储存式自体输血申请书

输血库申请书模板尊敬的输血库管理部门：您好！我谨代表本医疗机构，向您提交一份输血申请，请您予以审批。

为确保患者生命安全，提高医疗服务质量，我们严格按照输血程序和规定进行申请。

现将有关情况说明如下：一、患者基本情况1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 年龄：XXX4. 身份证号码：XXX5. 就诊科室：XXX6. 住院号：XXX7. 病情简介：XXX（请描述患者的病情、诊断及治疗情况）二、输血指征1. 输血原因：根据患者的病情和治疗需要，现需进行输血治疗。

具体原因如下：a）严重贫血；b）失血性休克；c）凝血功能障碍；d）其他特殊情况（请具体说明）。

2. 输血类型：根据患者血型和输血指征，本次输血所需血液成分如下：a）红细胞；b）血浆；c）血小板；d）其他特殊成分（请具体说明）。

三、输血前检查1. 血型鉴定：已对患者进行血型鉴定，确保输血安全。

2. 交叉配血：已对患者进行交叉配血试验，确保无不良反应。

3. 传染病筛查：已对患者进行相关传染病筛查，确保输血安全。

四、输血风险评估1. 患者过敏史：经询问患者及查阅病历，患者无明显输血过敏史。

2. 患者疾病史：经询问患者及查阅病历，患者无明显输血禁忌症。

3. 输血并发症风险：根据患者病情和输血成分，已评估输血并发症风险，并做好相应预防措施。

五、输血后监控1. 输血过程中，密切观察患者病情变化，确保输血安全。

2. 输血后，对患者进行不良反应监测，发现问题及时处理。

3. 对患者进行输血后跟踪观察，评估输血效果。

六、其他说明1. 本次输血申请已取得患者或法定代理人同意。

2. 输血费用已向患者或保险公司申请，确保合规报销。

3. 本次输血申请符合我国输血法律法规和相关政策要求。

请您审阅本输血申请，并予以批准。

我们将严格按照输血程序和规定，为患者提供安全、有效的输血治疗。

如有需要，请您及时与我们联系，我们将竭诚为您提供协助。

谢谢。

襄阳市襄州区人民医院临床自体输血申请单预订采血日期：年月日预订采血量：----------------------预订用血日期：年月日预订用血量：----------------------按规定是否需报医务主管部门或授权人批准○无需报批○应报未报○已报批准病人姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：临床诊断：输血史：○有○无患者输血前检查下列项目结果：（申请医生如实填写，不能填写注明相关原因）血型（ABO） Rh(D)Hb g/L HCT: ﹪ PLT ×109 ALT U/L PT: APTT: TT:Hbsag 性Anti—HCV Anti—HIV TP(梅毒)申请医生签名：（主治以上）医生审核签名：采血执行人签名：采集时间年月日时分采集血袋编号：＿＿＿＿＿＿＿＿采集血量：＿＿＿＿＿＿＿＿采集血袋编号：＿＿＿＿＿＿＿＿采集血量：＿＿＿＿＿＿＿＿采集血袋编号：＿＿＿＿＿＿＿＿采集血量：＿＿＿＿＿＿＿＿采集血袋编号：＿＿＿＿＿＿＿＿采集血量：＿＿＿＿＿＿＿＿备注：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿襄阳市襄州区人民医院自体输血回执单取血时间：年月时分血袋编号：姓名: 性别：年龄：科室：床号: 住院号备注:＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿发血者签名：取血者签名：年月日襄阳市襄州区人民医院自体输血回执单取血时间：年月时分血袋编号：姓名: 性别：年龄：科室：床号: 住院号备注:＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿发血者签名：取血者签名：年月日。

医院输血申请书范文尊敬的医院血液科领导：我院xx科xx病区，急需输血救治病情危重的患者，特向贵科申请供血，希望能够得到您的支持和配合。

现将病情简述如下：患者姓名：XXX年龄：XX岁性别：XX入院日期：XXXX年XX月XX日病情描述：患者因XXX疾病住院治疗，经过多次诊断和治疗，病情持续恶化，出现明显贫血、乏力、头晕等症状。

经过血常规检查，患者血红蛋白浓度仅为X g/dL，严重低于正常范围。

经医疗团队讨论决定，为了挽救患者生命，输血已成为必不可少的措施。

根据患者的病情和临床需要，我院特申请输血，具体申请事项如下：1. 输血种类：全血/红细胞悬浮液（请删除不适用的选项）根据患者具体情况，请酌情选择输血种类。

2. 输血数量：X袋根据患者的血红蛋白浓度、体重等因素，请酌情确定输血数量。

3. 输血血型：XXXX（患者血型）请根据患者血型需求进行选择。

4. 输血时间：XXXX年XX月XX日XX时XX分请根据患者临床需要和输血科排班情况，提供一个合适的输血时间。

5. 输血目的：挽救患者生命，缓解贫血症状请简要描述输血的目的，以便输血科明确需求。

6. 输血前准备：（1）血型鉴定：已完成血液型鉴定，患者血型为XXXX；（2）交叉配血：我院已完成患者的交叉配血，并排除了不相容因素。

7. 输血适应症：严重贫血，经判断血红蛋白浓度低于正常范围，需要积极治疗。

请在此简要描述输血的适应症，以便输血科明确患者需要进行输血的合理性。

特此申请，望能得到贵科的支持和配合，准备输血所需血液制品，以便我们尽早为患者进行输血治疗。

感谢您的关注与支持！祝工作顺利！此致敬礼XX医院XX科日期：XXXX年XX月XX日。

贮血式自身输血治疗同意书
姓名：性别：（男/女）年龄：病案号：科别
输血目的：输血史：有/无孕产
输血成分：临床诊断：
输血前检查：ALT U/L： HBsAg： Anti-HBs ： HBeAg ：
Anti-HBe： Anti-HBc ： Anti-HCV ： Anti-HIV1/2 ：
自身输血可以避免血源传播性疾病和免疫抑制，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源。

自身输血有三种方法：贮血式自身输血、急性等容血液稀释（ANH）及回收式自身输血。

贮存式自身输血：术前一定时间采集患者自身的血液进行保存，在手术期间输用。

1.只要患者身体一般情况好，血红蛋白＞110g/L或红细胞压积＞0.33，行择期手术，都适合贮存式自身输血。

2.按相应的血液储存条件，手术前3天完成采集血液。

3.每次采血不超过400ml（或自身血溶量的10%），两次采血间隔不少于3天。

4.在采血前后可给患者铁剂、维生素C及叶酸（有条件的可应用重组人红细胞生成素）等治疗。

5.血红蛋白＜100g/L的患者及有细菌性感染的患者不能采集自身血。

6.对冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用。

在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请在下面签字。

受血者（家属/监护人）签字：，年月日
医师签字：，年月日
备注：。

【输血申请书】尊敬的医院输血科/血库：患者基本信息：姓名：_____________性别：_____________年龄：_____________科室：_____________床号：_____________住院号：_____________病情概述：患者因_____________（具体病情，如“急性失血性贫血”、“慢性肾功能不全导致的严重贫血”、“外科手术中大量失血”等）在我科接受治疗。

目前，患者生命体征_____________（如“平稳”、“不稳定，血压XX/XX mmHg，心率XX次/分”），血红蛋白浓度_____________g/L（或其他相关血液指标），已明显低于正常范围，存在明显的输血指征。

根据患者病情及治疗需要，为确保患者生命安全及促进康复，特申请进行输血治疗。

输血目的：1.纠正贫血，提高血红蛋白水平，改善组织供氧。

2.补充血容量，稳定循环系统功能。

3.（如有特定目的，如凝血功能障碍时补充血小板等，请详细说明）申请血型及血液成分：1.申请血型：_____________（如“A型Rh阳性”、“O型Rh阴性”等）2.申请血液成分：_____________（如“悬浮红细胞”、“新鲜冰冻血浆”、“血小板”等）3.预计输血量/单位：_____________（根据医嘱填写具体数量或单位）输血前检查及准备情况：1.患者已完成输血前九项（或相关）检查，结果提示：_____________（简述关键检查结果，如“乙肝、丙肝、梅毒、HIV抗体均为阴性”等）。

2.已与患者及其家属充分沟通输血治疗的必要性、风险及可能的不良反应，患者/家属已签署《输血治疗知情同意书》。

3.患者目前无发热、感染等输血禁忌症，生命体征相对平稳，适合进行输血治疗。

申请医师信息：医师姓名：_____________职称：_____________科室：_____________联系电话：_____________申请日期：_____________年_____月_____日注：本申请书一式两份，一份留输血科/血库存档，一份随病历保存。

医院输血申请书范文尊敬的主治医师：我是患者XX的家属，针对患者当前病情，我们有一个重要的需求，即为患者进行输血治疗。

现特向您提交以下医院输血申请书，希望能够得到您的批准和指导。

详细内容如下：一、患者基本信息姓名：XX性别：XX年龄：XX住院号：XX病区：XX二、病情概述患者XX因（详细描述疾病名称或主要症状，以及已经进行的治疗措施和效果）。

经过全面的评估和治疗，我们认为输血治疗是必不可少的。

三、输血适应证经过与专家的讨论和研究，我们认为患者符合以下输血适应证：1. 血红蛋白水平低于正常范围，已出现明显贫血症状；2. 严重失血，且造成休克或低血压状态；3. 重度贫血或溶血性贫血；4. 手术前后或创伤后合并贫血，且已经充分用药和其他治疗手段无效。

四、输血方案经过综合考虑和专家意见，我们拟定了以下输血方案：1. 输血类型：全血/红细胞悬液/血小板悬液（根据实际需求进行选择）；2. 输血量：根据患者体重、血红蛋白水平和临床病情评估进行合理确定；3. 输血速度：根据患者耐受情况和输血目的进行适当的输血速度控制。

五、输血安全措施为确保输血过程的安全性，我们将采取以下措施：1. 合理选择输血血型，遵循血型配对规则；2. 对输血血液制品进行严格检测，确保质量安全；3. 严格执行输血前的身体检查、用药史和过敏史调查；4. 监测患者的生命体征和输血反应情况，随时调整输血速度和治疗方案。

六、签字意见我们在此申请为患者XX进行输血治疗，并保证提供真实有效的相关信息。

同时，我们明白输血治疗存在一定的风险，但我们相信在专业医护人员的指导下，可以最大程度地降低风险并取得治疗效果。

患者家属签字：日期：医院主治医师签字：日期：。

严谨需求的医院输血申请书尊敬的医院输血科负责人：您好！我是_____科室的_____医生，现因患者_____（患者姓名）的病情需要，特向您提交这份输血申请书。

患者的基本情况如下：患者_____，性别_____，年龄_____岁，于_____（具体日期）因_____（简要说明病因）入院。

经过一系列的检查和诊断，目前患者的病情较为严重，血红蛋白水平显著降低，生命体征不稳定，急需输血治疗以挽救生命。

在提出输血申请之前，我们已经对患者的病情进行了全面的评估和分析。

患者目前的血红蛋白值为_____g/L，低于正常范围，且患者出现了明显的贫血症状，如头晕、乏力、心悸等。

同时，患者的病情仍在持续恶化，如果不及时输血，可能会导致更严重的并发症，甚至危及生命。

为了确保输血治疗的安全性和有效性，我们已经采取了以下措施：1、对患者进行了详细的病史询问和体格检查，了解患者的既往病史、过敏史以及输血史等情况。

患者此前无输血史，也无明显的过敏反应。

2、进行了相关的实验室检查，包括血型鉴定、交叉配血试验、血常规、凝血功能等。

患者的血型为_____型，交叉配血试验结果显示无异常。

3、与患者及其家属进行了充分的沟通，向他们详细说明了输血治疗的必要性、风险以及可能出现的并发症，并取得了他们的知情同意。

根据患者的病情和检查结果，我们申请为患者输注_____（具体血型和血量）的血液。

我们将严格按照医院的输血操作规程进行操作，并密切观察患者在输血过程中的反应，如有任何异常情况，将及时采取相应的处理措施。

同时，我们也深知输血治疗存在一定的风险，如输血反应、感染疾病等。

但在目前的情况下，输血治疗是挽救患者生命的重要手段，我们愿意承担相应的风险，并将尽最大的努力确保患者的安全。

在此，我郑重地向您提交这份输血申请书，希望您能尽快批准我们的申请，以便我们能够及时为患者进行输血治疗，让患者能够早日康复。

感谢您对我们工作的支持和配合！申请人：＿____申请日期：＿____以下是对本次输血申请的一些补充说明：首先，关于患者的病情进展。

临床输血申请书
尊敬的医院输血科：
您好！我是XXX科XXX床的病人，因患XXX病，需要进行输血治疗。

根据医生的建议，我特此向贵科提出输血申请。

一、患者基本信息
1. 姓名：XXX
2. 性别：XXX
3. 年龄：XXX
4. 病历号：XXX
5. 科别：XXX科
6. 床号：XXX床
7. 主治医师：XXX
二、病情及输血指征
1. 诊断：XXX病
2. 输血指征：根据医生的诊断，我目前病情稳定，但需要输血治疗以改善病情。

三、输血要求
1. 血型：根据我的血型为XX型，请优先选择与我血型相符的血液制剂。

2. 血液制剂种类：根据医生的建议，我需要输注XXX血液制剂。

3. 特殊要求：我无特殊要求，但请确保血液制剂的质量安全。

四、输血风险及应对措施
1. 输血风险：输血可能引起过敏反应、发热、感染等并发症，甚至可能发生输血相关性移植物抗宿主病。

2. 应对措施：在输血前，请仔细核对血型和交叉配血试验结果，确保血液制剂的安全性。

输血过程中，请密切观察我的病情变化，一旦出现异常情况，请及时采取相应的处理措施。

五、签名及日期
1. 申请人签名：XXX
2. 申请日期：XXXX年XX月XX日
六、上级医师审核
1. 上级医师签名：XXX
2. 审核日期：XXXX年XX月XX日
敬请贵科审阅并尽快安排输血，感谢您的支持与帮助！此致
敬礼！
申请人：XXX
日期：XXXX年XX月XX日。

储存式自身输血申请单
科室：患者姓名：性别：年龄：住院号：床号：临床诊断：输血目的：
输血史：有 / 无；孕产史：有 / 无
输血前检查项目：
□标本已送检结果未回报，标本送检日期年月日时分
拟手术日期：年月日预计术中出血量： ml
拟预存血量: ml 实存血量： ml
输血同意书签署意见: 已签未签患者联系电话：
申请医师签名：上级医师签名：
申请日期：年月日
注：1.输血科根据患者手术(回输血)日期安排采血。

2.贮存血液回输时，有医护人员凭自体血取血单到输血科取血。

双方核对患
者信息无误后签名确认。

储存式自身输血适应证
1.心，胸，血管，骨科，神经外科等择期手术患者，身体一般情况较好，Hb＞
110g/l或红细胞压积HCT＞0.33，年龄在16-65岁，患者签字同意存式自身输血。

2.红细胞同种抗体所致与所有献血者血液交叉配血不合者，或有严重输血不良
反应者。

3.稀有血型者。

4.预防因输血产生同种免疫抗体的患者。

储存式自身输血禁忌症
1.血红蛋白＜100g/l或出血及血压偏低的患者
2.并发细菌性感染的患者
3.有冠心病，严重主动脉瓣狭窄，严重高血压等心脏血管疾病及重症患者
4.有献血不良反应及曾在献血时晕厥者
5.有活动性癫痫病患者
6.有肝肾功能不良的患者
7.正在服用抑制代偿性心血管反应药物者慎用。