前纵隔肿瘤患儿的临床特征及麻醉期间发生通气困难的危险因素分析

梁园园,付欢,席玲,杨旸,黄文姣,辛文琼;;集束化护理R473.6A-0188(2020)12--doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2020.12.013小儿前纵隔占位病变是一组小儿外科常见疾病,性质多样,临床症状取决于肿瘤的性质、体积、部位和生长速度等,病情危重者可伴有严重的气道和腔静脉梗阻,危及患儿生命,病死率高,是一种肿瘤急症,临床处理困难,围手术期的护理复杂。

集束化干预是由美国健康促进协会提出,是指集合一系列基于证据的、相互关联的干预措施组合在一起所形成的护理方案,来处理某种难治的临床疾患或用于同一工作情境中[1],该方案常常包括3~5项简单明确而且操作性强的高质量的循证实践措施,它们共同实施比单独执行更能改善患者的结局。

本研究根据循证的实践经验及疾病特点制定了适用于小儿前纵隔占位合并气道梗阻患儿围手术期的集束化护理管理方案,并应用于临床,取得了良好的效果,现报告如下。

2015年4月~2018年4月医院小儿外科收治的小儿前纵隔占位合并气道梗阻患儿24例,男性13例,女11例,平均年龄5.6岁,最小2d,最大13岁,所有患儿均经影像学或病理学诊断为来源于前纵隔占位性病变,其中淋巴管畸形伴出血或感染6例,淋巴瘤14例,横纹肌肉瘤1例,畸胎瘤1例,前肠源性囊肿2例。

24例患儿中前纵隔占位15例,同时累及颈部和前纵隔9例。

入院后1例淋巴瘤早期死亡,1例淋巴瘤家长放弃,其余病例治疗方式为:淋巴管畸形一期手术切除病变5例,分期手术切除1例,淋巴瘤活检后化疗12例;横纹肌肉瘤活检化疗后再次手术切除;前肠源性囊肿和畸胎瘤一期手术切除。

气道管理方案小儿前纵隔占位合并气道梗阻患儿术前的CT扫描如提示气管腔直径减少35%,则可产生呼吸道症状,一旦超过50%就有可能在全麻诱导或复苏期间发生完全性气道梗阻[2],King等[3]报道,气道受压超过50%的前纵隔肿瘤患儿,在全身麻醉下发生严重呼吸并发症的风险明显增高,因此,气道管理对于保障患儿围手术期安全非常重要。

纵隔气肿病情说明指导书一、纵隔气肿概述纵隔气肿（mediastinal emphysema）是指纵隔内气体聚积，是肺泡外积气的一种形式。

少量积气可无症状，如果纵隔气肿突然发生或大量气体进入纵隔，压迫内在器官时，可导致呼吸循环障碍，甚至危及生命。

纵隔是两侧胸腔之间的器官、结构和结缔组织的总称，前界为胸骨，后界为脊柱胸段，两侧为纵隔胸膜，上界是胸廓上口，下界是膈。

英文名称：mediastinal emphysema。

其它名称：纵隔气肿综合征。

相关中医疾病：肺胀、咳喘证。

ICD疾病编码：暂无编码。

疾病分类：暂无资料。

是否纳入医保：部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围，具体报销比例请咨询当地医院医保中心。

遗传性：不会遗传。

发病部位：纵隔。

常见症状：咳嗽、胸痛、呼吸困难。

主要病因：某些疾病、创伤、医源性损伤。

检查项目：血常规、X线、CT、超声检查。

重要提醒：出现突发胸痛、胸闷等症状，怀疑纵隔气肿者应立即就医排查。

临床分类：1、根据有无明确病因，分为自发性纵隔气肿和继发性纵隔气肿。

2、根据病理结构，可分为张力性纵隔气肿和非张力性纵隔气肿。

二、纵隔气肿的发病特点三、纵隔气肿的病因病因总述：引起纵隔气肿的主要原因包括某些疾病、创伤、医源性损伤等。

部分纵隔气肿病因不明。

基本病因：1、某些疾病头颈部感染、哮喘急性发作、间质性肺炎、食管痉挛阻塞、胃肠穿孔等。

2、创伤胸部钝性损伤，特别是车祸中减速伤，因气管隆突位置相对固定，距隆突3cm范围内的气管、主支气管易撕裂而发生纵隔气肿。

此外，胸部贯通伤，鼻窦、眼眶、腭骨和面部其他骨骼的骨折也可造成纵隔气肿。

3、医源性损伤如气管内插管、气管切开、中心静脉置管、经皮肺穿刺、经支气管肺穿刺活检、肺手术、拔牙、肾周围充气造影术或人工气腹术等有创医源性操作可造成纵隔气肿。

4、其他潜水、Valsalva动作等情况导致肺泡压力增高出现自发性肺泡破裂，从而导致纵隔气肿。

少见的不明原因肺泡破裂，产生的气体进入纵隔，造成自发性纵隔气肿。

纵隔肿瘤知识点什么是纵隔肿瘤？纵隔是胸腔内的一个区域，位于两个肺之间，从胸骨到脊柱。

纵隔肿瘤是指发生在这个区域的肿瘤。

纵隔肿瘤可以分为良性和恶性两种类型。

纵隔肿瘤的症状纵隔肿瘤的症状可以因肿瘤的位置和性质而有所不同。

一些常见的症状包括：1.咳嗽和呼吸困难：纵隔肿瘤可能会压迫气道和肺部结构，导致咳嗽和呼吸困难。

2.胸痛：肿瘤对纵隔和周围组织的良性或恶性浸润可能引起胸痛。

3.声音变化：纵隔肿瘤可能会影响喉咙和声带，导致声音变哑或嘶哑。

4.吞咽困难：纵隔肿瘤可能会压迫食道，导致吞咽困难。

5.体重减轻和乏力：恶性纵隔肿瘤可能会导致患者体重减轻和乏力。

纵隔肿瘤的诊断方法诊断纵隔肿瘤的方法通常包括：1.影像学检查：如X射线、CT扫描和MRI等，可以帮助医生确定肿瘤的位置、大小和性质。

2.活检：通过纵隔肿瘤的活检可以确定其是否为恶性肿瘤。

3.血液检查：血液检查可以提供一些指标，帮助医生评估肿瘤的活动程度和患者的整体健康状况。

纵隔肿瘤的治疗方法纵隔肿瘤的治疗方法取决于肿瘤的性质和患者的整体健康状况。

常见的治疗方法包括：1.手术切除：对于可切除的纵隔肿瘤，手术是常见的治疗方法。

2.放疗：放射疗法可以用于治疗恶性纵隔肿瘤，或者在手术后预防复发。

3.化疗：化学药物可以通过静脉注射或口服给药的方式用于治疗恶性纵隔肿瘤。

4.靶向治疗：一些有针对性的药物可以针对特定的纵隔肿瘤类型进行治疗。

5.对症治疗：如针对疼痛、呼吸困难和吞咽困难等症状进行对症治疗。

纵隔肿瘤的预防由于目前对纵隔肿瘤具体发病原因尚不清楚，因此目前没有特定的预防方法。

然而，生活健康习惯的调整和定期体检是保持身体健康的重要措施，可以帮助及早发现和治疗纵隔肿瘤。

小结纵隔肿瘤是指发生在胸腔纵隔区域的肿瘤，可分为良性和恶性两种类型。

常见的症状包括咳嗽、呼吸困难、胸痛、声音变化、吞咽困难、体重减轻和乏力等。

诊断方法主要包括影像学检查、活检和血液检查。

治疗方法取决于肿瘤的性质和患者的整体健康状况，包括手术切除、放疗、化疗、靶向治疗和对症治疗等。

困难气道的处理需特别注意的问题（一）选择正确的麻醉诱导方法在一些特殊情况下，全麻诱导后直接喉镜经口插管虽然并非不可能，要选择最佳的插管方法，麻醉医师必须详细了解有关气道的病史，仔细检查患儿的头颈部。

应认真回顾既往的麻醉记录，如果患儿面部畸形严重或气道梗阻严重，则面罩加压通气可能就有困难，笔者曾对病例1的喉乳头状瘤患儿直接常规诱导插管，诱导后即刻发生面罩通气困难，立即气管插管，所幸插管一次成功，但是过程非常危险。

此外，下咽疾病的患儿很大程度依靠清醒时肌肉的张力来维持气道通畅。

这两类患儿在人工气道建立以前，不能因任何原因发生缺氧，包括麻醉诱导、镇静和使用肌肉松弛药。

选择最佳的插管方法最为重要。

如本文所列的病例1～4均为术前已存在气道梗阻，常规麻醉诱导后均有可能进一步加重通气困难，尤其在应用肌松药后不能即刻完成插管会给患儿带来灾难性的后果。

此外，值得一提的是麻醉医师应该对患儿存在的先天性疾患需要有全面的考虑，该类患儿可能存在其他方面的畸形，尤其气道畸形的考虑，如本病例5～6患儿均有先天性疾患，并且都存在先天性气道问题，术前应该有所警惕，制订良好措施，包括术前准备、气管插管方法、药物的使用以及应急措施等。

（二）是否使用肌松药进行气管插管一项多中心研究表明，不使用肌松药进行气管内插管，单纯吸入七氟烷［呼气末浓度（5.9±1.5）vo1%］可使97%的小儿达到良好的插管条件；静注丙泊酚（5.8±4.2）mg/kg复合阿片类药则只有71%可达到。

婴幼儿需要更高浓度的七氟烷才能达到良好的插管条件，初次插管成功率低，且SpO2下降较年长儿明显。

对于已存在气道梗阻患儿，我们在临床实践中，亦采用了七氟烷慢诱导、逐步加深麻醉的方法，在此过程中患儿的呼吸困难程度也逐渐加重，三凹征也愈加明显，如本文病例的特点在于呼吸困难程度的凸显与要插管时麻醉深度不足的矛盾，因此必须在加深麻醉的过程中应仔细寻找某一契合点，即一定的麻醉深度既可以保留适度的自主呼吸而不致使呼吸过度抑制而发生严重低氧血症又可以完成气管插管的操作，气管插管成功后再给予肌松药。

纵隔肿瘤纵隔肿瘤是一组起源于纵隔的肿瘤，包括胸腺瘤、胸内甲状腺肿、支气管囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤、淋巴肉瘤、恶性淋巴瘤、心包囊肿、脂肪瘤、神经原性肿瘤、食管囊肿等，以良性者居多。

畸胎瘤多见于３０岁以下，其余均多发生在４０岁以上。

本病除淋巴肉瘤和恶性淋巴瘤多数预后良好。

概述纵隔为胸腔的一部分，位于胸腔中部，两侧胸膜腔之间。

它的境界前面是胸骨，后面是脊柱，两侧为纵隔胸膜，使其和胸膜腔分开。

上部与颈部相连，下方延伸至膈肌。

其中有许多重要器官和纵隔肿瘤结构，如心脏、大血管、气管、食管等。

由于和颈浅筋间隙相通，因此在颈部感染有可能伸展到纵隔。

此外，在胚胎发生异常可于纵隔内任何部位出现迷走组织或形成囊肿，甲状腺或甲状旁腺起源的肿瘤可移位到纵隔。

罕见的是左后纵隔肿块可能为胸内肾脏。

纵隔分界：为了便于理解，临床上常把纵隔分作为以下几个区域。

（一）上下分界：以胸骨角平面为分界线，胸骨角平面以上为上纵隔，该平面以下为下纵隔。

（二）前后分界：以心包所占空间为界分为前后纵隔，心包前者为前纵隔，心包后者为后纵隔，心包位于中纵隔。

在上纵隔有气管、食管、胸腺、大血管、胸导管、迷走神经、左喉返神经、膈神经及交感神经干；中部有心包、心脏、升主动脉、肺血管、上腔静脉下端、总支气管和膈神经，后部有降主动脉、奇静脉、胸导管、食管和淋巴结。

此种区分对纵隔疾患的临床诊断及治疗有一定的意义。

临床表现（1）呼吸道症状：胸闷、胸痛一般发生于胸骨后或病侧胸部。

大多数恶性肿瘤侵入骨骼或神经时，则疼痛剧烈。

咳嗽常为气管或肺组织受压所致，咯血较少见。

（2）神经系统症状：由于肿瘤压迫或侵蚀神经产生各种症状：如肿瘤侵及膈神经可引起呃逆及膈肌运动麻痹；如肿瘤侵犯喉返神经，可引起声音嘶哑；如交感神经受累，可产生霍纳氏综合症；肋间神经侵蚀时，可产生胸痛或感觉异常。

如压迫脊神经引起肢体瘫痪。

（3）感染症状：如囊肿破溃或肿瘤感染影响到支气管或肺组织时，则出现一系列感染症状。

小儿麻醉气道和呼吸管理指南（2017版）0 1目的在已报道的与小儿麻醉相关并发症中，新生儿和婴幼儿、早产儿和极低体重儿、急诊手术、饱胃以及合并气道问题（气道梗阻、意外拔管、困难插管）等仍是高危因素。

气道和呼吸管理仍是小儿麻醉出现并发症甚至死亡的主要因素。

小儿麻醉医师必须了解并熟悉小儿的解剖生理特点，同时根据不同年龄选用合适的器械设备，采取相应的气道和呼吸管理措施，才能确保小儿手术麻醉的安全。

0 2小儿气道解剖特点1、头.颈婴幼儿头大颈短，颈部肌肉发育不完善，易发生上呼吸道梗阻，即使施行椎管内麻醉，若体位不当也可引发呼吸道阻塞。

展开剩余96%2、鼻鼻孔较狭窄，是6个月内小儿的主要呼吸通道，分泌物、黏膜水肿、血液或者不适宜的面罩易导致鼻道阻塞，出现上呼吸道梗阻。

3、舌.咽口小舌大，咽部相对狭小及垂直，易患增殖体肥大和扁桃体炎。

4、喉新生儿、婴儿喉头位置较高，声门位于颈3～4平面，气管插管时可压喉头以便暴露喉部。

婴儿会厌长而硬，呈“U”型，且向前移位，挡住视线，造成声门显露困难，通常用直喉镜片将会厌挑起易暴露声门。

由于小儿喉腔狭小呈漏斗形（最狭窄的部位在环状软骨水平，即声门下区），软骨柔软，声带及黏膜柔嫩，易发生喉水肿。

当气管导管通过声门遇有阻力时，不能过度用力，而应改用小一号导管，以免损伤气管，导致气道狭窄。

5、气管新生儿总气管长度约4～5cm，内径4～5mm，气管长度随身高增加而增长。

气管分叉位置较高，新生儿位于第3～4胸椎（成人在第5胸椎下缘）。

3岁以下小儿双侧主支气管与气管的成角基本相等，与成人相比，行气管内插管时导管插入过深或异物进入时，进入左或右侧主支气管的几率接近。

6、肺小儿肺组织发育尚未完善，新生儿肺泡数只相当于成人的8%，单位体重的肺泡表面积为成人的1/3，但其代谢率约为成人的两倍，因此新生儿呼吸储备有限。

肺间质发育良好，血管组织丰富，毛细血管与淋巴组织间隙较成人为宽，造成含气量少而含血多，故易于感染，炎症也易蔓延，易引起间质性炎症、肺不张及肺炎。

2024儿童麻醉评估与围手术期风险预测专家共识要点（全文）欧洲33个国家261家医院的多中心前瞻性队列研究结果表明，0~15岁儿童围手术期不良事件的发生率为5.2%，远高于既往单中心或单个国家回顾性研究所报道的发生率，再次突显了加强儿童围手术期安全管理的重要性和紧迫性。

基于患儿生理状况、基础疾病以及麻醉和手术对机体影响等的规范化麻醉评估和基于麻醉评估的围手术期风险预测是确保儿童围手术期安全的重要环节。

围手术期风险预测是根据风险预测模型，把危险程度进行量化分层，并根据分层结果给予针对性的干预措施，以降低不良事件的发生率。

麻醉前规范化评估和风险预测有助于早期识别患儿的围手术期危险因素，这是麻醉决策过程的重要依据，可以帮助麻醉医师实现精准的风险告知、优化麻醉前准备以及更个体化的麻醉方案，有利于儿童加速康复外科的顺利实施。

鉴于此，中华医学会麻醉学分会组织了儿童专科医院、综合性医院的麻醉学专家和公共卫生学院的统计学专家共同撰写了《儿童麻醉评估与围手术期风险预测中国专家共识（2024版）》，以期提高医护人员对围手术期风险的重视程度，从而提高麻醉质量和围手术期安全，减少或避免不必要的医患纠纷。

一、共识制订方法学（略）二、麻醉评估患儿麻醉评估包括病史采集、体格检查、实验室检查等。

病史采集应包括但不限于现病史，既往史（先天性心脏病、哮喘、癫痫、脑瘫），过敏史（药物及食物），手术麻醉史，家族及遗传病史（先天性综合征、遗传及代谢性疾病），疫苗接种史以及上呼吸道感染史等。

新生儿还需关注妊娠史、出生史及喂养发育情况等。

了解患儿年龄、身高、体重、体温等基础信息，观察患儿神志、精神状态、语言及动作发育情况；检查肤色是否存在贫血、黄疸或发绀等；观察呼吸频率及幅度，以及是否存在“三凹征”；心前区有无异常搏动及心脏杂音；腹部有无膨隆、胃型、肠型；脊柱和四肢有无畸形。

完善必要的术前实验室检查，如血尿便常规、肝肾功能、凝血功能、胸片、心电图（ECG）等，结合病情需要完善B超、CT、磁共振等影像学检查，有病理性心脏杂音时应完善心脏超声检查。