从业人员健康检查表格

－ 1 － 附表1

职业健康检查劳动者信息汇总表

用人单位名称： 通讯地址： 邮编：

联系人： 职务： 联系电话：

体检类别：□上岗前职业健康检查 □在岗期间职业健康检查 □离岗时职业健康检查

序号 姓名 性别 年龄 身份证号码 工种/岗位 总工龄 接害

工龄 职业病危害

因素名称 联系电话 本人或委托人签名

用人单位（盖章） 年 月 日

－ 2 － 附表2

用人单位基本信息表

单位名称（盖章）：

组织机构代码：□□□□□□□□-□ 邮编：

通讯地址： 市（县） 镇（街道）

联系人： 电话：

职工总人数： 其中，女工数：

生产工人总数： 其中，女生产工人数

接触有毒有害作业人数： 其中，接触有毒有害作业女工人数

一、经济类型：

1、国有经济：□国有企业 □国有独资公司 □国有股份有限公司 □国有联营企业 □国有绝对控股和相对控股的国有与集体联营企业

□其他国有联营企业 □国有绝对控股和相对控股的其他有限责任公司 □国有事业

2、集体经济：□集体企业 □集体联营企业 □集体股份有限公司 □股份合作企业 □以非国有控股和相对控股的国有与集体联营企业

编号

渭南市食品生产企业从业人员健康检查表

体检日期： 年 月 日（检查合格结论有效期1年）

单位： 单位性质：全民、集体、三资、个体

姓名：___________性别：_____年龄：_____民族：_____ 文化程度：______

身份证号： 工种：___________工龄：___________

即往

病史 病名 肝炎 痢疾 伤寒 肺结核 皮肤病 其他

患病时间

体

征 心 肝

脾 肺

皮肤 手癣、指甲癣、手部湿疹、银屑(或鳞屑)病、渗出性皮肤病、化脓性皮肤病

其他 医师签名：

X线

胸透或胸部拍片

医师师签名：

实验室检查

(化验单附后) 检查项目 检查结果 检验室签名

肝

功

能 谷丙转氨酶

HBsAg

HBeAg

其他

检查结论：

主检医师签名：

（章）

年 月 日 县级以上医疗机构意见：

（公章）

年 月 日

注：1、此表用于食品及食品相关产品、化妆品生产企业（含小作坊）从业人员健康检查，每年1次。

2、*HBsAg阳性者需做HBeAg检查。 1

寸

照

片

渭南市质量技术监督局 制

— 1 — 广东省食品从业人员健康检查表

检查日期： 年 月 日 单位：

姓名： 性别： 年龄：

即往

病史 病 名 肝炎 痢疾 伤寒 肺结核 皮肤病 其它

患病时间

体

征 心 肝

脾 肺

皮肤 渗出性皮肤病□ 化脓性皮肤病□ 其他□

其它 医 师 签 名

X线胸透或

胸部拍片

医师签名：

实 化

验 验

室 单

检 附

查 后 检查项目 检查结果 检查师签名

大便

培养 细菌性和阿米巴性痢病杆菌

伤寒或副伤寒

肝

功

能 谷丙转氨酶

HAV-IgM※

HEV-IgM※

其它

检 查 结 论：

主检医师签名： 体检机构意见：

（公章） 年 月 日

此表用于广东省食品生产经营从业人员的健康检查。

※说明：发现谷丙转氨酶异常的，方加做HAV-IgM、HEV-IgM2个指标。

编号：

广东省食品从业人员健康检查回执

检查日期： 年 月 日

姓名： 性别： 单位：

姓名、单位涂改无效，发表之日起限30天内体检有效，超期此表作废。

编号：

中华人民共和国预防性健康检查用表

从 业 人 员 健 康 检 查 表

体检日期： 年 月 日

单位： 单位性质：全民、集体、三资、个体

姓名： 性别： 年龄： 民族： 文化程度：

工种： 工龄：

既往

病史

体

征 病名 肝炎 痢疾 伤寒 肺结核 皮肤病 其它

患病时间

心 肝

脾 肺

皮肤 手癣 指甲癣 手部湿疹 银屑(或鳞屑病) 渗出性皮肤病 化脓性皮肤病

其它 医师签名：

X线胸

透或胸

部拍片

未 开 展。

医师签名：

实验室

检查(化

验单附

后) 检 查 项 目 检查结果 化验师签名

大便培养 痢疾杆菌

伤寒或副伤寒

肝功能 谷丙转氨酶

HBsAg

HAV IgM

HEV IgM

其它

检查结论：

主治医师签名：

（公章）

年 月 日 卫生监督机构意见：

（公章）

年 月 日

HBsAg阳性者需做HBeAg检查。

此表用于公共场所，食品生产经营，化妆品生产和供水从业人员的预防性卫生健康检查。

中华人民共和国卫生部制 照片