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神经精神疾病病人的麻醉潘俊华神经精神疾病包括神经外科、神经内科、骨科和精神科一些相关性疾病。
本文重点介绍常见的神经肌肉疾病（包括癫痫、脑血管意外、小儿麻痹后遗症、脊髓损伤、多发性神经根炎、神经病等）病人的病理生理和医治原则及需要外科手术时的麻醉管理与处置特点。
第1节癫痫病人的麻醉癫痫(epilepsy) 俗称羊角风，是神经系统常见病之一，我国的患病率约为%，发病率约为37/10万/年。
癫痫是多种病因引发的综合征。
其特点是大脑神经元反复地、过度地超同步化发放（discharge），引发一过性和发作性的脑功能障碍，由此产生的症状称为发作（seizure）。
发放（指一过性神经元异样电活动）是发作的病理生理基础，而发作并非必然都是癫痫。
一、癫痫的发病机制任何个体受到过强的刺激都可诱发惊厥发作，如电休克时。
但癫痫患者的惊厥阈值低于正常人，以致于对健康人无害的刺激也可诱发癫痫病人发作。
癫痫的发病机制尚未完全清楚，可能与以下因素有关。
（一）胶质细胞功能障碍胶质细胞具有调节神经元离子环境的作用。
当胶质细胞功能障碍时，神经元的钙离子内流增加，发生持续去极化和暴发性发放。
（二）中枢神经递质异样在中枢神经系统，兴奋性递质和抑制性递质的平衡和协调保证了神经元功能的正常运行。
兴奋性神经递质与癫痫的发生也有必然的关系。
兴奋性递质与其受体结合，可激活相关钙通道使钙离子过度内流，使神经元膜产生暴发性发放。
（三）免疫学机制癫痫灶中存在突触后膜的破坏，释放自身脑抗原，产生脑抗体。
脑抗体可封锁突触的抑制性受体，使神经冲动容易扩散。
癫痫患者脑自身抗体的检出率为%~%。
（四）电生理异样以上的机制最终表现为电生理异样。
即神经元反复去极化，引发高频（500Hz）、高波幅（70~85 v）、持续时间长达~1ms的发放。
可在皮层表面或头皮记录到。
神经元的同步化发放是癫痫电生理异样的一个重要形式。
同步化发放达到必然的程度和扩散至必然范围，就可表现为脑电图的暴发和临床发作。
神经肌肉阻滞药的名词解释神经肌肉阻滞药是一类药物，常用于麻醉手术中，能够通过阻止神经与肌肉之间的化学传导，达到松弛肌肉、减轻疼痛，并促进麻醉效果的目的。
这类药物的应用范围广泛，从常规外科手术到整形手术等各种类型的手术过程中都被广泛使用。
在手术中，神经肌肉阻滞药可以通过阻断神经末梢与肌肉之间的信号传输，使肌肉无法产生收缩反应，从而达到松弛的效果。
这对于外科手术来说非常重要，因为它可以减少手术切口的张力，使手术操作更加顺利，并减少手术过程中对患者的不适感。
神经肌肉阻滞药的作用机制涉及神经肌肉接头部位的作用。
在正常情况下，神经末梢通过释放乙酰胆碱来激活肌肉收缩。
而神经肌肉阻滞药会阻断乙酰胆碱的释放或作用，从而使肌肉失去收缩能力。
根据作用方式的不同，神经肌肉阻滞药可分为两类：非去极化型和去极化型。
非去极化型药物主要通过占据乙酰胆碱受体的位置，阻断其与乙酰胆碱结合，从而达到阻滞效果。
去极化型药物则是通过阻止乙酰胆碱受体的活性，从而使药物本身产生与乙酰胆碱相反的效应，导致肌肉无法收缩。
除了在麻醉手术中的应用，神经肌肉阻滞药也可以用于其他领域，如急诊医学、康复治疗等。
在急诊医学中，一些疼痛性骨折或关节脱位的患者可能需要肌肉阻滞来减轻疼痛并促进复位。
而在康复治疗中，神经肌肉阻滞药可以用于治疗痉挛或肌肉疼痛，提供短期的缓解效果。
然而，神经肌肉阻滞药并非没有风险。
在使用过程中，一些患者可能出现不良反应，如过敏反应、低血压和呼吸抑制等。
因此，医生在应用神经肌肉阻滞药时必须严格掌握药物的剂量和使用方法，确保患者的安全。
此外，还需要注意的是，神经肌肉阻滞药并非能够治疗疾病的药物，它只是在特定情况下用于临时松弛肌肉、减轻疼痛的工具。
因此，在使用神经肌肉阻滞药之前，医生需要进行全面的评估，确保其适用于特定患者，并与其他药物或治疗计划相互配合。
总之，神经肌肉阻滞药是一类用于麻醉手术和其他医学领域的药物。
它通过阻断神经与肌肉之间的信号传导，使肌肉无法收缩，从而达到松弛肌肉、减轻疼痛的效果。
重症肌无力患者手术麻醉要点—、重症肌无重症肌无力（MG）是一种慢性自身免疫性疾病,因神经、肌肉接头间传递功能瞳碍所引起。
具有缓解与复发的倾向,可发生于彳壬何年龄，但多发于儿童及青少年, 女性比男性多,晚年发病者又以男性多。
临床表现为受累横纹肌易于疲劳,这种无力现象是可逆的，经过休息或给予抗胆碱脂酶药物即可恢复，但易于复发。
二、重症肌无力检查根据临床特征诊断不难。
肌疲劳试验，如反复睁闭眼、握拳或两上肢平举,可使肌无力更加明显，有助诊断。
为确诊可作以下检查：1、药物试验:新斯的明试验、氯化腾喜龙试验2、电生理检查：常用感应电持续刺激，受损肌反应及迅速消失。
肌电图检查：肌电图提示肌收缩力呈降低,振幅变小。
肌肉动作电位幅度降低10%以上，单纟千维兴奋传导延缓或阻滞。
3、血清检查:血清中抗AchR-Ab测定约85%患者增高。
4、胸部X线摄片或胸腺CT检查，胸腺增生或伴有胸腺肿瘤，也有辅助诊断价值。
三、重症肌无力的治疗主要是应用抗胆碱酯酶药物及免疫抑制列。
1、抗胆碱酯酶药物有新斯的明、毗旋斯的明、酶抑宁或称美斯的明，这些药物的副反应有瞳孔缩小、多口水、出汗、腹痛、腹泻等,可以同时服用阿托品以对抗。
1y读万卷书行万里路2、免疫抑制剂主要有皮质类固醇激素及环磷酰胺等。
四、麻醉选择方面1、一般局麻或脊髓麻醉优于全麻2、神经节肌肉接头阻滞列应该有选择性地慎用3、提倡无肌松插管,术后常规拮抗1 （新斯的明）:120（漠毗斯的明）4、去极化肌松列（如司可林）所需剂屋可能比^ MG病人高，但非去极化肌松列（如万可松）仅需较低割呈就可引起明显且维持时间长的阻滞效应,术后所需辅助呼吸时间也延长故重症肌无力病人多建议使用去极化肌松列（如司可林）。
了W-读万卷书行万里路。
麻醉学考试资料：氯胺酮在小儿麻醉中的应用氯胺酮用于小儿麻醉诱导已有数十年历史。
近年来，氯胺酮在心脏病和神经肌肉疾病麻醉中的地位已经得到确认。
今天整理关于氯胺酮在小儿麻醉中的应用，内容如下：(一)先心病麻醉氯胺酮使体循环血管阻力升高、心排血量增加，不会加重右向左分流，因此常用于紫绀型先心病的麻醉诱导。
Tugrul等在50例小儿行法洛四联征纠治术的麻醉维持期间对氯胺酮和异氟醚进行了比较。
氯胺酮组用氯胺酮5mg/(kg h)和芬太尼0.1 g/(kg h)维持麻醉，异氟醚组用1%异氟醚和芬太尼0.1 g/(kg h)维持麻醉。
分别在麻醉诱导前、插管后10min、开胸后10min和体外转流前记录血流动力学变化。
结果发现，氯胺酮在维持动脉血氧饱和度和循环功能稳定等方面明显优于异氟醚。
因此认为氯胺酮麻醉是法洛四联征纠治术的较好麻醉方法。
(二)神经肌肉疾病的麻醉神经肌肉疾病的患儿麻醉期间发生恶性高热的危险性较高，应当避免使用挥发性吸入麻醉药和肌松药等可能触发恶性高热的药物。
氯胺酮不会触发恶性高热，是神经肌肉疾病患儿麻醉的首选麻醉方法。
Ramchandra等对32例3个月～12岁的软婴综合征在全身麻醉下行肌肉活检的患儿中对氯胺酮静注和肌注两种用药方法进行了比较。
氯胺酮静注的首次剂量为2mg/kg，必要时每次追加剂量1 mg/kg;氯胺酮肌注剂量为10 mg/kg。
结果发现两种用药方法都能提供适宜的麻醉。
因此认为，氯胺酮麻醉既能维持循环呼吸功能的稳定，又可避免因使用可能触发恶性高热的挥发性吸入麻醉药和肌松药等药物，是神经肌肉疾病患儿首选的麻醉方法。
(三)颅脑外伤病人的麻醉氯胺酮具有中枢神经的保护作用，因此氯胺酮在小儿颅脑外伤病人麻醉中的应用日益受到临床的关注。
业已证实，氯胺酮用于成人颅脑外伤病人麻醉，即使静注剂量高达5mg/kg也不会使颅内压升高。
但是，氯胺酮麻醉对小儿颅内压的影响作用尚待研究。
神经精神疾病病人的麻醉潘俊华神经精神疾病包括神经外科、神经内科、骨科和精神科一些相关性疾病。
本文重点介绍常见的神经肌肉疾病（包括癫痫、脑血管意外、小儿麻痹后遗症、脊髓损伤、多发性神经根炎、精神病等）病人的病理生理和治疗原则及需要外科手术时的麻醉管理与处理特点。
第1节癫痫病人的麻醉癫痫(epilepsy) 俗称羊角风，是神经系统常见疾病之一，我国的患病率约为0.46%，发病率约为37/10万/年。
癫痫是多种病因引起的综合征。
其特点是大脑神经元反复地、过度地超同步化发放（discharge），引起一过性和发作性的脑功能障碍，由此产生的症状称为发作（seizure）。
发放（指一过性神经元异常电活动）是发作的病理生理基础，而发作并不一定都是癫痫。
一、癫痫的发病机制任何个体受到过强的刺激均可诱发惊厥发作，如电休克时。
但癫痫患者的惊厥阈值低于正常人，以致于对健康人无害的刺激也可诱发癫痫病人发作。
癫痫的发病机制尚未完全清楚，可能与以下因素有关。
（一）胶质细胞功能障碍胶质细胞具有调节神经元离子环境的作用。
当胶质细胞功能障碍时，神经元的钙离子内流增加，发生持续去极化和爆发性发放。
（二）中枢神经递质异常在中枢神经系统，兴奋性递质和抑制性递质的平衡和协调保证了神经元功能的正常运行。
兴奋性神经递质与癫痫的发生也有一定的关系。
兴奋性递质与其受体结合，可激活相关钙通道使钙离子过度内流，使神经元膜产生爆发性发放。
（三）免疫学机制癫痫灶中存在突触后膜的破坏，释放自身脑抗原，产生脑抗体。
脑抗体可封闭突触的抑制性受体，使神经冲动容易扩散。
癫痫患者脑自身抗体的检出率为26.4%~42.3%。
（四）电生理异常以上的机制最终表现为电生理异常。
即神经元反复去极化，引起高频（500Hz）、高波幅（70~85 v）、持续时间长达0.5~1ms的发放。
可在皮层表面或头皮记录到。
神经元的同步化发放是癫痫电生理异常的一个重要形式。
同步化发放达到一定的程度和扩散至一定范围，就可表现为脑电图的爆发和临床发作。
二、疾病病因及分类根据病因的不同，癫痫可分为原发性和继发性两大类。
原发性癫痫又称特发性癫痫，是指以目前的诊断技术尚不能找到明确病因的癫痫。
随着医学诊断技术的提高，原发性癫痫会越来越少。
继发性癫痫指有明确病因的癫痫，又称症状性癫痫或获得性癫痫。
脑部的炎症、肿瘤、外伤、血管病、脑寄生虫等中枢神经系统各类疾病均可引起或诱发癫痫发作。
全身中毒性疾病、心血管疾病、代谢内分泌疾病及妊娠中毒症等也可造成大脑皮质某些部位兴奋性过高，导致该部位神经元突然放电，致发生一过性脑功能异常而出现肢体抽搐、意识丧失等。
高热、缺氧、低血糖、低血钙、低血镁以及某些感觉性刺激而致神经原兴奋性过高，产生异常高频发电，并向正常脑组织扩散，导致脑组织的广泛兴奋，从而出现特有的惊厥症状。
（二）癫痫发作的临床表现癫痫发作的临床表现多种多样，过去习惯性分为大发作、小发作、局限性发作和精神运动性发作四类。
常见的发作表现为：1．全身性强直阵挛发作为临床最常见的类型。
是“大发作”的主要形式。
发作时意识突然丧失，全身痉挛性抽搐，多持续数分钟，可间歇数周或数月一次，也可以一周数次，每次发作过程可以分为先兆、惊厥和惊厥后状态三个阶段。
（1）先兆：是惊厥发作前的一种躯体、内脏或特殊感觉体验，常见肢体麻刺感和上腹部不适，持续数秒至数十秒钟。
先兆是发作的一部分，约57%的患者有先兆，1/4表示其先兆难以用语言形容。
先兆可以提示发放的起源点，并且预示惊厥的来临。
服用抗癫痫药后有时仅有先兆发作而不发生惊厥。
（2）惊厥：先兆后数秒即可发生惊厥，分为强直和阵挛两期。
典型的过程为：尖叫，骨骼肌持续收缩，四肢伸直，颈和躯干反张，双眼上翻，牙关紧闭，可咬破舌尖，呼吸道梗阻，呼吸暂停，面色青紫或淤血，强直期持续10~30秒。
呼吸深大，口吐白色或血色泡沫，可大汗淋漓。
（3）惊厥后状态：惊厥后全身肌肉松弛，昏睡数小时或立即清醒。
有的病人发作后出现头痛、全身肌肉酸痛、无力数小时。
个别患者出现精神异常，也可发生一过性偏瘫。
2．失张力发作突然肌张力低下，头下垂，下颌松弛而张口，上肢下垂，甚至倒地，可伴有短暂意识障碍。
也可以为一侧肢体或单一肢体的局限性肌张力低下。
3．植物神经-内脏发作较为罕见。
以眩晕、麻木、疼痛等感觉症状伴有暴怒、恐惧、恶心、呕吐、心悸、寒颤、发热等为主要表现。
4。
部分运动性发作持续状态：持续性局限性或一侧肌肉抽搐，意识可清楚或障碍，多见于急性脑栓塞、脑损伤、颅内炎症或肿瘤等。
（三）癫痫的治疗可分为控制发作、外科治疗和预防几个方面。
1．药物控制发作癫痫病人需要较长时间地使用抗癫痫药物来控制发作，并且需要间断检测血药浓度，以保证有效的治疗效果。
常用的抗癫痫药：(巴比妥类：对全身性发作和部分性发作有效，对失神发作无效。
常用苯巴比妥，有效血药浓度10~30mg/ml。
硫喷妥钠静脉注射常用于癫痫持续状态。
苯妥英钠：对全身性发作和部分性发作有效，也可用于复杂部分性发作和植物神经性发作。
对失神发作无效，偶可诱发失神发作。
有效血药浓度10~20mg/ml。
对认知功能有明显影响。
乙琥鞍：对失神发作有效，也可用于肌阵挛发作，对其他类型发作无效。
有效血药浓度35~50mg/ml。
对骨髓有抑制。
(安定类：常用硝基安定和氯硝安定，适用于肌阵挛发作、失张力发作、失神发作，对复杂部分性发作也有效。
卡马西平：对复杂部分性发作效果好，对失神发作和全身性发作也有效。
有效血药浓度3~8mg/ml。
2．外科治疗; 对于颅内占位性病变的继发性癫痫和部分用药物难以控制的原发性癫痫则需外科手术治疗。
手术治疗的机制为切除癫痫灶并破坏癫痫发电的扩散通路；三、癫痫病人非癫痫手术的麻醉管理癫痫并非手术禁忌证，当患有其它疾患需手术治疗时，应给予适当的麻醉。
（一）术前评估长时间使用抗癫痫药的病人，其器官功能具有一定的特殊性，术前应该有所了解。
（1）抗癫痫药物多数是肝代谢酶促进剂（酶促），长时间使用后肝药酶的活性增加，药物在肝内的代谢增多，使以原形发挥作用的药物的有效作用减弱、持续时间缩短，而使以代谢产物发挥作用的药物的有效作用增强、持续时间可能延长，副作用增加。
在选用麻醉药时需要注意。
（2）抗癫痫药物多为中枢抑制药，与麻醉性镇痛药和镇静药有协同作用。
（3）可能存在肝脏功能不全，应了解其程度。
严重功能不全时，要慎用某些吸入麻醉药（如甲氧氟烷、氟烷），以免发生肝小叶中心性坏死。
（4）抗癫痫药物对造血功能有一定的抑制，术前应查全血象、凝血功能。
（5）癫痫患者可能合并其他疾患，特别是由于获得性因素而发现的症状性或继发性癫痫，常伴有原发病的各种不同症状。
（二）麻醉前准备癫痫病人常伴有精神和性格上的异常。
术前恐慌、焦虑、激动、失眠或劳累均为癫痫发作的诱因，麻醉前必须稳定病人情绪，做好解释工作，术前数日应使病人有充分的休息和睡眠，避用烟酒等刺激物。
抗癫痫药物应服药至术前一日晚，必要时加用镇静药。
麻醉前应全面了解治疗癫痫所用的药物及其用药效果，特别注意在意外打击时是否能有效控制大发作，做到心中有数。
若手术当日麻醉前有癫痫发作者应延期手术，除非为抢救性急诊手术。
为了防止围麻醉期癫痫大发作，麻醉前用药的镇静药剂量宜适当加大，但要避免过量中毒。
安定或丙嗪类药有预防癫痫发作的功效，可以选用。
对于心率较慢或呼吸道分泌物较多者，可加用阿托品或东莨菪碱，以利于术中、术后保持气道通畅，预防反射性低血压或心律失常，减少恶心、呕吐、呼吸道分泌等不良反应。
（三）麻醉方法选择由于病人无法自主癫痫发作，以全身麻醉为首选，尤其是癫痫发作较频繁者。
某些下腹部、四肢等中小手术也可选用蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻滞、神经丛（干）阻滞或局部浸润麻醉。
（四）麻醉注意事项1．全身麻醉麻醉诱导宜采用静脉诱导，可选用硫喷妥钠或咪达唑仑。
丙泊酚和乙咪酯小剂量时可引起脑电棘波，若用于诱导，宜加大用量。
麻醉维持可采用异氟烷、七氟烷或地氟烷吸入麻醉，也可采用静吸复合麻醉。
易致惊厥的氯胺酮、羟丁酸钠、普鲁卡因和恩氟烷等应禁忌单独使用，肌松药以去极化肌松药为首选，因不存在与抗癫痫药之间的协同作用。
如使用非去极化肌松药剂量宜加大。
研究表明抗惊厥药物可以明显缩短维库溴铵神经肌肉阻滞作用的时效，而且服用抗惊厥药物时间延长，对非去极化肌松药影响就越大。
所以对围术期服用抗惊厥药物的病人，手术中肌松药的量需要增加，追加用药的次数也应增多，最好持续监测神经肌肉的阻滞效果，指导合理临床用药。
麻醉期间特别要重视避免缺氧、二氧化碳蓄积和体温升高等易诱发癫痫发作的病理因素。
在麻醉苏醒期，要密切注意癫痫发作的可能。
必要时在手术结束时预防性给予抗癫痫药。
术后患者恢复进食后要及早恢复平时的抗癫痫治疗。
2．区域性麻醉选择局麻、椎管内麻醉或其它神经阻滞麻醉时，要强调麻醉前禁饮禁食适当时间，以免术中呕吐误吸。
为防止术中癫痫突然发作，术前药镇静药的剂量要加大。
术中备抗癫痫药物以及吸氧、气管插管、人工呼吸等急救器具。
局部麻醉药过量或误入血管均可能诱发癫痫大发作，应严格按局麻常规操作，或在巴比妥类药物充分的作用下施行局麻。
四、癫痫手术的麻醉随着神经外科手术、影像学及麻醉学科的发展，癫痫外科治疗方法成为治疗难治性癫痫的重要手段。
术前评估同于非癫痫灶切除术的癫痫病人。
术前抗癫痫药物原则上必需停用，原理是抗癫痫药可抑制癫痫波的发放，影响术中对病灶持续状态的判断。
如果手术当天有癫痫发作，应使手术延期。
癫痫病人行手术治疗时，术中常需行脑电图监测，通过对棘波出现频率和波幅变化的观察来确定癫痫源灶、指导切除范围及判断手术效果。
麻醉的重要原则为要求所使用麻醉药及方法既不抑制病理性棘波，又不诱发非病理性的棘波样异常波。
为了避免颅骨和头皮对脑电信号的衰减，术中常放置硬脑膜外或大脑皮层电极，监测脑电图的变化。
癫痫手术治疗首选全身麻醉。
安定类、巴比妥类药物对癫痫波有明显的抑制作用，不宜用于癫痫患者。
丙泊酚在小剂量时可诱发广泛的棘波，在大剂量时抑制棘波，但由于其作用时间较短，常用于麻醉诱导。
我们常用的诱导方法为芬太尼4m g/kg、丙泊酚2mg/kg、罗庫溴胺0.6 mg/kg或维库溴胺0.1mg/kg静脉快速诱导气管插管。
七烷和异氟烷均具有抗惊厥作用。
有人对15例癫痫手术患者用异氟烷复合50%的N2O 维持麻醉，术中采用皮层脑电图监测，在异氟烷呼出气浓度为1.25%时，有10例患者的棘波频率则被完全抑制。
术中将异氟烷麻醉浓度维持于0.7MAC～1.0MAC较为合适，最好于手术切除病灶前后保持异氟烷麻醉于同一深度，以排除异氟烷对棘波的影响，保证癫痫源灶定位及手术切除范围的正确。
癫痫手术结束时常规使用抗癫痫药，以防发生惊厥。
第2节脑血管意外病人的麻醉脑血管意外主要指缺血性脑血管疾病及高血压脑出血。
