从业人员健康检查表

中华人民共和国卫生部制定 中华人民共和国预防性健康检查用表

公共卫生从业人员预防性健康检查表

编号： 体检日期： 年 月 日

姓 名 性 别 年龄

贴照片

民 族 工作单位

职业类别 食品□ 公共场所□ 生活饮用水□ 化妆品□ 消毒产品□

既往病史 病名 肝炎 痢疾 伤寒 肺结核 皮肤病 其他

患病时间

常规检查 内科 心 肝 脾 肺

外科

五官 重症沙眼□ 急性出血性结膜炎□ 其他

皮肤 手癣□ 指甲癣□ 手部湿疹□ 银屑（或鳞屑）病□ 渗出性皮肤病□

化脓性皮肤病□ 接触性皮肤病□

其他 体检医师签名

胸部X线

摄影（后前位）

实验室

检查 检查项目 检查结果 检验师签名

肠道细菌培养及鉴定 沙门氏菌

志贺氏菌

谷丙转氨酶

甲型肝炎抗体测定

戊型肝炎抗体测定

检查结论：

主检医师签名：

（体检机构盖章）

年 月 日

此表用于公共场所、消毒产品生产和供水从业人员的预防性健康检查。体检不合格的人员，体检机构应将体检结果（复印件）及时报告娄烦县卫生局卫生监督所。

浙江省医疗器械从业人员健康检查表

单位：

姓名 身份证号码 照

片

粘

贴

处 出生年月 岗位

既往史

一

般

体

检

项

目 内

科 心脏 脉搏 次/分 血压 Kpa

(mmHg)

肺

肝、脾 医师签名：

皮

肤

科 化脓性或渗出性皮肤病

医师签名：

眼科 视力 左： 右： 辨色率 医师签名：

精神科 诊断结果：

医师签名：

化

验

项

目 肝

功

能 血胆红素

血清谷丙转氨酶

甲肝检查

︻

检

验

报

告

单

附

后

︼ 肠

道

致

病

菌 痢疾杆菌

伤寒杆菌

2号病菌

其它肠道致病菌

X光透视 或

拍

片 诊断结果：

医师签名：

检

验

结

果

（体检单位盖章）

负责医师签名： 检查日期： 年 月 日

— 1 — 广东省食品从业人员健康检查表

检查日期： 年 月 日 单位：

姓名： 性别： 年龄：

即往

病史 病 名 肝炎 痢疾 伤寒 肺结核 皮肤病 其它

患病时间

体

征 心 肝

脾 肺

皮肤 渗出性皮肤病□ 化脓性皮肤病□ 其他□

其它 医 师 签 名

X线胸透或

胸部拍片

医师签名：

实 化

验 验

室 单

检 附

查 后 检查项目 检查结果 检查师签名

大便

培养 细菌性和阿米巴性痢病杆菌

伤寒或副伤寒

肝

功

能 谷丙转氨酶

HAV-IgM※

HEV-IgM※

其它

检 查 结 论：

主检医师签名： 体检机构意见：

（公章） 年 月 日

此表用于广东省食品生产经营从业人员的健康检查。

※说明：发现谷丙转氨酶异常的，方加做HAV-IgM、HEV-IgM2个指标。

编号：

广东省食品从业人员健康检查回执

检查日期： 年 月 日

姓名： 性别： 单位：

姓名、单位涂改无效，发表之日起限30天内体检有效，超期此表作废。

中华人民共和从业人员健康检查表

体检日期： 年 月 日 编号：

单位：______________________________________ 单位性质：_ __

姓名：_______________性别：__________年龄：__________民族：______ 文化程度：__________

岗位：_______________工龄：_________身份证号码：

既往

病史 病名 肝类 痢疾 伤寒 肺结核 皮肤病 其它

患病时间

体征 心 肝

肺 脾

皮肤 手癣 指甲癣 手部湿疹 银屑（或鳞屑）病 渗出性皮肤病 化浓性皮肤病

其它 医师签名

视力及辨色（直接接触药品质量检验、验收、养护人员） 视力 左 右

辨色力 医师签名

胸部拍片 X线胸透或 检查意见：

医师签名：

化

验

单

附

后 实

验

室

检

查 检 查 项 目 单 位 结 果 检验师签名

大

便

培

养 痢疾、沙门菌

伤寒、副伤寒

肝

功

能 谷丙转氨酶

HAV-IgM *

HEV-IgM *

其他

一

存

照

片

。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。

*说明：1.发现谷丙转氨酶异常的，方加做HAV-IgM、HBsAg、HEV-IgM等相关检查，此外，HBsAg阳性者需做乙肝三系统；

2.若个人对检查结果有异议，请本人于检查当天起3日内携带证明结果去出具该证明的单位或检查机构联系，逾期后果自负；