学习内容（课程纲要）——颅脑疾病病人护理
[教学目标]
1．熟悉颅内压增高的临床表现，能配合护理颅内压增高病人。
2．能识别病人的意识状态，配合护理脑疝病人。
3．对颅脑损伤病人能配合实施冬眠低温疗法护理，具备对不同颅脑损伤病人的动态病情观察能力、能对脑脊液外漏病人实施护理。
[教学重点]
1.颅底骨折合并脑脊液漏的护理措施。
2.颅内压增高病人的临床表现及护理措施。
3.脑损伤的临床表现。
4.冬眠低温疗法护理
[教学难点]脑疝的发病机制。
[教学时数] 6学时（讲授6学时）。
[教学方法] 讲授、互动交流、演示示教
[教学用具] 多媒体
[教学程序]
1．复习旧课导入新课
2．讲授内容
1）描述颅内压增高、脑疝的临床表现及护理措施。
2）分析脑疝的发病机制。
3）区分头皮损伤的类型及处理要点。
4）比较不同部位颅底骨折的临床表现，详述脑脊液耳漏、鼻漏的护理措施。
5）总结颅脑损伤病人的病情观察方法及护理措施。
6)比较脑损伤、颅内血肿的临床表现。
7)冬眠低温疗法护理
颅内压增高病人的护理
颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。颅内压一般通过脑室穿刺或腰椎穿刺
测定，正常成人为70～200mmH
2O，儿童为50～100mmH
2
O。颅内压持续地超过200mmH
2
O时，即
为颅内压增高。
【病因及发病机制】
颅内压增高的主要因素为颅腔内容物增加（颅内血肿、颅内感染、脑肿瘤、脑水肿和脑血管疾病等）和颅腔狭小（颅脑狭窄症等）两大类。
当颅内压增高到一定程度，使颅内各分腔间出现压力梯度，使邻近的脑组织从压力较高处挤入压力较低的空隙部位，最终造成脑组织、神经和血管受压而出现明显的临床症状体征时，称脑疝（brain hernia），临床上常见于颅内血肿、脑脓肿和脑肿瘤等。
护理评估
一、病史
（—）健康史
1.了解病人有无头部受伤史，受伤的部位、时间以及过程。
2.了解病人有无头痛或头痛的原因、部位、频率、时间、性质，是否影响休息和睡眠。
3.了解病人有无伴发恶心呕吐、呕吐的程度，有无肢体活动障碍和意识障碍，有无抽搐及发作的时间和频率。
(二)身体状况
1．颅内压增高三主征头痛、呕吐、视神经乳头水肿。视神经乳头水肿是颅内压增高的客观体征。
2．生命征的代偿改变早期机体代偿可出现库欣（Cushing）反应，即血压升高、脉搏慢而洪大、呼吸深而慢。继续发展则失代偿，表现为血压下降、脉搏细弱、呼吸浅促，最后呼吸、心跳停止。
3．颅内压增高进一步可发展为脑疝症状
（1）小脑幕切迹疝：邻近小脑幕切迹缘的颞叶沟回、海马回疝入小脑幕裂孔。可出现进行性意识障碍，病侧初起出现短暂瞳孔缩小，继之呈进行性散大，对光反应消失。对侧肢体自主活动减少以至偏瘫，肌力下降，腱反射亢进，锥体束征阳性。瞳孔变化与肢体瘫痪对血肿的诊断有定位意义。
（2）枕骨大孔疝：邻近枕骨大孔的小脑扁桃体疝入枕骨大孔。病人可出现剧烈头痛、反复呕吐、颈强直，由于延髓生命中枢急性受压，较早出现生命征紊乱，早期多无意识障碍、瞳孔变化和肢体瘫痪，但有明显的呼吸障碍，严重者可突然呼吸骤停。
(三) 心理社会评估
了解病人的精神状态，有无紧张、焦虑、恐惧感；经济状况、病人的文化程度，受伤后心理承受情况，希望达到的健康状况，对护理有何要求。
护理诊断
1．疼痛与颅内压增高有关
2．潜在并发症脑疝
护理目标
1.病人主诉头痛减轻或消失。
2．病人不发生并发症，或脑疝发生后得到及时发现与处理。
护理措施
1．一般护理无休克、昏迷者取头高位，床头抬高15°～30°，以利于血液回流，减轻脑水肿。频繁呕吐或昏迷病人应禁食，昏迷时间较长的病人应给予鼻饲。3日内限制水钠摄入量，遵医嘱每日补液量不超过1 500～2000ml，缓慢滴注。昏迷病人应保持呼吸道通畅。
2．用药护理①镇静止痛：抽搐或烦躁不安可给予镇静药，如苯巴比妥和地西泮，禁用吗啡，以防抑制呼吸；②应用营养脑神经药物：如ATP、辅酶A、细胞色素C等；③应用肾上腺糖皮质激素；④应用脱水疗法：静脉注射20％甘露醇250m1，15～30min内滴完，每6h重复1次，可有效降低颅内压，但对严重心、肾功能不全或血压过低者不宜使用。脱水治疗过程中应注意观察尿量，防止低钾血症。
3．对症护理高热者给予物理降温，或遵医嘱药物降温及冬眠低温疗法，降低脑代谢率及耗氧量。
4．病情观察观察病人颅内压的变化；监测生命征、意识和瞳孔，注意预防脑疝的发生，发现异常及时通知医师。
5．手术病人护理行脑室引流术的病人，术后做好引流管护理。需行病灶清除或出现脑疝征兆需行开颅减压术时，应做好围手术期护理。
6．心理护理向病人解释头痛的原因和治疗措施。嘱病人保持情绪稳定，指导提高耐受力的方法，如深呼吸、自我放松、与人交谈、分散注意力。
7．健康指导向病人和家属解释颅内压增高原因和预防措施。应限制探视，保持病室安静，以免引起颅内压增高及血压升高。防止便秘，可增加食物中纤维素含量，腹部按摩等，必要时给予缓泻剂或低流量灌肠。使用地西泮镇静的病人应观察用药效果。
护理评价
1．病人是否主诉头痛减轻或消失。
2．病人是否发生并发症，或脑疝发生后是否能得到及时发现与处理。
头皮损伤
护理评估
一、病史
（—）健康史了解头部受伤的部位、时间以及过程，是锐器伤还是钝器伤。了解伤口的大小、形态、深浅、出血及污染程度，有无压痛、肿胀及血肿。了解病人有无头痛，头痛的原因、部位、频率、时间、性质，有无伴发恶心、呕吐、视力减退，有无合并颅骨骨折及脑损伤。
(二)身体状况
1．头皮血肿按血肿部位不同可分为：①皮下血肿，血肿小而局限；②帽状腱膜下血肿，因该处组织疏松，血肿易扩散，可蔓延至整个帽状腱膜下层。③骨膜下血肿，范围局限于某一颅骨，稍硬，波动不明显。
2．头皮裂伤头皮血管丰富，出血较剧烈，不易自止，可引起失血性休克。
3．头皮撕脱伤因剧烈疼痛及大量出血可导致休克。
(三) 心理社会评估
护理诊断
1．组织完整性受损与损伤有关
2．潜在并发症：感染、休克
护理目标
1．损伤局部得到及时处理。
2．不发生感染，病情变化能得到及时发现和处理。
