围手术期肝损伤
- 格式：ppt
- 大小：14.22 MB
- 文档页数：52
文档推荐
-
肝移植围手术期的概念PPT课件页数:13
-
肝移植患者围手术期的营养治疗页数:3
-
肝移植术围手术期脾亢的处理(一)页数:2
下载文档原格式
合集下载
手术后出现术后肝功能障碍的原因及处理
手术后出现术后肝功能障碍的原因及处理手术对于许多疾病的治疗来说是一种重要且有效的手段，但术后肝功能障碍却是可能出现的一种并发症，给患者的康复带来一定的挑战。
了解其原因并采取适当的处理措施对于患者的预后至关重要。
术后肝功能障碍的原因较为复杂，以下是一些常见的因素：首先，手术创伤本身就是一个重要的诱因。
手术过程中的切口、组织分离和器官操作等都可能导致肝脏的直接损伤。
尤其是大型手术，如肝脏部分切除、心脏手术等，对身体造成的创伤较大，肝脏需要承受更多的应激和代谢负担，从而容易引发肝功能障碍。
其次，手术中的失血和输血情况也会对肝功能产生影响。
大量失血会导致肝脏灌注不足，氧气和营养物质的供应减少，影响肝细胞的正常代谢和功能。
而输血虽然可以补充血容量，但输入的血液制品可能含有一些有害物质或免疫反应物质，对肝脏产生不良作用。
麻醉药物的使用也是一个不能忽视的因素。
某些麻醉药物需要经过肝脏代谢，可能会对肝细胞造成一定的毒性损害。
而且，麻醉过程中可能导致的低血压、低氧血症等情况，也会间接影响肝脏的血液供应和氧合。
围手术期的感染也是引发术后肝功能障碍的常见原因之一。
感染会激活体内的炎症反应系统，释放大量的炎症介质，如肿瘤坏死因子、白细胞介素等。
这些炎症介质不仅会直接损伤肝细胞，还会影响肝脏的血液循环和代谢功能。
患者本身的基础疾病也起着关键作用。
如果患者术前就存在肝脏疾病，如肝炎、肝硬化等，肝脏的储备功能和代偿能力本身就较差，手术后更容易出现肝功能障碍。
此外，糖尿病、心血管疾病等慢性疾病也会影响肝脏的血液供应和代谢，增加术后肝功能障碍的风险。
药物的不合理使用也可能是罪魁祸首之一。
术后为了预防感染、止痛等，患者往往需要使用多种药物。
一些药物可能具有潜在的肝毒性，如果使用不当或联合用药不合理，就可能对肝脏造成损害。
针对术后肝功能障碍，我们可以采取一系列的处理措施：早期监测是关键的第一步。
术后应密切监测患者的肝功能指标，如谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素、白蛋白等，以及患者的临床症状，如黄疸、乏力、食欲不振等。
围手术期处理-术后篇
Nhomakorabea•
•
高热（》38.5 ℃）
• ④中心静脉插管感染（术后5-7天左右，体温 不太高）如病情允许，应拔管，换成PICC等。 可予以血培养，或中心静脉管细菌培养，如更 换为特治星、喹诺酮等2-3天仍未见好转，加 用抗球菌药，请呼吸会诊。
• ⑤真菌感染：舌苔发白发腻，咽拭子培养，血 真菌培养，血真菌涂片，痰真菌涂片，尿真菌 涂片等
•
谢谢！
高血压
• 多有高血压病史：含服心痛定、洛汀 新等；如不能进食，BP》200/-mmHg，可泵入佩尔地平/硝酸甘油， 如合并冠心病，最好用硝酸甘油： 30mg+NS50ml：2ml/l泵入。
高血糖
• 一般《25mmol/l，如已有中和量胰岛 素，可+胰岛素泵泵入，胰岛素 50U+NS50ml：2-4ml/h泵入，Q1h监 测血糖，如控制不理想，可逐渐加量 （注意：大液体滴完一定关闭胰岛素 泵）
•
意识模糊、淡漠
• •
• • •
•
6. 如为离子紊乱， K+↓：严重：泵钾，最好由中心静脉泵入，因外周 易痛 一般：静脉补钾 Na+↓：高张钠 7. 低血糖：10%GS 500ml 静点，正常速度，点过 后化验血糖 8. 血气异常：如单纯异常，常为肺部问题；如合并 上述异常，则常为代谢性酸中毒。纠正时注意：宁 酸勿碱。
高血糖
•
• • •
• •
特高》25mmol/l，如指尖不能测出，则需急 检静脉血糖 降糖：胰岛素泵4u/h起泵入 补钾：如K+<2.2mmol/l，需泵入KCL. 补液：如能口服，可以大量喝纯净水，如不 能口服，且心功能正常，可NS500ml全速进 入。 化验：尿常规、血气分析 请内分泌会诊。
•
高热（》38.5 ℃）
• ④中心静脉插管感染（术后5-7天左右，体温 不太高）如病情允许，应拔管，换成PICC等。 可予以血培养，或中心静脉管细菌培养，如更 换为特治星、喹诺酮等2-3天仍未见好转，加 用抗球菌药，请呼吸会诊。
• ⑤真菌感染：舌苔发白发腻，咽拭子培养，血 真菌培养，血真菌涂片，痰真菌涂片，尿真菌 涂片等
•
谢谢！
高血压
• 多有高血压病史：含服心痛定、洛汀 新等；如不能进食，BP》200/-mmHg，可泵入佩尔地平/硝酸甘油， 如合并冠心病，最好用硝酸甘油： 30mg+NS50ml：2ml/l泵入。
高血糖
• 一般《25mmol/l，如已有中和量胰岛 素，可+胰岛素泵泵入，胰岛素 50U+NS50ml：2-4ml/h泵入，Q1h监 测血糖，如控制不理想，可逐渐加量 （注意：大液体滴完一定关闭胰岛素 泵）
•
意识模糊、淡漠
• •
• • •
•
6. 如为离子紊乱， K+↓：严重：泵钾，最好由中心静脉泵入，因外周 易痛 一般：静脉补钾 Na+↓：高张钠 7. 低血糖：10%GS 500ml 静点，正常速度，点过 后化验血糖 8. 血气异常：如单纯异常，常为肺部问题；如合并 上述异常，则常为代谢性酸中毒。纠正时注意：宁 酸勿碱。
高血糖
•
• • •
• •
特高》25mmol/l，如指尖不能测出，则需急 检静脉血糖 降糖：胰岛素泵4u/h起泵入 补钾：如K+<2.2mmol/l，需泵入KCL. 补液：如能口服，可以大量喝纯净水，如不 能口服，且心功能正常，可NS500ml全速进 入。 化验：尿常规、血气分析 请内分泌会诊。
肝部分切除围手术期肝储备功能的评价方法
一
吲哚靛青绿是一种合成的三羰花青系红外感光深蓝 绿色染
料， 副作用 极少 ， 其静脉注射后 被肝细胞选 择性摄取 ， 以原 形 并 排人 胆汁 ， 其不参与 肝肠 循环 ， 亦不经 肾脏 等排泄 ， 注射 后连续
采血可测定其 消失率 （ 】 。１ Ｇ排泄 的快慢取决 于肝细胞功 Ｋ ） Ｃ 能。因此 ， 测定其血浓度 或其在肝脏 的浓度 ， 可反 映肝脏的储备
【 关键词】肝脏 ； 部分切除 ； 围手术期 ；肝脏储备功能 ； 评价方法 【 中图分类号】Ｒ ５ ． 【 ６ ７３ 文献标识码】Ａ 【 文章编号】１７ — ７ １２ ０ ） １４ — ３ ６ ３ ９ ０ （ ０ ８ １－ ２ ０
肝储备功能评 价指标的应用 现状 、临床价值及有关 的研究 新进展综述如下 。
ｇｅｎ ＩＧ） 泄 试 验 翻 ｌｅ ． Ｃ 排 。ＭＥ Ｘ 实验 被证 实 能 够 客 观 地 反 映 肝 脏 Ｇ
其检 测肝功能机 理为 － 一美沙 西定 口服吸 收人 血后 ， ３ Ｃ 在肝 细胞滑面 内质 网（ 微粒体 ） 内由加单氧酶系 即细胞 色素 Ｐ ５ 、 ４ ０ 尼 克酰胺腺嘌呤二核苷酸磷 酸、 细胞色素 Ｐ ５ ４ ０还原 酶对其进行 ０ 位脱 甲基反 应 ，产生 甲醛 ，后 者继续氧 化为 。 ０ 经肺 排 出体 ３ ： Ｃ 外 ， 由 Ｂｅｔ— ａ 呼气 质谱 仪测 出呼出 。 Ｏ 的速率 和量 ， 再 ｒ ｈＭｔ ａ ３ ： Ｃ 即 能反映肝细胞加单氧酶 系的活力 。加 单氧 酶系是微粒体 内最主 要 的生物氧 化酶系 ， 肝脏 的生物转 化功能主要 在肝 细胞 微粒体 内完成 ， 以通过 － 所 ℃一美 沙西定肝功 能呼气试验检 测加单氧酶 系 的氧化功 能 ， 反映相关 的肝细 胞器 内质 网的结构 、 能 数量及 功 能状态 ， 肝细胞 器 的结 构 、 而 数量及 功 能又直接 地体 现 了肝 细胞 的存活状况 ， 包括 肝细胞 结构 、 量 、 数 细胞状 态 、 能及代 功 偿情况 ， 因此 － 一美 沙西定肝功 能呼气试验能在 细胞器及分子 ３ Ｃ
吲哚靛青绿是一种合成的三羰花青系红外感光深蓝 绿色染
料， 副作用 极少 ， 其静脉注射后 被肝细胞选 择性摄取 ， 以原 形 并 排人 胆汁 ， 其不参与 肝肠 循环 ， 亦不经 肾脏 等排泄 ， 注射 后连续
采血可测定其 消失率 （ 】 。１ Ｇ排泄 的快慢取决 于肝细胞功 Ｋ ） Ｃ 能。因此 ， 测定其血浓度 或其在肝脏 的浓度 ， 可反 映肝脏的储备
【 关键词】肝脏 ； 部分切除 ； 围手术期 ；肝脏储备功能 ； 评价方法 【 中图分类号】Ｒ ５ ． 【 ６ ７３ 文献标识码】Ａ 【 文章编号】１７ — ７ １２ ０ ） １４ — ３ ６ ３ ９ ０ （ ０ ８ １－ ２ ０
肝储备功能评 价指标的应用 现状 、临床价值及有关 的研究 新进展综述如下 。
ｇｅｎ ＩＧ） 泄 试 验 翻 ｌｅ ． Ｃ 排 。ＭＥ Ｘ 实验 被证 实 能 够 客 观 地 反 映 肝 脏 Ｇ
其检 测肝功能机 理为 － 一美沙 西定 口服吸 收人 血后 ， ３ Ｃ 在肝 细胞滑面 内质 网（ 微粒体 ） 内由加单氧酶系 即细胞 色素 Ｐ ５ 、 ４ ０ 尼 克酰胺腺嘌呤二核苷酸磷 酸、 细胞色素 Ｐ ５ ４ ０还原 酶对其进行 ０ 位脱 甲基反 应 ，产生 甲醛 ，后 者继续氧 化为 。 ０ 经肺 排 出体 ３ ： Ｃ 外 ， 由 Ｂｅｔ— ａ 呼气 质谱 仪测 出呼出 。 Ｏ 的速率 和量 ， 再 ｒ ｈＭｔ ａ ３ ： Ｃ 即 能反映肝细胞加单氧酶 系的活力 。加 单氧 酶系是微粒体 内最主 要 的生物氧 化酶系 ， 肝脏 的生物转 化功能主要 在肝 细胞 微粒体 内完成 ， 以通过 － 所 ℃一美 沙西定肝功 能呼气试验检 测加单氧酶 系 的氧化功 能 ， 反映相关 的肝细 胞器 内质 网的结构 、 能 数量及 功 能状态 ， 肝细胞 器 的结 构 、 而 数量及 功 能又直接 地体 现 了肝 细胞 的存活状况 ， 包括 肝细胞 结构 、 量 、 数 细胞状 态 、 能及代 功 偿情况 ， 因此 － 一美 沙西定肝功 能呼气试验能在 细胞器及分子 ３ Ｃ
外科主治医师-公共科目：基础知识-围手术期处理
外科主治医师-公共科目：基础知识-围手术期处理[单选题]1.术后腹壁切口全层裂开的处理重点是A.用胶布拉拢伤口B.敷料加压包扎C.立即重新缝合D.输给血浆蛋白E.填塞伤口（江南博哥）正确答案：C参考解析：切口完全裂开时，要立即用无菌敷料覆盖切口，进手术室重新缝合。
掌握“手术后处理”知识点。
[单选题]3.有关胃肠道手术病人术前准备，正确的是A.术前3天开始进流食B.术前12小时禁食C.术前6小时禁水D.幽门梗阻病人术前应用蒸馏水洗胃E.直肠手术患者术前4天口服抗生素正确答案：B参考解析：胃肠道手术术前准备包括手术前1～2日开始进流质饮食，必要时用胃肠减压，一般手术可在术前一日肥皂水灌肠，结、直肠手术应在术前口服肠道制菌药物并清洁灌肠。
要求术前12小时开始禁食，4小时开始禁水，直肠手术患者术前1天口服抗生素。
掌握“手术前准备”知识点。
[单选题]4.术前禁食的目的A.防止术后便秘B.防止术后肠麻痹C.避免胃膨胀而妨碍手术D.防止围手术期的呕吐及误吸E.防止术后腹胀正确答案：D参考解析：成人术前12小时禁食，4小时禁饮，主要是防止因麻醉或手术过程中的呕吐及误吸而引起窒息或吸入性肺炎。
掌握“手术前准备”知识点。
[单选题]5.手术区域的消毒范围至少应达到A.切口周围10～13cmB.切口周围15～20cmC.切口周围3～5cmD.切口周围5～7cmE.切口周围7～10cm正确答案：B参考解析：消毒范围不论是手术还是穿刺，最少15cm起。
掌握“手术前准备”知识点。
[单选题]6.关于围手术期的范畴，下列不正确的是A.围手术期包括手术前、手术中和手术后3个阶段B.重视围手术期处理对保证患者安全，提高治疗效果有重要意义C.围手术期是指从确定手术时起，至与本次手术有关的治疗基本结束的一段时间D.围手术期处理包括手术前准备、手术后处理和术后并发症的处理E.围手术期处理是以手术为中心而进行的各项处理措施正确答案：D参考解析：围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前5-7天至术后7-12天。
围手术期肝损伤
20世纪90年代初,大家一致认为肝门阻断不应超过15 min
近来的研究结果显示肝功能代偿好的肝硬化肝脏耐受60 min 有文献报道正常肝脏CPM 长达127min、病理性肝脏达100min
令人鼓舞
Man等通过随机双盲对照研究发现, CPM中肝静脉逆向血流灌注可维持肝 脏ATP合成水平
Man K, Fan ST,Ng IO, et al. Tolerance of the liver to intermittent pringle maneuver in hepatectomy for liver tumors [ J ]. Arch Surg, 1999, 134 (5) : 533 - 539.
肝静脉血流阻断
肝静脉血流阻断
肝静脉血流阻断
缺血预处理( ischemic preconditioning, IP) IP是
指在肝脏正式缺血前先给予一次短暂的缺血及短暂的 再灌注
在实际操作中,先阻断肝门10～15min,然后开放血流 10～15min,随后开始再次长时间阻断肝门进行肝叶切 除
Chouke’r等在一项随机研究中也证实IP组病人手术中血液动 力学较对照组更稳定、出血量更少、术后血清转氨酶水平 也显著降低 IP对肝硬化病人也具有保护作用,可通过抑制Caspase23的表 达减少肝窦内皮细胞的凋亡。IP较CMP可显著减少中性粒细 胞的激活、IL-8和-2、整合素的表达
手术切除仍是肝脏肿瘤尤其是肝癌的最佳治疗手段 肝硬化、手术、麻醉、药物 术后肝功能衰竭等并发症 发生率高，死亡率高 术后并发症的发生，直接影响患者的远期生存
Langenbuch(1888) 被认为是有目的地成功施行肝切 除术的第一位外科医生
一位30岁的妇人因腹痛而行剖腹手术，他在 肝左叶上发现一个肿块，将其蒂部结扎后， 切除了重370g的组织，手术后发生肝门外血 管出血，Langenbuch又为其做了第二次手术， 病人终归治愈
近来的研究结果显示肝功能代偿好的肝硬化肝脏耐受60 min 有文献报道正常肝脏CPM 长达127min、病理性肝脏达100min
令人鼓舞
Man等通过随机双盲对照研究发现, CPM中肝静脉逆向血流灌注可维持肝 脏ATP合成水平
Man K, Fan ST,Ng IO, et al. Tolerance of the liver to intermittent pringle maneuver in hepatectomy for liver tumors [ J ]. Arch Surg, 1999, 134 (5) : 533 - 539.
肝静脉血流阻断
肝静脉血流阻断
肝静脉血流阻断
缺血预处理( ischemic preconditioning, IP) IP是
指在肝脏正式缺血前先给予一次短暂的缺血及短暂的 再灌注
在实际操作中,先阻断肝门10～15min,然后开放血流 10～15min,随后开始再次长时间阻断肝门进行肝叶切 除
Chouke’r等在一项随机研究中也证实IP组病人手术中血液动 力学较对照组更稳定、出血量更少、术后血清转氨酶水平 也显著降低 IP对肝硬化病人也具有保护作用,可通过抑制Caspase23的表 达减少肝窦内皮细胞的凋亡。IP较CMP可显著减少中性粒细 胞的激活、IL-8和-2、整合素的表达
手术切除仍是肝脏肿瘤尤其是肝癌的最佳治疗手段 肝硬化、手术、麻醉、药物 术后肝功能衰竭等并发症 发生率高，死亡率高 术后并发症的发生，直接影响患者的远期生存
Langenbuch(1888) 被认为是有目的地成功施行肝切 除术的第一位外科医生
一位30岁的妇人因腹痛而行剖腹手术，他在 肝左叶上发现一个肿块，将其蒂部结扎后， 切除了重370g的组织，手术后发生肝门外血 管出血，Langenbuch又为其做了第二次手术， 病人终归治愈
肝切除术围手术期管理专家共识解读(2)_150
Abbass MA, et,al. Am Surg. 2013 Oct;79(10):961-7.
1.1 全身状况评估—术前营养风险筛查
• 肝切除术病人大多存在不同程度的营养风险，营养不 良与疾病转归和预后不良相关。
• 欧洲肠内外营养学会2002年推荐NRS-2002营养风险 筛查推表荐，2：简对便拟、行实肝用切（除12的8个病R人C，T临特床别试是验明证显明虚）弱。者，建议行术前营养风险筛查 NRS2002≥3分表明病人存在营养风（险Ⅰ，b需、要A在）围。手术 期进行营养支持（注意与营养不良相区别）
• 肝胆管结石病主要集中在中国等国家 • 肝脏良性肿瘤需要外科手术也为数不少
每年中国需要行肝切除术的数量非常庞大
论术与论道
• 肝脏解剖认识的加深、血流控制技术的完善、新型器械设备的应用。。。 • 肝局部切除、半肝切除、离体肝切除、腹腔镜肝切除、肝移植、活体肝移植。。。 • 肝切除围术期死亡率 远低于5%；但并发症高达15%以上(文献报道最高可达50%）
IV证据源于Biblioteka 家委员会报告或权威专家的临床经验报道
U.S. Preventive Services Task Force. Grade Definitions and Suggestions for Practice. 2012.
推荐意见：5个级别
证据等级
描述
A
良好科学证据提示该医疗行为带来明确获益；建议医师对病人实施该医疗行为。强烈推荐
• 较为常用的除计方式算及肝范实围质的切合除理率选的择方有重法要：意肝义切。除（术IIa前、测B算）。患者标准肝体积， 通过预留肝体积与标准肝体积的比值及肝脏功能、手术类型确定安全合 理的切肝量。
Clavien PA, et,al. N Engl J Med. 2007 Apr 12;356(15):1545-59 董家鸿, 等. 中华消化外科杂志, 2011,10(1):20-25.
1.1 全身状况评估—术前营养风险筛查
• 肝切除术病人大多存在不同程度的营养风险，营养不 良与疾病转归和预后不良相关。
• 欧洲肠内外营养学会2002年推荐NRS-2002营养风险 筛查推表荐，2：简对便拟、行实肝用切（除12的8个病R人C，T临特床别试是验明证显明虚）弱。者，建议行术前营养风险筛查 NRS2002≥3分表明病人存在营养风（险Ⅰ，b需、要A在）围。手术 期进行营养支持（注意与营养不良相区别）
• 肝胆管结石病主要集中在中国等国家 • 肝脏良性肿瘤需要外科手术也为数不少
每年中国需要行肝切除术的数量非常庞大
论术与论道
• 肝脏解剖认识的加深、血流控制技术的完善、新型器械设备的应用。。。 • 肝局部切除、半肝切除、离体肝切除、腹腔镜肝切除、肝移植、活体肝移植。。。 • 肝切除围术期死亡率 远低于5%；但并发症高达15%以上(文献报道最高可达50%）
IV证据源于Biblioteka 家委员会报告或权威专家的临床经验报道
U.S. Preventive Services Task Force. Grade Definitions and Suggestions for Practice. 2012.
推荐意见：5个级别
证据等级
描述
A
良好科学证据提示该医疗行为带来明确获益；建议医师对病人实施该医疗行为。强烈推荐
• 较为常用的除计方式算及肝范实围质的切合除理率选的择方有重法要：意肝义切。除（术IIa前、测B算）。患者标准肝体积， 通过预留肝体积与标准肝体积的比值及肝脏功能、手术类型确定安全合 理的切肝量。
Clavien PA, et,al. N Engl J Med. 2007 Apr 12;356(15):1545-59 董家鸿, 等. 中华消化外科杂志, 2011,10(1):20-25.
79例外伤性肝破裂围手术期护理
密切观察生命体征 ， 志、 神 皮肤黏膜色泽 、 体温 、 量 、 尿 中心静
脉压 、 腹部与全 身情 况 。腹 部如 有挫 伤 痕 、 肤有瘀 斑 、 皮 贫 血、 腹胀 、 肌紧张应 考虑 实质脏器 破裂 ， 即报告医生做诊 腹 立 断性腹腔穿刺。诊断性腹 腔穿 刺是腹部 闭合伤 的首 选检查
血流动力学稳定 的病例 ， 对治疗方案的选择有指导意义 。
内避免重体力劳动 ， 门诊随访 ， 定期 必要时行 Ｂ超或 Ｃ Ｔ复查。
３ 结果
本组 ７ ９例患者 ， 全部治 愈出 院， 死亡 病人 ， 无 无其 他并
防止局部继发感染 ， 减少术后并发症 。对放置 引流管的患着 需要准确记录引流量 ， 时观察 引流液颜 色及性状 的变 化 ， 同
２ １ １ 积极纠正 休 克早期 明确 诊 断 入 院后 立刻 给 予吸 ．．
氧， 保持呼吸道通畅 ； 休克 卧位 ； 尽早应 用静脉 留置套 管针迅 速建立两条静脉通道 ， 最好采用颈内静脉置管或锁 骨下静脉
死率的重要措施之一 。笔者对 ２ ０ ２ １ 靖边县 医院普 ０ ７～ ０ ０年 外科 收治 的 ７ ９例 外伤 性肝破 类患 者 围手术期 护理 介绍 如
下。
安， 耐心向病人及 家属解 释手术 治疗 的重 要性 和必要性 ， 使
他们能够采取积极的态度配合治疗 。
２２ 术 后 护 理 ．
１ 临床资料
７ ９例外伤性肝破裂病人 中， ６ 男 ３例 ， １ ； 女 ６例 年龄 ｌ ４～
５ ６岁 ， 平均 ３ ． ； ８５岁 车祸 ５ ， ０例 坠落伤 ９例 ， 挤压伤 ７例 ， 刀
刺伤 １ ； ３例 开放性 损伤 １ ， １例 闭合性损 伤 ６ ８例 ； 按照 １９ ９４ 年美 国创伤学会 制订的肝脏损伤标准 ， Ｉ级损伤 ｌ ， ８例 Ⅱ级 损伤 ２ ， ４例 Ⅲ级损伤 １ ， ５例 Ⅳ级损伤 ９例 ， Ｖ级损伤 ６ ， 例 Ⅵ 级损伤 ７例 。就诊 至 手术 时 间 ≥６ｈ者 ２ ２例 ，＜ ６ ｈ者 ５ ７ 例。均伴有不 同程度 的失血性休克 ， 抗休 克同时积极手术 治
肝胆胰外科肝损伤患者的围手术期健康教育问题解答
肝胆胰外科肝损伤患者的围手术期健康教育问题解答（一）肝损伤基础知识什么是肝损伤？为什么在腹部创伤中，肝损伤比较常见？肝损伤是临床常见的危害人类健康的疾病，是由于肝脏受到外界因素的人侵而引起。
肝损伤是腹部外伤中较常见而严重的损伤，其发生率仅次于脾破裂而居第2位。
肝脏是人体内最大的实质性脏器，其组织结构脆弱，血供丰富，位置比较固定，当受到外界因素侵袭时易发生肝脏不同程度的损伤。
严重肝损伤的伤情复杂，并发症多，病死率高。
肝损伤在战时多为火器伤或锐器伤，主要是开放性损伤。
在平时多为钝性伤，如挤压伤、交通事故伤、钝器打击伤、跌伤等，主要是闭合性损伤，其中以交通事故伤最为多见。
肝损伤发生的原因有哪些？按致伤原因肝损伤一般分为开放性损伤和闭合性损伤。
开放性损伤一般有刀刺伤、火器伤等。
刀刺伤相对较轻，病死率低。
火器伤是由火药做动力发射的弹射物（如弹丸、弹片、弹珠等）所致的开放性损伤，在战伤中多见，肝火器伤是腹部火器伤中最常见的。
开放性损伤又可分为盲管伤及贯通伤两种。
腹部闭合性损伤以钝性损伤多见，主要是因为撞击、挤压所致，常见于公路交通事故、建筑物塌方，偶见于高处跌落、体育运动伤或殴打伤。
由于腹部闭合性损伤除肝创伤外常合并其他脏器损伤，而腹部表面无受伤征象，诊断相对有一些难度易致治疗延迟，因此钝性伤较危险，病死率往往高于开放性损伤。
肝损伤发生后会有哪些症状？肝损伤的临床表现主要是腹腔内出血和血液、胆汁流入腹腔而引起的腹膜刺激征，按损伤类型和严重程度而有所差异。
（1）真性肝裂伤：轻微损伤出血量少并能自止，腹部体征也较轻；严重损伤有大量出血而致休克；患者面色苍白，手足厥冷，出冷汗，脉搏细速，继而血压下降。
如合并胆管断裂，则胆汁和血液刺激腹膜，引起腹痛、腹肌紧张、压痛和反跳痛，有时胆汁刺激膈肌出现呃逆和肩部牵涉痛。
（2）肝包膜下裂伤：多数有包膜下血肿。
受伤不重时临床表现不典型，仅有肝区或右上腹胀痛、压痛，肝区叩痛，有时可扪及有触痛的肝脏。
严重肝脏损伤33例的围手术期护理
１ 临床 资 料 １１ 一般资料 ．
岁， 均 ３． 平 ３ ５岁 。 交 通 伤 ２ ３例 ， 落 伤 ９例 ， 刺 伤 １例 。 坠 刀 伤 后 就 诊 时 间 ０ ５ ５ｈ 平 均 ２ ２ｈ ．～ ， ． 。其 中腹 部 闭 合 损 伤 ２ ８ 例 ， 放 损 伤 ５例 ， 合 并 休 克 ， 中 重 度 休 克 ２ 例 。 肝 左 叶 开 均 其 ｌ 破 裂 ５例 （ 肝左 静 脉 损 伤 １例 ）肝 右 叶 破 裂 ２ 伴 ， ４例 （ 为 多 均 肝 段 联 合损 伤 ， 中 静 脉 损 伤 ２例 ）左 、 叶联 合 损 伤 ４例 。 肝 ， 右 合 并肋 骨 骨 折 、 气胸 ７ ， 破 裂 ６例 ， 血 例 脾 胃肠 破 裂 ５例 ， 腺 胰
严 重 肝脏 损伤 ３ ３例 的 围手 术期 护理
王彩霞， 洪 霞
（ 江 省 临 安 市 昌化 人 民 医 院 ， 江 临 安 ３ １ ２ ） 浙 浙 １ ３ １
［ 键词 ］ 肝 脏 损 伤 ； 关 围手 术 期 ； 理 护 ［ 图分 类号 ］ Ｒ ７ ． 中 ４３６ ［ 献标识码］ Ｂ 文 ［ 文章 编号 ］ １０ —８ ４ ｛０ ７２ —４ ０ —０ ０ ８ ８ ９２ ０ ）９ ４ ４ ２ 止 血 才 能纠 正 休 克 ， 救 生 命 ， 术 前 准 备 完 毕 ， 快 送 入 手 挽 故 尽 术 室 ， 伤 至 手 术 时 间越 短 ， 救 成 功率 越 高 。⑥ 有 ７例 合 并 受 抢 血 气 胸 的患 者 协 助 医 师 做 好 胸 腔 闭 式 引 流 术 ， 做 好 相 应 的 并 护 理 。⑦ 患 者 发 生 意 外 事 故 后 心 情 都 比较 紧张 、 惧 故 及 时 恐
维普资讯
现 代 中西 医结 合 杂 志 ＭｏｅｎＪｕｎ ｌ ｆｎｅｒｔｄＴ ａｉｏａ Ｃ ｉ ｓ ａ ｄＷｅｔ ｎＭｅｉｎ ０ ７Ｏ ｔ ６２ ） ｄｒ ｒａｏ ｔ ａ ｒｄ ｉ ｌ ｈｎ ｅ ｎ ｓ ｒ ｄ ｉ ２ ０ ｃ，１ （９ ｏ Ｉ ｇ ｅ ｔｎ ｅ ｅ ｃｅ
轻中重度肝损伤分级标准
轻中重度肝损伤分级标准
肝损伤分级标准通常是根据肝功能检查和临床表现来确定的。
一般而言，肝损伤可以分为轻度、中度和重度三个级别。
轻度肝损伤通常指的是肝功能轻微异常，可能会出现一些轻微的症状，比如乏力、食欲不振、消化不良等。
在肝功能检查中，可能会出现轻度的转氨酶升高，比如ALT和AST略高于正常范围。
此时，肝脏的损伤程度较轻，通常不会对身体造成严重影响。
中度肝损伤则意味着肝功能受损程度较重，可能会出现更明显的症状，比如黄疸、腹胀、肝区疼痛等。
在肝功能检查中，转氨酶和胆红素等指标会显著升高，肝脏的代谢和解毒功能受到了一定程度的影响，需要及时进行治疗和调理。
重度肝损伤则是指肝功能受到严重影响，可能会出现严重的并发症，比如肝性脑病、肝昏迷等。
在肝功能检查中，转氨酶和胆红素等指标明显升高，凝血功能异常，肝细胞坏死严重，需要紧急进行治疗，甚至可能需要肝移植。
总的来说，肝损伤的分级标准是根据肝功能检查和临床表现来
确定的，轻度、中度和重度肝损伤分别对应着不同程度的肝功能受损和临床症状表现。
及时发现和治疗肝损伤对于预防严重并发症和保护肝脏功能至关重要。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
Lucke(1891)报告从肝左叶切除一肿瘤 Wendel (1911)则切除肝右叶 William(1899)报告3例成功的肝切除术病例
肝脏结构复杂、血运丰富、组织厚而脆，手术时极易 出血而难以控制，很长一段时间内肝脏外科发展缓慢
国外：幵发症发生率20%-40%， 死亡率1.6%-8.4%
国内：幵发症发生率4.09%-33.5%， 死亡率0.4%-7.1%
术后5年生存率：60-70%
肝损伤的主要原因
• 缺血再灌注肝损伤 • 肝切除导致肝损伤 • 临床麻醉药物的使用导致肝损伤
肝损伤的防治
全面的术前评估 准确把握手术适应症 细致的手术操作 尽量减少手术创伤 个体化的术后处理 全面保护肝脏功能
术前评估-肝脏储备功能
Child-pugh 评分
TBIL（mg/dl） ALB （g/dl） PTT(＞正常秒) 腹水 脑病 1分 <2.0 >3.5 <4 (-) 无 2分 2.0~3.0 2.8~3.5 4~6 轻度 1~2 度 3分 >3.0 <2.8 >6 重度 3~4 度
手术操作-解剖分离法肝切除
强调宏观微创理念
清晰的解剖路径 熟练的手术技巧 最小的创伤 最佳脏器功能保障
减少出血 缩短手术时间
CUSA
(Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator )
振动切割、灌注、吸引
连续Pringle法( continuous pringle maneuver, CPM)
术前评估-手术适应症把握
• NCCN指南 AASLD指南
BSG指南
ACS共识
NCCN美国国家综合癌症网；AASLD美国肝病研究协会；BSG英国胃肠病学会；ACS美国外科学院
术前评估-手术适应症把握
原发性肝癌诊治专家共识
中国抗癌协会肝癌专业委员会（CSLC） 中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO） 中华医学会肝病学分会肝癌学组
>30%
禁忌TACE或肝切除 治疗
30%~20%
20%~10%
<10%
仅能切除一个肝段或最多15 ％的肝组织
X线CT三维显像技术测量肝脏体积
1.病肝体积缩小40 %以上 术后幵发症发生率明显增高 2.剩余肝脏体积的预测价值更大 3.CT计算的剩余肝脏体积小于250 ml /m2体表面积, 术 后出现肝功能衰竭的风险显著增大
病人如果不能耐受 预先行静脉- 静脉分流预先静脉- 静脉转流是 对肝硬化病人行THVE的安全保障,可使肝脏缺血时间> 60min 保持下腔静脉血流通畅的全肝血流阻断 同时阻断迚肝血流和肝 外肝静脉,保持了下腔静脉血流通畅,避免了阻断下腔静脉血流引 起的全身血液动力学改变 1. 肝血管完全分离阻断( hepatic vascular exclusion with preservationof caval flow, HVEPC) 2.选择性肝血管完全分离阻断 ( selective hepatic vascular exclusion, SHVE) 3.HVEPC和SHVE有连续或间歇性血流阻断的方式 4.前者可使肝脏耐受缺血时间达58min;后者可采用阻断15～20min、 开放5min的方式,可使正常肝脏耐受缺血时间达140min ,肝硬化ห้องสมุดไป่ตู้ 人耐受缺血时间超过40min
Belghiti J,Noun R,Malafosse R, et al. Continuous versus intermittent portal triad clamping for liver resection: a controlled study[ J ]. Ann Surg, 1999, 229 (3) : 369 - 375.
Chouke’r等在一项随机研究中也证实IP组病人手术中血液动 力学较对照组更稳定、出血量更少、术后血清转氨酶水平 也显著降低 IP对肝硬化病人也具有保护作用,可通过抑制Caspase23的表 达减少肝窦内皮细胞的凋亡。IP较CMP可显著减少中性粒细 胞的激活、IL-8和-2、整合素的表达
Chouke’r A, Schachtner T, Schauer R, et al. Effects of Pringle manoeuvre and ischaemic p reconditioning on haemodynamic sta2 bility in patients undergoing elective hepatectomy: a randomized trial[ J ]. Br J Anaesth, 2004, 93 (2) : 204 - 211.
正常及病理性(肝硬化)肝脏,术中采用CPM, 肝脏在常温下耐受60min的热缺血是安全
Smyrniotis VE, Kostopanagiotou GG, Kontis JC, et al. Selective hepatic vascular exclusion ( SHVE) versus Pringle maneuver in major liver resections, a p rospective study [ J ]. World J Surg, 2003, 27 (7) : 765 - 769.
在IPM期间,第一个血流阻断、开放过程具有缺血预处 理的特点,可防止肝细胞凋亡,具有肝脏保护作用
1. IPM可以诱导肝脏热休克蛋白(HSP 70)基因的表达,保持肝细. 胞内结构和功能的稳定 2. IPM使肝脏耐受热缺血时间显著延长,几乎是CPM的2倍 3. 报道Child C级的肝硬化病人接受肝脏手术,平均热缺血时间达 (45.7 ±27.8)min。
Man K, Fan ST,Ng IO, et al. Tolerance of the liver to intermittent pringle maneuver in hepatectomy for liver tumors [ J ]. Arch Surg, 1999, 134 (5) : 533 - 539.
围手术期处理—肝切除术
肝癌：世界第六大肿瘤
常见肿瘤
肺癌 乳腺癌 结直肠癌 胃癌 前列腺癌 肝癌 宫颈癌 食管癌 非霍奇金淋巴瘤 膀胱癌 卵巢癌 子宫内膜癌 口腔癌 其他
肝癌是第3大最常见癌症相关死亡原因
肝细胞癌是成人肝恶性肿瘤中最常见的类型
Global Cancer Statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2005;55;74-108
Man K, Liang TB, Lo CM, et al. Hepatic stress gene exp ression and ultrastructural features under intermittent Pringle manoeuvre [ J ]. Hepatobiliary PancreatDis Int, 2002, 1 (2) : 249 - 257. Wu CC, Hwang CR, Liu TJ, et al. Effects and limitations of p rolonged intermittent ischaemia for hepatic resection of the cir2 rhotic liver[ J ]. Br J Surg, 1996, 83 (1) : 121 - 124.
但是Azoulay等在他的前瞻性随机研究中幵没有再 现IP对肝脏热缺血- 再灌注损伤的保护作用, IP没有 改善肝叶切除术后肝功能衰竭的发生率和死亡率。 目前还有待于迚一步证实。
Azoulay D, Lucidi V, Andreani P, et al. Ischemic preconditioning for major liver resection under vascular exclusion of the liver preserving the caval flow: a randomized prospective study [ J ]. J Am Coll Surg, 2006, 202 (2) : 203 - 211.
5~6分低风险；7~9分为中风险；10~15分高风险
有关肝脏储备功能检测试验主要有
① ② ③ ④
口服葡萄糖耐量试验 胰高血糖素负荷试验 靛青绿清除试验 胰岛素分泌试验
术前评估-肝脏储备功能
靛青绿排泄实验（ICG15）
切除一个肝段，风险也较大，TACE 治疗也应慎重
可切除二个以上肝段或 30％以上的肝组织
术前评估-手术适应症把握
肝癌根治性切除
• 肿瘤数目不超过2个 • 无门脉主干及一级分支、总肝管及一级分支、 肝静脉主干及下腔静脉癌栓 • 无肝内外转移 • 完整切除肉眼所见肿瘤、切缘无残癌 • 术前AFP阳性者术后2个月降至正常 • 影像学检查未见肿瘤残存
术前评估-手术适应症把握
肝癌姑息性切除
• • • • • • • 多发性肿瘤，局限于相邻肝段或半肝 肝中央区肝癌 肝门部淋巴结转移 周围脏器受侵犯 合幵门静脉和/或下腔静脉癌栓 合幵胆管癌栓 合幵肝硬化门静脉高压
肝脏血流阻断的概念是基于肝脏对热缺血的耐受能力
20世纪90年代初,大家一致认为肝门阻断不应超过15 min 近来的研究结果显示肝功能代偿好的肝硬化肝脏耐受60 min 有文献报道正常肝脏CPM 长达127min、病理性肝脏达100min
令人鼓舞
Man等通过随机双盲对照研究发现, CPM中肝静脉逆向血流灌注可维持肝 脏ATP合成水平
间歇性Pringle法( intermittent pringle maneuver, IPM)
IPM 是指阻断肝门血流15 ～ 20min, 然后开放血流5min ,也 可以阻断5min,开放1min,可重复迚行
理论上,血流开放后再灌注会加重肝脏缺血损伤,特别是IPM中会发生多 次缺血- 再灌注 1.随机前瞻性研究中应用IPM (阻断20min,开放5min) ,结果显示术后肝 功能良好、病死率及幵发症发生率幵没有增加 2.Belghiti等在随后比较了CPM和IPM,在IPM中采用数次肝门阻断20min, 开放5min,然后再行肝门阻断,结果亦显示后者术后肝功能衰竭较前者 为少,在肝硬化病人中这种优势更显著。