储存式自体输血申请书
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输血库申请书模板尊敬的输血库管理部门:您好!我谨代表本医疗机构,向您提交一份输血申请,请您予以审批。
为确保患者生命安全,提高医疗服务质量,我们严格按照输血程序和规定进行申请。
现将有关情况说明如下:一、患者基本情况1. 姓名:XXX2. 性别:XXX3. 年龄:XXX4. 身份证号码:XXX5. 就诊科室:XXX6. 住院号:XXX7. 病情简介:XXX(请描述患者的病情、诊断及治疗情况)二、输血指征1. 输血原因:根据患者的病情和治疗需要,现需进行输血治疗。
具体原因如下:a)严重贫血;b)失血性休克;c)凝血功能障碍;d)其他特殊情况(请具体说明)。
2. 输血类型:根据患者血型和输血指征,本次输血所需血液成分如下:a)红细胞;b)血浆;c)血小板;d)其他特殊成分(请具体说明)。
三、输血前检查1. 血型鉴定:已对患者进行血型鉴定,确保输血安全。
2. 交叉配血:已对患者进行交叉配血试验,确保无不良反应。
3. 传染病筛查:已对患者进行相关传染病筛查,确保输血安全。
四、输血风险评估1. 患者过敏史:经询问患者及查阅病历,患者无明显输血过敏史。
2. 患者疾病史:经询问患者及查阅病历,患者无明显输血禁忌症。
3. 输血并发症风险:根据患者病情和输血成分,已评估输血并发症风险,并做好相应预防措施。
五、输血后监控1. 输血过程中,密切观察患者病情变化,确保输血安全。
2. 输血后,对患者进行不良反应监测,发现问题及时处理。
3. 对患者进行输血后跟踪观察,评估输血效果。
六、其他说明1. 本次输血申请已取得患者或法定代理人同意。
2. 输血费用已向患者或保险公司申请,确保合规报销。
3. 本次输血申请符合我国输血法律法规和相关政策要求。
请您审阅本输血申请,并予以批准。
我们将严格按照输血程序和规定,为患者提供安全、有效的输血治疗。
如有需要,请您及时与我们联系,我们将竭诚为您提供协助。
谢谢。
襄阳市襄州区人民医院临床自体输血申请单预订采血日期:年月日预订采血量:----------------------预订用血日期:年月日预订用血量:----------------------按规定是否需报医务主管部门或授权人批准○无需报批○应报未报○已报批准病人姓名:性别:年龄:科室:床号:住院号:临床诊断:输血史:○有○无患者输血前检查下列项目结果:(申请医生如实填写,不能填写注明相关原因)血型(ABO) Rh(D)Hb g/L HCT: ﹪ PLT ×109 ALT U/L PT: APTT: TT:Hbsag 性Anti—HCV Anti—HIV TP(梅毒)申请医生签名:(主治以上)医生审核签名:采血执行人签名:采集时间年月日时分采集血袋编号:________采集血量:________采集血袋编号:________采集血量:________采集血袋编号:________采集血量:________采集血袋编号:________采集血量:________备注:____________________________________________________________襄阳市襄州区人民医院自体输血回执单取血时间:年月时分血袋编号:姓名: 性别:年龄:科室:床号: 住院号备注:____________________________________________________________发血者签名:取血者签名:年月日襄阳市襄州区人民医院自体输血回执单取血时间:年月时分血袋编号:姓名: 性别:年龄:科室:床号: 住院号备注:____________________________________________________________发血者签名:取血者签名:年月日。
医院输血申请书范文尊敬的医院血液科领导:我院xx科xx病区,急需输血救治病情危重的患者,特向贵科申请供血,希望能够得到您的支持和配合。
现将病情简述如下:患者姓名:XXX年龄:XX岁性别:XX入院日期:XXXX年XX月XX日病情描述:患者因XXX疾病住院治疗,经过多次诊断和治疗,病情持续恶化,出现明显贫血、乏力、头晕等症状。
经过血常规检查,患者血红蛋白浓度仅为X g/dL,严重低于正常范围。
经医疗团队讨论决定,为了挽救患者生命,输血已成为必不可少的措施。
根据患者的病情和临床需要,我院特申请输血,具体申请事项如下:1. 输血种类:全血/红细胞悬浮液(请删除不适用的选项)根据患者具体情况,请酌情选择输血种类。
2. 输血数量:X袋根据患者的血红蛋白浓度、体重等因素,请酌情确定输血数量。
3. 输血血型:XXXX(患者血型)请根据患者血型需求进行选择。
4. 输血时间:XXXX年XX月XX日XX时XX分请根据患者临床需要和输血科排班情况,提供一个合适的输血时间。
5. 输血目的:挽救患者生命,缓解贫血症状请简要描述输血的目的,以便输血科明确需求。
6. 输血前准备:(1)血型鉴定:已完成血液型鉴定,患者血型为XXXX;(2)交叉配血:我院已完成患者的交叉配血,并排除了不相容因素。
7. 输血适应症:严重贫血,经判断血红蛋白浓度低于正常范围,需要积极治疗。
请在此简要描述输血的适应症,以便输血科明确患者需要进行输血的合理性。
特此申请,望能得到贵科的支持和配合,准备输血所需血液制品,以便我们尽早为患者进行输血治疗。
感谢您的关注与支持!祝工作顺利!此致敬礼XX医院XX科日期:XXXX年XX月XX日。
贮血式自身输血治疗同意书
姓名:性别:(男/女)年龄:病案号:科别
输血目的:输血史:有/无孕产
输血成分:临床诊断:
输血前检查:ALT U/L: HBsAg: Anti-HBs : HBeAg :
Anti-HBe: Anti-HBc : Anti-HCV : Anti-HIV1/2 :
自身输血可以避免血源传播性疾病和免疫抑制,对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源。
自身输血有三种方法:贮血式自身输血、急性等容血液稀释(ANH)及回收式自身输血。
贮存式自身输血:术前一定时间采集患者自身的血液进行保存,在手术期间输用。
1.只要患者身体一般情况好,血红蛋白>110g/L或红细胞压积>0.33,行择期手术,都适合贮存式自身输血。
2.按相应的血液储存条件,手术前3天完成采集血液。
3.每次采血不超过400ml(或自身血溶量的10%),两次采血间隔不少于3天。
4.在采血前后可给患者铁剂、维生素C及叶酸(有条件的可应用重组人红细胞生成素)等治疗。
5.血红蛋白<100g/L的患者及有细菌性感染的患者不能采集自身血。
6.对冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用。
在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后,如同意输血治疗,请在下面签字。
受血者(家属/监护人)签字:,年月日
医师签字:,年月日
备注:。
【输血申请书】尊敬的医院输血科/血库:患者基本信息:姓名:_____________性别:_____________年龄:_____________科室:_____________床号:_____________住院号:_____________病情概述:患者因_____________(具体病情,如“急性失血性贫血”、“慢性肾功能不全导致的严重贫血”、“外科手术中大量失血”等)在我科接受治疗。
目前,患者生命体征_____________(如“平稳”、“不稳定,血压XX/XX mmHg,心率XX次/分”),血红蛋白浓度_____________g/L(或其他相关血液指标),已明显低于正常范围,存在明显的输血指征。
根据患者病情及治疗需要,为确保患者生命安全及促进康复,特申请进行输血治疗。
输血目的:1.纠正贫血,提高血红蛋白水平,改善组织供氧。
2.补充血容量,稳定循环系统功能。
3.(如有特定目的,如凝血功能障碍时补充血小板等,请详细说明)申请血型及血液成分:1.申请血型:_____________(如“A型Rh阳性”、“O型Rh阴性”等)2.申请血液成分:_____________(如“悬浮红细胞”、“新鲜冰冻血浆”、“血小板”等)3.预计输血量/单位:_____________(根据医嘱填写具体数量或单位)输血前检查及准备情况:1.患者已完成输血前九项(或相关)检查,结果提示:_____________(简述关键检查结果,如“乙肝、丙肝、梅毒、HIV抗体均为阴性”等)。
2.已与患者及其家属充分沟通输血治疗的必要性、风险及可能的不良反应,患者/家属已签署《输血治疗知情同意书》。
3.患者目前无发热、感染等输血禁忌症,生命体征相对平稳,适合进行输血治疗。
申请医师信息:医师姓名:_____________职称:_____________科室:_____________联系电话:_____________申请日期:_____________年_____月_____日注:本申请书一式两份,一份留输血科/血库存档,一份随病历保存。
医院输血申请书范文尊敬的主治医师:我是患者XX的家属,针对患者当前病情,我们有一个重要的需求,即为患者进行输血治疗。
现特向您提交以下医院输血申请书,希望能够得到您的批准和指导。
详细内容如下:一、患者基本信息姓名:XX性别:XX年龄:XX住院号:XX病区:XX二、病情概述患者XX因(详细描述疾病名称或主要症状,以及已经进行的治疗措施和效果)。
经过全面的评估和治疗,我们认为输血治疗是必不可少的。
三、输血适应证经过与专家的讨论和研究,我们认为患者符合以下输血适应证:1. 血红蛋白水平低于正常范围,已出现明显贫血症状;2. 严重失血,且造成休克或低血压状态;3. 重度贫血或溶血性贫血;4. 手术前后或创伤后合并贫血,且已经充分用药和其他治疗手段无效。
四、输血方案经过综合考虑和专家意见,我们拟定了以下输血方案:1. 输血类型:全血/红细胞悬液/血小板悬液(根据实际需求进行选择);2. 输血量:根据患者体重、血红蛋白水平和临床病情评估进行合理确定;3. 输血速度:根据患者耐受情况和输血目的进行适当的输血速度控制。
五、输血安全措施为确保输血过程的安全性,我们将采取以下措施:1. 合理选择输血血型,遵循血型配对规则;2. 对输血血液制品进行严格检测,确保质量安全;3. 严格执行输血前的身体检查、用药史和过敏史调查;4. 监测患者的生命体征和输血反应情况,随时调整输血速度和治疗方案。
六、签字意见我们在此申请为患者XX进行输血治疗,并保证提供真实有效的相关信息。
同时,我们明白输血治疗存在一定的风险,但我们相信在专业医护人员的指导下,可以最大程度地降低风险并取得治疗效果。
患者家属签字:日期:医院主治医师签字:日期:。
严谨需求的医院输血申请书尊敬的医院输血科负责人:您好!我是_____科室的_____医生,现因患者_____(患者姓名)的病情需要,特向您提交这份输血申请书。
患者的基本情况如下:患者_____,性别_____,年龄_____岁,于_____(具体日期)因_____(简要说明病因)入院。
经过一系列的检查和诊断,目前患者的病情较为严重,血红蛋白水平显著降低,生命体征不稳定,急需输血治疗以挽救生命。
在提出输血申请之前,我们已经对患者的病情进行了全面的评估和分析。
患者目前的血红蛋白值为_____g/L,低于正常范围,且患者出现了明显的贫血症状,如头晕、乏力、心悸等。
同时,患者的病情仍在持续恶化,如果不及时输血,可能会导致更严重的并发症,甚至危及生命。
为了确保输血治疗的安全性和有效性,我们已经采取了以下措施:1、对患者进行了详细的病史询问和体格检查,了解患者的既往病史、过敏史以及输血史等情况。
患者此前无输血史,也无明显的过敏反应。
2、进行了相关的实验室检查,包括血型鉴定、交叉配血试验、血常规、凝血功能等。
患者的血型为_____型,交叉配血试验结果显示无异常。
3、与患者及其家属进行了充分的沟通,向他们详细说明了输血治疗的必要性、风险以及可能出现的并发症,并取得了他们的知情同意。
根据患者的病情和检查结果,我们申请为患者输注_____(具体血型和血量)的血液。
我们将严格按照医院的输血操作规程进行操作,并密切观察患者在输血过程中的反应,如有任何异常情况,将及时采取相应的处理措施。
同时,我们也深知输血治疗存在一定的风险,如输血反应、感染疾病等。
但在目前的情况下,输血治疗是挽救患者生命的重要手段,我们愿意承担相应的风险,并将尽最大的努力确保患者的安全。
在此,我郑重地向您提交这份输血申请书,希望您能尽快批准我们的申请,以便我们能够及时为患者进行输血治疗,让患者能够早日康复。
感谢您对我们工作的支持和配合!申请人:_____申请日期:_____以下是对本次输血申请的一些补充说明:首先,关于患者的病情进展。
临床输血申请书
尊敬的医院输血科:
您好!我是XXX科XXX床的病人,因患XXX病,需要进行输血治疗。
根据医生的建议,我特此向贵科提出输血申请。
一、患者基本信息
1. 姓名:XXX
2. 性别:XXX
3. 年龄:XXX
4. 病历号:XXX
5. 科别:XXX科
6. 床号:XXX床
7. 主治医师:XXX
二、病情及输血指征
1. 诊断:XXX病
2. 输血指征:根据医生的诊断,我目前病情稳定,但需要输血治疗以改善病情。
三、输血要求
1. 血型:根据我的血型为XX型,请优先选择与我血型相符的血液制剂。
2. 血液制剂种类:根据医生的建议,我需要输注XXX血液制剂。
3. 特殊要求:我无特殊要求,但请确保血液制剂的质量安全。
四、输血风险及应对措施
1. 输血风险:输血可能引起过敏反应、发热、感染等并发症,甚至可能发生输血相关性移植物抗宿主病。
2. 应对措施:在输血前,请仔细核对血型和交叉配血试验结果,确保血液制剂的安全性。
输血过程中,请密切观察我的病情变化,一旦出现异常情况,请及时采取相应的处理措施。
五、签名及日期
1. 申请人签名:XXX
2. 申请日期:XXXX年XX月XX日
六、上级医师审核
1. 上级医师签名:XXX
2. 审核日期:XXXX年XX月XX日
敬请贵科审阅并尽快安排输血,感谢您的支持与帮助!此致
敬礼!
申请人:XXX
日期:XXXX年XX月XX日。
储存式自身输血申请单
科室:患者姓名:性别:年龄:住院号:床号:临床诊断:输血目的:
输血史:有 / 无;孕产史:有 / 无
输血前检查项目:
□标本已送检结果未回报,标本送检日期年月日时分
拟手术日期:年月日预计术中出血量: ml
拟预存血量: ml 实存血量: ml
输血同意书签署意见: 已签未签患者联系电话:
申请医师签名:上级医师签名:
申请日期:年月日
注:1.输血科根据患者手术(回输血)日期安排采血。
2.贮存血液回输时,有医护人员凭自体血取血单到输血科取血。
双方核对患
者信息无误后签名确认。
储存式自身输血适应证
1.心,胸,血管,骨科,神经外科等择期手术患者,身体一般情况较好,Hb>
110g/l或红细胞压积HCT>0.33,年龄在16-65岁,患者签字同意存式自身输血。
2.红细胞同种抗体所致与所有献血者血液交叉配血不合者,或有严重输血不良
反应者。
3.稀有血型者。
4.预防因输血产生同种免疫抗体的患者。
储存式自身输血禁忌症
1.血红蛋白<100g/l或出血及血压偏低的患者
2.并发细菌性感染的患者
3.有冠心病,严重主动脉瓣狭窄,严重高血压等心脏血管疾病及重症患者
4.有献血不良反应及曾在献血时晕厥者
5.有活动性癫痫病患者
6.有肝肾功能不良的患者
7.正在服用抑制代偿性心血管反应药物者慎用。
尊敬的医院领导:您好!我是患者XXX,因突发疾病需要进行紧急输血治疗,特此向贵医院提交输血援助申请。
一、病情介绍近日,我在一次常规体检中发现患有严重贫血,血红蛋白浓度低于正常水平。
经过进一步检查,医生诊断我患有地中海贫血,这是一种遗传性疾病,需要长期输血治疗。
由于病情进展较快,我目前急需输血以维持生命。
二、申请理由1. 生命至上:作为一名患者,我深知生命的重要性。
输血治疗是我目前唯一有效的治疗方法,对于我来说,这是一次生存的机遇。
我希望通过贵医院的援助,能够重获健康,继续为社会作出贡献。
2. 家庭负担:我家庭经济条件一般,长期输血治疗所需的医疗费用给家庭带来了沉重的负担。
在此,我恳请贵医院给予输血援助,减轻我家人的经济压力。
3. 社会责任感:作为一名公民,我积极参与社会公益事业,关心他人。
在得到输血治疗后,我愿意以自己的力量回馈社会,将爱心传递给更多需要帮助的人。
三、申请援助内容1. 输血治疗:根据医生的建议,我需要定期输血,以维持血红蛋白浓度在正常水平。
希望贵医院能够为我提供及时、安全的输血治疗。
2. 医疗救助:若贵医院有相关救助项目,我希望能够申请,以减轻我的医疗负担。
3. 心理支持:在治疗过程中,我希望得到贵医院医护人员的精神鼓励和关爱,让我充满信心地面对疾病。
四、承诺与感谢1. 遵守医院规定:在治疗过程中,我将严格遵守医院的规定,按时输血,积极配合医生的治疗。
2. 积极宣传:在得到治疗后,我将用自己的经历宣传无偿献血和爱心援助的重要性,唤起更多人对公益事业的支持。
在此,我衷心感谢贵医院对我的关注和支持,希望能得到您的援助,让我重获健康,继续为家人、为社会奉献自己的力量。
此致敬礼!患者:XXX申请日期:[[今天日期]]。
输血申请书尊敬的医院领导:我是XXX,因患有严重的贫血病,需要进行输血治疗。
在此,我谨代表自己和家人向贵医院提交输血申请,恳请贵医院给予帮助。
一、病情简介我于近期出现了疲劳、乏力、头晕等症状,经过医院检查,被诊断为重度贫血。
医生建议我接受输血治疗,以缓解病情。
根据医生的诊断,我需要定期进行输血,以维持正常的身体机能。
二、输血原因贫血是指血液中红细胞数量不足或血红蛋白含量低于正常值,导致全身组织器官缺氧。
输血是治疗贫血的有效方法之一,可以迅速提高患者体内的红细胞数量和血红蛋白含量,改善组织器官的缺氧状态。
三、输血风险虽然输血治疗可以缓解贫血症状,但同时也存在一定的风险。
输血反应是输血过程中最常见的问题,包括过敏反应、发热、寒战、皮疹等。
严重时,输血反应可能导致呼吸困难、血压下降、休克甚至死亡。
此外,输血还可能导致排斥反应,因为输血的红细胞可能会被患者的免疫系统识别为外来物质,从而产生抗体攻击。
四、申请输血的原因鉴于我目前的病情和输血治疗的风险,我深知输血并非一件小事。
然而,在经过深思熟虑后,我仍然决定申请输血治疗。
原因如下:1. 改善生活质量:贫血给我的生活带来了极大的困扰,每天都要面对疲劳、乏力等问题。
输血治疗可以提高我的生活质量,让我重新恢复正常的生活和工作。
2. 延长生存时间:重度贫血可能导致多种并发症,如心脏病、脑卒中等。
通过输血治疗,可以延长我的生存时间,降低并发症的风险。
3. 增加手术成功率:如果未来需要进行手术,良好的血液状态是手术成功的关键。
输血治疗可以提高我的手术成功率,降低手术风险。
五、承诺与保证为了确保输血治疗的安全性,我承诺在治疗过程中积极配合医生,严格遵守医嘱。
同时,我将定期进行血液检查,密切关注病情变化,确保及时发现并处理可能出现的问题。
在此,我再次向贵医院提交输血申请,恳请贵医院给予帮助。
我相信,在医生的专业治疗和我的积极配合下,我一定能够战胜病魔,重获健康。
此致敬礼!申请人:XXX申请日期:XXXX年XX月XX日。
XXXX医院自身输血治疗知情同意书
科室_______床号____病案号_________患者姓名________性别___年龄____
尊敬的患者:
您好!
根据您目前的病情,根据病情,医生建议进行自身输血治疗。
自身输血是国际上公认的最安全、最经济有效的方法。
此种方法可以避免输异体血而引起的多种疾病的传播,例如乙肝、丙肝、艾滋病等;可以避免溶血、发热、过敏和移植物抗宿主病等严重的输血不良反应;可以避免输异体血对受者免疫系统的抑制,减少肿瘤的复发,提高肿瘤患者的生存年限,降低围手术期感染的发生率;尤其适用于特殊群体,如稀有血型患者、宗教信仰而拒绝使用他人血液的患者、血液供应困难地区的患者等。
同时,自身输血的费用低,可以节省患者的医疗支。
自身输血根据血液来源和保存方法主要可分为:贮存式自身输血;稀释式自身输血;回收式自身输血;自身成分输血。
医师特向您详细介绍和说明如下内容:患者基本情况、拟。
尊敬的医院领导:
您好!我是患者某某,因患有一种罕见的血液疾病,需要进行长期的治疗。
在目前的治疗过程中,我需要定期接受输血治疗,以维持生命。
因此,我特此向贵医院提出住院输血申请。
首先,我想简要介绍一下我的病情。
我患有的一种罕见的血液疾病,这是一种由于基因突变导致的血液系统疾病。
该疾病会导致我的身体无法正常产生足够的血细胞,从而引起贫血、易感染等一系列严重的并发症。
在过去的几年里,我已经接受了多次治疗,包括药物治疗和手术治疗,但病情仍然没有得到根本的改善。
因此,我需要定期接受输血治疗,以维持生命。
其次,我想说明一下输血治疗的必要性。
输血治疗是我目前维持生命的重要手段之一。
通过输血,我可以及时补充身体所需的血细胞,缓解贫血症状,增强免疫力,从而提高生活质量,延长生存时间。
在我之前接受的治疗中,输血治疗已经取得了显著的疗效,让我得以继续生活下去。
因此,我迫切需要继续接受输血治疗,以维持生命。
再次,我想承诺一下个人隐私保护。
我明白在输血治疗过程中,涉及到我的个人信息和健康状况。
我将积极配合医院的管理和监督,确保我的个人信息得到妥善保护,不会对医院的正常运营造成任何影响。
最后,我想感谢贵医院对我的治疗和关心。
在过去的治疗过程中,贵医院的医生和护士们给予了我极大的帮助和关爱,让我感受到了家人般的温暖。
在此,我衷心感谢贵医院对我的支持,并恳请贵医院同意我的输血申请,让我得以继续接受治疗,延续生命。
再次感谢贵医院对我的关注和支持,期待您的审批。
此致
敬礼
患者:某某
申请日期:[[今天日期]]。
输血科医生申请书血液配备生命保障尊敬的领导:您好!我是一名对输血医学充满热情和责任感的医生,现郑重地向您提交这份申请书,希望能够在输血科为患者的生命保障贡献自己的力量。
血液,是生命的源泉。
在医疗领域中,输血治疗往往是拯救患者生命的关键手段之一。
而输血科,作为负责血液管理和调配的重要部门,承担着至关重要的责任。
每一袋血液的采集、检测、储存和发放,都关系到患者的安危。
在我过往的从医生涯中,我深刻地体会到了血液对于患者的重要性。
曾经有一位因车祸导致大量失血的患者被紧急送进医院。
当时,患者的生命体征极不稳定,血压急剧下降,情况十分危急。
输血科迅速行动,为患者调配了合适的血液进行输注。
在紧张而有序的抢救过程中,看着患者的生命体征逐渐平稳,我们都松了一口气。
那一刻,我真切地感受到了血液配备工作的意义和价值。
作为一名输血科医生,我深知自己需要具备扎实的专业知识和严谨的工作态度。
首先,对于血液的生理学、免疫学等相关知识要有深入的了解。
不同血型之间的相容性、输血可能引发的不良反应以及如何预防和处理这些问题,都是我们必须精通的内容。
同时,还需要熟悉各种血液检测技术和设备,确保每一袋血液的质量和安全性。
在血液的采集方面,我们要严格遵循相关的规范和流程,确保献血者的健康和所采集血液的质量。
对于献血者的筛选、体检、血液初筛等环节,都不能有丝毫的马虎。
每一个步骤的严谨执行,都是为了给患者提供安全、有效的血液。
血液的检测更是重中之重。
我们需要运用先进的检测技术和设备,对采集到的血液进行病原体检测、血型鉴定、交叉配血等一系列检测项目。
任何一个微小的误差都可能导致严重的后果,因此在检测过程中必须保持高度的专注和精准。
在血液的储存和管理方面,要严格控制储存环境的温度、湿度等条件,确保血液的质量不受影响。
同时,要建立完善的血液库存管理系统,及时了解血液的库存情况,合理调配血液资源,以满足临床的需求。
除了专业知识和技能,作为输血科医生,还需要具备良好的沟通和协调能力。