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膀胱造影知情同意书亲爱的患者：您好！在您接受膀胱造影（Cystography）之前，请您仔细阅读以下内容，并确保您完全理解所涉及的事项。
在您签署本知情同意书之前，我们将解答您可能有的任何问题。
1. 术前准备在进行膀胱造影之前，您将被要求做一些准备工作，包括排空膀胱以便更好地观察。
我们会向您提供相关的术前指导和建议，您需要按照医生或技师的要求进行准备。
2. 检查过程膀胱造影是一种医学检查，它使用一种特殊的造影剂注射到您的膀胱内，以帮助医生观察和评估膀胱及相邻器官的情况。
检查过程大致如下：- 您将被要求躺在检查床上，并从一个小的导尿管中排空膀胱。
- 麻醉师可能会给您一些局部麻醉剂，以减轻不适感。
- 医生将通过导尿管将造影剂缓慢注入您的膀胱中。
- 当注射完成后，医生可能会要求您改变体位，以便更全面地观察膀胱和尿路。
3. 风险和不良反应虽然膀胱造影是一种安全的医学检查，但它仍然存在着一些风险或不良反应的可能性。
可能的风险包括：- 过敏反应：造影剂可能引发过敏反应，如皮疹、荨麻疹、呼吸困难等。
如果您之前对造影剂或其他药物有过过敏反应，或者有过敏病史，请提前告知医生。
- 尿路感染：在导尿管插入膀胱的过程中，有一定的风险引发尿路感染。
如果您有尿路感染症状，如尿频、尿急、尿痛等，请立即告知医生。
- 晕厥或眩晕：注射造影剂时，某些患者可能出现晕厥或眩晕的感觉。
如果您曾经有过类似症状，请提前告知医生。
4. 知情同意和继续治疗在您签署本知情同意书后，将视为您已经完全理解并同意进行膀胱造影检查。
您可以随时提出疑问或拒绝进行检查。
如果您决定不进行检查，我们将尊重您的意愿，并尝试为您提供其他适当的检查选择。
请您务必履行术前预约，按照医生或技师的要求进行准备。
如果您在术前或术后发现任何异常症状，请尽快与医生联系。
谢谢您的配合！签字：_____________________________日期：_____________________________。
XXXXXX医院泌尿外科诊疗知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：1.包皮环切手术同意书可能出现的并发症及不良后果如下：（1）局麻药过敏，严重时麻醉意外危及生命（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时再次手术止血（4）术后外观不满意（5）术后感染（6）术后系带水肿，血肿（7）术后瘢痕形成（8）术后尿道狭窄（9）术后阴茎水肿、血肿、出血、淤血、皮下瘀斑、硬结或阴茎持续勃起，甚至阴茎坏死（10）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
2.尿道狭窄扩张知情同意书（1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时再次手术止血（4）术中损伤邻近组织器官（5）术后感染（6）尿道穿孔（7）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
3.膀胱镜（活检）知情同意书（1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时再次手术止血（4）术中损伤邻近组织器官（5）术后感染，发热，腰痛（6）尿道穿孔、假道形成，膀胱损伤，必要时手术治疗（7）术后尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等（8）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
4.膀胱镜下输尿管逆行插管造影，双J管拔除、置入知情同意书（1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时手术止血（4）术中损伤邻近组织器管（5）术后感染，发热，腰痛（6）尿道穿孔假道形成，膀胱损伤，必要时手术治疗（7）术后尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等（8）术中由于输尿管口狭窄、视野模糊不清等导致的导管无法插入（9）造影过程中造影剂过敏，严重时危及生命（10）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
5.前列腺穿刺活检同意书（1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时手术止血（4）术中损伤邻近组织器官（5）术后感染，发热（6）术后尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等（7）术后病检为良性，也不能完全排除恶性可能（8）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
经尿道膀胱镜检查手术同意书手术科别：泌尿外科病案号：患者：性别：年龄：岁病床区号：病区床意识状态：1.意识清醒（）；2.意识恍惚或意识丧失（）行为能力：1.完全行为能力（）；2.限制或无行为能力（）术前诊断：伴随疾病：拟行手术名称：膀胱镜检拟行麻醉方式：硬膜外腔麻醉拟行手术日期：年月日患者或患者家属（代理人）：您或您的亲属在我院实施手术，依据医疗行政管理法规，手术医生应在手术前向病人或家属详细说明病情状况、手术和麻醉方式及选择依据、手术过程中可能出现的并发症和意外情况以及有关防范措施。
为您治疗的医生均是有着丰富的临床经验和熟练的手术技术。
医生本着实事求是的态度向您交待病情及手术治疗的必要性，达到知情同意。
任何手术都存在一定的风险，可能给患者带来某种不适或暂时、永久性的损伤，甚至留有后遗症，直至死亡。
请患者或患者家属理解，我们将会尽全力，治疗患者疾病、解除患者的病痛，竭力避免下述情况的发生。
现将手术风险(可能出现的并发症和意外)情况告知如下（包括但不限于）：1.麻醉意外，详见麻醉同意书。
2.术中、术后心、脑血管意外，心绞痛、肺栓塞、脑血栓、脑出血等，术后心、脑、肝、肾、肺等重要脏器功能不全（尤其老年患者），可能引起瘫痪、植物人、死亡。
3.大量出血，失血性休克，甚至危及生命。
4.危重病人术后需转入重症监护病房进一步治疗，住院时间延长及住院费用明显增加。
5.损伤周围脏器（如尿道、膀胱、大血管等），轻则造成尿道挫裂伤，重则形成假道或尿道直肠穿透伤、膀胱破裂、膀胱穿孔，若出现多需立即中转开腹手术治疗或二次手术治疗。
6.术中因尿道狭窄、前列腺增生（男性患者）等解剖原因需先行尿道扩张术或尿道外口切开术（男性患者），但仍有膀胱镜置入失败、手术取消可能。
7.术后尿道、膀胱出血，留置尿管可见肉眼血尿，多可自行或输液止血后好转，若持续血尿可能需进一步手术止血治疗。
8.术后尿道狭窄、排尿困难，尿管拔除困难，需进一步手术治疗或长期保留尿管，生活质量下降，住院时间延长，住院费用增加。
膀胱镜检查+双J管置入术玲珑英诚医院手术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
一、一般项目患者姓名：于洪霞性别：女年龄： 61岁科室：泌尿外科病区：九住院号：146730二、医师告知【术前诊断】右肾积水右侧输尿管狭窄？化学性膀胱炎？【拟行手术指征】右肾积水【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.保守治疗2.输尿管镜检查术【建议拟行手术名称】___膀胱镜检查术+活检术+双J管置入术【手术目的】了解膀胱内情况，为诊治提供进一步的依据，置入双J管缓解输尿管梗阻，减轻肾积水，保护肾功能【手术部位】________膀胱___________________ _【拟行手术日期】2019-11-14 【拒绝手术可能发生的后果】无法进一步诊治，肾积水进一步加重，肾功能减低甚至丧失【患者自身存在高危因素】_无【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】□1、麻醉意外见麻醉知情同意书。
术中心脑血管意外。
2.术中无法找到膀胱□2、术中损伤尿道、膀胱及输尿管口，周围大血管及神经等周围组织。
□3、术中大出血、膀胱破裂。
□4、术中发生出血或明确血尿原因后腔镜无法处理，需改为开放手术止血或处理病变。
□5、术后尿潜血不能改善甚至加重。
□6、术后尿频、尿急、尿痛。
出现尿失禁，无法控制排尿。
术后尿道狭窄，尿外渗，发热，脓肿形成。
□7、术后呼吸、泌尿系统感染，心脑血管并发症、下肢深静脉血栓形成，肺栓塞。
□8、其他：如开放手术有切口积液、血肿、感染、愈合延迟、猝死可能。
我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。
针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。
泌尿科手术知情同意书(模板)泌尿科手术知情同意书请在仔细阅读本同意书后，在下述各项前打“√”表示同意尊敬的患者：您好！在您接受我院泌尿科手术前，为确保您充分了解手术的目的、方法、风险和预后等信息，特向您详细说明：一、手术目的本次手术的目的是为了解决您身体出现的泌尿系统相关疾病或问题，恢复您的健康。
二、手术方法根据您的具体情况，医生将采用以下手术方法：1.开放手术：通过切开皮肤，进一步暴露和处理泌尿系统疾病。
2.腔内镜手术：通过腔内镜器械操作，进一步观察、修复或清除泌尿系统问题。
3.切除手术：将病理组织全切除或局部切除，以达到康复的目的。
4.植入手术：将支架、材料等植入体内，以保持身体正常的功能。
以上是常见的手术方法，具体使用哪种方法，将根据医生对您具体情况的判断而决定。
三、手术风险无论手术方式如何，都存在一定的手术风险。
以下为可能出现的风险及并发症：1.出血：手术中可能出现明显或不明显的出血，可能需转为开放手术进行止血。
2.感染：手术部位可能会出现感染，使用抗生素并进行相应处理。
3.麻醉风险：麻醉操作可能引起呼吸困难、循环抑制和过敏反应等。
4.器械损伤：手术中可能存在误伤相关组织器官的风险。
5.尿路损伤：手术可能导致尿路损伤，需要进一步处理和康复。
6.其他罕见并发症：手术过程中少数患者可能会出现其他并发症，如肺栓塞、瘘、肠梗阻等。
四、术后恢复手术后，您需要根据医生的建议进行以下恢复措施：1.注意休息：术后需要适当休息，避免剧烈活动。
2.饮食调理：根据医生的指导，注意术后饮食的调理，避免辛辣食物。
3.用药指导：按照医生的指示，正确使用术后药物。
4.复诊检查：根据医生的安排，及时前往医院复诊。
五、知情同意经过仔细阅读以上内容，我已经了解了手术的目的、方法、风险和预后等相关信息。
我理解手术风险及可能的并发症，并自愿接受该手术。
术前签字：__________________日期：__________________术后签字：__________________日期：__________________特别提示。
膀胱镜检查操作流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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在进行膀胱镜检查之前，有一系列重要的准备工作需要完成。
医疗知情同意书汇编目录第二篇临床分科部分错.误!未定义书签。
第一章呼吸系统错误!未定义书签。
第一节呼吸系统通用知情同意书错误!未定义书签。
1、肺癌化疗知情同意书错误!未定义书签。
第二节呼吸科错误!未定义书签。
1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书错误!未定义书签。
2、抗结核治疗知情同意书错误!未定义书签。
3、内科胸腔镜手术知情同意书错误!未定义书签。
第三节胸外科错误!未定义书签。
1、胸腺切除手术知情同意书错误!未定义书签。
2、纵隔镜手术知情同意书错误!未定义书签。
3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书错误!未定义书签。
4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书错误!未定义书签。
5、食管切除手术知情同意书错误!未定义书签。
6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书错误!未定义书签。
7、硬质气管镜手术知情同意书错误!未定义书签。
8、胸腔闭式引流术知情同意书错误!未定义书签。
第二章循环系统错误!未定义书签。
第一节心内科错误!未定义书签。
1、心脏电生理介入诊疗知情同意书错误!未定义书签。
2、心导管诊疗知情同意书错误!未定义书签。
3、心包穿刺检查治疗知情同意书错误!未定义书签。
第三节血管外科错误!未定义书签。
1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书错误!未定义书签。
2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书错误!未定义书签。
3、大隐静脉激光治疗术知情同意书错误!未定义书签。
4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书错误!未定义书签。
5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书错误!未定义书签。
6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书.错误!未定义书签。
7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书.错误!未定义书签。
8、下肢截肢术知情同意书错误!未定义书签。
9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书错误!未定义书签。
10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书错误!未定义书签。
膀胱镜检查协议书甲方（患者或患者法定代理人）：_____________________身份证号码/护照号码：_____________________乙方（医疗机构）：_________________________医疗机构执业许可证号：_____________________鉴于甲方希望接受膀胱镜检查，乙方作为具有合法资质的医疗机构，愿意提供相应的医疗服务。
双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，达成如下协议：第一条服务内容1.1 乙方将为甲方提供膀胱镜检查服务，包括但不限于膀胱镜的插入、观察、取样等操作。
1.2 乙方应根据甲方的具体情况，提供专业的医疗建议和治疗方案。
第二条甲方的权利与义务2.1 甲方有权了解膀胱镜检查的相关信息，包括但不限于检查的目的、方法、可能的风险及并发症等。
2.2 甲方应如实告知乙方其健康状况和既往病史，以便乙方做出准确的医疗判断。
2.3 甲方应按照乙方的要求，配合完成膀胱镜检查的相关准备工作。
第三条乙方的权利与义务3.1 乙方有权根据甲方的健康状况，决定是否进行膀胱镜检查或采取其他替代检查方法。
3.2 乙方应保证提供膀胱镜检查服务的医生具备相应的专业资质和经验。
3.3 乙方应确保膀胱镜检查过程中使用的医疗器械符合国家相关标准和规定。
第四条风险与责任4.1 膀胱镜检查可能存在一定的风险和并发症，乙方应向甲方充分说明，并取得甲方的知情同意。
4.2 因乙方操作不当导致的医疗事故，乙方应承担相应的法律责任。
4.3 甲方应理解并接受膀胱镜检查可能带来的风险，乙方不承担因甲方自身原因导致的风险和责任。
第五条费用与支付5.1 双方应根据国家规定的收费标准和乙方的收费标准，确定膀胱镜检查的费用。
5.2 甲方应在检查前支付相应的费用，乙方应提供正规的收费凭证。
第六条保密与隐私6.1 乙方应对甲方的个人信息和医疗信息予以保密，未经甲方同意，不得泄露给第三方。
6.2 甲方有权要求乙方保护其隐私权，乙方应采取必要的措施予以保障。
