2014年病历书写基本规范试题

病历书写基本规范测试卷试题题库附含答案一、选择题1. 以下哪项不是病历书写的基本要求？（）A. 真实性B. 准确性C. 完整性D. 简洁性答案：D2. 病历书写应当使用哪种文字？（）A. 汉字B. 拉丁字C. 英文D. 汉字与英文答案：A3. 以下哪项不是病历书写的基本格式？（）A. 病历首页B. 病程记录C. 会诊记录D. 患者满意度调查表答案：D4. 病历书写中，病程记录应当包括以下哪项内容？（）A. 患者主诉B. 患者症状C. 检查结果D. 治疗方案答案：D5. 病历书写中，以下哪个部分应当在患者入院后24小时内完成？（）A. 病历首页B. 入院记录C. 出院小结D. 病程记录答案：B二、填空题1. 病历书写的基本原则包括真实性、准确性、______、规范性。

答案：完整性2. 病历书写应当使用规范的汉字，字迹要清晰，不得使用______、______、______等。

答案：潦草字、异体字、简化字3. 病历书写中，病程记录应当连续、系统，反映患者病情变化、治疗经过及______。

答案：治疗效果4. 病历书写中，会诊记录应当包括会诊日期、会诊科室、会诊医生、会诊意见及______。

答案：会诊结果5. 病历书写中，出院小结应当包括患者姓名、性别、年龄、住院号、入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断、治疗经过及______。

答案：出院医嘱三、判断题1. 病历书写中，可以使用非规范的汉字、数字、符号等。

（）答案：×（错误）2. 病历书写中，病程记录可以不连续、不系统。

（）答案：×（错误）3. 病历书写中，出院小结不需要包括患者姓名、性别、年龄等基本信息。

（）答案：×（错误）4. 病历书写中，会诊记录可以不反映会诊结果。

（）答案：×（错误）5. 病历书写中，病程记录可以代替入院记录。

（）答案：×（错误）四、问答题1. 请简述病历书写的基本原则。

答案：病历书写的基本原则包括真实性、准确性、完整性、规范性。

病历书写基本规范考核试题一、单项选择题1、主诉的书写要求下列哪项不正确?（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发生、发展及预后(正确答案)2、现病史内容不包括（）A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.性别、年龄、职业(正确答案)D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果3、病程记录书写下列哪项不正确?（）A、症状及体征的变化B、辅助检查结果及分析C、每天均应记录一次(正确答案)D、各级医师查房及会诊意见4、下列哪项不是手术同意书中包含的内容?（）A、术前诊断、手术名称B、上级医师查房记录(正确答案)C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险D、患者签署意见并签名5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。

A、即刻B、6(正确答案)C、8D、246、入院记录应在入院后多长时间内完成（）A.8 小时B.24 小时(正确答案)C.48 小时D.出院时7、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）A.现病史B.既往史C.个人史(正确答案)D.家族史8、科室间普通会诊一般应在（）小时内完成A.24(正确答案)B.48C.72D.10分钟9、手术记录应在术后多长时间内完成（）A.即刻B.8 小时C.24 小时(正确答案)D.出院时10、患者住院时间较长，应有经治医师（）一次病情及诊疗情况总结。

A、每月(正确答案)B、两月一次C、由上级医师决定时间长短D、病情稳定可不做阶段小结11、死亡病例讨论记录，讨论的内容不包括（）A.死亡时间(正确答案)B.疾病的治疗C.死亡原因D.疾病的诊断12、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成。

A、8小时B、24小时(正确答案)C、48小时D、72小时13、紧急情况下，确需使用特殊使用级抗菌药物时，具有特殊使用级抗菌药物处方权的临床医师可以临时开具医嘱，处方量应当限于（）用量。

《病历书写基本规范》试题答案一、选择题：1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由医师书写？（ D ）A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。

（C ）A、1B、2C、3D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。

（ B ）A、24B、48C、36D、724、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。

（ B ）A、5B、6C、7D、85、新的《病历书写基本规范》自20XX年月日起施行。

（ C ）A、1月1日B、2月1日C、3月1日D、4月1日6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

（ A ）A、1B、2C、3D、4二、是非题：1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。

（×）2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。

（√）3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。

（×）4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

（√）5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。

（×）6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。

（√）7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。

（√）8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。

（×）9、交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。

病历书写规范试题集1、[填空题]病历书写应遵循______、______、______、______、______原则。

[参考答案]客观,真实准确,及时,完整,规范[答案解析][难易程度]一般2、[填空题]病历书写应遵循______、______、______、______、______、______的原则。

[参考答案]客观,真实,准确,及时,完整,规范[答案解析][难易程度]一般3、[判断题]病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表达准确,语句通顺,标点符号随意。

[参考答案]错误[答案解析][难易程度]一般4、[判断题]病历书写应当使用蓝黑墨水,碳素墨水,需复写的病历资料可用蓝、黑色油水的圆珠笔。

[参考答案]正确[答案解析][难易程度]一般5、[判断题]病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

[参考答案]正确[答案解析][难易程度]一般6、[判断题]病历书写应按照规定的格式和资料在规定的时限内由相应医务人员书写完成。

[参考答案]错误[答案解析][难易程度]一般7、[判断题]病历书写应按照规定的格式和资料在规定的时限内由贴合资质的相应医务人员书写完成。

[参考答案]正确[答案解析][难易程度]一般8、[判断题]病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。

[参考答案]正确[答案解析][难易程度]一般9、[判断题]病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录，记录到时。

[参考答案]错误[答案解析][难易程度]一般10、[填空题]病历书写同一页中，如果修改超过_____处或累计超过_____个字应重新书写。

[参考答案]3,10[答案解析][难易程度]一般11、[填空题]病历书写过程中出现错字时，应当用_____划在错字上，并保留_____清楚、可辨。

并注明_____，_____签名。

[参考答案]双划线,原记录,修改时光,修改人[答案解析][难易程度]一般12、[判断题]病历书写过程中出现错字时,少轻刮、粘、涂等方法,掩盖原来的字迹。

病历书写规范考试试题答案病历书写规范考试试题答案姓名_________ 科室_________________ 分数______________ 一、挑选题：（共40分，每题2分）1、普通住院患者入院后（C ）必需至少有一次医患交流记录。

A 8小时内B 24小时内C 48小时内D 72小时内2、医患交流记录是否须有患者或授权托付人及医患双方手写签名（ A ）B 不需要3、病历中需患者签名而患者不能书写者可以由他人代写，本人按右手拇指印确认,同时予于注明，假如缺右拇指就用左拇指（A ）A 正确B 不正确C 不需要注明D 可注明可不注明4、术后首次病程记录完成时限为（D ）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时病情稳定可不做阶段小结8、首次病程记录的时光要精确到（10、救护记录在救护结束后（B ）内据实补记完成。

A 8小时内B 6小时内C 24小时内D 48小时内C 可签可不签D 只要是患方的人授不授权均可签需要5、死亡病历研究记录应在（A 内完成A.7天B.9 天C.14 天D.3天E.24小时&病情稳定的慢性病患者至少（）记录一次病程记录。

A. 5天B. 3天C2天.D.4 天7、患者住院时光较长，应有经治医师A ）作为病情及诊疗状况总结。

A.每月B.两月一次C. 由上级医师打算时光长短D. A.小时B.分钟C.秒钟D.不必记录时刻9、首次病程记录应在入院（B内完成。

A 1小时内B8小时内C24小时内D 48小时内1 小时B 8 小时C 即刻D 24 小时12、有创诊疗操作记录应在操作完成（D ）后书写A. 1 小时B. 2 小时C.3 小时D. 即刻13、科间一般会诊普通应在（B ）小时内完成。

A. 24小时B.48小时C.72小时D.10分钟14、急会诊时会诊医师应该在会诊申请发出后（C ）到场A . 30分钟内B. 1 小时内C. 10分钟内D. 2小时内15 、病程记录书写下列哪项不正确（D ）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.天天均应记录一次E.临床操作及治疗措施住院患者知情同意告诉范围包括（ABCD ）A 病情变化时，如病重、病危；B 各种手术、有创操作C 麻醉风险、方式等内容；D 特别检查、特别治疗17、住院患者下列哪些状况需举行医患交流记录（ABCDEF ）A 新入院病人B 诊断明确后、C 住院期间病情发生变化时D 主要诊疗措施更改后E 否决、放弃主要医学建议或行为的F 未达出院条件出院和转院者18、下列哪些内容应另页书写（ABCE ）A. 会诊记录B. 麻醉记录C. 术前研究记录D. 阶段小结E.出院小结19、现病史内容包括（ABCD ）A.发病状况主要症状特点及其进展变化状况B.陪同症状C.诊疗经过及结果D.与鉴别诊断故意义的阳性或阴性结果E.性别、年龄、职业20、对告病重患者，至少每（C ）完成1 次病程记录。

完整版)病历书写基本规范试题及答案病历是指医务人员在医疗活动中形成的关于患者疾病、治疗情况等资料的总和，包括门诊病历、住院病历和其他专科病历。

病历是临床医师根据问诊、体格检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、整理、书写而成的档案资料，用于指导诊断和治疗。

病历按种类分为门诊病历、住院病历和其他专科病历。

病历书写基本原则包括准确、完整、规范、清晰、简明和及时。

病历书写出现错字时，应当用横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明更正。

病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

对于病危重患者病程记录、死亡时间等记录，应具体到分钟。

各项辅助检查报告单要按规定填写完整，不得随意更改。

在收到患者化验单、医学影像检查资料等检查结果后，应及时归入病历。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人或被授权人签字。

在抢救患者时，如果法定代理人或被授权人无法及时签字，可由经治医师或者授权的负责人签字。

门诊患者次不能确诊者，经治医师应提出请示或转诊，尽快解决诊断与治疗的问题。

凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。

主诉是促使患者就诊的症状或问题。

主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超过50个字。

主诉症状多于一项时，应按时间先后顺序分别列出，一般不超过3项。

急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以72小时计算。

首程的病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检查进行分析和归纳后写出，包括既往史、现病史、主要症状和体征等。

首次病程记录应当详细、准确，不能简单重复入院记录的内容。

应抓住要点，突出重点，充分反映出经治医师的临床思维活动情况。

病危患者病程记录每天至少记录一次，记录时间具体到分钟。

病重患者至少每天记录一次病程，病情稳定患者，至少每周记录一次病程。

对于输血当天、手术前一天、术后或当天的患者，应有病程记录。

上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、查房时间、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及处理等。

病历书写规范考试题及答案病历书写规范测试题姓名：科室：日期：分数：一、单选题：（每题3分）1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A、提示疾病主要属何系统B、提示疾病的急性或慢性C、指出发生并发症的可能D、指出疾病发生发展及预后E、文字精炼、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（）A、症状及体征的变化B、体检结果及分析C、各级医师查房及会诊意见D、每天均应记录一次E、临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（）A、入院记录需在24小时内完成B、出院记录应转抄在门诊病历中C、接收记录由接收科室医师书写D、转科记录由原住院科室医师书写E、手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（）A、首次由经管的住院医师书写B、病程记录一般可2-3天记录一次C、危重病人需每天或随时记录D、会诊意见应记录在病历中E、应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A、术前诊断、手术名称B、上级医师查房记录C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险D、患者签署意见并签名E、经治医师或术者签名6、下列关于抢救记录叙述不正确的是（）A、指具有生命危险（生命征不平稳）病人的抢救B、每一次抢救都要有抢救记录C、无记录者不按抢救次数计算D、抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A、让患者尽量使用医学术语B、不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C、应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D、文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限是（）A、术后6小时B、术后小时C、术后10分钟D、术后即刻E、术后24小时9、问诊正确的是（）A、你心前区痛放射到左肩区吗B、你右上腹痛反射到右肩痛吗C、解大便有里急后重吗D、你觉得主要是哪里不适E、腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论应在多长时间内完成（）A、7天C、14天D、3天E、24小时11、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化全过程，是指（）A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史E、家族史12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录在（）A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史E、家族史13、患者有长期的烟酒嗜好应记录在（）A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史E、家族史14、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程A、3天B、1天C、2天D、4天E、5天15、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结B、两月一次C、由上级医师决定时间长短D、病情稳定可不做阶段小结16、首次病程记录的时间要精确到（）A、小时B、分钟C、秒钟D、不必记录时刻17、有创诊疗操作记录应在操作完成（）后书写A、1小时B、2小时C、3小时D、即刻18、科间会诊一般应在（）内完成A、24小时B、48小时C、72小时D、10分钟19、知情同意书由（）对患方告知并签字A、主任、副主任医师B、主治医师C、住院医师D、具体实施医疗活动的医务人员20、患者因病无法签字时，应由其（）签字A、父母B、子女C、兄弟姐妹D、授权的人员21、常规医嘱应在上午（）点前开出B、10:00C、10：30D、11:0022、开写医嘱时应在医嘱栏内（）A、顶格书写B、空一格书写C、空两格书写23、临时医嘱是指有效时间在（）小时内的医嘱A、8B、10C、12D、2424、重症急诊病人（）小时内完成医患沟通A、1B、2C、3D、4二、多选题（每题3分）1、手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、（）A、术中、术后可能出现的并发症B、手术风险C、患方意见并签名D、经治医师E、术者签名2、医疗告知的形式包括（）A、口头告知B、书面告知C、公示告知D、电话告知3、以下操作可通过口头告知的是（）A、肌内注射B、周围浅表静脉穿刺C、中心静脉置管D、气管插管4、以下操作通过书面告知的是（）A、腹腔穿刺术B、骨髓穿刺术C、腰椎穿刺术D、胸腔穿刺术E、输血5、病历首页疾病诊断的填写顺序的基本原则（）A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病或陈旧性情况在后B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后C、本科的疾病在前，他科的疾病在后D、复杂疾病病因在前，症状在后6、告知的要求（）A、如实告知，充分告知B、通俗告知，明确告知C、及时告知，书面告知D、尽量用医学术语告知三、问答题（10分）首次病程记录要求。

病历书写基本规范考试题及答案病历书写基本规范考试题及答案一、选择题1、下列哪一项不是病历书写的基本要求？（D） A. 客观、真实、准确、及时、完整地记录病历 B. 科学性、逻辑性、严谨性、规范性 C. 使用医学术语和知情同意原则 D. 病历资料可随时查阅2、病历书写应当使用哪种语言？（A） A. 中文 B. 英文 C. 中英文D. 其他语言3、门诊病历由谁保管？（C） A. 医院 B. 患者 C. 医疗机构 D. 患者家属4、有关病历资料，以下哪项是错误的？（B） A. 病历资料是医疗活动的记录和凭证 B. 病历资料可以随意查阅 C. 病历资料是医生诊断和治疗疾病的依据 D. 病历资料是患者病情和诊疗过程的记录5、有关病历书写，以下哪项是错误的？（D） A. 要详细记录患者病情和诊疗过程 B. 要准确记录医生的诊断和治疗方案 C. 要真实记录患者就诊和住院信息 D. 可随意涂改、伪造病历资料二、简答题1、什么是病历书写的基本规范？答：病历书写的基本规范是要求医生在医疗活动中，客观、真实、准确、及时、完整地记录病历，使用科学性、逻辑性、严谨性、规范性的语言，并遵守知情同意的原则。

2、病历书写有哪些具体要求？答：病历书写的要求包括：记录患者就诊和住院信息，详细描述病情和诊疗过程，准确记录医生的诊断和治疗方案，使用医学术语，知情同意原则等。

3、什么是知情同意？在病历书写中如何体现？答：知情同意是指在医疗活动中，医生必须向患者详细介绍病情、诊断结果、治疗方案等信息，并征得患者同意后才能实施相应的医疗行为。

在病历书写中，要体现出医生已经向患者进行了知情同意的程序，并记录下患者的意见和签字。

三、综合题请结合以下病历资料，回答问题：患者男性，50岁，因“胸闷、胸痛2天”就诊，心电图示急性下壁心肌梗死，入住CCU病房。

患者有高血压病史5年，否认过敏史。

入院后予阿司匹林、氯吡格雷双抗治疗，予低分子肝素抗凝、β受体拮抗剂降低心肌耗氧量、他汀调脂药物稳定斑块等治疗。

病历书写基本规范试题一、选择题1、对主诉描述不正确的是 DA提示疾病主要属于何系统. B. 提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能D.指出疾病的发展和预后E.文字简练术语准确2、病程记录书写哪项不正确 DA.症状及体征的变化B.检查结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、主诉的含义下列描述哪项正确 CA.指病人的主要症状或体征及其看病的时间B.指病人的主要症状或体征及起病时间C. 指病人的主要症状或体征及其持续的时间D. 指病人的主要症状或体征及其发作的频率 E. 指病人的主要症状或体征及其严重的程度4、有关病历书写错误的是 BA.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水B.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用12小时制记录 C.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.病历书写可使用蓝黑墨水或碳素墨水E.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文5、关于初诊病历记录书写内容包含下列哪些 EA.就诊时间、科别B.主诉、现病史、既往史C.阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果 D.诊断及治疗意见和医师签名 E.以上都是6、病历书写过程中出现错字时，应该采取以下措施，描述错误的是 EA.用双线划在错字上B.保留原记录清楚、可辨C.注明修改时间D.修改人签名E.采用刮、粘、涂等方法去除原来的字迹7、有关现病史描述正确的是 EA.指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况B.应当按时间顺序书写C.内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料D.同时记录发病来睡眠和饮食等一般情况的变化E. 以上都是8、有关医嘱描述错误的是 CA.内容及起始、停止时间应当由医师书写B.医嘱内容应当准确、清楚C.每项医嘱包含一个或一个以上内容D.应当具体到分钟E.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名二、简述题（二选一）1、根据上海市病历质控要求，住院病历排列顺序（运行病历）？体温单（按日期先后倒排）医嘱记录单（按日期先后倒排）入院记录、大病历病程记录（按日期先后排）各类病情评估表、手术评估表术前小结、术前讨论记录单手术记录、麻醉记录会诊记录（按日期先后倒排）告知委托书手术同意书、麻醉同意书特殊治疗同意书及记录单其他知情同意书一般检查报告黏贴单特殊检查报告黏贴单其他辅助检查单病历质量自查护理记录住院病历首页2、根据上海市病历质控要求，出院病历排序（终末病历）？住院病历首页出院记录或死亡记录入院记录、大病历病程记录（按日期先后排）各类病情评估表、手术评估表会诊记录（按日期先后排）告知委托书手术同意书、麻醉同意书手术记录、麻醉记录住院病历首页出院记录或死亡记录入院记录、大病历病程记录（按日期先后排）各类病情评估表、手术评估表会诊记录（按日期先后排）告知委托书手术同意书、麻醉同意书手术记录、麻醉记录。