国外管理式医疗保险模式的启示

金融 │ Finance 2013.01-02 Shanghai Economy 36学术│Academic 2013.01-02 Shanghai Economy美国是世界上社会保障制度比较成熟的发达国家，其医疗、养老、失业、生育以及老年残障保险等方面均走在世界前列。

关于医疗保险的形成与发展，应追溯到20世纪20年代。

当时，美国受经济发展水平、政治制度和历史文化传统因素的影响，形成了以商业医疗保险为主体、公共医疗保险计划为补充的医疗保障体系，在这种制度背景下，它不但促进了美国社会保障事业的快速发展，也推动了整体国民素质的提升。

然而，目前，中国的医疗保障制度正处于探索阶段，如何创建多种类型的医疗保险形式，加强医疗机构的运营管理，提高我国国民健康素质是当前国家需要研究的重要课题之一。

美国模式美国是世界上推行医疗保险市场化最具代表性的国家，形成了以私营医疗保险为主体，社会医疗保险和管理式医疗组织为补充的多层次医疗保障体系。

社会医疗保险由联邦政府、州以及地方政府举办的,依据一定的法律法规，主要针对弱势人群(老人、残疾人、孤寡儿童、遗孀、穷人等)提供强制性的医疗保险计划。

私营医疗保险在美国医疗保险中承担着重要角色，是参保人数占总人数比例最多的一类险种。

美国近一半医疗费用来源于私营医疗保险计划, 而且私营医疗保险公司负责和执行政府绝大多数医疗保险的操作工作。

这些公司主要分为两类，即非营利性健康保险公司和营利性商业保险公司。

其中，非营利性健康保险公司是以蓝盾和蓝十字为典型代表。

“双蓝”计划是由医生和其它民间机构自发组织的, 给予投保者门诊和住院服务保险，历史悠久、规模最大。

其覆盖范围遍布全国，并且形成一个松散的网络, 参保人数近1亿人。

关于管理式医疗组织，则是一种由保险人与医疗服务提供者提供医疗服务的一体化医疗保险形式。

其中最有代表性的是健康维持组织(HMO)、点服务计划(POS)、排他性提供者组织（EPO）和优先服务提供者组织(PPO)等。

沈阳理工大学毕业设计（论文）题目：国外医疗保险制度模式及其对我国的启示摘要医疗保险是社会保障制度的重要组成部分，是各项社会保险制度中最复杂的一项，被称为“世界性难题"。

医疗保险制度改革是一项复杂的社会系统工程，关系改革、发展、稳定的大局。

由于涉及多方利益格局的调整，人们对其关注程度远远超过了其他问题。

医疗保障制度总的来说有国家医疗保险模式、社会医疗保险模式、商业医疗保险模式和储蓄医疗保险模式四种典型模式，这几种模式各有利弊。

我国的医疗保险制度也经历了两个时期——国家医疗保险和社会医疗保险，现已初步建立起社会统筹和个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度和新型农村医疗合作制度。

但是，同养老、失业保险相比，医疗保险制度的改革步履为艰，我国目前现行医疗保险体系尚不能实现全民医保，应当采取有效措施进行改进。

本文分析了当前国内外社会医疗保险制度的历史沿革及发展背景，着眼于我国城镇医疗保险改革的现状，总结了国外医疗保险制度运行的成功经验和教训，根据当前的国情提出了完善我国医疗保险制度的对策建议。

关键词：医疗保险制度，模式，启示，医疗保障AbstractMedical care insurance is an important component of social guarantee system，it is also the complicated item among various insurance systems. So it is called ‘international problem’. The reform of medical care insurance is a complex social systematic project, which is closely related the general situation of reform, development and stability. People are paying much more attention to this problem than to others，because it involves the adjustment of multilateral benefits．Looking at the insurance mode worldwide it general has four typical patterns including national health insurance mode, social health insurance mode, commercial health insurance mode, and savings insurance mode, each has both advantages and disadvantages. After experienced two periods of the national health insurance and social health insurance, the basic medical care insurance system which combines society’s balance and personal account in cities and towns and the new rural cooperative medical system in village in China have just begun. However, it still has a hard and long way to go compared with old-age pension and unemployment insurance.Beginning from the revolution and background of present urban medical care insurance system of both domestic and abroad, the thesis analyses the present situation of medical care insurance reform, and generalizes a series of successful experience and failure lessons of medical care insurance system from abroad. According to our national situation, the thesis propose a policy to perfect the urban medical care insurance system．Keywords: system of medical care insurance, mode, enlightenment, medical security目录摘要 (I)Abstract.......................................................... I II 引言 (1)1 医疗保险制度概述 (2)1.1 医疗保险制度的概念及内容 (2)1.1.1医疗保险制度的概念 (2)1.1.2医疗保险制度的基本内容 (2)1.2 医疗保险制度的理论综述 (2)2 国外医疗保险制度模式及经验介绍 (4)2.1 国外医疗保险模式特点 (4)2.2.1以英国为代表的国家医疗保险模式 (4)2.2.2以德国为代表的社会医疗保险模式 (4)2.2.3以美国为代表的商业医疗保险模式 (5)2.2.4以新加坡为代表的储蓄医疗保险模式 (5)2.2 国外医疗保险制度模式的主要问题及改革方向 (6)2.2.1国外医疗保险的主要问题................. 错误!未定义书签。

国外医疗保险制度模式及其对我国的启⽰沈阳理⼯⼤学毕业设计（论⽂）题⽬：国外医疗保险制度模式及其对我国的启⽰摘要医疗保险是社会保障制度的重要组成部分，是各项社会保险制度中最复杂的⼀项，被称为“世界性难题"。

医疗保险制度改⾰是⼀项复杂的社会系统⼯程，关系改⾰、发展、稳定的⼤局。

由于涉及多⽅利益格局的调整，⼈们对其关注程度远远超过了其他问题。

医疗保障制度总的来说有国家医疗保险模式、社会医疗保险模式、商业医疗保险模式和储蓄医疗保险模式四种典型模式，这⼏种模式各有利弊。

我国的医疗保险制度也经历了两个时期——国家医疗保险和社会医疗保险，现已初步建⽴起社会统筹和个⼈账户相结合的城镇职⼯基本医疗保险制度和新型农村医疗合作制度。

但是，同养⽼、失业保险相⽐，医疗保险制度的改⾰步履为艰，我国⽬前现⾏医疗保险体系尚不能实现全民医保，应当采取有效措施进⾏改进。

本⽂分析了当前国内外社会医疗保险制度的历史沿⾰及发展背景，着眼于我国城镇医疗保险改⾰的现状，总结了国外医疗保险制度运⾏的成功经验和教训，根据当前的国情提出了完善我国医疗保险制度的对策建议。

关键词：医疗保险制度，模式，启⽰，医疗保障AbstractMedical care insurance is an important component of social guarantee system，it is also the complicated item among various insurance systems. So it is called ‘international problem’. The reform of medical care insurance is a complex social systematic project, which is closely related the general situation of reform, development and stability. People are paying much more attention to this problem than to others，because it involves the adjustment of multilateral benefits．Looking at the insurance mode worldwide it general has four typical patterns including national health insurance mode, social health insurance mode, commercial health insurance mode, and savings insurance mode, each has both advantages and disadvantages. After experienced two periods of the national health insurance and social health insurance, the basic medical care insurance system which combines society’s balance and personal account in cities and towns and the new rural cooperative medical system in village in China have just begun. However, it still has a hard and long way to go compared with old-age pension and unemployment insurance.Beginning from the revolution and background of present urban medical care insurance system of both domestic and abroad, the thesis analyses the present situation of medical care insurance reform, and generalizes a series of successful experience and failure lessons of medical care insurance system from abroad. According to our national situation, the thesis propose a policy to perfect the urban medical care insurance system．Keywords: system of medical care insurance, mode, enlightenment, medical security⽬录摘要.............................................................. I Abstract........................................................... I I 引⾔ (1)1 医疗保险制度概述 (2)1.1 医疗保险制度的概念及内容 (2)1.1.1医疗保险制度的概念 (2)1.1.2医疗保险制度的基本内容 (2)1.2 医疗保险制度的理论综述 (3)2 国外医疗保险制度模式及经验介绍 (5)2.1 国外医疗保险模式特点 (5)2.2.1以英国为代表的国家医疗保险模式 (5)2.2.2以德国为代表的社会医疗保险模式 (5)2.2.3以美国为代表的商业医疗保险模式 (6)2.2.4以新加坡为代表的储蓄医疗保险模式 (7)2.2 国外医疗保险制度模式的主要问题及改⾰⽅向 (7)2.2.1国外医疗保险的主要问题 (7)2.2.2国外医疗保险的改⾰⽅向 (8)3 我国医疗保险制度现状分析 (10)3.1 我国医疗保险制度的发展及演变 (10)3.1.1城镇职⼯基本医疗保险模式 (10)3.1.2新型农村医疗合作模式 (11)3.2 以辽宁省为例分析我国医疗保险制度存在的问题 (12)3.2.1医疗保险覆盖⾯不全 (12)3.2.2医疗保险费⽤增长过快 (12)3.2.3保险基⾦筹措不公平 (13)3.2.4医药卫⽣配套体制不完善 (14)4 国外医疗保险制度对我国的启⽰ (15)4.1 医疗保险制度要与经济发展⽔平相适应 (15)4.2 完善医疗保障制度的⽴法体系 (15)4.3 完善医疗保险的管理、资⾦筹措制度 (15)4.4 不断扩⼤医疗保障制度的覆盖范围 (16)4.5 调整医疗服务价格，逐步实现医药分业 (16)结论 (18)致谢 (19)参考⽂献 (20)引⾔社会医疗保险制度是社会保障制度的重要组成部分，从建⽴发展⾄今已有100多年的历史，已经成为现代社会不可或缺的⼀种经济社会制度，为维护⼈们的健康起着重要的保障作⽤。

古巴英国医疗保险制度对中国的借鉴意义【摘要】古巴和英国的医疗保险制度为中国提供了有益的借鉴。

古巴的医疗保险制度注重公平和普惠性，为全民提供基本医疗保障，为中国医疗保险制度改革提供了启示。

英国的医疗保险制度强调公共和私人部门合作，为中国在推动医疗保险制度改革中提供了借鉴意义。

我们可以通过借鉴古巴和英国的经验，推动中国医疗保险制度改革，解决制度差异和文化适应性问题，提升医疗保障水平。

未来，中国医疗保险制度可向着更加公平、普惠和高效的方向发展，为全民提供更好的医疗保障。

深远影响可使中国医疗保险制度更加完善，为民众带来更多实惠，为社会和经济发展注入动力。

【关键词】古巴、英国、医疗保险制度、中国、借鉴意义、启示、改革、差异、文化适应性、跨国借鉴、实际操作策略、影响、建议、展望、总结。

1. 引言1.1 介绍古巴英国医疗保险制度古巴和英国的医疗保险制度在世界范围内都拥有相当高的声誉。

古巴医疗保险制度由政府主导，实行全民覆盖的社会保险制度。

古巴政府通过建立全国统一的医疗保健体系，确保所有公民都能享受到基本医疗保障服务。

在古巴，医疗保险覆盖范围广泛，包括基本的医疗治疗、药品、检查等服务，而且对于一些重大疾病和手术也能提供一定程度的报销。

英国的医疗保险制度则是以国民医疗服务（NHS）为核心，实行国民免费医疗制度。

英国政府通过征收税收来提供免费医疗服务，确保所有公民能够接受到基本的医疗保障。

在英国，虽然医疗系统也存在着一些问题和不足，但整体上来说，它仍然是一个非常健全和高效的医疗保险制度。

古巴和英国的医疗保险制度都为中国提供了许多值得借鉴的经验和启示。

通过学习古巴和英国的成功经验，中国可以不断完善自己的医疗保险制度，从而更好地满足人民对医疗保障的需求。

1.2 介绍中国当前医疗保险制度现状中国当前的医疗保险制度现状较为复杂，主要包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三大体系。

城镇职工基本医疗保险覆盖城镇企业职工和机关、事业单位人员，由个人缴费、单位缴费和政府补贴共同构成，基金主要来源于社会统筹。

德国是最早建立社会保障制度的国家之一，在世界上第一个建立了医疗保险体系，至今已经拥有比较完善的社会医疗保险模式。

但这套行之有效的保险体制发展到现在也浮现了一些问题，德国为了应对医疗保险面临的危机，进行了一系列的改革，我们可以从中借鉴一些经验和教训，推动我国的社会医疗保险体系向前发展。

德国医疗保险改革对我国的启示德国于1881年颁布了《社会保险法》，1883年通过《疾病社会保险法》，1884 年发布《工伤保险法》， 1889 年颁发《养老、残疾、死亡保险法》， 1911年又通过《联邦健康保险法规》，上述法律加之《孤儿寡妇保险法》，组成著名的《社会保险法典》。

德国是世界上第一个以社会立法实施社会保障制度的国家。

德国是社会保险模式最典型的代表，社会医疗保险的最大特点是采取多渠道方式筹集医疗保障费用。

它通过立法形式强制规定雇主和雇员按一定的比例缴纳保险费，建立社会保险基金，用于雇员及其家属看病就医的一种医疗保险模式。

医疗保险的投保人主要有三大类:义务投保人、自愿投保人以及家庭联保人。

对于义务投保人来说，保险是一种强制义务，人们不考虑其本人以及雇主是否愿意，而且保险参预各方不能通过口头或者书面约定解除该强制义务。

义务投保人主要是工人、职员以及正在接受职业培训的学徒 (如果他们的收入高于养老保险的计费界限的75% ,则被免除保险义务)；领取失业保险金和失业救济金的失业者；农场主、林场主及其一同劳作的家属；艺人及新闻业者；从事工作的残疾人；大学生(条件是未修完第14个专业学期且年龄不超过30岁)；法定养老保险的养老金领取者(条件是其工龄的后半段的90%是投保于法定医疗保险)。

雇主向医疗保险机构报告其接纳新雇员的情况，雇员自受雇之日起自动成为医疗保险的成员。

雇佣合同期满时，雇员的投保身份也随之终止。

自愿保险是相对于义务保险而言的，投保与否取决于投保人的个人意愿，但并非所有的人都有权这样做，自愿投保得满足一定的条件：被免除强制保险义务的人，如果在免除义务之前的5年内至少投保了24个月，或者恰在免除义务之前连续投保了至少12个月；从职业生涯一开始就因收入超过计费上限而被免除保险义务的人。

世界各国医疗保障制度对中国的启示1、完善的社会保障法制法规建设，有效的监督机制我国当前既没有完善的法制规范，也缺乏相应的监督和协调机制，医疗保障制度建设处于“无法可依”的窘境。

发达国家：英国的《国民保险法》、《社会保障法》；瑞典的《国民健康保险法》、《医药保险法》、《医疗保健法》等（作为福利国家的典范，瑞典管理体制的一个重要特点就是依法办事。

瑞典每次改革的推行，均有相应的法案或条例现行，以此作为改革和卫生体制建设的指导和监管依据）。

发展中国家：墨西哥的《墨西哥健康普法》；前南斯拉夫马其顿共和国的《卫生保健法》；泰国的《国民健康保障法案》等。

2、多元化、可持续性的混合型筹资机制，有效的基金管理和资金支付方式从早期的公费医疗制度和劳保医疗制度到城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗，我国医疗保障资金主要来源有：政府公共财政直接投入、社会基本医疗保险基金和居民个人自付。

虽然我国同世界多数国家一样，资金来源于政府、雇主和个人，但是我国个人和家庭筹资责任过大，医疗保障不足，政府应该设置适当比例，既拓展医疗费的集资渠道还可以使医疗费用有稳定来源，既保障国民充分享受医疗卫生服务，又有利于缓解政府的财政压力。

当前中国采用按服务收费，过度检查、开大处方、乱收费等问题严重，行政成本大增，发达国家普遍采用按人头付费这一制度向门诊医疗服务提供者支付费用，大大杜绝了以上问题，发展中国家泰国采用该方法也收到良好效果。

3、致力于构建多层次、覆盖全民的、完善的医疗保障体系世界各国的医疗保障体系都是有一个完善的过程，有从一个区域出发到最终覆盖全民的趋势，我国应该遵循这个渐进的规律。

我国基本医疗保险已经有一定的规模了，但是补充医疗保险，包括公务员医疗补助、大额医疗费用补助、企业补充医疗保险、商业医疗保险等，对这些补充医疗保险项目在国家医疗保障体系中的地位和作用、它们和基本医疗保险制度的关系等在理论和政策上没有明确的定位，这样不利于有区别的制定政策，不利于形成有序竞争。

欧美等典型国家医疗保险制度的借鉴与启示摘要：进入新世纪以来，欧美等发达国家为了提高公民福利待遇和增进社会公平，针对各自国家医疗保险制度所存在的弊端和问题，进行了比较深入的改革，它不但促进了欧美发达国家社会保障事业的快速发展，还推动了整体国民素质的提升。

本文总结回顾了这些国家具体措施和方法，以期能在一定程度上对我国的医疗保险制度改革有所借鉴和启示。

关键词：医疗保险制度；改革；医疗救助；启示当前我国的医疗保险制度改革正处于探索攻坚阶段，如何完善居民医保，如何规范医疗机构的运营管理，如何创建多元化的医疗保险形式和医疗支付方式，提高整体国民素质是当前重点研究的课题之一。

欧美等发达国家的医疗保险改革实践时间较长，效果总体较好，值得我国借鉴。

一．欧洲典型国家社会医疗保险制度简析近年来，欧洲各国普遍出现医疗费用快速上涨的现象，在欧债危机和2008年金融危机的影响尚未完全消退的背景下，无疑会加大政府的财政负担。

因此，德国、法国、西班牙、荷兰、比利时、瑞士等欧洲发达国家对其本国的医疗保险制度进行了一系列的改革，包括采取政府干预、控制成本、限制药品价格、引入竞争机制、提高患者自付比例等具体措施。

在此，笔者简析欧洲典型国家的医疗保险制度，以以德国和英国为实例。

（一）德国的医疗保险制度德国是世界上最早建立社会保障制度的国家，并且始终坚持推行强制性的社会医疗保险模式。

目前，德国的医疗保险主要包括两个部分：私人医疗保险和法定医疗保险。

私人医疗保险的对象是公共服务行业中享受政府医疗补贴的就业者（主要包括军人、政府公务员、司法人员等）以及月税前收入高于法定义务标准的雇员。

法定医疗保险的对象是月收入低于法定义务标准的雇员、失业人员、义务兵、退休人员、无固定收入的雇员及配偶子女、农民及大学生等社会群体。

其医保制度以社会健康保险为主、辅之以商业保险，据统计，德国整个健康保险制度为其99.8 %的人口提供了医疗保障。

德国的医疗保险制度是一种统一制度，分散管理，鼓励竞争的管理体制。

［提要］我国医疗保险事业的发展为国民健康做出了贡献。

然而，目前仍然存在诸多问题亟待完善。

其中，过度医疗导致的医疗费用膨胀的问题成为我国医疗事业想要达到“低成本、高效率”运行的阻碍。

在医疗保险实施过程中，如何实现患者、医疗保险机构、医疗服务提供者三者之间的利益均衡，控制医疗费用，作为桥梁和纽带的医疗保险第三方———医疗保险机构，是否能够真正代表被保险人的利益与医疗服务机构进行有效博弈，往往起到决定性作用。

本文以美国管理式医疗保险为视角，通过剖析美国医疗保险机构在医疗保险中发挥作用的方式，试图找出对我国医疗保险机构成为被保险人真正利益代言人的可借鉴之处。

关键词：管理式医疗；医疗保险机构；利益代言人本文为河北省教育厅２０１１年度课题：河北省新农合定点医疗机构服务质量与农民满意度研究（课题编号：ＳＫＺＤ２０１１４０３）中图分类号：Ｆ８４０．３２文献标识码：Ａ原标题：美国医疗保险机构管理模式对我国的借鉴研究收录日期：２０１２年１２月２５日由于医患双方信息不对称，医疗服务过程具有供方主导性，医疗服务方经常以损害患者利益为代价而谋求自身利益。

在我国，作为承保方的保险公司处于第三方位置，其职责主要是在被保险人接受医疗服务后承担支付相应医疗费的责任，在这种对医疗服务提供者约束机制不健全的情况下，医方道德风险较为严重。

而美国管理式医疗保险通过引入商业保险的经营管理机制，医疗保险机构集医疗服务提供者和经费管理者为一体，通过各种措施将医患双方变成利益共同体，改变了医疗费用与医疗服务质量的正相关关系，很好地保护了被保险人的利益。

一、相关概念界定（一）医疗保险。

医疗保险包括商业医疗保险和社会医疗保险。

本文所指的医疗保险为社会医疗保险，指的是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。

（二）管理式医疗保险。

所谓管理式医疗保险，即是一种对医疗服务进行主动调节和控制的系统。