蛛网膜下腔出血概念、位置、病因及发病机制

2024中国蛛网膜下腔出血诊治指南2024年中国蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）诊治指南一、前言蛛网膜下腔出血是一种常见的神经外科急症，其病因复杂，发病率高，病死率也较高。

为了规范和提高中国蛛网膜下腔出血的诊治水平，特制定本指南。

二、病因和发病机制蛛网膜下腔出血的主要病因是脑动脉瘤破裂，其他病因包括动脉硬化、颈动脉夹层等。

脑动脉瘤破裂后，血液进入蛛网膜下腔，引起脑外膜下腔内压力升高，导致脑组织缺血缺氧，从而出现不同程度的神经功能障碍。

三、临床表现蛛网膜下腔出血的临床表现包括突然发生的剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍、颈项强直等症状。

在病情严重的情况下，还可出现癫痫发作、神经功能损害等。

四、诊断1.临床症状和体征：根据病史、症状和体征，结合其他实验室检查和影像学检查，可以初步诊断为蛛网膜下腔出血。

需要注意的是，蛛网膜下腔出血的临床表现可以与其他脑血管疾病相似，因此需要进行进一步的检查进行鉴别诊断。

2.神经影像学检查：脑电图、脑CT、脑磁共振等影像学检查可以帮助确诊，并确定病变的位置和大小。

五、治疗原则1.早期治疗：对于发现蛛网膜下腔出血的患者，需要立即给予气管插管和呼吸机辅助通气，维持患者的生命体征稳定。

2.保持脑灌注：通过使用降低颅内压力的药物、控制血压以及给予脱水药物等方法，保持脑组织的灌注，防止继发性脑损伤。

3.控制脑动脉瘤破裂：脑动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血的主要原因，因此需要采取手术或介入治疗等措施，控制脑动脉瘤的破裂，预防再次出血的发生。

4.对症支持治疗：根据患者的病情，进行相应的对症支持治疗，包括控制高血压、预防并发症等。

5.康复治疗：蛛网膜下腔出血患者在病情稳定后，需要进行康复治疗，包括物理治疗、语言和认知训练等，以促进患者的功能恢复。

六、预后评估蛛网膜下腔出血患者的预后较为严重，预后评估可以通过神经功能评分、颅内压监测、神经影像学检查等方法进行。

蛛网膜下腔出血相关知识蛛网膜下腔出血（SAH）是指脑底部或脑表面血管破裂后血液直接流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中。

（一）病因及发病机制蛛网膜下腔出血最常见的病因（70%左右）为先天性动脉瘤破裂。

其次是脑动静脉畸形、高血压动脉硬化，还可见于血液病、各种感染所致的脑动脉炎、脑基底异常血管网病、肿瘤破坏血管、抗凝治疗的并发症等。

当重体力劳动、情绪变化、血压突然升高、饮酒或酗酒时，颅内脑动脉瘤破裂，出血量较多，血液进入蛛网膜下腔，可引起颅内压增高，甚至因脑推移压迫脑干而骤死；血液的刺激也可发生无菌性脑膜炎，因蛛网膜粘连，阻碍脑脊液循环和吸收，出现不同程度的脑积水；流入蛛网膜下腔的血液直接刺激血管或血细胞破坏产生多种血管收缩物质（如5-羟色胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、氧合血红蛋白等）刺激血管，使部分病人发生血管痉挛，病人出现剧烈的头痛。

（二）临床表现各个年龄组均可发病，先天性动脉瘤破裂多见于年轻人，老年病人以动脉硬化为多见。

起病急骤，由于突然用力或情绪兴奋等诱因，数分钟内，病人出现剧烈头痛、呕吐、面色苍白、全身冷汗，半数病人可伴不同程度的意识障碍，有些病人可有局灶性或全身性癫痫发作。

最具特征性的体征为颈项强直等脑膜刺激征。

后交通动脉的动脉瘤破裂可出现一侧动眼神经麻痹，个别重症病人可很快进入深昏迷，出现去大脑强直，因脑疝形成而迅速死亡。

（三）辅助检查1.头颅CT临床疑诊SAH首选头颅CT平扫检查。

2.病因检查确定蛛网膜下腔出血病因诊断的最有意义的辅助检查是脑血管造影。

目前常用的是磁共振血管显像和数字减影全脑血管造影（DSA）。

3.腰椎穿刺脑脊液检查脑脊液压力增高（>200mmH₂O），肉眼观察为均匀一致血性，镜检可见大量红细胞。

若无再出血，1周后脑脊液内的红细胞大部分溶解，2～3周后可找到较多的含铁血黄素吞噬细胞。

（四）治疗原则蛛网膜下腔出血的治疗原则：制止继续出血，防治血管痉挛，防止复发。

临床蛛网膜下腔出血病理、病因、发病机制、诱因、临床表现、影像学表现、鉴别诊断及治疗要点蛛网膜下腔出血是较为常见的神经系统急症之一，发病率较高，占脑卒中的 6%～10%，其致残率及致死率均很高。

颅内部分的蛛网膜下腔出血，在CT 上即表现为脑池出血。

依据蛛网膜下腔出血的部位、出血量的不同，出血可以局限在脑底诸池、纵裂池中，也可以溢入脑表面蛛网膜下腔、脑室、椎管内蛛网膜下腔。

蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指颅内血管破裂，导致血液流入蛛网膜下腔，从而引起相应临床症状。

图 2. 蛛网膜下腔临床上将 SAH 分为外伤性和非外伤性两大类，非外伤性 SAH 又被称作自发性 SAH，是一种致死率极高的疾病，又可分为原发性 SAH 与继发性 SAH。

继发性 SAH 是指脑内出血冲破脑组织引发血液流入蛛网膜下腔。

一般所谓的蛛网膜下腔出血即为原发性蛛网膜下腔出血，为颅底或脑表面血管破裂，血液流入蛛网膜下腔。

图 3. 蛛网膜下腔出血诊断流程蛛网膜下腔出血的病因（非外伤性）1）颅内动脉瘤是引发蛛网膜下腔出血的最常见病因，约占50%～85% ，其中约 75% 为先天性粟粒样动脉瘤，引发动脉瘤破裂的危险因素有高血压病，酗酒，吸烟史，动脉瘤体积较大等。

2）其次是脑血管畸形，主要是脑动静脉畸形（AVM），常见于青年人，脑动静脉畸形占 SAH 病因的 8% 左右，大部分见于小脑幕上，常分布于大脑半球中动脉分布区。

3）其他病因有烟雾病，占 1% 左右。

临床上少见病因有血管炎、动脉夹层、颅内静脉血栓、血液系统疾病、凝血障碍性疾病、抗凝治疗并发症、颅内肿瘤等。

此外还有约 10% 的患者发病原因尚未得到明确证实。

发病机制及诱因动脉瘤是由于动脉管壁内弹力层和肌层的先天发育异常或者后天受损所导致，有一定的家族聚集性和遗传倾向。

后天因素表现为：随年龄增长，由于高血压病和动脉粥样硬化的发病及进展，动脉壁弹性减弱，管壁薄弱处在血流冲击及其他因素影响下向外突出形成囊状动脉瘤，大部分动脉瘤位于颅内 Willis 环分支处。

蛛网膜下腔出血概述首都医科大学宣武医院毛薇一、概述蛛网膜下腔出血是多种病因引起脑底部或脑及脊髓表面血管破裂导致的急性出血性脑血管病。

约占急性脑卒中的 10% ，占出血性脑卒中的 20% 。

可分为原发性和继发性蛛网膜下腔出血。

二、发病率1996 年 Linn 全球大样本、前瞻性人群调查结果显示， SAH 每年发病率为 10.5/10 万人，其中颅内动脉瘤破裂引起的自发性 SAH 每年发病率为 6-35.3/10 万人。

地域流行病学调查结果显示，印度、中东和中国发病率最低，为 1 ～ 2/10 万人，日本、苏格兰发病率最高，为 26.4 ～96.1/10 万人。

男女发病率为 1:1.3 ～ 1.6 。

50 ～ 69 年龄段患者约占总病例数的 2/3 。

三、病因蛛网膜下腔出血的病因主要包括以下几方面：（一）先天性动脉瘤先天性动脉瘤导致蛛网膜下腔出血约占总病例的 50% ～ 80% 。

先天性动脉瘤破裂发病年龄集中于 30 ～ 60 岁年龄段。

（二）脑血管畸形以动静脉畸形常见，发病多数见于青少年。

（三）高血压动脉硬化动脉瘤（四）脑底异常血管网（ Moyamoya 病），占儿童蛛网膜下腔出血病例 20% 。

（五）原因不明的蛛网膜下腔出血。

（六）其他：真菌性动脉瘤、颅内肿瘤、结缔组织病、垂体卒中、脑血管炎、血液病、凝血功能障碍性疾病、妊娠并发症、颅内静脉系统血栓、可卡因、安非他明滥用及抗凝治疗并发症等。

如 ppt6 图表所示为 SAH 主要病因与发病年龄的关系：动脉瘤导致蛛网膜下腔出血发病高峰为 30 ～ 60 岁年龄阶段。

动静脉血管畸形导致蛛网膜下腔出血多发生于 10 岁～ 20 岁年龄阶段。

其他原因引起的蛛网膜下腔出血发病率的增长与年龄增长有关。

四、发病机制先天性动脉瘤导致蛛网膜下腔出血的发病机制可能与遗传及血管发育缺陷有关。

动脉瘤发病率随年龄的增加而增加，直径大于 5-7 毫米动脉瘤出血风险较大。

脑血管畸形导致蛛网膜下腔出血的发病机制为胚胎期发育异常形成畸形血管团，其血管壁极薄，情绪激动、用力过度可诱发破裂出血。