的血糖、血脂和血液常规均在正常范围内。

5. 诊断根据李华的病史、症状以及体格检查和实验室检查结果，医生初步怀疑她可能患有偏头痛。

经进一步详细询问后，李华回忆起在疼痛发作前常出现视觉幻觉的情况，这一特征进一步支持了偏头痛的诊断。

6. 治疗方案和效果评估根据李华的诊断，医生为她开出了适合偏头痛患者的治疗方案。

治疗方案包括药物治疗、生活方式调整和疼痛发作时的急救措施。

李华按医生的建议进行治疗，并记录治疗效果。

7. 随访和总结在接下来的几个月里，医生对李华进行了定期随访，并记录了她的疼痛发作频率和强度。

经过几个月的治疗，李华的偏头痛症状得到了明显的缓解。

她的疼痛发作频率减少，并且在发作时的疼痛强度也有所减轻。

8. 讨论和结论通过对李华病例的研究，我们发现她的症状与偏头痛的典型表现相符。

偏头痛是一种常见的神经血管性头痛，其特征包括阵发性发作、一侧头痛、视觉幻象和恶心呕吐等。

基于病史、体格检查和实验室检查结果，医生做出了偏头痛的诊断，并制定了相应的治疗方案。

临床研究病例报告表crf模板英文回答：Case Report Form (CRF) Template for Clinical Research. Section 1: Study Information.Study Title:Study Number:Site Name:Site Number:Investigator Name:Investigator Signature:Date:Section 2: Patient Demographics and Medical History. Patient ID:Age:Sex:Race:Ethnicity:Medical History:Section 3: Study Procedures.Date of Visit:Treatment Administered:Dose:Route of Administration:Duration of Treatment:Adverse Events:Concomitant Medications:Physical Examination Findings:Laboratory Test Results:Section 4: Efficacy and Safety Assessments. Efficacy Outcome Measures:Safety Outcome Measures:Section 5: Patient Disposition.Reason for Discontinuation:Date of Discontinuation:Outcome at Discontinuation:Section 6: Investigator's Comments. Comments on Patient's Progress:Comments on Study Procedures:Comments on CRF Completion:中文回答：临床研究病例报告表（CRF）模板。

病历分析报告模板一、患者基本信息1、姓名：＿____2、性别：＿____3、年龄：＿____4、住院号：＿____5、入院日期：＿____6、出院日期：＿____二、主诉患者本次入院的主要症状和持续时间，应简洁明了，能反映出患者最主要的问题。

例如：“反复咳嗽、咳痰 1 个月，加重伴发热 3 天。

”三、现病史详细描述患者本次发病的过程，包括症状的起始时间、特点、发展变化、治疗经过等。

比如：“患者 1 个月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量不多，自行服用止咳药（具体药物不详）后症状无明显缓解。

3 天前咳嗽、咳痰症状加重，伴有发热，体温最高达 385℃，伴有乏力、纳差。

遂来我院就诊，门诊以‘肺部感染’收入院。

”四、既往史1、过去的健康状况，是否曾患过重大疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。

2、手术史，包括手术名称、时间和原因。

3、过敏史，包括药物、食物等过敏情况。

例如：“既往有高血压病史 5 年，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制良好。

否认糖尿病、心脏病病史。

2 年前曾行阑尾切除术。

无药物及食物过敏史。

”五、个人史1、生活习惯，如吸烟、饮酒、饮食偏好等。

2、职业和工作环境，是否接触有害物质。

3、冶游史。

比如：“患者有吸烟史 20 年，平均 10 支/日，已戒烟 5 年。

偶尔饮酒，无酗酒史。

从事办公室工作，工作环境良好。

否认冶游史。

”六、家族史家族中是否有类似疾病患者，是否有遗传疾病等。

例如：“家族中父母均体健，否认家族中有遗传疾病及类似疾病患者。

”七、体格检查1、生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压。

2、一般情况：神志、精神状态、营养状况等。

3、皮肤黏膜：颜色、有无皮疹、出血点等。

4、头部及五官：头颅形态、眼、耳、鼻、口腔的检查情况。

5、颈部：甲状腺、淋巴结等。

6、胸部：胸廓形态、肺部听诊等。

7、心脏：心尖搏动、心率、心律、杂音等。

8、腹部：腹部外形、腹肌紧张度、压痛、反跳痛、肝脾触诊等。

9、四肢：四肢活动情况、有无水肿等。

XXXX临床研究病例报告表受试者姓名拼音缩写：|__|__|__|__|受试者编号：|__|__|__|__|__|研究者签名：________________主要研究者：XX 教授申办单位：XX医院正式填表前，请认真阅读以下说明填表说明1.参加本研究的人员均需经过GCP培训，并充分阅读了解本试验方案及相关资料，严格按方案执行，并如实填写。

2.已入选的受试者，不论是否剔除或淘汰，都需要填写病例报告表。

3.填写务必认真.准确.清晰.如实，不能随意涂改，如填写确有错误，修改时不能涂黑或使用涂改液，应将填写错误的数据用横线居中划出，在旁边写上正确的数据，并由临床试验负责医师在修改处签名.注明日期。

例如：10 20 刘明请在各选择项□内划“×”，在|_|填写相应的数字，所有栏目内应填写，在____填写文字。

选用钢笔或签字笔用力填写表格，以便第三份亦能看清。

为防止复写至一下页，请在填写时用垫板衬在下一页前。

5.患者姓名拼音缩写需填满四格，ND，具体用药剂量和时间不明请填写NK。

7.严格观察和如实填写不良事件记录表。

记录不良事件的发生时间.严重程度.持续时间.采取的措施和转归。

临床研究过程中发生的任何严重不良事件，必须立即报告协办单位.临床研究负责单位主要研究者和伦理委员会。

严重不良事件报告单位报告单位联系人联系电话XX医院伦理委员会XXXX国家食品药品监督管理局注册司-0/32/42/20筛选期签署知情同意书知情同意书签署日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日访视日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日人口学资料肿瘤诊断肿瘤手术史是否有肿瘤手术史□是□否化疗史是否有化疗史（包括新辅助治疗和辅助治疗）□是□否#：1=辅助治疗，2=新辅助治疗，3=系统治疗史：1=阿霉素；2=表阿霉素；3=异环磷酰胺；4=达卡巴嗪5=美司钠；6=恩度；9=其它*：若因疾病进展而换药，需记录进展影像学依据；若不耐受，需记录发生的不良反应和严重程度。